Peritoneum und Retroperitoneum: Seltenes aber Wichtiges beim Staging

Key words

peritoneal surface malignancies - metastasis - radiological imaging - computed tomography - magnetic resonance imaging - positron emission tomography

Abkürzungsverzeichnis

CC: Completeness of cytoreduction score

CT-PCI: Computertomografischer Peritoneal Cancer Index

DMPM: Diffuses malignes peritoneales Mesotheliom

FDG-PET: ¹⁸Fluor-Desoxyglucose Positronenemissionstomografie

HIPEC: Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie

IMR: Inframesokolischer Raum

lapPCI: Laparoskopischer Peritoneal Cancer Index

LS: Lesion Score

LAMN: Low-grade muzinöse Neoplasie der Appendix vermiformis

MRT-PCI: Magnetresonanztomografischer Peritoneal Cancer Index

PCI: Peritoneal Cancer Index

pmKRK: Peritoneal metastasiertes kolorektales Karzinom

PMP: Pseudomyxoma peritonei

SMR: Supramesokolischer Raum

CRS: Zytoreduktive Chirurgie

Hintergrund

Neben der histologischen Diagnose kommt der präoperativen bildgebenden Diagnostik eine entscheidende Rolle bei der Therapie peritonealer Malignome wie auch anderer peritonealer und retroperitonealer Erkrankungen zu. Multimodale Therapiekonzepte wie z. B. die zytoreduktive Chirurgie (CRS) und hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) bei primären peritonealen Malignomen und peritonealer Metastasierung erfordern eine konsequente präoperative Patientenselektion und stellen damit hohe Anforderungen an ein akkurates Staging [1].

Die Indikationen zur chirurgischen Intervention sowie die interdisziplinären Therapiekonzepte divergieren stark in Abhängigkeit von der Tumorentität und dem peritonealen Befallsmuster [2] [3] [4]. Gleichzeitig stellt die radiologische Diagnostik des peritonealen Tumorbefalles nicht zuletzt aufgrund oft kleinknotiger Tumormanifestationen und zahlreicher Differenzialdiagnosen eine besondere Herausforderung dar. Dies gilt insbesondere für einen limitierten peritonealen Tumorbefall ohne Begleiterscheinungen wie z. B. Aszites oder Stenosen mit Stauungsureteren, Cholestase oder Ileus. Die ständig verbesserten radiologischen Verfahren und die Kombination verschiedener diagnostischer Modalitäten können helfen, die Genauigkeit der nicht invasiven prätherapeutischen Diagnostik weiter zu optimieren.

Erkrankungen des Peritoneums und Retroperitoneums

Die Raumforderungen des Peritoneums und Retroperitoneums sind eine heterogene Gruppe teils solider, teils zystischer Tumoren unterschiedlicher Ätiologie und Dignität ([Tab. 1]) [5] [6]. Die häufigsten malignen peritonealen Tumoren sind peritoneale Metastasen diverser Primärtumoren. Hierzu gehören insbesondere das Ovarialkarzinom, das Magenkarzinom und das kolorektale Karzinom, aber auch viele weitere gastrointestinale, pankreatobiliäre und urogenitale Tumoren. Hinzu kommen seltene Erkrankungen wie das Pseudomyxoma peritonei (PMP) und primäre Tumoren des Peritoneums wie das serös-papilläre Adenokarzinom des Peritoneums und das diffuse maligne peritoneale Mesotheliom (DMPM). Typische radiologische Zeichen einer peritonealen Metastasierung sind u. a. das Vorhandensein von Aszites, eine Tumorinfiltration des Omentum majus („omental cake“), eine Invasion des Mesenteriums mit Verdickung und Kontrast-Enhancement sowie der Nachweis peritonealer Tumorknoten mit Kontrastmittel-Enhancement. Diese können durch andere maligne, aber auch benigne Erkrankungen des Peritoneums imitiert werden. Hierzu gehören u. a. Lymphome, die posttraumatische oder postoperative Splenose, die peritoneale Tuberkulose oder die peritoneale Leiomyomatose. [7] Dadurch wird ein akkurates radiologisches Staging zusätzlich erschwert. Eine typische therapierelevante Fehlinterpretation ist beispielsweise die Diagnose einer vermeintlichen subkapsulären hepatischen Metastasierung bei einem peritonealen Tumorbefall des rechten Oberbauches mit oder ohne Infiltration der Leberkapsel ([Abb. 1]) [8].

Tab. 1 Häufige und seltene peritoneale und retroperitoneale Tumore [5] [6].

Ursprung	maligne	benigne
mesothelial	Malignes Mesotheliom (epitheloid, sarkomatös, desmoplastisch, biphasisch)	Adenomatoide Tumore Gut differenziertes papilläres Mesotheliom Benignes multizystisches peritoneales Mesotheliom
epithelial	Primäres peritoneales seröses Karzinom	Seröse borderline Tumoren Atypisch proliferierende seröse Tumoren
sarkomatös	Liposarkom (gut differenziert, dedifferenziert, pleomorph, myxoid) Dermatofibrosarcoma protuberans Solitärer fibröser Tumor (SFT) (myxoides) Fibrosarkom Maligner tenosynovialer Riesenzell- tumor Leiomyosarkom Maligner Glomustumor Rhabdomyosarkom (embryonal, alveolär, pleomorph, spindelzellig) Epitheloides Hämangioendotheliom Angiosarkom Extraskeletales Osteosarkom Maligner GIST Maligner peripherer Nervenscheiden-Tumor (MPNT) Ectomesenchymom Synovialsarkom Epitheloides Sarkom Alveoläres Weichteilsarkom Klarzelliges Sarkom Extraskeletales myxoides Chondrosarkom Extraskeletales Ewing-Sarkom Desmoplastischer klein- und rundzelliger Tumor (DSRCT) Extrarenaler Rhabdoidtumor Perivaskulärer Epitheloidzelltumor (PEComa) Undifferenziertes Sarkom (pleomorph, epitheloid, spindellzellig, rundzellig)	Leiomyomatosis peritonealis disseminata
neuroendokrin	Malignes Paragangliom Malignes Phäochromozytom	Paragangliom Phäochromozytom Neurofibrom Schwannom Ganglioneurom Ganglioneuroblastom
sekundär	Peritoneale Metastasierung (PM) Lymphknotenmetastasen Metastasen anderer Organtumoren Pseudomyxoma peritonei (high-grade, low-grade PMP) Lymphome
sonstige, tumorähnlich		Lipom Fibrom Lymphangiom Myxom Hämangiom Solitäre fibröser Tumor Pelvine Fibromatose Kalzifizierender fibröser Tumor Desmoid-ähnliche Fibromatose Mesotheliale Hyperplasie Peritoneale Inklusionszyste Transitionalzellmetaplasie kartilaginäre, ossäre Metaplasie Endometriose Endosalpingiose Histiozytäre Knoten Ektope Deziduose Splenose
inflammatorisch		Inflammatorisch myofibroblastischer Tumor Sklerosierende Mesenteritis/Peritonitis Retroperitoneale Fibrose (M. Ormond) Abszess Tuberkulose
zystisch		Zystisches Lymphangiom Dermoidzyste Pseudozyste Echinokokkuszyste

Abb. 1 Computertomografie mit Darstellung einer peritonealen Metastasierung eines kolorektalen Karzinoms im rechten Oberbauch mit Impression der Leberoberfläche.

[Abb. 2] fasst das diagnostische Vorgehen bei peritonealen Raumforderungen in einem Algorithmus zusammen. Im Rahmen des Stagings peritonealer Malignome ist insbesondere die Abgrenzung zu retroperitonealen Lymphknotenmetastasen von Bedeutung. Auf die weiterführende Diagnostik der retroperitonealen Tumoren, deren Besonderheiten und Differenzialdiagnosen soll an dieser Stelle nicht weiter eingegangen werden. Hierzu sind diverse diagnostische Algorithmen publiziert [9] [10].

Abb. 2 Diagnostischer Algorithmus für peritoneale/retroperitoneale Tumore.

Anatomie des Peritoneums

Die Anatomie des Peritoneums sowie der peritonealen und extraperitonealen Räume und Grenzstrukturen ist sowohl für die peritoneale Metastasierung als auch für deren Diagnostik und eine mögliche chirurgische Therapie von entscheidender Bedeutung. Das Peritoneum besteht aus dem Peritoneum parietale, welches die Abdominalhöhle im Bereich des Zwerchfells und der Bauchdecken sowie im kleinen Becken bis zur peritonealen Umschlagsfalte von innen bedeckt, und dem Peritoneum viscerale, welches den Großteil der abdominellen Organe und das Darmmesenterium überzieht. Die Bursa omentalis ist ebenfalls von Peritoneum ausgekleidet. Nach dorsal schließt sich der Retroperitonealraum an. Extraperitoneal liegen u. a. Nieren, Nebennieren, Ureteren und Harnblase, Vagina und Prostata, mittleres und unteres Rektum sowie Aorta und V. cava. Der Intraperitonealraum lässt sich in 3 Kompartimente einteilen: (1) den supramesokolischen Raum (SMR) mit dem rechten SMR inklusive Bursa omentalis und dem linken SMR, (2) den inframesokolischen Raum (IMR) mit der rechten und linken parakolischen Rinne sowie dem rechten und linken IMR und (3) das Becken mit dem paravesikalen und dem rektovesikalen bzw. rektouterinen Raum (Douglas-Pouch). Das im Rahmen einer peritonealen Metastasierung häufig betroffene Omentum majus wird dem supramesokolischen Raum zugeordnet [11].

Peritoneale Metastasierung

Primäre peritoneale Malignome wie das diffuse maligne peritoneale Mesotheliom (DMPM) oder das primäre seröse Adenokarzinom des Peritoneums machen nur einen sehr geringen Teil des peritonealen Tumorbefalls aus. Beim ebenfalls seltenen Low-grade Pseudomyxoma peritonei (PMP), das meistens infolge der Perforation einer Low-grade muzinösen Neoplasie der Appendix vermiformis (LAMN) entsteht, kommt es zur im Verlauf oft massiven intraperitonealen Ansammlung von Muzin. Abzugrenzen ist diese Tumorentität vom muzinösen Adenokarzinom mit infiltrativer Invasion des Peritoneums [12]. Die häufigsten peritonealen Malignome sind allerdings peritoneale Metastasen diverser gastrointestinaler, gynäkologischer und urogenitaler Tumore. Die einzelnen Schritte der klassischen peritonealen Metastasierung sind u. a. für das kolorektale Karzinom gut untersucht. Am Anfang steht die spontane oder Therapie-assoziierte Ablösung einzelner Tumorzellen vom Primärtumor und deren Freisetzung in den intraperitonealen Raum. Anschließend werden die Tumorzellen mit der physiologisch zirkulierenden Peritonealflüssigkeit zunächst ins kleine Becken und weiter über die rechte parakolische Rinne in den subdiaphragmalen Raum transportiert. Über direkte und indirekte Zell-Zell-Interaktionen kommt es zunächst zur Adhärenz einer Subpopulation der zirkulierenden Tumorzellen an Mesothel- oder Endothelzellen und schließlich zur Invasion des peritonealen Stromas. Grundsätzlich kann es insbesondere im Bereich des Zwerchfells durch die Infiltration subperitonealer lymphatischer Lakunen auch zu einer lymphatischen und hämatogenen Metastasierung kommen. Diese drainieren vorwiegend in die mediastinalen substernalen, parasternalen und paraaortalen Lymphknoten sowie die Lymphknoten am Nierenhilus [13]. Sowohl die durch Gravitation, Exkursion des Zwerchfells und Anatomie vorgegebene Zirkulationsrichtung der peritonealen Flüssigkeit als auch die mögliche atypische lymphatische (und hämatogene) Metastasierung über das Peritoneum sollten bei der diagnostischen Beurteilung der Schnittbildgebung besonders beachtet werden. Es treten bevorzugt peritoneale Metastasen im kleinen Becken, entlang der rechten parakolischen Rinne, subdiaphragmal und perisplenisch auf. Das Omentum majus ist ebenfalls sehr häufig betroffen. Das Metastasierungsmuster kann sich allerdings bei den verschiedenen Tumorentitäten, aber auch unabhängig vom Primärtumor stark unterscheiden. Es reicht von großen singulären oder konfluierenden Tumorknoten, wie sie u. a. für das Ovarialkarzinom typisch sind, bis zu einem diffusen kleinknotigen oder auch zuckergussartigen peritonealen Tumorbefall, der beispielsweise bei Magenkarzinomen häufiger vorkommt und oftmals bildgebend nicht fassbar ist. Hinzu kommen gelegentlich typische Metastasen wie der Krukenbertumor als ovarielle Abtropfmetastase des Magenkarzinoms. Grundsätzlich lässt aber allein das Metastasierungsmuster unabhängig von der eingesetzten bildgebenden Modalität bei fehlendem Nachweis eines Primarius keine valide Aussage zur Tumorentität zu.

Klassifikationssysteme

Diverse Klassifikationssysteme erfassen und quantifizieren den peritonealen Tumorbefall. Die häufigste Anwendung bei peritonealer Metastasierung und primären peritonealen Malignomen findet international der von Paul Sugarbaker implementierte Peritoneal Cancer Index (PCI), der intraoperativ nach Laparotomie oder mit methodenbedingten Einschränkungen auch mittels Laparoskopie (lapPCI) bestimmt wird. Das Abdomen wird in insgesamt 13 Regionen (0–12), zu denen auch 4 Dünndarmregionen gehören, eingeteilt. Jeder Region wird je nach Größe der sichtbaren Tumorknoten ein Wert zwischen 0 und 3 (Lesion Score, LS) zugeordnet, sodass sich abhängig vom Befallsmuster ein PCI zwischen 0 und maximal 39 ergibt ([Abb. 3]) [14]. Der Peritoneal Cancer Index lässt sich auch präoperativ als CT-PCI mittels Schnittbildgebung bestimmen [15]. Koh et al. zeigten in 60 % der Fälle eine Übereinstimmung des CT-PCI mit dem intraoperativ bestimmten PCI. In 33 % der Fälle wurde der peritoneale Tumorbefall im CT unterschätzt, in 7 % der Fälle überschätzt [16]. Für Tumorknoten < 1 cm lag die Sensitivität zwischen 9,1 % und 50 %, für Tumorknoten < 0,5 cm bei lediglich 11 % [15] [16]. Vergleichbare Ergebnisse ergaben sich in einer von Esquivel et al. publizierten Studie mit 52 Patient*innen aus 16 Zentren mit ebenfalls 33 % Unterschätzung des peritonealen Tumorbefalls. Am häufigsten ergaben sich Fehleinschätzungen im rechten oberen Quadranten, gefolgt vom linken unteren Quadranten, rechten unteren Quadranten, distalem Jejunum und distalem Ileum. Allerdings ergab sich nur bei 6 Patient*innen (12 %) eine klinische Relevanz mit Änderung des Therapieregimes [17]. Die Korrelation des bildgebenden mit dem intraoperativen PCI kann durch den Einsatz der kontrastmittelverstärkten und diffusionsgewichteten MRT im Vergleich zur CT gesteigert werden. Low et al. publizierten eine Genauigkeit des MRT-PCI von 84 % bzw. in einer vergleichenden Analyse von 88 % im Vergleich zu 63 % beim CT-PCI [18] [19]. Vergleichbare Ergebnisse konnten auch für das FDG-PET mit diagnostischen Kontrastmittel-CT gezeigt werden [20].

Abb. 3 Peritoneal Cancer Index (CT PCI).

Der PCI dient nicht nur der standardisierten Deskription des Ausmaßes des peritonealen Tumorbefalls, sondern spielt auch für die Therapieentscheidung insbesondere hinsichtlich einer zytoreduktiven Chirurgie (CRS) und intraperitonealen hyperthermen Chemotherapie (HIPEC) eine wichtige Rolle. Während z. B. Patient*innen mit Pseudomyxoma peritonei auch bei sehr hohem PCI von CRS und HIPEC profitieren [3], sollte das multimodale Therapiekonzept beispielsweise beim Magenkarzinom allenfalls bei einem sehr limitierten lokalen peritonealen Tumorbefall (PCI < 6) diskutiert werden. Da neben der Tumorentität viele weitere Kriterien wie das peritoneale Distributionsmuster, Vorhandensein von Ureterstenosen, Aszites und Dünndarmbefall, aber auch die Histologie uvm. in die Indikationsstellung eingehen, ist die Angabe tumorspezifischer Cut-off-Werte nur sehr eingeschränkt möglich. Goeré et al. publizierten 2015 für das peritoneal metastasierte kolorektale Karzinom (pmKRK) einen Cut-off-PCI von 17 [21]. In einer aktuellen prospektiv randomisierten Studie zu CRS und HIPEC beim pmKRK profitierten in der Subgruppenanalyse nur Patient*innen mit einem PCI zwischen 11 und 15 [22]. Unabhängig davon konnte für das pmKRK ebenso wie für diverse andere Tumorentitäten eine Korrelation zwischen Peritoneal Cancer Index und Gesamtüberleben nachgewiesen werden [23].

Aufgrund der besonderen Bedeutung des Dünndarmbefalles hinsichtlich der Therapieoptionen für Patient*innen mit peritonealen Tumorerkrankungen publizierten Yan et al. ein CT-basiertes Klassifikationssystem ([Tab. 2]). Dieses teilt den Tumorbefall von Dünndarm und Mesenterium anhand radiologischer Kriterien in 4 Klassen (0 bis III) ein und unterstützt damit die nicht invasive präoperative Patientenselektion [24].

Tab. 2 CT-Klassifikation des Dünndarmbefalls nach Yan et al. 2005 [24].

Klasse	Aszites	Dünndarm und Mesenterium betroffen	Verlust der mesenteria-len Gefäßzeichnung	CT-Interpretation
0	nein	nein	nein	normal
I	ja	nein	nein	nur Aszites
II	ja	Verdickung, Kontrast-anhebung	nein	solide Tumorknoten
III	ja	noduläre Verdichtungen, segmentale Obstruktion	ja	Verlust der normalen Architektur

Sugarbaker et al. definierten darüber hinaus 15 radiologische Befundkonstellationen im CT, die das Erreichen einer kompletten makroskopischen Zytoreduktion (CC-0/1) [25] weniger wahrscheinlich machen. Diese beinhalten u. a. die Infiltration von Dünndarm und Mesenterium, retroperitoneale Tumormanifestationen und Lymphknotenfiliae, eine Infiltration der Beckenwand, den Tumorbefall im Leberhilus mit möglicher Gallengangsobstruktion und im Bereich des Omentum minus mit konsekutiver Magenausgangsstenose sowie diverse Formen von Aszites [26]. Diese lassen sich ebenso wie der PCI und die Klassifikation von Yan et al. auf andere diagnostische Modalitäten übertragen.

Schnittbildgebung: CT, MRT und PET/CT

Die kontrastmittelverstärkte Computertomografie galt lange Zeit als Goldstandard der Stagingdiagnostik bei peritonealer Metastasierung [27]. Ein kleinknotiger Tumorbefall ist allerdings häufig nur schwer detektierbar, sodass der CT-Befund unter Umständen den intraoperativen PCI unterschätzt ([Abb. 4]). Insbesondere kleine Tumorrezidive nach zytoreduktiver Chirurgie können im Rahmen der Nachsorge-CT leicht übersehen bzw. nicht adäquat abgebildet werden ([Abb. 5]). Mit der Weiterentwicklung der MRT, insbesondere dem Einsatz diffusionsgewichteter Sequenzen, sowie der Kombination aus FDG-PET und diagnostischem CT ergeben sich heute zusätzliche diagnostische Optionen. [Abb. 6] zeigt exemplarisch die Darstellung stoffwechselaktiver Bereiche durch eine zusätzliche fokale Anreicherung im PET/CT bei einem muzinösen Adenokarzinom der Appendix vermiformis im Vergleich zur CT. Van’t Sant et al. werteten in einer aktuellen Metaanalyse 24 Studien mit insgesamt 2302 Patient*innen mit peritoneal metastasierten Magen-, Ovarial-, Kolon-, Rektum- und Appendixkarzinomen hinsichtlich Sensitivität und Spezifität der verschiedenen schnittbildgebenden Verfahren aus. Bei den 10 Studien mit FDG-PET kam bei 4 Studien ein Low-dose-CT, bei 4 weiteren eine kontrastmittelverstärkte diagnostische CT und bei 2 Studien lediglich eine FDG-PET ohne CT zum Einsatz. Bei den 7 MRT-Studien nutzten 2 eine kontrastmittelverstärkte MRT, 2 eine diffusionsgewichtete MRT und die übrigen 3 eine Kombination beider Verfahren. Zusammenfassend ergab sich hinsichtlich der Detektion peritonealer Metastasen ein eindeutiger Vorteil des diffusionsgewichteten MRT mit einer Sensitivität von 91 % (CI 84 %-96 %) versus 78 % für PET/CT und 68 % für CT. Die Spezifität bezogen auf die Regionen betrug für das MRT 85 % (CI 78 % –91 %), für das PET/CT 90 % (CI 80 %–96 %) und für das CT 88 % (CI 81 %–95 %). Patientenbasiert erreichte das kontrastmittelverstärkte CT eine Spezifität von 94 % und eine Sensitivität von 70 % [28]. Michielsen et al. publizierten bei Patient*innen mit Ovarialkarzinom hinsichtlich der peritonealen Metastasierung ebenfalls eine Sensitivität der diffusionsgewichteten MRT von 91 %. Für die Detektion retroperitonealer Lymphknoten ergab sich eine Sensitivität von 87 %. Bei beiden Fragestellungen war die diffusionsgewichtete MRT der PET/CT und der CT überlegen. [29] In einer von van’t Sant et al. publizierten retrospektiven Analyse ergaben sich bei 58/158 Patient*innen (43 %) mit peritoneal metastasiertem kolorektalem Karzinom neue Befunde durch eine ergänzende Diagnostik mittels diffusionsgewichteter MRT. Bei 29 Patient*innen (18 %) wurde die Therapieplanung verändert. 3 Patient*innen wurden von einer auf Grundlage der kontrastmittelverstärkten CT geplanten zytoreduktiven Chirurgie (CRS) und hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie ausgeschlossen (HIPEC) [30]. Eine multizentrische prospektive randomisierte Studie in den Niederlanden untersucht aktuell, ob die diffusionsgewichtete MRT zukünftig ein chirurgisches Staging bei Patient*innen mit peritoneal metastasiertem kolorektalem Karzinom ersetzen kann [31].

Abb. 4 Synchrone peritoneale Metastasierung eines Colon-transversum-Karzinoms mit kleinknotigem Befall des kleinen Beckens in der CT A1, A2 sowie intraoperativ vor B und nach Resektion C des pelvinen Peritoneums. Die Pfeile markieren exemplarisch einige peritoneale Tumorknoten.

Abb. 5 Lokalisiertes Rezidiv eines benignen multizystischen Mesothelioms mit 8 mm Durchmesser in der MRT, T2w.

Abb. 6 Muzinöses Adenokarzinom der Appendix vermiformis mit intraluminalem Muzin in der kontrastmittelverstärkten CT (A1–2) und in der PET/CT mit Anreicherung im Bereich der soliden Anteile (B1–4).

In einer von Kim et al. publizierten Metaanalyse ergab sich für die Detektion peritonealer Metastasen für das FDG-PET mit diagnostischem CT (PET/CT) eine Sensitivität von 87 % und eine Spezifität von 92 % [32]. Einschränkungen ergeben sich hier insbesondere bei muzinösen Tumoren, die häufig keine signifikante Anreicherung im FDG-PET zeigen [33]. [Abb. 7] illustriert die verbesserte Darstellung muzinöser Tumorformationen in der MRT im Vergleich zur CT am Beispiel eines interaortocavalen Tumorrezidives bei einer Patientin mit Low-grade Pseudomyxoma peritonei (PMP). Eine Überlegenheit der PET/CT im Rahmen des Stagings bei peritonealer Metastasierung konnte nur gegenüber der MRT ohne Diffusionswichtung nachgewiesen werden [34]. Basierend auf den von Lumpp et al. publizierten Daten ergibt sich allerdings abhängig vom Primärtumor möglicherweise aufgrund der radiologisch oft schwer einzuordnenden postoperativen Veränderungen ein Vorteil der PET/CT bei der Detektion peritonealer Tumorrezidive nach zytoreduktiver Chirurgie (CRS) und hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC) [35]. Der alleinigen FDG-PET ohne diagnostisches CT kommt heute in der Diagnostik peritonealer Tumorerkrankungen keine Bedeutung mehr zu [36]. Eine noch neue Untersuchungstechnik ist die Kombination des FDG PET mit der MRT (PET/MRT). Erste publizierte Daten weisen auf eine höhere Korrelation zwischen radiologischem und intraoperativen PCI bei Patientinnen mit peritoneal metastasiertem Ovarial- und Endometriumkarzinom ohne vorherige systemische Chemotherapie im Vergleich zur diffusionsgewichteten MRT hin [37]. Zukünftige Studien müssen zeigen, ob dieser Vorteil klinisch relevant ist und die aufwendige Untersuchung möglicherweise für bestimmte Subgruppen von Patient*innen mit peritonealen Malignomen rechtfertigt. Zudem besteht derzeit nur eine sehr geringe Verfügbarkeit der Methode, was den diagnostischen Einsatz zusätzlich limitiert.

Abb. 7 Interaortocavales retrohepatisches Rezidiv eines Low-grade Pseudomyxoma peritonei in der kontrastmittelverstärkten T1- (A) und fettunterdrückten T2-gewichteten MRT (B) sowie in der CT (C).

Schlussfolgerung

Die CT Thorax/Abdomen/Becken mit intravenöser, oraler und rektaler Kontrastierung stellt auch im Hinblick auf eine mögliche hämatogene Metastasierung die grundlegende Diagnostik im Rahmen des Stagings primärer peritonealer Malignome und bei peritonealer Metastasierung dar. Sie wird von der Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) auch bei Patient*innen mit Pseudomyxoma peritonei (PMP) und peritonealem Mesotheliom als initiale Diagnostik empfohlen [3] [4].

Bei unklaren Befunden hinsichtlich des peritonealen Tumorbefalls kann bei entsprechender therapeutischer Konsequenz die Diagnostik um eine diffusionsgewichtete MRT erweitert werden. Die FDG-PET mit diagnostischer CT sollte sowohl im Rahmen des initialen Stagings als auch im Rahmen der Nachsorge unabhängig von der Tumorentität gezielten Fragestellungen vorbehalten bleiben.

Bei Patient*innen mit auf das Peritoneum beschränkter Erkrankung wie dem Low-grade Pseudomyxoma peritonei (PMP) sollte insbesondere im Rahmen der oft langjährigen und v. a. anfangs hochfrequenten Nachsorge aufgrund der höheren Sensitivität und vor dem Hintergrund einer geringeren Strahlenbelastung die diffusionsgewichtete MRT bevorzugt werden.

Zur besseren Vergleichbarkeit der Befunde und zur Festlegung der therapeutischen Optionen sollte der bildgebende Peritoneal Cancer Index (CT-PCI, MRT-PCI) bestimmt werden.

Für die Nachsorge nach zytoreduktiver Chirurgie (CRS) oder das Restaging während und nach einer systemischen Chemo-, Immun- oder Strahlentherapie sollte grundsätzlich anhand o. g. Kriterien eine einheitliche Bildgebung festgelegt und durchgeführt werden.

• References

• 1 Glockzin G, Schlitt HJ, Piso P. Peritoneal carcinomatosis: patients selection, perioperative complications and quality of life related to cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. World J Surg Oncol 2009; 7: 5
• 2 Bushati M, Rovers KP, Sommariva A. et al. The current practice of cytoreductive surgery and HIPEC for colorectal peritoneal metastases: Results of a worldwide web-based survey of the Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI). Eur J Surg Oncol 2018; 44: 1942-1948
• 3 Govaerts K, Lurvink RJ, De Hingh I. et al. Appendiceal tumours and pseudomyxoma peritonei: Literature review with PSOGI/EURACAN clinical practice guidelines for diagnosis and treatment. Eur J Surg Oncol 2021; 47: 11-35
• 4 Kusamura S, Kepenekian V, Villeneuve L. et al. Peritoneal mesothelioma: PSOGI/EURACAN clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Eur J Surg Oncol 2021; 47: 36-59
• 5 [Anonym]. WHO classification of tumours, Vol. 3: Soft tissue and bone tumours. 5. Aufl.. Lyon, France: IARC; 2020
• 6 Baheti AD, O'Malley RB, Kim S. et al. Soft-Tissue Sarcomas: An Update for Radiologists Based on the Revised 2013 World Health Organization Classification. Am J Roentgenol 2016; 206: 924-932
• 7 Diop AD, Fontarensky M, Montoriol PF. et al. CT imaging of peritoneal carcinomatosis and its mimics. Diagn Interv Imaging 2014; 95: 861-872
• 8 Piso P, Arnold D, Glockzin G. Challenges in the multidisciplinary management of stage IV colon and rectal cancer. Expert review of gastroenterology & hepatology 2015; 9: 317-326
• 9 Messiou C, Moskovic E, Vanel D. et al. Primary retroperitoneal soft tissue sarcoma: Imaging appearances, pitfalls and diagnostic algorithm. Eur J Surg Oncol 2017; 43: 1191-1198
• 10 Mota M, Bezerra ROF, Garcia MRT. Practical approach to primary retroperitoneal masses in adults. Radiol Bras 2018; 51: 391-400
• 11 Wessling J, Ringe K, Juchems M. et al. Peritoneale und retroperitoneale Anatomie für Radiologen. Radiologie up2date 2020; 179-201
• 12 Carr NJ, Cecil TD, Mohamed F. et al. A Consensus for Classification and Pathologic Reporting of Pseudomyxoma Peritonei and Associated Appendiceal Neoplasia: The Results of the Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI) Modified Delphi Process. Am J Surg Pathol 2016; 40: 14-26
• 13 Ceelen WP, Bracke ME. Peritoneal minimal residual disease in colorectal cancer: mechanisms, prevention, and treatment. Lancet Oncol 2009; 10: 72-79
• 14 Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res 1996; 82: 359-374
• 15 de Bree E, Koops W, Kroger R. et al. Peritoneal carcinomatosis from colorectal or appendiceal origin: correlation of preoperative CT with intraoperative findings and evaluation of interobserver agreement. J Surg Oncol 2004; 86: 64-73
• 16 Koh JL, Yan TD, Glenn D. et al. Evaluation of preoperative computed tomography in estimating peritoneal cancer index in colorectal peritoneal carcinomatosis. Ann Surg Oncol 2009; 16: 327-333
• 17 Esquivel J, Chua TC, Stojadinovic A. et al. Accuracy and clinical relevance of computed tomography scan interpretation of peritoneal cancer index in colorectal cancer peritoneal carcinomatosis: a multi-institutional study. J Surg Oncol 2010; 102: 565-570
• 18 Low RN, Barone RM. Combined diffusion-weighted and gadolinium-enhanced MRI can accurately predict the peritoneal cancer index preoperatively in patients being considered for cytoreductive surgical procedures. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1394-1401
• 19 Low RN, Barone RM, Lucero J. Comparison of MRI and CT for predicting the Peritoneal Cancer Index (PCI) preoperatively in patients being considered for cytoreductive surgical procedures. Ann Surg Oncol 2015; 22: 1708-1715
• 20 Klumpp BD, Schwenzer N, Aschoff P. et al. Preoperative assessment of peritoneal carcinomatosis: intraindividual comparison of 18F-FDG PET/CT and MRI. Abdom Imaging 2013; 38: 64-71
• 21 Goere D, Souadka A, Faron M. et al. Extent of colorectal peritoneal carcinomatosis: attempt to define a threshold above which HIPEC does not offer survival benefit: a comparative study. Ann Surg Oncol 2015; 22: 2958-2964
• 22 Quenet F, Elias D, Roca L. et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2021; 22: 256-266
• 23 Elias D, Gilly F, Boutitie F. et al. Peritoneal colorectal carcinomatosis treated with surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy: retrospective analysis of 523 patients from a multicentric French study. J Clin Oncol 2010; 28: 63-68
• 24 Yan TD, Haveric N, Carmignani CP. et al. Abdominal computed tomography scans in the selection of patients with malignant peritoneal mesothelioma for comprehensive treatment with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2005; 103: 839-849
• 25 Sugarbaker PH, Jablonski KA. Prognostic features of 51 colorectal and 130 appendiceal cancer patients with peritoneal carcinomatosis treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg 1995; 221: 124-132
• 26 Sugarbaker PH, Sardi A, Brown G. et al. Concerning CT features used to select patients for treatment of peritoneal metastases, a pictoral essay. Int J Hyperthermia 2017; 33: 497-504
• 27 Laghi A, Bellini D, Rengo M. et al. Diagnostic performance of computed tomography and magnetic resonance imaging for detecting peritoneal metastases: systematic review and meta-analysis. Radiol Med 2017; 122: 1-15
• 28 van 't Sant I, Engbersen MP, Bhairosing PA. et al. Diagnostic performance of imaging for the detection of peritoneal metastases: a meta-analysis. Eur Radiol 2020; 30: 3101-3112
• 29 Michielsen K, Vergote I, Op de Beeck K. et al. Whole-body MRI with diffusion-weighted sequence for staging of patients with suspected ovarian cancer: a clinical feasibility study in comparison to CT and FDG-PET/CT. Eur Radiol 2014; 24: 889-901
• 30 van 't Sant I, Nerad E, Rijsemus CJV. et al. Seeing the whole picture: Added value of MRI for extraperitoneal findings in CRS-HIPEC candidates. Eur J Surg Oncol 2022; 48: 462-469
• 31 Engbersen MP, Rijsemus CJV, Nederend J. et al. Dedicated MRI staging versus surgical staging of peritoneal metastases in colorectal cancer patients considered for CRS-HIPEC; the DISCO randomized multicenter trial. BMC Cancer 2021; 21: 464
• 32 Kim SJ, Lee SW. Diagnostic accuracy of (18)F-FDG PET/CT for detection of peritoneal carcinomatosis; a systematic review and meta-analysis. Br J Radiol 2018; 91: 20170519
• 33 Gonzalez-Moreno S, Gonzalez-Bayon L, Ortega-Perez G. et al. Imaging of peritoneal carcinomatosis. Cancer J 2009; 15: 184-189
• 34 Satoh Y, Ichikawa T, Motosugi U. et al. Diagnosis of peritoneal dissemination: comparison of 18F-FDG PET/CT, diffusion-weighted MRI, and contrast-enhanced MDCT. Am J Roentgenol 2011; 196: 447-453
• 35 Klumpp B, Schwenzer NF, Gatidis S. et al. Assessment of relapse in patients with peritoneal carcinomatosis after cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy using F-18-FDG-PET/CT. Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 359-366
• 36 Dirisamer A, Schima W, Heinisch M. et al. Detection of histologically proven peritoneal carcinomatosis with fused 18F-FDG-PET/MDCT. Eur J Radiol 2009; 69: 536-541
• 37 Jonsdottir B, Ripoll MA, Bergman A. et al. Validation of (18)F-FDG PET/MRI and diffusion-weighted MRI for estimating the extent of peritoneal carcinomatosis in ovarian and endometrial cancer -a pilot study. Cancer Imaging 2021; 21: 34