Einleitung
Die Hände und insbesondere die Finger zeigen bereits frühzeitig
entzündlichen Veränderungen bei einer inflammatorischen,
insbesondere rheumatoiden Arthritis (RA). Auch wenn die übrigen Gelenke
ebenfalls arthritisch verändert sind, so imponiert die rheumatoide Arthritis
augenscheinlich hier besonders. Die Pathologie beginnt zumeist an den
Kapsel-Bandstrukturen der proximalen Handwurzelreihe, zum zweiten zeigen sich auch
frühzeitig schmerzhafte Veränderungen des spongiösen
Knochens mit gelenknahen Ödemen. Die inflammatorischen Veränderungen
führen langfristig zu einer Dezentrierung der Gelenke mit unphysiologischen
Belastungen, was wiederum Einschränkungen der Grob- und Feinmotorik zur
Folge hat [1]. Typische Veränderungen
an den Langfingern sind Knopfloch- (KLD) und Schwanenhalsdeformitäten (SHD),
Achsabweichungen bevorzugt nach ulnar und der Zusammenbruch des Hohlhandbogens [1]. Am Daumen dominiert die
90–90-Deformität des MCP- und IP-Gelenkes als Sonderform der
Knopflochdeformität ([Abb. 1]).
Abb. 1 Rechte Hand mit Schwanenhalsdeformität (SHD)
Zeigefinger und Knopflochdeformität (KLD) an Mittel- und Ringfinger.
Beachte die Kompensation in den DIP-Gelenken.
Aufgrund der anatomischen Besonderheiten mit räumlicher Enge der
verschiedenen Strukturen beeinflussen sich diese gegenseitig und lassen sich nicht
separat voneinander betrachten. Schwerpunkt dieses Artikels ist die Korrektur der
artikulären Pathologien. Die Korrektur von Sehnenpathologien an den Fingern
wird in diesem Heft durch Ingo Arnold dargestellt, daher sei an dieser Stelle auf
den entsprechenden Artikel verwiesen. Gleichwohl wäre ein Artikel zur
Korrektur von Fingerdeformitäten unvollständig, wenn die
Sehnenpathologien ausgeklammert würden.
Klinik
Deformitäten an den Langfingern werden früh augenscheinlich,
wobei Schmerzen und Deformierung nicht korrelieren müssen. Je nach zu
Grunde liegender Arthritis sind unterschiedliche Befallsmuster typisch. So zeigt
die RA einen transversalen symmetrischen Befall, während die seroneg.
Psoriasisarthritis (PsA) eist einem longitudinalen Strahlbefall zeigt. Die
früher verbreiteten Rheumaknoten sind durch eine frühere
Diagnosesicherung und Therapiebeginn seltener geworden. Klassisch sind
Einschränkungen der Beweglichkeit, die, insbesondere nach Ruhephasen,
bis zu Stunden anhalten können und sich durch bewusste Beübung
nicht oder nur kaum verbessern lassen. Da sich die Veränderungen und
Einschränkungen über einen längeren Zeitraum entwickeln,
passen die Betroffenen sich diesen an, was wiederum Auswirkungen auf andere
Gelenke der funktionellen Kette hat [2].
Dies lässt sich auch in den verbreiteten Scores (z. B.
Disability of Arm, Shoulder, Hand: DASH; Funktionsfragebogen Hannover: FFbH)
nachweisen [3]
[4]. Die regelmäßige
Dokumentation von Schwellung, Schmerzen, Beweglichkeit und Muskelfunktionen,
bzw. Einschränkungen durch Atrophien, Kontrakturen und
Instabilitäten dient auch als Verlaufskontrolle und erleichtert die
gezielte Therapieplanung.
Resultiert hieraus am Handgelenk langfristig ein Höhenverlust, so kommt
es an den Fingergelenken vorrangig zu einer Dezentrierung der Gelenke mit
Achsabweichungen in allen Ebenen [5]. Eine
Schlüsselstellung kommt hier der Abflachung des transversalen Handbogens
zu. Durch die fortlaufenden Entzündungsprozesse kommt es zu einer
Destruktion der distalen Handwurzelreihe und zu einem Stabilitätsverlust
der Carpometacarpalgelenke (CMC). Dadurch resultiert eine unphysiologisch
erhöhte Beweglichkeit der Metacarpalia beim Faustschluss mit einer
Palmarisierung des 3. Strahls mit der Folge des Auseinanderdriftens der
Mittelhandstrahlen. Bei gleichzeitiger Beeinträchtigung der MCP-Gelenke
entsteht der Ulnardrift mit Subluxation. Die insuffiziente Streckerkappe an den
MCP-Gelenken führt zur Überdehnung der dorsalen Kapsel und
verändert die Zugrichtung der Strecksehnen mit ulnarem Abrutschen. Der
vermehrte Zug der Beugesehnen zieht die Finger nach palmar.
An den Gelenken der Langfinger sind entzündliche Veränderungen
zumeist am PIP zu finden. Die DIP-Gelenke sind meist sekundär im Rahmen
der SHD und KLD der Langfinger betroffen. Diese sind Resultat der komplexen
Befallsmuster der kapsulo-ligamentären Strukturen und Gelenken von Hand
und Fingern. Die Klinik wird im Rahmen der Versorgung der Deformitäten
abgehandelt.
Das Ergebnis ist ein Verlust an koordinativen Fähigkeiten in Verbindung
mit einer Abnahme der Kraft an der Hand und den Fingern beim Greifen und eine
Begünstigung des Ulnardrift der Langfinger. In der Folge verlieren
Muskulatur und Sehnen an Spannung. Mehr Vorspannung muss geleistet werden, um
eine aktive Bewegung zu ermöglichen. Bei nach palmar subluxierten
MCP-Gelenken ist die Streckfähigkeit der Langfinger vermindert bis
aufgehoben. Zusätzlich kommt es zum augenscheinliche Merkmal mit einer
Atrophie der Interosseus-Muskulatur ([Abb.
2]). Im Vollbild der rheumatischen Deformität der
Hände (Ulnardrift, Subluxation und SHD) ist Greifen nicht mehr
möglich.
Abb. 2 Rheumatikerin mit Deviation der Langfinger im MCP-Gelenk
nach ulnar und palmar, Atrophie der Interosseusmuskulatur.
Diagnostik
Die Diagnostik der Veränderungen an den Fingern erfolgt primär
klinisch und beinhaltet neben der Standarduntersuchung der Hand mit
Funktionstests auch die subtile Untersuchung und Dokumentation von
artikulären und periartikulären Schwellungen und
Tenosynovialitiden [1]. Zusätzlich
ist die Stabilität der kapsulo-ligamentären Strukturen zu
beurteilen, da dies Auswirkungen auf die weitere Therapieplanung hat. In der
konventionellen Bildgebung ist nach wie vor die gesamte Hand mit allen Gelenken
in 2 Ebenen und im Seitenvergleich der Goldstandard. Für die Beurteilung
der (Teno-) Synovialitis und deren Durchblutung gewinnt in den letzten Jahren
die Sonographie mit Powerdoppler an Bedeutung, da Die
Krankheitsaktivität im Gelenk korreliert eng mit der Durchblutun der
Synovialis. Die Schnittbildgebung als CT oder MRT bleibt speziellen
Fragestellungen vorbehalten. Für deren Beurteilung ist die
Berücksichtigung der Klinik und des Labors unabdingbar, können
doch inflammatorische Veränderungen sonst leicht als Infektion,
insbesondere als Verdacht auf eine Osteomyelitis, fehlgedeutet werden.
Konservative Therapie
Die medikamentöse Basistherapie ist der erste und bei guter Einstellung
wichtigste Baustein einer erfolgreichen konservativen Therapie. Die erweiterte
konservative Therapie sollte eine frühzeitige Unterweisung in
Gelenkschutz und Eigentherapie beinhalten. Bei einzelnen symptomatischen, sog.
rebellischen Gelenken sollte bei guter Therapieeinstellung und niedrigen
DAS28-Werten kein Wechsel der Medikamente, sondern die Vorstellung bei
orthopädischen Rheumatologen erfolgen. Die Einschätzung und
Entscheidung zu einer weiteren konservativen Therapie oder die Indikation
für eine operative Versorgung sollte interdisziplinär getroffen
werden [6].
Im Mittelpunkt konservativer nicht-medikamentöser Therapien an der Hand
und den Fingern steht die Ergotherapie. Deren primäre Maßnahmen
sollen eine Schmerzreduktion und physiologischen Einsatz der Finger und der Hand
bewirken. Ziel ist der Erhalt der Beweglichkeit und der funktionellen
Kapazität der Gelenke sowie der periartikulären Strukturen. Das
motorisch-funktionelle Training wird durch den Gelenkschutz, das
Selbsthilfetraining und die Schienenversorgung flankiert und ergänzt
([Abb. 3]).
Abb. 3 Säulenkonzept der konservativen Handtherapie.
Das motorisch-funktionelle Training soll die nutzbare Einsatzzeit von Hand und
Fingern durch das Erlernen und Einschleifen gelenkschonender Verhaltensweisen
verbessern. Hierzu zählen auch Greifübungen mit
Schwämmen, Therapieknete, therapeutischen Spielen und die Adaptation von
individuell erforderlichen Handtechniken. Aktiver Gelenkschutz bedeutet, die
eigenen Belastungsgrenzen zu kennen, Lasten durch den Einsatz mehrerer Gelenke
zu verteilen und technische Hilfsmittel effektiv und adäquat
einzusetzen. Dieser Bereich beinhaltet auch die Überprüfung und
ggf. Anpassung des Arbeitsplatzes. Bei der Schienenversorgung werden statische
von dynamischen Schienen unterschieden ([Abb.
3]
[4]). Diese stellen ruhig,
stabilisieren und entlasten oder unterstützen das betroffene Gelenk und
übernehmen eingeschränkte Funktionen.
Abb. 4 Therapiealgorithmus Fingergelenke unter
Berücksichtigung der periartikulären und
artikulären Situation.
Additive Therapieverfahren finden als hydroelektrische Bäder, sowie als
Applikation von Wärme oder Kälte über Peloide oder
Paraffin Anwendung [7]. Diese
führen ebenfalls zu einer Schmerzreduktion.
Invasive, nicht operative Maßnahmen, wie die intraartikuläre
Applikation von Radioisotopen (RSO) oder Kortisonpräparaten, sowie die
Röntgenreizbestrahlung müssen per Einzelfallentscheidung mit den
Patienten besprochen und deren Nutzen abgewogen werden. Für die RSO ist
die sichere intraartikuläre Applikation ab einem Larsen-Stadium 2 wegen
der bestehenden Randusuren und einer möglichen Kapselschädigung
mit potenziellem Austritt des Radiopharmakons in das periartikuläre
Gewebe nicht mehr gegeben [8]
[9].
Operative Therapie
Bei therapierefraktären Deformitäten mit zunehmender
Beeinträchtigung der Greiffunktion ist eine operative Maßnahme
zu diskutieren, wenn konservative Maßnahmen nicht mehr ausreichen.
Hierbei muss der Erwartungshorizont des Patienten berücksichtigt werden,
auch wenn nicht alle Wünsche erfüllbar sind. Das Ausmaß
der Destruktion und die Schädigung der periartikulären
Strukturen, allen voran der Sehnen, limitieren die Möglichkeiten. Um so
wichtiger ist eine frühzeitige Diagnose und Berücksichtigung der
Entwicklung von Funktionseinbußen. Je nach zeitlicher Entwicklung der
Erkrankung am einzelnen Gelenk, der Hand oder dem Finger sind abhängig
von der Situation der artikulären und periartikulären Gewebe
neben der Synovialektomie weitere additive Eingriffe erforderlich,
möglich und sinnvoll ([Abb.
4]).
Bei der Operationsplanung sollte, wie allgemein bei Rheumatikern üblich,
von proximal nach distal verfahren werden. Diese sollten in einen logischen
Gesamtkontext gebracht werden. Die Differenzierung in die dominante und nicht
dominante Hand ist erforderlich für die Beurteilung der Funktion der
Extremität.
Synovialektomie
Die Synovialektomie ist bei persistierender Arthritis über die Dauer von
6–12 Wochen trotz suffizienter Basistherapie indiziert. Eine reine
Synovialektomie ist selten, da meist Kapsel-Band-Strukturen in den
Entzündungsprozess mit einbezogen sind. Prinzipiell ist eine Entfernung
der entzündlichen Schleimhaut in frühen Stadien der
rheumatischen Erkrankung des Gelenks wünschenswert (bis Larsen Stadium
1–2). Die Spätsynovialektomie erfolgt in Kombination mit
arthoplastischen Eingriffen. Als Nebeneffekt werden gleichzeitig freie
Nervenenden in der Kapsel denerviert, was eine Schmerzreduktion bewirkt.
Entsprechend der Empfehlung der S2k-Leitlinie Synovialektomie sollte das
entnommene synoviale Gewebe histopathologisch aufgearbeitet werden [6].
Zusätzlich zur Synovialektomie erfolgt beim offenen Vorgehen gleichzeitig
eine Kapsel-Band-Plastik Bei dieser werden je nach Pathologie die
Seitenbänder und/oder die Kapsel balanciert. Dies beinhaltet
eine Raffung der radialen Seite, eine Schwächung der ulnaren
Seitenbänder und eine Mobilisation der palmaren Platte. Arthroskopische
Verfahren sind an den Fingergelenken eine Seltenheit und werden nur durch
einzelne Spezialisten durchgeführt [10].
Sehnentransfer
Bei intakten Knorpelflächen und rekonstruierbarer Zentrierung des Gelenks
kann an den Metacarpophalangealgelenken 3–5 (MCP) ein Intrinsic-Transfer
erfolgen. An Daumen und Zeigefinger bestehen diese Möglichkeiten
aufgrund der Anatomie nicht. Bei der Operation wird die ulnaseitig ansetzende
intrinsische Muskulatur, respektive die tendinösen Anteile an der
Strecksehne bis auf Höhe der Landsmeer´schen Bänder
(Ligg. retinacularia obliqua) gelöst, unterhalb der
Gefäß-Nerven-Bündel der betroffenen Finger
hindurchgezogen und mit der Strecksehne radialseitig vernäht. Erfolgt in
frühen Stadien der Deformitäten keine Transposition und nur eine
Durchtrennung, spricht man von einem Intrinsic-release nach Littler. Am Daumen
erfolgt eine Stabilisierung durch eine Präparation der Sehne des
Extensor pollicis longus (EPL), partielle Tenotomie und anschließende
Tenodese mit der Sehne des Extensor pollicis brevis (EPB) und der dorsalen
Kapselanteils an der Basis des MCP1 (Operationstechnik nach Nalebuff [11]). Die in der Handchirurgie
beschriebenen Rekonstruktionen der Strecksehnen sind aufgrund der
entzündlichen Schädigung der Sehnen nur teilweise realisierbar
[12].
Arthrodese
Nicht jedes Fingergelenk ist für eine endoprothetische Versorgung
primär geeignet. Daher besteht bei fortgeschrittenen Destruktionen und
Deviationen an diesen Gelenken die Indikation zur Arthrodese. Erfolgte die
Fixation früher mit Kirschner-Drähten und Cerclagen, hat durch
neue Implantate ein Wechsel der Versorgung stattgefunden. Es werden
kanülierte Schrauben nach dem Doppelgewindeprinzip mit versenktem Kopf
oder kleine Platten mit winkelstabilen Schrauben bevorzugt/verwendet
([Abb. 5]). Durch die direkte
rotationsstabile Kompression der Gelenkflächen kann die postoperative
Ruhigstellung in einer Fingerhülse meist kürzer ausfallen als
bei Drähten.
Abb. 5 Arthrodese MCP-1-Gelenk mit 2 kanülierten
Doppelgewindeschrauben.
Resektions-Inter-Positions-Arthroplastik
Die Resektions-Inter-Positions-Arthroplastik (RIAP) spielt bei Rheumatikern
inzwischen nur noch bei der Rhizarthrose eine Rolle. An den übrigen
Fingergelenken ist sie eine Rarität. Bei der Methode nach Epping erfolgt
die Aufhängung des Daumens an der hälftigen Sehne des Flexor
carpi radialis (FCR). Aufgrund der Pathogenese des rheumatischen Handgelenkes
mit Dysbalance der Strecker, verwenden manche auch die Sehne des Extensor carpi
radialis longus (ECRL) [13]. Das
Hauptproblem bleibt die Proximalisierung des Daumens. Gute Ergebnisse mit
Scaffolds lassen aber auch hier in den letzten Jahren manchen Operateur umdenken
[14].
Prothese
Jahrzehnte lang war bei der endoprothetischen Versorgung destruierter MCP- und
PIP-Gelenke die Silastik-Prothese nach Swanson der Goldstandard. Die
Langzeitergebnisse fallen meist schlecht aus, die Zahl der operativen Revisionen
steht dem allerdings nach, was auf eine Adaptation der Patienten und geringe
Schmerzen schließen lässt [15]. Viele Alternativen der letzten Jahrzehnte konnten trotz
ermutigender Frühergebnisse mittel- bis langfristig nicht
überzeugen. Die CapFlex-Prothese verfolgt einen Ansatz vergleichbar zum
Oberflächenersatz des Kniegelenkes und zeigt auch mittelfristig gute
Ergebnisse [16]. Der
größte Vorteil gegenüber den schaftgeführten
Endoprothesen darin besteht, dass aufgrund der Knochenresektion und Verankerung
sowohl MCP als auch PIP-Gelenk an einem Finger endoprothetisch versorgbar sind
[17].
Daumen
Der Daumen ist in nahezu der Hälfte aller Handfunktionen einbezogen,
daher kommt der Einschränkung des Daumens eine entscheidende Rolle zu.
Im Verlauf der RA ist das Daumengrundgelenk mit 85% häufiger als
das Sattelgelenk mit 30% betroffen. Die typische Fehlstellung in mehr
als 50% ist die 90–90-Deformität, als Sonderform der KLD
der Langfinger. Das Daumengrundgelenk (MCP1) tritt jedoch nicht durch die
Strecksehnen hindurch, es kommt vielmehr zu einem Abgleiten der EPL-Sehne nach
ulnar. Folge ist eine Beeinträchtigung der Opposition und der Abduktion
des Daumens, was bei einer zusätzlichen Rotationskomponente zu einer
vermehrten Benutzung des Schlüsselgriffes führt, der wiederum
den Ulnardrift der Langfinger begünstigt. Daher ist eine
Schienenversorgung mit Einschluss von Sattel- und Grundgelenk bereits zu einem
frühen Zeitpunkt zur Achskorrektur und Verbesserung der Greiffunktion
indiziert.
Eine intraartikuläre RSO in ein Daumengelenk ist selten, am
häufigsten noch bei Rhizarthritis in einem frühen Stadium (bis
LDE 2) zu diskutieren.
Operativ kommt bei Rhizarthritis prinzipiell neben einer RIAP auch die Versorgung
mit einem Scaffold in Betracht. Die bei Arthrotikern inzwischen häufiger
implantierten Prothesen sind für Rheumatiker meist nicht geeignet, da
aufgrund des osteoporotischen Knochens die Verankerung nicht
gewährleistet werden kann [18].
Die Versorgung mit Mini Tight Rope sollte aus den genannten Gründen nur
bei Revisionsoperationen diskutiert werden. Eine Versteifung des
Daumensattelgelenks ist nicht empfehlenswert.
Die operativen Versorgungen an Grund- und Endgelenk des Daumens erfolgen meist
erst in fortgeschrittenen Stadien der Destruktion, weshalb ein gelenkerhaltendes
Vorgehen häufig nicht mehr möglich ist. Erfolgt die Operation am
MCP dennoch frühzeitig, bei erhaltenen Knorpelflächen und
Seitenbändern, so eröffnet eine dorsale Stabilisierung des
Gelenkes über eine Sehnenplastik nach Nalebuff die Möglichkeit
des Erhalts einer Restbeweglichkeit im Gelenk [19]
[20]. Ansonsten bleibt die
Arthrodese des Gelenks. Bei der Arthrodese muss der Pathologie der
übrigen Finger Rechnung getragen werden. Daher empfiehlt es sich den
Daumen in leichter Flexion und Rotation mit Zielpunkt der Daumenfingerbeere auf
die Fingerbeere des Ring- bzw. Mittelfingers hin auszurichten. Somit bleibt ein
Pinzettengriff auch mit „Pfahldaumen“ (Arthrodese im MCP und
IP-Gelenk) möglich.
Metacarpophalangealgelenk (MCP)
Auch an den MCP-Gelenken der Langfinger richtet sich die operative Versorgung
nach der artikulären Situation der Gelenkflächen und der
Seitenbänder aus. Bei einem gelenkerhaltenden Vorgehen erfolgt neben der
Synovialektomie eine Arthrolyse der palmaren Platte zur Korrektur der
Subluxation der Basis nach palmar, Raffung der Streckerkappe und bei Bedarf der
radialen Seitenbänder. Bei fortgeschrittenem Ulnardrift ist
zusätzlich ein Intrinsic-Transfer möglich. Weisen die
Gelenkflächen Destruktionen auf, ist die endoprothetische Versorgung
meist nicht mehr zu vermeiden.
PIP
Wie bei den MCP-Gelenken muss ein gelenkerhaltendes von einem gelenkersetzenden
Vorgehen unterschieden werden. Bei persistierender Synovialitis im Gelenk
besteht die Indikation zur Synovialektomie gemäß dem oben
Aufgeführten. Beim offenen Vorgehen erfolgt zumeist ein dorsaler Zugang
zum Gelenk, um gleichzeitig Pathologien der Strecksehnenzügel
adressieren zu können. Die Synovialektomie umfasst alle
Gelenkabschnitte, inklusive der Seitenbandtaschen und der palmaren Platte. Wird
diese nicht direkt erreicht, sollte der Zugang über die ulnare Seite mit
Durchtrennung des ulnaren Seitenbandes erfolgen. Bei destruierten
Gelenkflächen und stabilen Seitenbändern kann eine
bewegungserhaltende Versorgung mit Endoprothese erfolgen. Bei
Seitenbandinstabilität und fortschreitender Achsabweichung ist die
Arthrodese erste Wahl. Die nach Gelenk einzustellende Flexionsstellung variiert
und sollte von PIP 2 nach PIP 5 zunehmen (von ca. 20–30° zu
40–50°). Als Merkhilfe dient die entspannte Stellung der
PIP-Gelenke der Hand in Supination.
DIP
Die DIP-Gelenke sind bei der RA so gut wie nie primär betroffen. Im
Rahmen der Komplexfehlstellungen SHD und KLD sind sie sekundär
einbezogen und zu versorgen. Wie am Daumen bleibt bei einem Befall der
Endgelenke nur die Arthrodese in leichter Flexion (5–10°) als
Versorgung. Diese erfolgt heute bevorzugt mit
Doppelgewinde-Kompressionsschrauben und nachfolgender Ruhigstellung in einer
Fingerhülse.
Knopfloch- und Schwanenhalsdeformität
Beide Deformitäten beruhen auf der inflammatorisch bedingten Destruktion
der kapsulo-ligamentären Strukturen der MCP- und PIP-Gelenke der
Langfinger. Bei der Knopflochdeformität (KLD) rutscht das PIP-Gelenk
durch die Zerstörung der Dorsalaponeurose bei Flexion durch den dorsalen
Streckapparat, gleichzeitig gleiten die lateralen Extensorenzügel
seitlich palmar des Drehzentrums und werden so funktionell zu Flexoren. Dies
fixiert langfristig die Fehlstellung im PIP. Als Kompensationsmechanismus
resultiert eine Hyperextension im DIP. In der Einteilung nach Heywood werden 3
Schweregrade unterschieden [21].
-
Grad 1 entspricht einer chronischen PIP-Synovialitis mit angedeuteter
Beugestellung. Der zentrale Strecksehnenzügel ist noch intakt,
die Synovialitis wölbt sich zu beiden Seiten der
Streckaponeurose vor.
-
Grad 2 beschreibt die mobile Fehlstellung. Die aktive Streckung ist
bereits verloren gegangen, ein passiver Ausgleich ist aber noch
möglich. Hierbei unterscheidet Nalebuff noch nach dem Winkel der
Fehlstellung von unter oder über 60°
-
In Stadium 3 ist die Deformität fixiert.
Die Operationen richten sich nach dem Stadium der Destruktion und der
Rekonstruierbarkeit von Sehnen und Gelenk. Im Stadium 1 erfolgt die
Synovialektomie. Im Stadium 2 ist das Ziel die Streckfähigkeit des
PIP-Gelenks zu verbessern, indem die Sehnenzügel gerafft werden. Erfolgt
dies zu nahe am Gelenk, wird die Flexion beeinträchtigt. Bei bestehender
Einschränkung sollte zusätzlich ein Littler-release erfolgen, da
die Landsmeer´schen Bänder kontrakt sind. Heywood hat die heute
verbreiteten Verfahren beschrieben. Liegen Destruktionen der
Gelenkflächen (ab LDE-Stadium 3) vor, ist die Arthrodese in guter
Funktionsstellung erste Wahl. Die endoprothetische Versorgung birgt die Gefahr
des Rezidivs. Patienten, die eine bewegliche Lösung favorisieren,
müssen hierüber explizit aufgeklärt werden.
Gravierender für die Fingerfunktion ist die
Schwanenhalsdeformität (SHD)[22].
Die Subluxation der MCP- Gelenke führt zu einem Verlust der
Streckfähigkeit und verlagert die Extensionsbewegung des Langfingers
über das PIP-Gelenk nach distal. Bei noch vorhandenen Mm. interossei
kommt es zu einer Verschiebung der Kraftübertragung mit
Verstärkung der Hyperextension im PIP-Gelenk. Bei fixierter Fehlstellung
verliert das PIP-Gelenk seine Flexionsfähigkeit. Bei der Therapie der
SHD ist daher zwingend die Einbeziehung der MCP-Reihe erforderlich. Ziel ist die
Wiederherstellung, bzw. der Erhalt der aktiven Flexion im PIP-Gelenk.
Die SHD wird in 4 verschiedene Schweregrade eingeteilt [23].
-
Grad 1 zeigt nur eine kosmetische Beeinträchtigung.
-
Ab dem Schädigungsgrad 2 ist die aktive Flexion
beeinträchtigt. Sie ist abhängig von der Flexion im
MCP-Gelenk. Dabei kann ein Schnappphänomen auftreten.
-
Ab Grad 3 besteht keine aktive Korrekturmöglichkeit mehr. Die
passive Korrektur ist nur noch teilweise möglich.
-
Grad 4 bezeichnet destruierte Gelenkoberflächen mit
Kontraktur.
Die operativen Versorgungen orientieren sich, wie auch bei der KLD, an den
Larsen-Stadien und der Korrigierbarkeit des Weichteilgewebes. In Stadium 1
erfolgt die Synovialektomie, wenn erforderlich, und eine Weichteilkorrektur.
Diese kann palmar in einer Dermodese, Kapsulodese oder Tenodese bestehen [24]. In Stadium 2 wird zusätzlich
ein Release der ulnaseitigen Intrisic-Bänder durchgeführt, oder
dies zu einer Rekonstruktion der Landsmeer´schen Bänder in der
Technik nach Littler erweitert [25]. Die
Rekonstruktion erfordert ein genaues Wissen über die Biomechanik der
Gelenke und Weichteilstrukturen und beinhaltet eine aufwändige
Präparation der Ligg. retinacularia obliqua über die nahezu
gesamte Länge des Fingers [26].
Ab dem Schweregrad 3 liegen Kontrakturen vor, die eine Arthrolyse des
PIP-Gelenkes erforderlich machen. In Stadium 4 ist wie bei der KLD die
Arthrodese des destruierten Gelenks die erste Wahl, ergänzt durch die
Möglichkeit der endoprothetischen Versorgung. Die Silastic-Prothesen
weisen hierfür günstige Rückstellkräfte auf
[27]. In Ergänzung der
Operation erfolgt eine Versorgung der Hand, bzw. des Fingers mit einer Orthese,
die an die Erfordernisse (dynamisch, statisch) adaptiert ist und für
mindestens 6–8 Wochen erforderlich ist.
Komplikationen und Revisionen
Auch unter Beachtung aller Vorsichtsmaßnahmen und
Berücksichtigung der Empfehlungen zur perioperativen Gabe
immunmodulierender Medikamente sind Komplikationen nicht auszuschließen
[28]. Am häufigsten treten
Wundheilungsstörungen und Infektionen auf. Immer steht hier die Gefahr
des Fingerverlustes durch die engen räumlichen Strukturen und
Endstrombahn der Gefäße im Raum. Synovialis-Rezidive sind
weitaus seltener und deuten zumeist auf eine hohe Krankheitsaktivität
mit unzureichender Basismedikation hin. Bei Endoprothesen tragenden Gelenken hat
sich zumindest für die MCP-Gelenke ein zweizeitiges Vorgehen
durchgesetzt [29]. Für diese
Patienten sollte sich eine Versorgungsstrategie an den aktuellen Empfehlungen
der septischen Chirurgie nebst der histopathologischen Sicherung ausrichten
[30]
[31].
Nachbehandlung
Der Langzeiterfolg einer differenzierten operativen Versorgung an der Hand und
den Fingern ist von der sich anschließenden Nachbehandlung mit
Ergotherapie und einer Schienenversorgung abhängig. Bei Arthrodesen
erfolgt einer Ruhigstellung möglichst in einer auf den Finger begrenzte
Orthese, um die übrigen Gelenke/Finger nicht zusätzlich
zu kompromittieren. Schwieriger ist die Versorgung eines Fingerstrahls mit
dynamischen Anforderungen an einem und Ruhigstellung am anderen Gelenk. Wir
empfehlen zunächst die Sicherung der Arthrodese, um anschließend
die Beweglichkeit über Ergotherapie und dynamischen Schienen zu
verbessern. Die Gefahr der funktionellen Arthrodese ist bei Rheumapatienten
aufgrund der zur Elongation und Instabilität neigenden
kapsulo-ligamentären Strukturen nicht so ausgeprägt, wie bei
Arthrotikern. Die Zufriedenheit der Patienten mit Versorgung und Versorgern
hängt entscheidend vom Zusammenspiel der behandelnden Professionen ab.
Negative Tendenzen können nur durch kontinuierliche Nachkontrollen
frühzeitig detektiert, gesichert und therapiert werden.
Deformitäten des Daumens und der Langfinger sind bei Rheumatikern im
Verlauf der Erkrankung nahezu immer vorhanden. Die Therapie der
Veränderungen muss frühzeitig erfolgen und über die
rein medikamentöse Therapie der Erkrankung hinaus gehen.
Ergotherapie und die Unterweisung in Gelenkschutzmaßnahmen und
additive Schienenversorgungen können helfen, mögliche
Operationen zeitlich zu verzögern. Operationen an den Fingern
beinhalten neben der Synovialektomie, die in allen Stadien der Erkrankung
indiziert ist, zumeist gleichzeitige Korrekturen der periartikulären
Weichteile. In fortgeschrittenen Stadien mit Destruktion der
Gelenkflächen verbleibt nur ein Ersatz mit funktionellen
Defiziten.
CMC Carpometacarpal-Gelenk
DGRh Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie
DIP distales Interphalangealgelenk
DMARD Disease Modifying Antirheumatic Drugs
ECRL Extensor carpi radialis longus
EPB Extensor pollicis brevis
EPL Extensor pollicis longus
FCR Flexor carpi radialis
IP Interphalangealgelenk
KLD Knopflochdeformität
MCP Metacarpophalangealgelenk
PIP proximales Interphalangealgelenk
PsA Psoriasisarthritis
SHD Schwanenhalsdeformität
RIAP Resektions-Inter-Positions-Arthroplastik
