III Methodik
Grundlagen
Die Methodik zur Erstellung dieser Leitlinie wird durch die Vergabe der Stufenklassifikation
vorgegeben. Das AWMF-Regelwerk (Version 1.0) gibt entsprechende Regelungen vor. Es
wird zwischen
der niedrigsten Stufe (S1), der mittleren Stufe (S2) und der höchsten Stufe (S3) unterschieden.
Die niedrigste Klasse definiert sich durch eine Zusammenstellung von Handlungsempfehlungen,
erstellt durch eine nicht repräsentative Expertengruppe. Im Jahr 2004 wurde die Stufe
S2 in die systematische evidenzrecherchebasierte (S2e) oder strukturelle konsensbasierte
Unterstufe
(S2k) gegliedert. In der höchsten Stufe S3 vereinigen sich beide Verfahren.
Diese Leitlinie entspricht der Stufe: S2k
Empfehlungsgraduierung
Die Evidenzgraduierung nach systematischer Recherche, Selektion, Bewertung und Synthese
der Evidenzgrundlage und eine daraus resultierende Empfehlungsgraduierung einer Leitlinie
auf
S2k-Niveau ist nicht vorgesehen. Es werden die einzelnen Statements und Empfehlungen
nur sprachlich – nicht symbolisch – unterschieden ([Tab. 3 ]):
Table 3 Graduierung von Empfehlungen (deutschsprachig).
Beschreibung der Verbindlichkeit
Ausdruck
starke Empfehlung mit hoher Verbindlichkeit
soll/soll nicht
einfache Empfehlung mit mittlerer Verbindlichkeit
sollte/sollte nicht
offene Empfehlung mit geringer Verbindlichkeit
kann/kann nicht
Statements
Sollten fachliche Aussagen nicht als Handlungsempfehlungen, sondern als einfache Darlegung
Bestandteil dieser Leitlinie sein, werden diese als „Statements“ bezeichnet. Bei diesen
Statements
ist die Angabe von Evidenzgraden nicht möglich.
Konsensusfindung und Konsensstärke
Im Rahmen einer strukturierten Konsenskonferenz nach dem NIH-Typ (S2k/S3-Niveau) stimmen
die berechtigten Teilnehmer der Sitzung die ausformulierten Statements und Empfehlungen
ab. Der
Ablauf war wie folgt: Vorstellung der Empfehlung, inhaltliche Nachfragen, Vorbringen
von Änderungsvorschlägen, Abstimmung aller Änderungsvorschläge. Bei Nichterreichen
eines Konsens
(> 75% der Stimmen) Diskussion und erneute Abstimmung. Abschließend wird abhängig
von der Anzahl der Teilnehmer die Stärke des Konsens ermittelt ([Tab. 4 ]).
Table 4 Einteilung zur Zustimmung der Konsensbildung.
Symbolik
Konsensstärke
prozentuale Übereinstimmung
+++
starker Konsens
Zustimmung von > 95% der Teilnehmer
++
Konsens
Zustimmung von > 75 – 95% der Teilnehmer
+
mehrheitliche Zustimmung
Zustimmung von > 50 – 75% der Teilnehmer
–
kein Konsens
Zustimmung von < 51% der Teilnehmer
Expertenkonsens
Wie der Name bereits ausdrückt, sind hier Konsensentscheidungen speziell für Empfehlungen/Statements
ohne vorige systemische Literaturrecherche (S2k) oder aufgrund von fehlender Evidenzen
(S2e/S3) gemeint. Der zu benutzende Expertenkonsens (EK) ist gleichbedeutend mit den
Begrifflichkeiten aus anderen Leitlinien wie „Good Clinical Practice“ (GCP) oder „klinischer
Konsensuspunkt“ (KKP). Die Empfehlungsstärke graduiert sich gleichermaßen wie bereits
im Kapitel Empfehlungsgraduierung beschrieben ohne die Benutzung der aufgezeigten
Symbolik, sondern rein
semantisch („soll“/„soll nicht“ bzw. „sollte“/„sollte nicht“ oder „kann“/„kann nicht“).
IV Leitlinie
1 Einleitung
Die International Continence Society (ICS) definiert Harninkontinenz als jeglichen
unfreiwilligen Urinabgang. Harninkontinenz gehört zu den häufigsten Krankheitsbildern
in der
allgemeinärztlichen Sprechstunde und stellt ein schwerwiegendes Gesundheitsproblem
für Frauen aller Altersklassen dar. Eine zum Teil massive Beeinträchtigung der Lebensqualität
geht mit
physischen, psychischen, sozialen und auch ökonomischen Folgen für die Betroffenen
einher.
Internationale Studien belegen eine Inzidenz von 13,1%, andere Metaanalysen variieren
von 4,4 bis 44% (Mittel 23,5%). Harninkontinenz kann in jedem Lebensalter auftreten,
wobei die
Prävalenz und das Ausmaß der Harninkontinenz bei Frauen mit zunehmendem Alter ansteigen.
Auch für Deutschland existieren unterschiedliche Angaben. Nach einer statistischen
Befragung aus dem Jahr 2005 nahm die Häufigkeit der Inkontinenz bei Frauen mit steigendem
Alter deutlich
zu: von 7,8% bei den 18- bis 40-Jährigen, 11,3% bei den 41- bis 60-Jährigen auf 27,1%
bei den über 60-Jährigen. Damit berichteten insgesamt 15% der weiblichen Bevölkerung
Inkontinenzbeschwerden.
Bei der weiblichen Harninkontinenz können aus pathophysiologischer Sicht verschieden
Formen abgegrenzt werden:
Die Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz) zeigt einen unwillkürlichen Urinverlust bei körperlicher
Anstrengung (z. B. Husten, Niesen, Sport) ohne Harndrang.
Die Dranginkontinenz (früher Urgency-Inkontinenz) wird durch einen unwillkürlichen Urinverlust bezeichnet,
der von imperativem Harndrang begleitet ist oder diesem folgt. Dies
kann mit einer oder ohne eine Detrusorüberaktivität auftreten.
Das übergeordnete Syndrom der überaktiven Blase (ÜAB) beinhaltet das Symptom imperativer Harndrang, der häufig mit Pollakisurie und Nykturie
einhergeht sowie von einer
drangbedingten Inkontinenz begleitet werden kann. Der Begriff darf nur bei Abwesenheit
einer Harnwegsinfektion oder einer anderen Erkrankung mit Auswirkung auf den unteren
Harntrakt
verwendet werden.
Die Enuresis nocturna ist durch einen (unbemerkten) Urinverlust während des Schlafes (üblicherweise in
der Nacht) charakterisiert.
Die Mischharninkontinenz beinhaltet die Symptome sowohl der Belastungs- als auch der Dranginkontinenz.
Eine Inkontinenz bei chronischer Harnretention (früher Überlauf-Inkontinenz) wird durch einen erhöhten Restharn verursacht, der
durch eine Detrusorunteraktivität oder eine
Blasenauslassobstruktion entstehen kann.
Eine neurogene Detrusorüberaktivität mit Harninkontinenz (früher Reflexinkontinenz) besteht aufgrund einer neurogen bedingten Detrusorüberaktivität
bei Patientinnen mit einer
bekannten neurologischen Erkrankung oder einem objektiven neurologischen Defizit (z. B.
einer angeborenen oder erworbenen spinalen Schädigung oder neurologischer Erkrankungen
wie der
Parkinson-Erkrankung oder der Multiplen Sklerose).
Bei der extraurethralen Harninkontinenz findet sich ein stetiger vaginaler und/oder rektaler Urinverlust ohne Zusammenhang
mit Drangsymptomen oder körperlicher Aktivität. Ursache
sind hier Fistelbildungen oder ein ektop mündender Ureter.
Sonderformen der weiblichen Harninkontinenz können eine Lagerungsinkontinenz (unwillkürlicher Urinverlust in Verbindung mit einem Lagewechsel vom Sitzen oder
Liegen), eine
unbemerkte Harninkontinenz (wobei die betroffenen Frauen keinerlei Angaben zum Auftreten des Urinverlustes machen),
eine Giggle-Inkontinenz (Urinverlust während des
Lachens) oder eine koitale Harninkontinenz (Urinverlust während der Kohabitation durch Penetration und/oder Orgasmus) sein.
Bei der Behandlung der Belastungsharninkontinenz der Frau wird zwischen einer unkomplizierten
und einer komplizierten Belastungsinkontinenz unterschieden.
Charakteristika der unkomplizierten Belastungsinkontinenz sind:
dominierende Symptome der Belastungsinkontinenz
keine Inkontinenz- oder ausgedehnte Senkungsoperationen in der Anamnese
keine neurologische Blasenfunktionsstörung
kein begleitender symptomatischer Genitalprolaps
abgeschlossene Familienplanung
Charakteristika einer komplizierten Belastungsinkontinenz sind:
vorangegangene frustrane Inkontinenzoperationen
vorangegangene Beckenbestrahlungen, die Scheiden- und oder Urethralgewebe betreffen
neurogene Blasenfunktionsstörungen
simultaner Genitalprolaps
nicht abgeschlossene Familienplanung
2 Diagnostik
2.1 Anamnese und klinische Untersuchung
Die Erhebung einer ausführlichen und sorgfältigen Anamnese ist der erste und grundlegende
Schritt bei der Abklärung der Harninkontinenz, auch wenn hierzu keine Evidenz existiert.
Die urogynäkologische Untersuchung soll in Steinschnittlage mit geteilten Spekula
in Ruhe und beim Pressen erfolgen. Dabei soll auf Veränderungen des äußeren Genitales
(Östrogenstatus,
Vulvaatrophie, Lichen sclerosus et atrophicans etc.) und das Vorliegen einer genitalen
Senkung (Deszensus, Prolaps) geachtet werden. Die direkte Beobachtung eines Urinaustrittes
durch die
Harnröhre im Rahmen des klinischen Hustenstresstests im Liegen oder Stehen, bei dem
die Patientin aufgefordert wird, mi voller Blase zu husten, ist ein wichtiger Teil
der Untersuchung.
Eine Palpation der Beckenbodenmuskulatur mit Überprüfung der Kontraktionsfähigkeit
ist eine essenzielle Untersuchung, die mithilfe des Oxford-Grading-Systems auch semiquantifiziert
werden
kann.
Konsensbasierte Empfehlung E2-01
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Abklärung der Harninkontinenz soll systematisch erfolgen und die Allgemeinanamnese, die urogynäkologische Anamnese,
die körperliche Untersuchung und die
Untersuchungs- und Behandlungserwartungen einschließen (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-02
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Es soll eine Anamnese des aktuellen Medikamentengebrauchs bei allen Patientinnen mit Harninkontinenz
erstellt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-03
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Es sollten alle neuen Medikamente, die mit der Entstehung oder Verschlimmerung der Harninkontinenz
in Zusammenhang stehen, überprüft werden (Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-04
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Berücksichtigung sollen finden: Harnspeicherung, Blasenentleerung, Beschwerden nach der Miktion, Typ und
Ausprägung der Inkontinenz sowie der Leidensdruck (starke
Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-05
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Zur Beurteilung der Kontraktionsfähigkeit des Beckenbodens kann der Oxford-Score verwendet werden (offene Empfehlung) .
2.2 Patientenfragebogen
Es existieren zahlreiche Fragebogen, die Symptomscores, symptomorientierte Fragebogen,
Skalen, Indices, Patient-reported Outcomes (PROMs) und die gesundheitsbezogene Erfassung
der
Lebensqualität behandeln. Letztere beide umfassen allgemeine oder speziell auf das
jeweilige Problem bezogene Erfassungen. Sie sollten in der jeweiligen Sprache validiert
sein.
Konsensbasierte Empfehlung E2-06
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Wenn eine standardisierte Erfassung erwünscht ist, soll ein validierter und adäquater Fragebogen benutzt werden (starke Empfehlung) .
2.3 Blasentagebuch
Die Objektivierung der Ausprägung von funktionellen Beschwerden des unteren Harntrakts
(lower urinary tract symptoms, LUTS) ist ein wesentlicher Schritt im Management von
Frauen mit einer
Abweichung der Blasenspeicherung und/oder -entleerung, inklusive Harninkontinenz.
Das Blasentagebuch ist eine semiobjektive Methode zur Quantifizierung von Symptomen
sowie der Häufigkeit
von Inkontinenzepisoden.
Konsensbasierte Empfehlung E2-07
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Ein Miktionstagebuch (Blasentagebuch) soll bei Harninkontinenz geführt werden, wenn eine standardisierte Abklärung erforderlich
ist (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-08
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Das Miktionstagebuch (Blasentagebuch) sollte über zumindest 3 Tage geführt werden (Empfehlung) .
2.4 Vorlagenwiegetest (Pad-Test)
Die Messung des Urinverlustes durch Nutzung von abgewogenen Vorlagen über einen bestimmten
Zeitraum unter protokollierten körperlichen Übungen kann die Anwesenheit und den Schweregrad
einer Harninkontinenz sowie den Effekt einer Therapie aufzeigen. Ein Pad-Test kann
die Diagnose Harninkontinenz akkurat stellen und den Urinverlust quantifizieren.
Konsensbasierte Empfehlung E2-09
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Es soll ein Pad-Test mit standardisierter Dauer und Übungsprotokoll genutzt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-10
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Wenn eine Quantifizierung der Harninkontinenz notwendig ist, sollte ein Vorlagen-Wiegetest genutzt werden (Empfehlung) .
2.5 Urinanalyse und Harnwegsinfektion
Im Rahmen der Abklärung bei Harninkontinenz soll eine Urinuntersuchung (Streifentest,
und ggf. eine Urinmikroskopie [Urin-Sediment] und Urinkultur) zum Ausschluss einer
Infektion, aber
auch einer Mikrohämaturie, Proteinurie oder Glukosurie routinemäßig erfolgen.
Das Vorliegen eines symptomatischen Harnwegsinfektes verschlechtert die Symptome einer
Harninkontinenz und soll daher therapiert werden.
Konsensbasierte Empfehlung E2-11
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine Urinanalyse soll als initiale Untersuchung bei Patientinnen mit Harninkontinenz durchgeführt werden
(starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-12
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei inkontinenten Patientinnen mit symptomatischem Harnwegsinfekt soll eine Re-Evaluation nach Therapie des Infektes erfolgen (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-13
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine asymptomatische Bakteriurie soll bei geriatrischen harninkontinenten Patientinnen nicht routinemäßig antibiotisch
behandelt werden (starke Empfehlung) .
2.6 Restharn
Restharn, die Urinmenge, die am Ende einer Miktion in der Blase verbleibt, kann unterschiedliche
Ursachen haben. Sowohl der erhöhte Blasenauslasswiderstand als auch eine Detrusorschwäche
(Detrusorhypo- bzw. -akontraktilität) – oder die Kombination aus beiden Störungen
– können für die Restharnbildung verantwortlich sein. Restharn kann Inkontinenzsymptome
verschlechtern und
seltener mit Harnwegsinfekten oder einer Dilatation des oberen Harntrakts sowie einer
Niereninsuffizienz einhergehen. Der Restharn kann mittels Einmalkatheterismus oder
Sonografie bestimmt
werden.
Konsensbasierte Empfehlung E2-14
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Restharnmenge soll sonografisch bestimmt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-15
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Restharnmenge soll bei Patientinnen mit Harninkontinenz und Miktionsschwierigkeiten bestimmt werden
(starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-16
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Restharnmenge soll bei Patientinnen mit komplizierter Harninkontinenz bestimmt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-17
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Restharnmenge soll bei Patientinnen vor, unter laufender und nach einer Therapie bestimmt werden, die
eine Blasenentleerungsstörung verursachen oder verschlechtern
kann – inklusive Inkontinenzoperation (starke Empfehlung) .
2.7 Urodynamik
Eine Diagnosestellung der Harninkontinenz alleine durch die Urodynamik ist nicht möglich
und bedarf der Beurteilung im Kontext mit Symptomen und klinischen Befunden. Generell
gilt, dass
die klinische Symptomatik nicht zwingend mit den urodynamischen Befunden korreliert.
Eine routinemäßige urodynamische Untersuchung ist vor einer konservativen Therapie
der unkomplizierten Belastungsinkontinenz und unbehandelten überaktiven Blase nicht
indiziert und sollte
nicht durchgeführt werden. Eine Urodynamik sollte aber bei unklaren Befunden und wenn
die urodynamischen Befunde einen Einfluss auf die Therapieentscheidung haben könnten
durchgeführt
werden.
Aktuelle Studien belegen, dass bei Vorliegen einer unkomplizierten Belastungsinkontinenz
eine präoperative Urodynamik weder einen Erfolg der OP noch mögliche Komplikationen
vorhersagen
kann. Häufig liegt jedoch keine unkomplizierte Belastungsinkontinenz vor, und in bis
zu 60% ist die klinische Einschätzung nicht korrekt.
Bei komplizierter Belastungsinkontinenz, vor Rezidiveingriffen, bei V. a. Mischinkontinenz,
bei V. a. neurogene Komponente, bei Diskrepanz zwischen klinischem Befund und Anamnese
sowie
bei Blasenentleerungsstörung sollte eine urodynamische Abklärung vor invasiver Therapie
erfolgen, um die Therapieentscheidung zu unterstützen und die Patientin bestmöglich
beraten zu
können.
Konsensbasierte Empfehlung E2-18
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei Unklarheiten bei der Zuordnung der Symptomatik oder bezüglich der Pathophysiologie
sollte eine urodynamische Untersuchung erfolgen (Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-19
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine urodynamische Untersuchung soll nur durchgeführt werden, wenn aus den Ergebnissen eine therapeutische Konsequenz
zu erwarten ist (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-20
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Vor jeder urodynamischen Untersuchung sollte ein Urinstatus zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion erhoben und eine ggf. nachgewiesene
Infektion zunächst behandelt werden
(Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-21
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine routinemäßige urodynamische Untersuchung ist vor einer konservativen Therapie
der unkomplizierten Belastungsinkontinenz und unbehandelten überaktiven Blase nicht
indiziert
und sollte nicht durchgeführt werden (Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-22
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei Patientinnen mit einer komplizierten Belastungsinkontinenz soll präoperativ eine Urodynamik durchgeführt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-23
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine Videourodynamik sollte nicht routinemäßig bei nicht neurogener Harninkontinenz durchgeführt werden (Empfehlung) .
2.8 Urethrozystoskopie
Indikationen zu dieser weiterführenden Untersuchung sind:
positive Berufsanamnese hinsichtlich V. a. Urothelkarzinom der Harnblase
Mikro- und Makrohämaturie
positive Urinzytologie
rezidivierende Harnwegsinfekte
Blasenschmerzen
De-novo-Drangsymptomatik nach Inkontinenzoperationen
(Verdacht auf) eine Blasenentleerungsstörung
Z. n. erfolgloser konservativer Therapie (Physiotherapie, medikamentöse Therapie)
Konsensbasierte Empfehlung E2-24
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei Patientinnen mit einer komplizierten Belastungsinkontinenz sollte eine Urethrozystoskopie durchgeführt werden (Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E2-25
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei Patientinnen mit therapierefraktärer Dranginkontinenz soll eine Urethrozystoskopie durchgeführt werden, um nicht eine andere Pathologie zu übersehen
(starke
Empfehlung) .
3 Bildgebende Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz
3.1 Sonografie
Der Ultraschall (US) ist in der Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz das wichtigste
bildgebende Verfahren mit der höchsten Aussagekraft und gleichzeitig universeller
Einsetzbarkeit.
Es existieren zahlreiche etablierte Anwendungsparameter ([Tab. 5 ]).
Table 5 Anwendungsparameter Sonografie.
US-Scanner/Frequenzen
Introitussonografie
Perinealsonografie
Vaginalscanner mit 2 – 10 MHz
Sektorscanner mit 5 – 9 MHz
Pelvic-Floor-Sonografie
Curved-Array-Scanner mit 3,5 – 5,0 MHz
deren Kombination, Beurteilung aller Kompartimente
Positionierung der Sonde
Introitussonografie
Introitusbereich (gute Auflösung bei geringstmöglichem Anpressdruck, orthograde Ausrichtung
des Schallkopfes zur Körperachse)
Scheideneingangsbereich
Perinealsonografie
Pelvic-Floor->Sonografie
Introitusbereich
Scanner muss variieren. Durch variables Eingehen, Rotieren oder Elevieren des Vaginalscanners
besteht die Möglichkeit, die untersuchten Organe in 3 Ebenen (sagittal, frontal und
axial) darzustellen.
Untersuchungstechnik
2-D- oder 3-D-Technik
2-D-Sonografie als Standard (Erfassung schneller Bewegungsänderungen), 3-D-Sonografie
zur Darstellung des M. levator ani und M. sphincter ani
Bilddarstellung
kranial – im Bild oben; kaudal – im Bild unten
rechts – im Bild links, links – im Bild rechts
ventral – im Bild rechts; dorsal – im Bild links (für Publikationen)
tomografisch errechnetes Bild in Transversalebene
kranial – im Bild oben; kaudal – im Bild unten
rechts – im Bild links, links – im Bild rechts
ventral – im Bild rechts; dorsal – im Bild links (für Publikationen)
Urethra oben, Rektum unten
Untersuchungsposition
Steinschnittlage in der Regel ausreichend
Blasenfüllung
Inkontinenzdiagnostik mit mäßig gefüllter Blase durchführen
hat Einfluss auf Trichterbildung/Länge der Urethra, Position des Blasenhalses
bei wissen. Untersuchungen angeben, um Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu ermöglichen
(300 ml optimal)
Auswerteparameter (deskriptiv)
Restharnbestimmung
sonomorphologische Urethralänge,
Mobilität der Urethra (starr, hypermobil)
Position des Blasenhalses in Ruhe, Kneifen und Pressen/Husten
Funneling: Beschreibung der Trichterbildung
Beurteilung des periurethralen Gewebes (z. B. Divertikel oder Zyste)
Beurteilung Koordination und Elevationsvermögen des M. levator ani
Blasenwanddicke
postoperative Darstellung des Bandes, von Bulking-Agent-Depots oder eines Hämatoms
Konsensbasierte Empfehlung E3-01
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Die Pelvic-Floor-Sonografie (Beckenbodensonografie) sollte im Rahmen der konservativen Therapie eingesetzt werden, um Behandlungsfortschritte
und Biofeedback zu
dokumentieren (Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E3-02
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Präoperativ und postoperativ soll die Restharnmenge bestimmt werden, aufgrund der Nichtinvasivität sollte die Messung
bevorzugt sonografisch erfolgen (starke
Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E3-03
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Pelvic-Floor-Sonografie sollte eingesetzt werden, um ein morphologisches Korrelat zu den klinischen Angaben zu erhalten
und evtl. klinisch okkulte Risikofaktoren
auszuschließen (Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E3-04
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei unauffälligem Verlauf kann eine sonografische Lagekontrolle eingelegter Bänder
und Netze erfolgen. Im Rahmen des Komplikationsmanagements soll die
Ultraschalldiagnostik neben der klinischen Untersuchung primär angewendet werden (starke Empfehlung) .
3.2 Voraussetzungen für die US-Diagnostik
Konsensbasierte Empfehlung E3-05
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Zur Ultraschalldiagnostik aller Kompartimente soll die 2-D-Ultraschalltechnik als Standard eingesetzt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E3-06
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die 3-D-Sonografie kann als ergänzendes Verfahren in der morphologischen Beurteilung der Levatoren und der
Beckenorgane eingesetzt werden (offene Empfehlung) .
Untersuchungsposition
Konsensbasiertes Statement S3-01
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Eine generelle Empfehlung, welche Untersuchungsposition angewendet werden sollte,
kann auf Basis der vorliegenden Studien nicht ausgesprochen werden.
Konsensbasierte Empfehlung E3-07
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Untersuchungsposition der Patientin soll bei der Befundung im Rahmen von Studien immer angegeben werden (starke Empfehlung) .
Blasenfüllung
Konsensbasierte Empfehlung E3-08
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Blasenfüllung sollte zur besseren Vergleichbarkeit und im Rahmen von Studien in der Inkontinenzdiagnostik
bei ca. 300 ml liegen, weil die Blasenfüllung einen
Einfluss auf die Darstellbarkeit des Trichters und die Position des Blasenhalses hat
(Empfehlung) .
Handhabung der Sonde
Konsensbasierte Empfehlung E3-09
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Ultraschalluntersuchung sollte mit möglichst geringem Anpressdruck erfolgen (Empfehlung) .
Ultraschallsonden
Bei der Perinealsonografie verwendet man einen Curved-Array-Scanner, welcher im Introitus
positioniert wird. Durch die breite Auflage des Scanners ist eine Orientierung relativ
leicht
möglich. Die verwendeten Ultraschallfrequenzen liegen in der Regel zwischen 3,5 und
5 MHz.
Bei der Introitussonografie wird ein Vaginalscanner verwendet, welcher ebenfalls im
Introitusbereich positioniert wird. Die hierbei ausgesandten höheren Ultraschallfrequenzen
liegen
durchschnittlich bei 5 – 9 MHz.
Bilddarstellung
Bei der Bilddarstellung wird von der DEGUM sowie für Studien und Publikationen empfohlen,
dass kraniale Strukturen oben und kaudale Strukturen unten dargestellt werden. Ventrale
Strukturen sollen rechts und dorsale Strukturen links im Bild dargestellt werden.
Im klinischen Alltag kann davon abgewichen werden.
3.3 Sonomorphologie im Rahmen der Diagnostik der Harninkontinenz
Blasenfüllung
Die Messung der Blasenfüllung ist Voraussetzung für jede Untersuchung und sollte zu
Anfang der Untersuchung erhoben werden. Die Restharnmenge ist ein wichtiges Unterscheidungskriterium
der einfachen Belastungsinkontinenz von der komplizierten Inkontinenz wie der Überlaufinkontinenz
oder neurogenen Inkontinenz.
Urethralänge
Konsensbasierte Empfehlung E3-10
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Die sonomorphologische Bestimmung der Urethralänge sollte präoperativ erfolgen, um die korrekte Platzierung eines Bandes zu planen (Empfehlung) .
Position des Blasenhalses
Konsensbasierte Empfehlung E3-11
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Position des Blasenhalses sollte in 3 verschiedenen Zuständen geprüft werden: in Ruhe, bei Valsalva-Manöver und bei
Beckenbodenkontraktion (Empfehlung) .
Mobilität der Harnröhre
Die Mobilität der Harnröhre wird ausgemessen anhand der Position des Blasenhalses
während der verschiedenen Bewegungszustände.
Konsensbasiertes Statement S3-02
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Die Beurteilung der Mobilität der Harnröhre dient der Identifikation von Pathologien
wie hypermobile oder starre Urethra. Dies ist wichtig im Hinblick auf die Erfolgschancen
einer operativen Intervention.
Funneling
Konsensbasiertes Statement S3-03
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Das typische sonomorphologische Korrelat einer Belastungsinkontinenz ist das sog.
Funneling, welches die Trichterbildung der Harnröhre bei Belastung beschreibt. Ein
Funneling
kann aber auch bei instabiler Urethra oder bei überaktiver Blase gesehen werden.
Periurethrales Gewebe
Konsensbasierte Empfehlung E3-12
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Beurteilung des vorderen Kompartiments sollte das periurethrale Gewebe einschließen (Empfehlung) .
Beurteilung der Blasenwand
Die Blasenwandhypertrophie infolge einer erhöhten Detrusorarbeit ist mit transvaginaler,
translabialer oder suprapubischer Positionierung der Ultraschallsonde nachweisbar.
Konsensbasierte Empfehlung E3-13
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei Patientinnen mit Harndrangsymptomen sollte die Blasenwand sonografisch beurteilt werden, um lokale Pathologien als Ursache auszuschließen.
Eine pathologisch
verdickte Blasenwand ist weiter abklärungsbedürftig (Empfehlung) .
Urogenitale Fisteln/ektoper Ureter
Konsensbasierte Empfehlung E3-14
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Pelvic-Floor-Sonografie kann zur Detektion von Harnröhren- bzw. Blasenwanddefekten, insbesondere im Rahmen der
Fisteldiagnostik, ergänzend zur Anwendung kommen
(offene Empfehlung) .
3.4 Sonografie in der Diagnostik nach Inkontinenzoperation, Sonografie nach spannungsfreier
Bandeinlage
Der Ultraschall stellt die Methode der Wahl dar bei der Diagnostik von Komplikationen
nach einer suburethralen Schlingeneinlage. Die häufigsten Komplikationen sind eine
De-novo-Dranginkontinenz, eine Blasenentleerungsstörung mit Restharn und ein unbefriedigendes
Operationsergebnis. Eine Bandlage im proximalen Urethradrittel oder auf Höhe des Blasenhalses
ist häufig mit einer Blasenentleerungsstörung, erhöhten Restharnmengen und der Notwendigkeit
einer operativen Sanierung vergesellschaftet.
Konsensbasierte Empfehlung E3-15
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei postoperativer Blasenentleerungsstörung nach Bandeinlage soll eine inkorrekte Position bzw. eine retropubische/paravesikale Hämatombildung mittels
Ultraschall
ausgeschlossen werden (starke Empfehlung) .
Sonografie nach Kolposuspension
Die Stabilisierung des Blasenhalses durch Kolposuspension kann dargestellt werden.
Eine postoperativ persistierende Hypermobilität des Blasenhalses kann mit einer Rezidivharninkontinenz
korrelieren.
Konsensbasierte Empfehlung E3-16
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei postoperativer Blasenentleerungsstörung nach Kolposuspension sollte durch eine Ultraschalluntersuchung eine Überkorrektur ausgeschlossen werden
(Empfehlung) .
Sonografie nach Bulking Agents
Sonografisch ist eine Darstellbarkeit bezüglich Form und Lokalisation in der Literatur
bestätigt. Die sonografische Beurteilung der Depots könnte bei der Klärung der Wirkprinzipien
und
Komplikationen hilfreich sein.
Konsensbasiertes Statement S3-04
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Sonografisch ist eine Darstellung von Bulking Agents bezüglich Morphologie, Größe
und Lokalisation möglich.
3.5 Röntgenologische und kernspintomografische Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz
Anatomisch setzt sich der Kontinenzmechanismus der Urethra vom Lumen nach außen zusammen
aus dem Urothel, der Submukosa, der longitudinalen glatten Muskulatur, der zirkulären
glatten
Muskulatur, dem externen quergestreiften Sphinkter und der Serosa. Diese Strukturen
lassen sich im MRT mit stetig verbesserter Bildqualität visualisieren.
Werden urogenitale Fehlbildungen als Ursache der Harninkontinenz vermutet, so ist
die Becken-MRT unter Einschluss der Abbildung der oberen Harnwege die sensitivste
Diagnostik mit dem
höchsten Weichteilkontrast.
Konsensbasiertes Statement S3-05
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
In der Routinediagnostik der unkomplizierten Harninkontinenz hat die röntgenologische
und kernspintomografische Diagnostik nur einen marginalen Stellenwert.
Konsensbasierte Empfehlung E3-17
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
In ausgewählten Fällen einer kongenitalen oder postoperativen Harninkontinenz und
unklarer klinischer sowie sonomorphologischer Diagnostik kann die röntgenologische
bzw. die
MR-Diagnostik als additive Bildgebung indiziert werden.
[Abb. 1 ] zeigt den Algorithmus der Diagnostik, konservativen und operativen Therapie der
verschiedenen Harninkontinenzformen.
Fig. 1 Flowchart zur Diagnostik und Therapie der Harninkontinenz der Frau. [rerif]
4 Konservative Therapie der Harninkontinenz
4.1 Einfache klinische Maßnahmen
In der klinischen Praxis ist es üblich, dass nichtchirurgische Therapien zuerst ausprobiert
werden, da sie in der Regel das geringste Risiko eines Schadens mit sich bringen.
Sie werden
oft in Kombination verwendet, was es schwierig macht zu bestimmen, welche Komponenten
wirksam sind. Inkontinenzvorlagen spielen insbesondere eine wichtige Rolle für Personen,
die es
vorziehen, die Risiken von interventionellen Behandlungen zu umgehen oder bei denen
eine aktive Behandlung aus irgendeinem Grund unmöglich ist.
Grunderkrankung/kognitive Beeinträchtigung
Konsensbasierte Empfehlung E4-01
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Harninkontinenzpatientinnen, bei denen Begleiterkrankungen auftreten, sollen immer eine angemessene Behandlung dieser Erkrankung im Sinne guter medizinischer
Praxis
erhalten (starke Empfehlung) .
Anpassung anderer (Nicht-Inkontinenz-)Medikamente
Bei Patienten mit bestehender Harninkontinenz, insbesondere bei älteren Menschen,
kann es schwierig oder unmöglich sein, zwischen den verschiedenen Einflüssen, die
Auswirkungen auf die
Harninkontinenz haben könnten, sei es Medikation, Komorbidität oder Alterung, zu unterscheiden.
Obstipation
Konsensbasierte Empfehlung E4-02
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Patientinnen mit Harninkontinenz, die ebenfalls an Obstipation leiden, sollen im Sinne von guter medizinischer Praxis über die Darmbehandlung beraten werden (starke
Empfehlung) .
Hilfsmittel
Hilfsmittel sind wichtig für Menschen mit Harninkontinenz, wenn eine aktive Behandlung
das Problem nicht lösen kann oder wenn eine andere Therapie nicht möglich ist. Einige
Personen
ziehen möglicherweise Hilfsmittel einer aktiven Behandlung mit den damit verbundenen
Risiken vor. Dies schließt die Verwendung von Inkontinenzvorlagen, Kathetern und externen
Ableitungen
ein.
Konsensbasierte Empfehlung E4-03
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Es soll sichergestellt werden, dass Patientinnen mit Harninkontinenz und/oder ihre Betreuer
über die verfügbaren Behandlungsoptionen informiert werden, bevor sie sich
allein für eine Hilfsmittel-Verwendung entscheiden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-04
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Es sollen Inkontinenzvorlagen und/oder andere Hilfsmittel für die Behandlung von Harninkontinenz
angeboten werden (starke Empfehlung) .
4.2 Lebensstilbezogene Interventionen
Beispiele für Lebensstilfaktoren, die mit Inkontinenz in Verbindung gebracht werden
können, sind Adipositas, Rauchen, körperliche Aktivität und Ernährung. Eine Änderung
dieser Faktoren
kann auch die Harninkontinenz verbessern.
Konsensbasierte Empfehlung E4-05
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Übergewichtige oder adipöse Patientinnen mit Harninkontinenz sollen motiviert werden, ihr Körpergewicht zu reduzieren und ihr reduziertes Gewicht beizubehalten
(starke
Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-06
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Patientinnen mit Harninkontinenz sollen darauf hingewiesen werden, dass eine Verringerung der Koffeineinnahme die Symptome
imperativer Harndrang und Miktionshäufigkeit,
nicht aber die Belastungsinkontinenz verbessern kann (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-07
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Art und Menge der Flüssigkeitsaufnahme bei Patientinnen mit Harninkontinenz soll überprüft und ggf. modifiziert werden (starke Empfehlung) .
Verhaltens- und Physiotherapie
Konsensbasierte Empfehlung E4-08
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Patientinnen mit Harninkontinenz und kognitiven Beeinträchtigungen soll eine Aufforderung zur Entleerung („prompted voiding“) angeboten werden (starke
Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-09
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Bei Patientinnen mit Dranginkontinenz oder Mischinkontinenz sollte Blasentraining als erste Therapie angewendet werden (Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-10
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Beckenbodentraining soll Patientinnen mit Belastungsinkontinenz und Mischharninkontinenz (inkl. älterer Patientinnen
und nach einer Geburt) angeboten werden. Es ist
sinnvoll, die Beckenbodenkraft zu kontrollieren und das Training über mindestens 3
Monate durchzuführen (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-11
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Das Beckenbodentraining-Programm soll Krafttrainingsprinzipien beinhalten (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-12
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Elektrostimulation (Haut, vaginal, anal) kann zusätzlich zum Beckenbodentraining zur Behandlung von Harninkontinenz angewendet
werden (offene Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-13
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Elektromagnetische Stimulation kann zur Behandlung von Harninkontinenz oder überaktiver Blase bei erwachsenen Frauen
erwogen werden (offene Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-14
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Das klinisch dominante Symptom sollte bei Patientinnen mit Mischharninkontinenz als erstes behandelt werden (Empfehlung) .
4.4 Lasertherapie bei Belastungsinkontinenz
Zahlreiche Übersichtsartikel und Leitlinien verschiedener Gremien kamen zum Schluss,
dass die Datenlage zur Wirksamkeit und Sicherheit trotz massiv verbesserter Datenlage
in den letzten 2
Jahren noch unzureichend ist, um die Lasertherapie bei Belastungsinkontinenz routinemäßig
einzusetzen. Aufgrund dieser neuen Evidenzen kann heute die Lasertherapie für eine
ausgewählte
Gruppe von Frauen mit Belastungsinkontinenz empfohlen werden.
Drei Lasermodalitäten zur intravaginalen Behandlung der Belastungsinkontinenz wurden
beschrieben,
die mikroablative fraktionierte Kohlendioxid-(CO2 -)Lasertherapie (10 600 nm),
die 2-phasige Erbium:YAG-Lasertherapie (2940 nm), eine Kombination von fraktionierter
kalter Ablation und thermischer Subablation und
am häufigsten die nicht ablative Erbium:YAG-Lasertherapie (2940 nm) mit SMOOTH-Mode-Technologie.
Konsensbasiertes Statement S4-01
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine randomisiert kontrollierte Studie zum direkten „Head-to-head“-Vergleich der 3
Lasermodalitäten bei Belastungsinkontinenz gibt es bisher nicht.
Konsensbasiertes Statement S4-02
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Zwei randomisiert kontrollierte Studien mit einer kurzen Nachbeobachtungszeit von
bis zu 3 Monaten zeigten eine subjektive Überlegenheit der Laserbehandlung gegenüber
der
Placebo-/Kontrollbehandlung. Es liegen prospektive Beobachtungsstudien mit Nachbeobachtungsperioden
von bis zu 36 Monaten vor.
Konsensbasiertes Statement S3-03
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine Auffrischung (Top-up) der Lasertherapie ist möglich.
Konsensbasierte Empfehlung E4-15
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
* Die Lasertherapie hat noch keine Kassenzulassung.
Die intravaginale Lasertherapie kann als therapeutische Möglichkeit zur Behandlung der leichten und mittleren Belastungsinkontinenz
angeboten werden (offene
Empfehlung) .*
4.5 Pessartherapie bei Harninkontinenz
Konsensbasierte Empfehlung E4-16
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Eine Pessartherapie sollte Patientinnen mit Belastungsinkontinenz als Therapieoption angeboten werden (Empfehlung) .
4.6 Prävention der Harninkontinenz
Konsensbasierte Empfehlung E4-17
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Frauen sollten über den Zusammenhang zwischen Übergewicht und Harninkontinenz aufgeklärt werden,
insbesondere über den Nutzen eines präkonzeptionellen Normalgewichts
(Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-18
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine präpartale Physiotherapie kann das Risiko der Entstehung einer Harninkontinenz
verringern und sollte daher allen schwangeren Frauen angeboten werden
(Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-19
Expertenkonsens
Konsensstärke ++/+++
Eine elektive Sectio zur Reduktion des Risikos einer Harninkontinenz soll aufgrund der Risiko-Nutzen-Konstellation nicht empfohlen werden (++). Dennoch soll
Schwangeren mit erhöhtem Risiko für eine postpartale Beckenbodeninsuffizienz eine
spezifische Aufklärung angeboten werden, um Nutzen und Risiko einer primären Sectio
abzuwägen
(starke Empfehlung) (+++).
Konsensbasierte Empfehlung E4-20
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine präventive Substitution von Vitamin D zur Reduktion des Risikos einer Harninkontinenz
kann in der Schwangerschaft aufgrund der unzureichenden Datenlage aktuell
nicht generell empfohlen werden (offene Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E4-21
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Frauen sollten über das mit zunehmendem Alter erhöhte Risiko einer Beckenbodeninsuffizienz postpartal
aufgeklärt werden (Empfehlung) .
5 Medikamentöse Therapie der Harninkontinenz
5.1 Antimuskarinika
Die in Deutschland, Österreich und der Schweiz aktuell zugelassenen oralen Antimuskarinika
mit ihren in Deutschland verwendeten Präparatenamen, ihren pharmakokinetischen Eigenschaften
und
den empfohlenen täglichen Dosierungen sind in [Tab. 6 ] aufgeführt.
Table 6 Zugelassene Antimuskarinika.
Medikamentenklassen
Präparatename in Deutschland
tmax [Stunden]
t½ [Stunden]
empfohlene tägliche Dosierung
Darifencacin
Emselex
7
12
1-mal 7,5 – 15 mg
Fesoterodin
Toviaz
5
7
1-mal 4 – 8 mg
Oxybutynin IR
Oxybutynin
Dridase
Oxybugamma
Oxybutin
Spasyt
0,5 – 1
2 – 4
3 – 4-mal 2,5 – 5 mg
Oxybutynin ER
5
16
2 – 3-mal 5 mg
Propiverin
Propiverin
Mictonetten
Mictonorm
Propimedac
Propiver
2,5
13
2 – 3-mal 15 mg
Propiverin ER
10
20
1-mal 30 mg
Solifenacin
Vesikur
3 – 8
45 – 68
1-mal 5 – 10 mg
Tolterodin IR
Tolterodon
Detrusitol
1 – 3
2 – 10
2-mal 1 – 2 mg
Tolterodin ER
4
6 – 10
1-mal 4 mg
Trospium IR
Trospium
Spasmolyt
Spasmex
Urivesc
Spasmo-Urgenin
Trospi
5
18
3-mal 10 – 15 mg
2-mal 10 – 20 mg
Trospium ER
5
36
1-mal 60 mg
Konsensbasiertes Statement S5-01
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Antimuskarinika stellen eine effektive orale Therapieoption zur Behandlung einer Dranginkontinenz
dar.
Konsensbasiertes Statement S5-02
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Es gibt keine konsistenten Belege, dass ein Antimuskarinikum in der Wirksamkeit einem
anderen überlegen ist.
Konsensbasiertes Statement S5-03
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Nebenwirkungen von Immediate-Release-Formulierungen sind höher als bei Extended-Release-Formulierungen.
Konsensbasiertes Statement S5-04
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Bei ungenügender oder fehlender Wirksamkeit können auch ein Präparatewechsel oder
ein Wechsel der Darreichungsform in Betracht gezogen werden.
Konsensbasiertes Statement S5-05
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Antimuskarinika bei älteren Patienten können bis auf Oxybutynin IR sicher angewandt
werden, Wechselwirkungen und Unverträglichkeiten müssen aber beachtet werden.
Konsensbasiertes Statement S5-06
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Oxybutynin (oral) zeigt einen deutlichen negativen Einfluss auf die kognitive Funktionsleistung.
Konsensbasierte Empfehlung E5-01
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Antimuskarinika sollen nach gescheiterter konservativer nicht-medikamentöser Therapie bei Erwachsenen mit
überaktiver Blase oder Dranginkontinenz additiv angeboten werden
(starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-02
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
ER-Formulierungen sollen IR-Formulierungen vorgezogen werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-03
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Oxybutynin oral soll aufgrund seines hohen Nebenwirkungsprofils gemieden werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-04
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Bei erfolgloser Therapie mit einem Antimuskarinikum kann eine Dosiseskalation, ein Wechsel innerhalb der Medikamentengruppe oder auch eine
Kombination von Antimuskarinika
in Erwägung gezogen werden (offene Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-05
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Bei Polymedikation (insbesondere bei geriatrischen Patienten) sollen die „anticholinerge (Gesamt-)Last“ bedacht und Wechselwirkungen überprüft werden
(starke
Empfehlung)
5.2 β3-Adrenorezeptor-Agonisten (Mirabegron) bei überaktiver Blase, Dranginkontinenz
oder Mischharninkontinenz
Konsensbasiertes Statement S5-07
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
β3-Adrenorezeptor-Agonisten (Mirabegron) ist Placebo überlegen und gleichwertig mit
Anwendungen von Antimuskarinika in der Verbesserung der überaktiven Blase, aber ohne
Beeinträchtigung der Blasenkontraktilität (Restharn).
Konsensbasiertes Statement S5-08
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Als unerwünschte Nebenwirkungen von β3-Adrenorezeptor-Agonisten (Mirabegron) ist eine
mögliche Blutdruckerhöhung zu beachten.
Konsensbasiertes Statement S5-09
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Patientinnen, die mit Antimuskarinika ungenügend behandelt wurden, können mehr von
der Zugabe von β3-Adrenorezeptoragonisten (Mirabegron) als von einer Dosiseskalation
bei
Antimuskarinika profitieren.
Konsensbasierte Empfehlung E5-06
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
β3-Adrenorezeptoragonisten (Mirabegron) sollte Patientinnen angeboten werden, bei
welchen eine nicht-medikamentöse konservative Therapie keine Verbesserung erbrachte
und
entweder Antimuskarinika-Unverträglichkeit bzw. keine Wirksamkeit vorliegt oder Kontraindikationen
bestehen (Empfehlung) .
5.3 Duloxetin bei Belastungs- oder Mischharninkontinenz
Konsensbasiertes Statement S5-10
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Duloxetin kann eine Belastungsinkontinenz verbessern.
Konsensbasiertes Statement S5-11
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Duloxetin kann – vor allem in den ersten Wochen – zentralnervöse und gastrointestinale
Nebenwirkungen verursachen, die zu einer hohen Abbruchrate der Therapie führen.
Konsensbasierte Empfehlung E5-07
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
* Keine Zulassung in Österreich und der Schweiz.
Im Rahmen der konservativen Behandlung sollen Patientinnen ab mittelschwerer Belastungsharninkontinenz über Duloxetin als eine
Behandlungsmöglichkeit informiert werden
(starke Empfehlung) .*
Konsensbasierte Empfehlung E5-08
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Patientinnen sollen über die Kontinenzrate und die Nebenwirkungen vor dem Beginn der Therapie mit Duloxetin
aufgeklärt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-09
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Zur Reduktion der Rate an Nebenwirkungen soll die Duloxetin-Therapie einschleichend begonnen und bei Therapieabbruch wieder langsam
ausgeschlichen werden (starke
Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-10
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Eine Kombination von Duloxetin mit Beckenbodentraining kann empfohlen werden (offene Empfehlung) .
5.4 Östrogene bei Belastungs-, Drang- und Mischharninkontinenz
Östrogenmangelbedingte Veränderungen des Genitales der Frau können sich neben vaginaler
Trockenheit, Pruritus, Brennen, einer verminderten oder fehlenden Lubrifikation, Dyspareunie
und
Dysurie auch durch Inkontinenzbeschwerden inkl. imperativen Harndrangs und erhöhter
Miktionsfrequenz oder auch durch rezidivierende Harnwegsinfektionen manifestieren.
Konsensbasierte Empfehlung E5-13
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine vaginale Östriolgabe bei postmenopausalen Frauen mit Harninkontinenz (insbesondere
mit Dranginkontinenz) und vulvovaginaler Atrophie soll durchgeführt werden. Die
Anwendung soll längerfristig erfolgen (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-14
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine ultraniedrig dosierte, lokale Östrioltherapie kann bei Patientinnen nach Mammakarzinomerkrankung nach Aufklärung über die unzureichende
Datenlage bezüglich der
onkologischen Sicherheit durchgeführt werden (offene Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-15
Expertenkonsens
Konsensstärke +
* Derzeit sind in Österreich und in der Schweiz keine konjugierten Östrogene mehr
zugelassen.
Bei Frauen mit oraler Hormonersatztherapie mit konjugierten equinen Östrogenen, die
eine neue oder Verschlechterung einer Harninkontinenz entwickeln, sollen alternative
Hormontherapien diskutiert werden (starke Empfehlung) *.
Konsensbasiertes Statement S5-12
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Eine Verbesserung der Harninkontinenz nach Beendigung einer systemischen Östradioltherapie
bei inkontinenten Frauen ist unwahrscheinlich.
5.5 Desmopressin bei Nykturie aufgrund nächtlicher Polyurie
Konsensbasierte Empfehlung E5-16
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Nykturie aufgrund einer nächtlichen Polyurie durch Mangel von Argenin-Vasopressin
soll mit Desmopressin behandelt werden, wenn Patientinnen die Nykturie als störend
empfinden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-17
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Patientinnen mit überaktiver Blase und Nykturie (ohne Nachweis einer nächtlichen Polyurie)
sollen nicht mit einem Antimuskarinikum in Kombination mit Desmopressin
behandelt werden (starke Empfehlung) .
Konsensbasierte Empfehlung E5-18
Expertenkonsens
Konsensstärke +++
Die Natriumkonzentration im Serum soll vor und während der Desmopressin-Therapie mindestens nach einer Woche und einem Monat
kontrolliert werden (starke
Empfehlung) .
5.6 Komplementärmedizin bei Belastungs-, Drang- und Mischharninkontinenz
Zur Therapie der weiblichen Harninkontinenz kommen auch Verfahren aus dem Bereich
der Erfahrungs- und Komplementärmedizin zum Einsatz.
Es gibt interessante Möglichkeiten bei der Verwendung von Phytotherapeutika und homöopathischen
Maßnahmen. Weitere Ansätze bei spezifischer Ernährung, Orthomolekulartherapie, Supplemente
mit Einsatz verschiedener Vitamine und insbesondere Vitamin D und Vitamin-D-Analogon
Elocalcitol sind möglich. In der Literatur finden sich zahlreiche klinische Studien,
welche die
Wirksamkeit der Akupunktur bei der Therapie der überaktiven Blase und der Belastungsinkontinenz
untersuchen.
Konsensbasiertes Statement S5-13
Expertenkonsens
Konsensstärke ++
Im Bereich der Komplementärmedizin liegt bisher keine ausreichende Evidenz vor, um
den Einsatz der Homöopathie, der Phytotherapie, der Supplementtherapie und weiterer
komplementärmedizinischer Therapeutika explizit zu empfehlen.
