Geburtseinleitung. Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG (S2k-Level, AWMF-Registriernummer 015-088, Dezember 2020)

Schlüsselwörter

Leitlinie - Geburtseinleitung - Indikationen - Methoden - Prostaglandine

I  Leitlinieninformationen

Leitlinienprogramm der DGGG, OEGGG und SGGG

Informationen hierzu finden Sie am Ende der Leitlinie.

Zitierweise

Induction of Labour. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k, AWMF Registry No. 015-088, December 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021; 81: 870–895

Leitliniendokumente

Die vollständige deutsche Langfassung und eine DIA-Version dieser Leitlinien sowie eine Aufstellung der Interessenkonflikte aller Autoren befinden sich auf der Homepage der AWMF: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-088.html

Leitliniengruppe

Siehe [Tab. 1] und [2].

Tab. 1 Federführende und/oder koordinierende Leitlinienautoren.

Autor	AWMF-Fachgesellschaft
Prof. Dr. med. Sven Kehl	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)
Prof. Dr. med. Michael Abou-Dakn	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG)

Tab. 2 Beteiligte Leitlinienautoren/innen (alphabetisch geordnet).

Autor/in Mandatsträger/in	DGGG-Arbeitsgemeinschaft (AG)/AWMF/Nicht-AWMF-Fachgesellschaft/Organisation/Verein
Prof. Dr. med. Michael Abou-Dakn	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin in der DGGG e. V. (AGG)
Prof. Dr. med. Irene Hösli	Akademie für fetomaternale Medizin (AFMM)
Prof. Dr. med. Sven Kehl	Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) Arbeitsgemeinschaft für Geburtshilfe und Pränatalmedizin in der DGGG e. V. (AGG)
PD Dr. med. Ulrich Pecks	Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin e. V. (DGPM)
PD Dr. med. Philipp Reif	Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (ÖGGGG)
Prof. Dr. med. Ralf L. Schild	Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V. (DEGUM)
Prof. Dr. med. Markus Schmidt	Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM)
PD Dr. med. Dagmar Schmitz	Akademie für Ethik in der Medizin e. V.
Prof. Dr. Christiane Schwarz	Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi)
Prof. Dr. med. Daniel Surbek	Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG)

Die folgenden Fachgesellschaften/Arbeitsgemeinschaften/Organisationen/Vereine haben Interesse an der Mitwirkung bei der Erstellung des Leitlinientextes und der Teilnahme an der Konsensuskonferenz bekundet und Vertreter dafür benannt:

Abkürzungen

KI: Konfidenzintervall

CTG: Kardiotokografie

g: Gramm

GDM: Gestationsdiabetes mellitus

ICSI: intrazytoplasmatische Spermieninjektion

IUFT: intrauteriner Fruchttod

IUGR: intrauterine Wachstumsrestriktion

LGA: Large for gestational Age

µg: Mikrogramm

mg: Milligramm

PROM: vorzeitiger Blasensprung

PPROM: früher vorzeitiger Blasensprung

RCT: randomisiert-kontrollierte Studie

RR: Risk Ratio

SDP: Single deepest Pocket

SGA: Small for gestational Age

SSW: Schwangerschaftswoche

WHO: Weltgesundheitsorganisation

II  Leitlinienverwendung

Fragestellung und Ziele

Die Geburtseinleitung gehört zu den häufigsten Maßnahmen im geburtshilflichen Alltag. Trotz ausreichend vorliegender Evidenz gibt es ein sehr heterogenes Vorgehen, weshalb die Indikationen, die verschiedenen Methoden mit ihren Vor- und Nachteilen sowie Risiken dargestellt werden sollen.

Versorgungsbereich

• stationärer Versorgungssektor

• teilstationärer Versorgungssektor

• ambulanter Versorgungssektor

Patienten/-innenzielgruppe

Die Leitlinie richtet sich an Schwangere.

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich an folgende Personenkreise:

• Ärzte der Fachrichtung Frauenheilkunde und Geburtshilfe

• Hebammen

Verabschiedung und Gültigkeitsdauer

Die Gültigkeit dieser Leitlinie wurde durch die Vorstände/Verantwortlichen der beteiligten medizinischen Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften, Organisationen und Vereine sowie durch den Vorstand der DGGG, SGGG, OEGGG sowie der DGGG/OEGGG/SGGG-Leitlinienkommission im Juli 2020 bestätigt und damit in ihrem gesamten Inhalt genehmigt. Diese Leitlinie besitzt eine Gültigkeitsdauer vom 01.12.2020 bis 01.12.2025. Diese Dauer ist aufgrund der inhaltlichen Zusammenhänge geschätzt. Bei dringendem Bedarf kann eine Leitlinie früher aktualisiert werden, bei weiterhin aktuellem Wissensstand kann ebenso die Dauer verlängert werden.

III  Methodik

Grundlagen

Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es wird zwischen der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden. Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen, erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe S2 in die systematische Evidenzrecherche-basierte (S2e) oder strukturelle Konsens-basierte Unterstufe (S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.

Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2 k

Empfehlungsgraduierung

Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie auf S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3]):

Tab. 3 Graduierung von Empfehlungen.

Beschreibung der Verbindlichkeit	Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit	soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit	sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit	kann/kann nicht

Statements

Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet.

Konsensusfindung und Konsensusstärke

Im Rahmen einer strukturellen Konsensusfindung (S2k/S3-Niveau) stimmen die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen ab. Hierbei kann es zu signifikanten Änderungen von Formulierungen etc. kommen. Abschließend wird abhängig von der Anzahl der Teilnehmer eine Stärke des Konsensus ermittelt ([Tab. 4]).

Tab. 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensusbildung.

Symbolik	Konsensusstärke	prozentuale Übereinstimmung
+++	starker Konsens	Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++	Konsens	Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+	mehrheitliche Zustimmung	Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–	kein Konsens	Zustimmung von < 51% der Teilnehmer

Expertenkonsens

Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensusentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen (S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten Symbolik, sondern rein semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).

IV  Leitlinie

1  Ziel der Geburtseinleitung

Die Indikation zur Durchführung einer Geburtseinleitung muss kritisch gestellt werden, da hierdurch der natürliche Verlauf der Schwangerschaft beeinflusst wird. Die vermuteten Vorteile müssen mit den möglichen Nachteilen abgewogen werden. Generell gilt, dass die Geburtseinleitung das Erreichen eines besseren perinatalen Ergebnisses für Mutter und Kind als durch eine abwartende Haltung zum Ziel hat.

2  Indikationen zur Geburtseinleitung

2.1  Terminüberschreitung, Übertragung

Mit steigendem Gestationsalter nehmen das absolut gesehen niedrige Risiko für Mortalität und Morbidität stetig zu [1], [2], [3], und randomisierte Studien zur Geburtseinleitung der letzten Jahre zeigten, dass eine Geburtseinleitung ab 39 + 0 SSW mit einer erniedrigten Rate an Kaiserschnitten einhergeht [4], [5], [6], [7], [8].

Im Rahmen der Schwangerenbetreuung soll daher eine Aufklärung über die individuelle Risikosituation (z. B. mütterliches Alter, Nikotinabusus, Parität, Bishop Score, Adipositas, kindliches Schätzgewicht) erfolgen und die jeweiligen individuellen Vor- und Nachteile einer Beendigung der Schwangerschaft dargestellt sowie gemeinsam mit der Schwangeren in einer umfassenden Beratung abgewogen werden (siehe 3.1.). Das niedrige absolute Risiko eines intrauterinen Fruchttods kann in bestimmten Situationen (z. B. Alter über 40 Jahre) erhöht sein [9]. Bei Fortführen der Schwangerschaft sollten ab 40 + 0 SSW engmaschigere Verlaufskontrollen (z. B. alle 3 – 5 Tage) erfolgen. Im deutschsprachigen Raum sind hierfür auch CTG- und Sonografie-Kontrollen üblich, um Risiken frühzeitig zu erkennen. Für dieses Vorgehen liegen jedoch keine prospektiven Daten vor, weshalb in manchen Ländern auf diese Kontrollen zwischen 40 + 0 – 41 + 0 SSW verzichtet wird [10].

2.2  (Früher) vorzeitiger Blasensprung

2.2.1  Früher vorzeitiger Blasensprung (PPROM)

2.2.2  Vorzeitiger Blasensprung (PROM)

2.3  Gestationsdiabetes

In der AWMF-S3-Leitlinie 057-008 „Gestationsdiabetes mellitus (GDM), Diagnostik, Therapie und Nachsorge“ werden ausführliche Empfehlungen dargestellt [11].

2.4  Abnorme Fruchtwassermenge

2.4.1  Oligohydramnion

Vor allem ab 39 + 0 SSW sollte aber bei einem isolierten Oligohydramnion die Indikation zur Beendigung der Schwangerschaft bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren großzügiger gestellt werden – auch wenn hierfür keine eindeutige Evidenz vorhanden ist.

2.4.2  Polyhydramnion

2.5  SGA-Fetus oder intrauterine Wachstumsrestriktion

SGA-Feten (small for gestational age) sind in bis zu 70% konstitutionell klein und haben ein normales perinatales Outcome [12], [13]. Die intrauterine Wachstumsrestriktion (IUGR, intrauterine growth restriction) ist hingegen mit einer größeren perinatalen Morbidität und Mortalität assoziiert und kann durch zusätzliche Auffälligkeiten (pathologische Doppler-Sonografie, Oligohydramnion, fehlendes Wachstum im Intervall, Schätzgewicht < 3. Perzentile) identifiziert werden. Mit zunehmenden Gestationsalter steigt das Risiko eines intrauterinen Fruchttods, weshalb eine vorzeitige Schwangerschaftsbeendigung mit der Patientin diskutiert werden sollte.

Bezüglich der Rationale der Empfehlungen zur Geburtseinleitung verweisen wir auf die S2k-Leitlinie 015-080 „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ [14].

2.6  Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Die Höhe der Konzentration der Gallensäuren zu einem undefinierten Zeitpunkt im Verlauf der Schwangerschaft ist ein prädiktiver Marker für Totgeburt und neonatale Komplikationen, und der Cut-off hierfür variiert in Studien zwischen > 40 µmol/l und > 100 µmol/l [15], [16], [17], [18], [19]. Entsprechend der besten verfügbaren Evidenz kann daher zwischen 34 + 0 und 36 + 6 SSW bei einer Gallensäurekonzentration von > 100 µmol/l eine Geburtseinleitung empfohlen werden [20].

2.7  Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft

Die Definitionen hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen sind ausführlich in der S2k-Leitlinie 015/018 „Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie“ aufgeführt [21]. Die Beendigung der Schwangerschaft wegen einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung kann unter Berücksichtigung von weiteren fetalen und geburtshilflichen Faktoren durch eine Geburtseinleitung erfolgen.

Bei einem HELLP-Syndrom sollte die Geburt (spätestens) ab 34 + 0 SSW erfolgen; eine Geburtseinleitung kann unter Berücksichtigung der Gesamtsituation erwogen werden.

2.8  Verdacht auf (nicht diabetogene) Makrosomie

Die fetale Makrosomie ist ein Risikofaktor für Geburtskomplikationen. Eine Geburtseinleitung soll daher das Risiko für eine Schulterdystokie mit möglicher konsekutiver Läsion des Plexus brachialis und für operative Interventionen senken.

2.9  Wunsch/ohne medizinischen Grund

In Studien der letzten Jahre wurde gezeigt, dass eine Geburtseinleitung bei Frauen ohne Risikofaktoren/medizinische Indikation ab 39 + 0 SSW im Vergleich zu einem abwartenden Management nicht mit höheren Risiken unter anderem für einen Kaiserschnitt assoziiert ist [4], [5], [22]. Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, dass international in Leitlinien-Empfehlungen die Geburtseinleitung ab 39 + 0 SSW bei Erstgebärenden ohne Risikofaktoren als mögliche Option angesehen wird [23]. Aufgrund der potenziell höheren neonatalen Morbidität (Hyperbilirubinämie, Hypoglykämie) sollte diese nicht vor 39 + 0 SSW erfolgen.

3  Maßnahmen vor Geburtseinleitung

3.1  Aufklärung, Beratung und Dokumentation

Die Geburtseinleitung ist eine medizinische Intervention, weshalb eine Aufklärung und Beratung mit einer individuellen Risiko-Nutzen-Analyse durchgeführt werden soll. Ziel des Beratungsprozesses soll die gemeinsame Entscheidungsfindung mit der Schwangeren sein. Es sollen die Indikation zur Einleitung überprüft, mögliche Kontraindikationen ausgeschlossen und die Methode der Geburtseinleitung unter Berücksichtigung aller Faktoren gewählt werden. Dabei sollten gemeinsam mit der Schwangeren der Zeitrahmen, mögliche Verläufe und weitere Optionen (z. B. Zuwarten) erörtert werden. Da manche Methoden nur in bestimmten Situationen zugelassen sind, sollten die spezifischen Zulassungsindikationen und Kontraindikationen bekannt sein. Jedoch kann ein Verfahren – auch wenn es nicht zugelassen ist – bei ausreichend vorliegender Evidenz angewendet werden. Hierfür ist eine sachgerechte Aufklärung und Einwilligung erforderlich. Das Einverständnis sollte schriftlich dokumentiert werden.

Vor allem die Geburtseinleitung nach vorangegangenem Kaiserschnitt stellt hohe Anforderungen an Aufklärung und Beratung. Die Indikation zur Geburtseinleitung muss streng gestellt und mögliche Alternativen (z. B. Re-Sectio caesarea) müssen aufgezeigt werden. Die Patientin soll über die Risiken (vor allem die Uterusruptur mit entsprechenden Folgen für Mutter und Kind), die mit einer Geburtseinleitung nach Kaiserschnitt einhergehen können, aufgeklärt und ausführlich beraten werden. Da zudem fast alle Verfahren in dieser Situation nicht zugelassen und kontraindiziert sind, soll eine schriftliche Einverständniserklärung der Patientin eingeholt werden.

3.2  Risiko-Nutzen-Analyse, Kontraindikationen

In bestimmten Situationen überwiegen die Risiken einer Geburtseinleitung den gewünschten Nutzen. So kann eine medikamentöse Geburtseinleitung bei vorhandenen, regelmäßigen Kontraktionen zu einer Überstimulation mit Beeinträchtigung des kindlichen Zustands führen. Des Weiteren sind die generellen Kontraindikationen für eine vaginale Geburt (z. B. Querlage, Placenta praevia totalis, Nabelschnurvorliegen/-vorfall, aktiver Herpes simplex, Zustand nach Uterusruptur oder Zustand nach Sectio caesarea mit Längs-Uterotomie) zu berücksichtigen.

3.3  Prädiktion des Geburtseinleitungserfolges

Zu den Faktoren, die eine Geburtseinleitung günstig beeinflussen, gehören ein reifer Zervixbefund, eine Vaginalgeburt in der Anamnese und ein vorzeitiger Blasensprung [24]. Die Zervixreife wird klinisch beurteilt und anhand des Bishop Score wiedergegeben. Der Bishop Score ist einer der wichtigsten Prädiktoren für eine erfolgreiche Geburtseinleitung und sollte daher erhoben und dokumentiert werden. Zu den ungünstigen Faktoren einer Geburtseinleitung gehören dementsprechend ein niedriger Bishop Score, Nulliparität, ein hoher Body-Mass-Index, ein vorangegangener Kaiserschnitt und ein niedriges Gestationsalter.

4  Methoden der Geburtseinleitung

Es stehen mehrere mechanische und medikamentöse Verfahren zur Geburtseinleitung zur Verfügung. Die Wahl des Einleitungsverfahrens wird vor allem vom Zervixbefund (Bishop Score, siehe 3.3) bestimmt. Weitere Faktoren, die bei der Wahl des Verfahrens berücksichtigt werden sollten, sind unter anderem das Vorhandensein eines (vorzeitigen) Blasensprungs oder eines vorherigen Kaiserschnitts in der Anamnese.

4.1  Mechanische Geburtseinleitung

4.1.1  Eipollösung

Unter einer Eipollösung versteht man eine Intervention, bei der mit 1 oder 2 Fingern in die Cervix uteri eingegangen wird, um dann den unteren Fruchtblasenpol mit einer zirkulären Bewegung vom unteren Uterussegment zu lösen.

4.1.2  Amniotomie

Die Amniotomie – Eröffnung der Fruchtblase – wird bei einem reifen Zervixbefund mit Muttermunderöffnung durchgeführt. Ziel dieser Intervention ist die Freisetzung von endogenem Prostaglandin.

4.1.3  Ballonkatheter

Ballonkatheter werden zur Zervixreifung und Geburtseinleitung bei unreifem Zervixbefund verwendet. Hierfür stehen Einzel- und Doppelballonkatheter mit Volumina von 30 bis 100 ml zur Verfügung. Durch den Druck des oder der mit Flüssigkeit gefüllten Ballons auf die Cervix uteri kommt es zur endogenen Freisetzung von Prostaglandinen, was zur Zervixreifung und Geburtsbeginn führen kann.

4.1.4  Hygroskopische Dilatatoren

Hygroskopische Zervixdilatatoren werden in die Cervix uteri eingelegt und führen über eine osmotische Dehydratation des Zervixgewebes und endogener Freisetzung von Prostaglandinen zur Dilatation der Zervix. Die meisten Erfahrungen liegen zur Abortinduktion in frühen Schwangerschaftswochen vor [25].

4.2  Medikamentöse Geburtseinleitung

4.2.1  Oxytocin

Oxytocin wird intravenös gegeben und wirkt über die Induktion einer Wehentätigkeit. Vorteilhaft ist seine gute Steuerbarkeit, da es schnell anflutet (Wirkungseintritt nach ca. 3 – 10 min) und schnell wieder aus dem Blut eliminiert wird (Halbwertszeit 3 – 6 min). Es ist zugelassen zur Geburtseinleitung bei einem reifen Zervixbefund.

4.2.2  Prostaglandin E2 (Dinoproston)

Prostaglandine wirken im Vergleich zum Oxytocin über zervixreifende und wehenauslösende Mechanismen, weshalb sie auch bei einem unreifen Zervixbefund eingesetzt werden können.

4.2.3  Prostaglandin-E1-Analoga (Misoprostol)

Misoprostol kann oral und vaginal sowohl bei einem unreifen als auch bei einem reifen Zervixbefund gegeben werden. Die Verwendung von Misoprostol zur Geburtseinleitung ist mittlerweile sehr gut untersucht – und es scheint sich bei einem unreifen Zervixbefund um das effektivste Medikament zur Geburtseinleitung zu handeln.

4.3  Weitere Methoden der Geburtseinleitung

4.3.1  Rizinusöl

Der „Wehencocktail“ mit Rizinusöl war das erste medikamentöse Verfahren zur Geburtseinleitung in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts [26], [27], [28]. Aufgrund seiner Nebenwirkungen (vor allem Diarrhö) wurde es im Verlauf nicht mehr weiter in dem Maße eingesetzt und letztlich durch Oxytocin verdrängt. Der Effekt beruht auf der Rizinolsäure, dem Wirkstoff des Rizinusöls. Die Rizinolsäure wirkt über Prostaglandin-Rezeptoren der Muskelzellen in der Gebärmutter und dem Darm, weshalb es neben den für Abführmittel typischen Symptomen zu Uteruskontraktionen kommen kann. Obwohl es seit etwa einem Jahrhundert zur Geburtseinleitung eingesetzt wird, ist die Evidenz unzureichend.

4.3.2  Sonstige Methoden

Es gibt noch eine Vielzahl an anderen Methoden, die zur Geburtseinleitung angewendet werden. Zu diesen Verfahren gehören unter anderem der Nelkenöltampon, Geschlechtsverkehr [29], [30], Akupunktur [31], Mamillenstimulation und homöopathische Verfahren wie die Gabe von Caulophyllum. Da diese alternativen Verfahren unzureichend untersucht sind, werden sie nicht zur Geburtseinleitung empfohlen und sollten nur im Rahmen von Studien Verwendung finden.

5  Überwachung der Geburtseinleitung

Es gibt keine evidenzbasierten Empfehlungen darüber, wie genau eine Geburtseinleitung überwacht werden muss. Genereller Konsens ist die Durchführung eines CTG über mindestens 30 Minuten vor Beginn einer Geburtseinleitung.

Mechanische Verfahren (siehe 4.1.) bewirken über eine endogene Freisetzung von Prostaglandin eine Zervixreifung, weshalb Nebenwirkungen wie eine uterine Überstimulation nicht zu erwarten [32] und CTG-Untersuchungen im Verlauf nicht zwingend erforderlich sind. Empfohlen sind sie im Falle von vaginalen Blutungen oder anderen Auffälligkeiten.

6  Besondere Situationen der Geburtseinleitung

6.1  Adipositas

Die mütterliche Adipositas stellt in Abwesenheit anderer geburtshilflicher oder medizinischer Indikationen allein keine Indikation für eine Geburtseinleitung dar [33]. Jedoch haben adipöse Schwangere aufgrund bestehender Co-Morbiditäten und neu aufgetretener Schwangerschaftskomplikationen ein erhöhtes Risiko für eine Geburtseinleitung. Zudem ist die mütterliche Adipositas mit einer höheren Rate an ante-, intra- und postpartalen Komplikationen assoziiert [34], [35].

6.2  Beckenendlage

Die Datenlage zur Geburtseinleitung bei fetaler Beckenendlage beruht auf wenigen, nicht randomisiert-kontrollierten Untersuchungen. Einige Fallserien zeigten, dass bei guter Selektion das Risiko für Mutter und Kind gering ist [36], [37], [38], [39].

6.3  Geminigravidität

Es gibt keine evidenzbasierten Daten, wann der geeignete Zeitpunkt für eine Entbindung bei dichorialen Geminigraviditäten ist. Die durchgeführten Studien sind durch verschiedene Faktoren limitiert [40], [41], [42], [43], [44]. Während das prospektive Risiko für einen intrauterinen Fruchttod (IUFT) zwischen 37 + 0 SSW und 37 + 6 SSW äquivalent zur neonatalen Mortalität zu sein scheint, übersteigt das IUFT-Risiko ab 38 + 0 SSW das neonatale Mortalitätsrisiko [45]. Die neonatale Morbidität (z. B. Atemnotsyndrome, Aufnahmen auf die neonatale Intensivstation …) ist in späteren Schwangerschaftswochen geringer. Da diese Daten aufgrund fehlender Angaben über die sonografischen Untersuchungen, antepartales Monitoring, Geburtsmodus und Qualität der neonatalen Versorgung kontrovers diskutiert werden, ist eine generelle Empfehlung zur Geburtseinleitung ab 37 + 0 SSW bei dichorialer Geminigravidität schwierig. Aus diesem Grund wird von verschiedenen Fachgesellschaften als Empfehlung ein Gestationsalter ab 37 + 0 oder 38 + 0 SSW angegeben [46], [47].

Es gibt keine RCT, die den optimalen Zeitpunkt einer Geburtseinleitung bei monochorialen-diamnialen Geminigraviditäten untersucht haben. Zwar scheint es einen Trend hinsichtlich eines höheren Risikos für einen IUFT im Vergleich zur neonatalen Mortalität über 36 SSW zu geben, jedoch sind diese Daten aus zuvor beschriebenen Kritikpunkten limitiert [45]. Dennoch sollte das potenziell erhöhte Risiko für ein intrauterines Versterben diskutiert werden [47], [48], [49], [50], [51], auch wenn es keine eindeutige Evidenz für eine Geburtseinleitung ab 36 + 0 SSW für monochorial-diamniale Geminigraviditäten gibt [52], [53]. Aus diesem Grund empfehlen manche internationale Fachgesellschaften eine Entbindung bis 37 + 6 SSW [46], [51].

6.4  Zustand nach Sectio caesarea

6.4.1  Aufklärung und Beratung

Die Geburtseinleitung nach vorangegangenem Kaiserschnitt stellt hohe Anforderungen an die Aufklärung und Beratung (siehe 3.1.). Die Indikation zur Geburtseinleitung sollte angesichts der höheren Risiken im Vergleich zu einem spontanen Wehenbeginn (z. B. höhere Kaiserschnittrate (OR 1,52, 95%-KI 1,26 – 1,83 [54]) kritisch gestellt werden. Dennoch erfüllt die überwiegende Mehrheit der betroffenen Schwangeren die Voraussetzungen für einen vaginalen Entbindungsversuch und soll darüber aufgeklärt werden (siehe 3.2.).

Sofern eine von der Quer-Uterotomie abweichende Schnittführung bekannt ist, insbesondere wenn es sich um eine fundale Uterotomie, eine klassische Schnittführung oder eine T-Inzision handelt, sollte von einem vaginalem Entbindungsversuch Abstand genommen werden [55], [56], [57].

6.4.2  Methoden der Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio caesarea

6.4.3  Geburtseinleitung bei Zustand nach Sectio caesarea

7  Setting der Geburtseinleitung

8  Abortinduktion/Geburtseinleitung bei intrauterinem Fruchttod

8.1  Abortinduktion im 1. Trimenon

Grundsätzlich ist zwischen der Abortinduktion aufgrund einer gestörten Schwangerschaft (z. B. Missed Abortion, Windei, Trophoblasterkrankungen) und der Beendigung einer primär regelrechten Schwangerschaft nach der Beratungsregel (in Österreich: Fristenregelung § 97 StGB; in der Schweiz: strafloser Schwangerschaftsabbruch gemäß Artikel 119, Absatz 2 StGB) bzw. aufgrund einer kriminologischen oder medizinischen Indikation zu unterscheiden. Vor dem Abbruch der Schwangerschaft ist die Schwangerschaftsdauer sonografisch zu bestimmen.

Hinsichtlich der Vorteile und Nachteile der jeweiligen Methoden (siehe [Tab. 5]) sollte die Patientin aufgeklärt und beraten werden [58].

Tab. 5 Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren zur Abortinduktion im 1. Trimenon [58].

	medikamentöses Vorgehen	chirurgisches Vorgehen
invasive Prozedur	häufig nein	ja
Anästhesie	nicht erforderlich	erforderlich
zeitliche Planbarkeit	unsicher	planbar
Erfolgsrate	ca. 95%	ca. 99%
Blutung	mittelschwer	leicht
Nachsorge	erforderlich zum Ausschluss eines inkompletten Aborts	häufig nicht erforderlich
Vorgehen	mehrzeitig	einzeitig

8.2  Abortinduktion/Geburtseinleitung bei intrauterinem Fruchttod im 2. und 3. Trimenon

In den deutschsprachigen Ländern wird spätestens ab 14 + 0 SSW eine medikamentöse Beendigung der Schwangerschaft gewählt. Auch im 2. Trimenon zeigte sich die Sequenz aus Mifepriston und Misoprostol der alleinigen Misoprostol-Applikation überlegen. Es gibt zahlreiche Variationen der Dosierung und der Applikationsintervalle.

Es werden beispielsweise folgende Schemata empfohlen:

• Mifepriston 200 mg oral, nach 24 – 48 Stunden:

  • Misoprostol 400 µg bukkal alle 3 Stunden (maximal 5 Gaben) [59] oder

  • Misoprostol 400 µg (oral, vaginal oder sublingual) alle 3 Stunden (maximal 5 Gaben) [60] oder

  • Misoprostol 800 µg vaginal alle 3 Stunden (maximal 5 Gaben) [59] oder

  • Misoprostol 800 µg vaginal, anschließend alle 3 Stunden Misoprostol 400 µg vaginal oder sublingual (maximal 5 Gaben) [60]

Im 3. Trimenon werden nach der Mifepriston-Gabe auch geringere Misoprostol-Dosierungen empfohlen:

• Misoprostol 200 µg (vaginal, sublingual oder bukkal) alle 4 – 6 Stunden [61]

• Misoprostol 100 µg (vaginal, sublingual oder bukkal) alle 4 – 6 Stunden [61]

Ist es nach 5 Misoprostol-Gaben nicht zum Abort/zur Geburt gekommen, empfehlen die meisten internationalen Leitlinien eine 12-stündige Pause; die aktuellen NICE-Empfehlungen sehen eine solche Pause nicht mehr vor [62].

Nach dem Abort/der Geburt sollten eine genaue Inspektion der Plazenta und eine sonografische Darstellung des Cavum uteri erfolgen; eine Nachkürettage ist nicht obligat. Bei V. a. Plazentaresiduen oder bei stärkerer Blutung sollte die Indikation zur Nachkürettage gestellt werden.

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