In Deutschland leidet nach Schätzungen jedes 3. Kind unter chronischen, also
länger als 3 Monate andauernden Schmerzen [1]. Über die Schmerzverarbeitung, das subjektive Schmerzempfinden
und die Schmerzbewältigung bei Kindern ist bisher nur unzureichendes Wissen
vorhanden.
Was beeinflusst Schmerzen?
Was beeinflusst Schmerzen?
Die Schmerzverarbeitung findet im limbischen System des zentralen Nervensystems (ZNS)
statt. Sie gliedert sich in 3 Dimensionen, die den Schmerz kennzeichnen und
beeinflussen ([Abb. 1]): Die nozizeptiven
Signale, die aus der verletzten, erkrankten Struktur gesendet werden, stellen die
sensible Dimension dar. Im Zusammenspiel mit den Schmerzerfahrungen (kognitive
Dimension), die bisher gesammelt wurden, und der entsprechenden Reizaufnahme aus dem
Umfeld (affektive Dimension) entwickelt sich die subjektive Wahrnehmung, der
Schmerz. Die verschiedenen Dimensionen wirken dauerhaft auf das Schmerzempfinden von
Kindern und Jugendlichen ein.
Abb. 1 Die 3 Dimensionen des Schmerzes. (Quelle: Thieme Group)
Bei Kindern spielt vor allem die affektive Dimension eine zentrale Rolle. Diese ist
geprägt durch die Reaktion der Eltern auf das Schmerzempfinden ihrer Kinder.
Steht das Kind wegen seiner Schmerzen vermehrt im Zentrum der Aufmerksamkeit, kann
es zum unbewussten Erlernen des Schmerzverhaltens kommen. Man spricht dann von
Krankheits- bzw. Schmerzgewinn. Aus zahlreichen Studien geht zudem hervor, dass auch
der Schmerzbewältigungsstil, den Eltern ihren Kindern vorleben, vom Kind
übernommen zu werden scheint [2]. So kann
schon bei Kindern ein chronisches Schmerzproblem entstehen.
Erkenntnisse der Schmerzforschung
Nach dem aktuellen Stand der Schmerzforschung ist die periphere Schmerzschwelle
bei Säuglingen bereits voll entwickelt [3]. Schmerzforscher nehmen an, dass Schmerzerfahrungen, die als Kind
gemacht wurden, das Schmerzerleben auch in der Zukunft verändern. Dies
wird damit begründet, dass die periphere Schmerzschwelle bei
Säuglingen vergleichsweise niedriger ist, die Reaktion auf den Schmerz
stärker.
Mithilfe von EEG-Verfahren konnten Forscher die kortikale Verarbeitung von
nozizeptiven Reizen beim Neugeborenen nachweisen. In einer Reihe von Studien mit
Kindern zwischen 10 und 14 Jahren, die bereits frühe Schmerzerlebnisse
hatten, wurden Testungen der Schmerzschwelle gemacht. Diese Kinder hatten eine
niedrigere Schmerzschwelle als Kinder, die weniger Schmerzerlebnisse hatten oder
mehr Schmerzmedikation bekommen haben [2].
Ein interessantes Ergebnis, zumal Eltern oft beim Einsatz von Schmerzmedikation
für ihre Kinder eher mit Zurückhaltung reagieren, teils aus
Angst vor möglichen Nebenwirkungen oder Spätfolgen. Hier bedarf
es immer noch weiteren Untersuchungen und Aufklärung der Eltern
über das Auswirken des Schmerzerlebens ihrer Kinder im späteren
Alter. Auf der anderen Seite stellt die Bagatellisierung des Schmerzes bei
Kindern ein weiteres Problem dar. Jeder hat schon einmal den Satz „Ein
Indianer kennt keinen Schmerz“ gehört. Das Kind evaluiert
für sich, dass sein Schmerzempfinden nicht ernst genommen wird. So lernt
das Kind mit der Zeit, seiner eigenen Schmerzwahrnehmung zu misstrauen. Das
entstandene Misstrauen beeinflusst seine Schmerzwahrnehmung und die
Schmerzverarbeitung zusätzlich negativ.
Kindlichen Schmerz erheben
Kindlichen Schmerz erheben
Bei Kindern lassen sich 3 Arten von Schmerzen unterscheiden:
Krankheitsbedingte Schmerzen sind gekennzeichnet durch Muskel- und Gelenkschmerzen
(wie beispielsweise bei rheumatischen Erkrankungen oder posttraumatischen
Erkrankungen), durch Wachstumsschmerzen, Kopfschmerzen und wiederholt auftretende
Bauchschmerzen.
Kinder können sich oft nicht so differenziert ausdrücken. Zudem
fehlen effiziente, validierte Schmerzerhebungsinstrumente. Diese Tatsachen machen
einen Schmerzbefund in der Therapie schwierig. Die subjektive Beurteilung des
Schmerzes gelingt Kindern in etwa ab dem 6. Lebensjahr. Dagegen zeigen
11–12-jährige Kinder ähnliche Schmerzreaktionen wie
Erwachsene und machen ähnliche Schmerzangaben.
Kinder klagen im Vergleich zu Erwachsenen eher weniger über Schmerzen; einige
Kinder sind beispielsweise bei hohem Fieber noch fröhlich aktiv. Indirekte
Schmerzsymptome sind deshalb eine gute Möglichkeit für den
Therapeuten, die Schmerzsituation einzuschätzen ([Abb. 2]).
Abb. 2 Indirekte Schmerzsymptome erkennen können, hilft, die
oft unzureichende Ausdrucksmöglichkeit der Kinder zu kompensieren.
(Quelle: Thieme Group)
Kinder<4 Jahre Der Einsatz des COMFORT-Verhaltenscores zur Bestimmung
der Schmerzstärke ist bei Kindern bis 4 Jahren sinnvoll. Dabei
schätzen Eltern verschiedene Parameter ein: z. B. das
Schlafverhalten, die Bewegungen, den Muskeltonus, die Gesichtsspannung, die
Aufmerksamkeit und die Ruhe/Unruhe. Entsprechend der Anzahl der Parameter werden
Punkte vergeben. 17 oder mehr Punkte zeigen eine schmerztherapeutische Intervention
an [4].
Kinder>4 Jahre Bei Kindern ab 4 Jahren kann der Einsatz von
Smiley-Skalen (visuelle analoge Schmerzskala) oder der Faces Pain Scale revised
([Abb. 3]) zur
Schmerzstärkenbestimmung hilfreich sein [4]
[5]. Dabei sollte der Therapeut
darauf achten, dass er bei deren Einsatz keine Bilder verwendet, auf denen
Tränen zu sehen sind. Für ältere Kinder kann Weinen ein
Zeichen von Schwäche sein, weshalb sie oft ein niedrigeres Schmerzlevel
angeben. Jüngere Kinder verbinden mit Tränen eine höhere
Schmerzintensität. Zudem habe ich festgestellt, dass junge Schmerzpatienten
im Beisein der Eltern oft ein höheres Schmerzlevel angeben. Das ist
insbesondere dann der Fall, wenn sie in der Krankheit sehr viel mehr Aufmerksamkeit
von ihren Eltern erfahren als sonst. Hier erlebe ich den bereits erwähnten
Krankheitsgewinn.
Abb. 3 Die Faces Pain Scale revised ist ein Tool zur Bestimmung der
Schmerzstärke für Kinder ab 4 Jahren. (Quelle: Karin Baum,
Paphos, Zypern)
Sowohl die Befundung als auch die Behandlung ohne Beisein der Eltern setzen jedoch
die Einwilligung des jungen Patienten und seiner Eltern voraus! Ist das nicht
möglich, muss der Therapeut diesen Aspekt bei der Beurteilung der kindlichen
Schmerzen immer berücksichtigen. Schmerzrelevante Faktoren des sozialen
Umfeldes müssen also nicht zuletzt mit in die Befundung einfließen.
Dazu gehört die häusliche, familiäre Situation, die soziale
Situation im Kindergarten oder in der Schule.
Schmerzedukation
Die Schmerzedukation umfasst die sozioemotionalen Aspekte und neurophysiologischen
Schmerzaspekte. Sie soll jungen Schmerzpatienten und deren Eltern vermitteln,
Ein gutes Krankheitsverständnis und der effektive Umgang mit den
schmerzbedingten Symptomen stellen die wichtigste Voraussetzung für den
Erfolg der oft langwierigen und schwierigen Therapie dar [6]. Die Rolle der Eltern ist dabei ein wesentlicher
Faktor. Schon im Vorfeld der ersten Therapieeinheit nutzen Eltern heutzutage das
Internet, um weitere Informationen über die Erkrankung und die
Therapiemethoden ihres Kindes zu erhalten. Diese Informationen sind jedoch
für Laien oft missverständlich, nicht auf das Kind im Speziellen
zutreffend und teilweise auch angsteinflößend. Ein dysfunktionales
Schmerzbild mit einem verzerrten Krankheitsbild kann sich entwickeln.
Es ist daher unabdingbar, dass der Therapeut mittels der pädiatrischen
Schmerzedukation ein für den Patienten und seine Eltern schlüssiges
Störungskonzept erstellt. Dieses Störungskonzept beantwortet Fragen
wie: Was ist die Ursache des Schmerzes? Was beeinflusst den Schmerz? Wie zeigt sich
der Schmerz? Es bietet eine sichere Basis, aus der Therapiemaßnahmen
abgeleitet werden, die sich den Eltern und dem jungen Schmerzpatienten
erschließen und immer wieder neu evaluiert werden können.
Gleichzeitig können daraus Ziele für die Therapie benannt werden,
wie z. B. „Ich lerne, den Schmerz zu begreifen und in den Griff zu
bekommen.“
Die Schmerzedukation kann mit verschiedensten Werkzeugen gestaltet werden und sollte
altersrelevant sein. Beispielhaft steht hier das Therapie-Manual von Michael Dobe
und Boris Zernikow [7]. Die altersgerechten
Grafiken, Bilder und Metaphern sind hilfreiche Instrumente, um das komplizierte
Krankheitsgeschehen zu verdeutlichen und zu verstehen. Edukationsvideos wie
z. B. „Den Schmerz verstehen und was zu tun ist – in 10
Minuten“ [8] sind eine weitere
Möglichkeit, akute von chronischen Schmerzen zu unterscheiden und
Schmerzbewältigungsstrategien zu erfahren. Als Ratgeber für Eltern
von jungen Schmerzpatienten hat sich „Rote Karte für den
Schmerz“ von Michael Daube und Boris Zernikow etabliert [9].
Therapieansätze beim jungen Schmerzpatienten
Therapieansätze beim jungen Schmerzpatienten
Wie auch bei erwachsenen Schmerzpatienten beginnt die Therapie bei Kindern bereits
im
Warteraum. Besonders vor der ersten Behandlung sollte es nicht zu langen Wartezeiten
kommen. Sind die Behandlungsräume freundlich und altersgerecht gestaltet,
entwickelt das Kind eine entspanntere und positivere Grundeinstellung, die
mitentscheidend für den Aufbau des Vertrauensverhältnisses sein
wird.
Die bereits erwähnte Schmerzedukation hat als Bestandteil der Befundung einen
zeitlich großen Anteil. Bei jüngeren Patienten erfolgt das
Gespräch in erster Linie mit den Eltern bzw. den Bezugspersonen. Ich lasse
die Kinder dann auch gern währenddessen den Behandlungsraum erkunden und
beobachte dabei das Verhalten des Kindes. Rückschlüsse, die ich
daraus ziehe, haben Einfluss auf die Auswahl der späteren
Therapiemethoden.
Ängste reduzieren
Es ist wichtig, mögliche Ängste der Kinder zu reduzieren und
kognitive und emotionale Strategien zu verwenden, die das Schmerzerleben positiv
beeinflussen. Oft sorgen medizinische und therapeutische Interventionen
für mehr Angst und Schmerz als die Erkrankung des Kindes selbst. Es ist
wichtig, Ängste zu vermeiden und mit kognitiven und emotionalen
Prozessen das Schmerzerleben günstig zu beeinflussen. Die Basis
dafür ist Vertrauen, das sich der Therapeut zunächst einmal
erarbeiten muss.
In der Behandlung von Schmerzpatienten gibt es ein sogenanntes
„Codewort“, das ich mit dem Kind vor der Behandlung ernenne.
Das kann ein einfaches „Stopp“ sein. Dieses Codewort darf
und soll das Kind zu jeder Zeit während der Therapiesitzung
aussprechen dürfen. Es ist absolut unerlässlich, dass der
Therapeut die Therapiemaßnahme sofort beendet, wenn er das Codewort
hört, auch wenn er selbst keine Notwendigkeit dafür sieht.
Nur so kann sich das so wichtige Vertrauensverhältnis
entwickeln.
Die Schmerztherapie muss immer aus einer Kombination von
medizinisch-therapeutischen und psychologischen Interventionen bestehen. So
können beispielsweise spezielle Atemübungen, altersgerechte
Rollenspiele und/oder Imaginationsverfahren in die Therapie mit
eingebaut werden. Das Lieblingskuscheltier des Kindes, an dem ich im Vorfeld
gerne Therapiemaßnahmen zeige und erkläre, ist bei mir in der
Praxis immer gern gesehen.
Schmerzbewältigungsstrategien
Leider ist bei manchen Patienten Schmerzbeseitigung aufgrund der bestehenden
Erkrankung noch nicht oder nicht mehr möglich.
Schmerzbewältigung ist dann das zentrale Element der Behandlung.
Dafür gibt es verschiedene Strategien, die alters- und
typabhängig sind und mit den Eltern und dem Kind ausgesucht werden
müssen. Dazu gehören:
-
Erlernen von gezielten Entspannungstechniken wie Yoga, Autogenes
Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson,
„Wärme-Licht-Traumreisen“
-
Umlenkung schmerzbezogener Aufmerksamkeit
Kinder lernen dabei, sich bei einsetzenden Schmerzen auf andere Dinge zu
konzentrieren und auftretende negative Gedanken mit positiven zu
überspielen. Katastrophisieren der Situation („Jetzt habe ich
schon wieder diese blöden Schmerzen und kann nicht spielen“)
oder Pauschalisierungen („Ich kann gar nichts mehr tun“)
führen dazu, dass das Schmerzerleben verstärkt wird. Dies
spiegelt die kognitive Schmerzebene wider. Positive Gedankengänge
müssen deshalb mit dem Kind besprochen, gesucht und verinnerlicht
werden. Das können Sätze sein wie zum Beispiel „Wenn ich
die Übungen mache, die ich in der Therapie gelernt habe, spüre
ich meine Schmerzen nicht mehr so doll“ oder „Letzte Woche war
an Klettern noch gar nicht zu denken. Heute schaffe ich schon 2 Stufen, bevor es
wehtut“.
Ein Motto in meinem Leben ist: „Das Glas ist immer auch halb
voll“. Ein Leitsatz, der in schmerzhaften und schwierigen Momenten den
Blickwinkel ändern kann. Neben der manuellen Behandlung sind also immer
auch psychische Behandlungsstrategien ein Teil der Therapie.
Wahrnehmungsschulung
Biofeedback-Therapie stellt eine weitere Behandlungsmethode dar. Das Kind erlernt
entweder durch selektiertes Anspannen (z. B. bei geschwächten
Muskeln) oder durch selektiertes Entspannen (z. B. bei
Überlastungsbeschwerden, Schreibkrampf) bestimmte Muskelgruppen zu
kräftigen oder zu entspannen. In der Folge verbessert sich die
Körperwahrnehmung. Die Kinder lernen, eigenverantwortlich mit ihrem
Körper umzugehen und ihre Schwächen und Stärken zu
erkennen und zu nutzen. Nicht zuletzt gehören auch zyklische
Belastungsformen und geeignete Sportarten mit Spaßfaktor zur Therapie
dieser Patientengruppe. Der entwicklungspsychologische Nutzen von Sport in
Sachen Stress- und Frusttoleranz, Steigerung des Selbstwertgefühls und
Verbesserung zielorientierten Wissens ist schon lange bewiesen.
Um eine effiziente und erfolgreiche Schmerztherapie unserer Kinder zu
gewährleisten, ist gutes Teamwork zwischen Patient, Therapeut, Eltern
und Ärzten die Voraussetzung.
