Pneumologie
DOI: 10.1055/a-2238-4253
Übersicht

Task Force Dyspnoe Unit (DU)

Task Force Dyspnoe unit (DU)
1   Klinik für Innere Medizin, Pneumologie und Gastroenterologie, Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg, Deutschland (Ringgold ID: RIN39892)
,
Georg Nilius
2   Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- & Beatmungsmedizin, Kliniken Essen-Mitte Evangelische Huyssens-Stiftung/Knappschaft GmbH, Essen, Deutschland (Ringgold ID: RIN39487)
,
Achim Grünewaldt
3   Klinik für Pneumologie und Intensivmedizin, Stiftung Alice-Hospital vom Roten Kreuz zu Darmstadt, Darmstadt, Deutschland (Ringgold ID: RIN372642)
,
Andreas Günther
4   Klinik für Pneumologie, Agaplesion Evangelisches Krankenhaus Mittelhessen, Gießen, Deutschland (Ringgold ID: RIN562910)
,
Matthias Held
5   Pneumologie, Klinikum Würzburg Mitte gGmbH Standort Missioklinik, Würzburg, Deutschland (Ringgold ID: RIN120200)
,
Martin Hetzel
6   Innere Medizin – Pneumologie, Klinikum Stuttgart, Stuttgart, Deutschland (Ringgold ID: RIN14881)
,
Andreas Schlesinger
7   St. Marien Hospital Köln Klinik für Innere Medizin, Pneumologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin, Stiftung der Cellitinnen e.V., Köln, Deutschland (Ringgold ID: RIN425200)
,
Robin Schlott
1   Klinik für Innere Medizin, Pneumologie und Gastroenterologie, Pius-Hospital Oldenburg, Oldenburg, Deutschland (Ringgold ID: RIN39892)
,
Georgios Sofianos
8   Pneumologie, Krankenhaus Bethanien gGmbH, Solingen, Deutschland (Ringgold ID: RIN91790)
,
Markus Unnewehr
9   Klinik für Innere Medizin V: Pneumologie, Infektiologie, Schlafmedizin, Allergologie, Sankt Barbara-Klinik Hamm-Heessen, Hamm, Deutschland (Ringgold ID: RIN39614)
,
Thomas Voshaar
10   Pneumologie, Stiftung Krankenhaus Bethanien für die Grafschaft Moers, Moers, Deutschland (Ringgold ID: RIN39860)
,
Winfried Randerath
8   Pneumologie, Krankenhaus Bethanien gGmbH, Solingen, Deutschland (Ringgold ID: RIN91790)
› Author Affiliations
 

Zusammenfassung

Die akut aufgetretene Dyspnoe ist eines der häufigsten internistischen Symptome in der Notaufnahme. Sie entsteht bei einer akuten Erkrankung oder aus der Exazerbation einer chronischen Erkrankung heraus. Für die Leitsymptome des akuten Schlaganfalls sowie bei akutem Brustschmerz existieren mit den Stroke und Chest Pain Units bereits symptombezogene Notfallstrukturen und entsprechende Strukturvorgaben. Diese fehlen in Deutschland für das Leitsymptom Dyspnoe, obwohl in anderen Ländern der Nutzen dieser Strukturen bereits bewiesen wurde. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin hat nun zusammen mit dem Verband Pneumologischer Kliniken eine Task Force ins Leben gerufen, deren Aufgabe es ist, sich mit dem Thema auseinanderzusetzten und entsprechende Strukturvorgaben solcher „Dyspnoe Units“ für Deutschland zu erarbeiten. Am Ende des Prozesses steht fakultativ die Zertifizierung derartiger Einheiten an deutschen Krankenhäusern.


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Abstract

Acute dyspnoea is one of the most common internal medicine symptoms in the emergency department. It arises from an acute illness or from the exacerbation of a chronic illness. Symptom-related emergency structures and corresponding structural guidelines already exist in the stroke and chest pain units for dealing with the leading symptoms of acute stroke and acute chest pain. These are lacking in Germany for the key symptom of dyspnoea, although the benefits of these structures have already been proven in other countries. The German Society for Pneumology and Respiratory Medicine (DGP) has now set up a task force together with the Association of Pneumology Clinics (VPK), in order to deal with the topic and develop appropriate structural guidelines for such “dyspnoea units” in Germany. At the end of the process, the certification of such units at German hospitals is optional.


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Hintergrund

Für die Versorgung von Patienten mit akuter Dyspnoe bestehen derzeit keine einheitlichen Strukturvorgaben. Zwar gibt es Leitlinien für fast alle Erkrankungen, deren Leitsymptom die Dyspnoe ist, die Strukturen, Abläufe und die Umgebung während der Diagnostik und Therapie werden i.d.R. aber außen vorgelassen. Am Beispiel der COPD lässt sich dieses Defizit exemplarisch skizzieren:

In einer europäischen Übersichtsarbeit konnten erhebliche Strukturdefizite nachgewiesen werden [1]. In dieser Untersuchung wurde z.B. bei Patienten mit akuter Exazerbation einer COPD in nur 81,6% der Fälle eine Blutgasanalyse durchgeführt, eine Spirometrie war nur in 49,7% der Fälle erfolgt [1]. 8097 Patienten hatten erhöhte pCO2-Werte, aber nur 2354 Patienten erhielten eine invasive oder nicht-invasive Beatmung, bei mindestens 2452 Patienten lag eine respiratorische Azidose mit einem pH-Wert unter 7,35 vor [1] [2].

In diesem Setting aber hat der frühzeitige, möglichst bereits präklinische Beginn Einfluss auf das Patientenoutcome (Intubationsrate und Letalität) [3].

Betrachtet man den positiven Effekt der NIV bei diesen Patienten mit einer Number Needed to Treat (NNT) von 8 zur Vermeidung eines Todesfalles [4], so wird deutlich, dass nachweislich lebensrettende Therapien unzureichend genutzt werden. Eine kanadische Studie fand in nur 60% der 33 untersuchten Krankenhäusern einen routinemäßigen Einsatz der NIV bei akut exazerbierter hyperkapnischer COPD [5]. Eine amerikanische Studie wies Einsatzquoten von lediglich 20% nach und gab als Begründung hierfür eine unzureichende Schulung der ärztlichen Mitarbeiter sowie fehlendes Equipment an [6]. Im Rahmen einer Langzeitsauerstofftherapie ist die induzierte Hyperkapnie durch Sauerstoffgabe als prognostisch günstiger Faktor bewiesen [7]. In der akuten Exazerbation einer COPD kann eine zu hohe Flussrate von Sauerstoff ohne gleichzeitige Applikation einer NIV jedoch die respiratorische Azidose verstärken und die Mortalität erhöhen [8].

Berechtigterweise müssen wir uns in Deutschland dem Vorwurf stellen, keine systematischen Daten zur Versorgung von Patienten mit akuter Dyspnoe oder akuter hypoxämisch oder hyperkapnisch exazerbierter COPD vorweisen zu können, dies obwohl für Deutschland die Prävalenz der COPD in der Bevölkerung auf etwa 13% geschätzt wird (5,9% für die Schweregrade 2–4 und 7,4% für den Schweregrad 1) [9]. Die Todesfälle aufgrund einer COPD haben in den letzten 20 Jahren um 60% zugenommen, von den 10 am häufigsten zum Tode führenden Erkrankungen ist die COPD die einzige, deren Häufigkeit zunimmt [10]. Neben präventiven Maßnahmen besteht also dringender Handlungsbedarf für die Versorgung dieser Patienten [11].

Das Defizit bei der Versorgung von COPD-Patienten mit akuter Dyspnoe ist aber nur ein Beispiel, das den akuten Handlungsbedarf aufzeigt. Viele pneumologische Erkrankungen können mit dem Symptom akute Dyspnoe einhergehen. Asthma, Pneumothorax, Pneumonie, Lungenembolie, Bronchiektasen, Vocal Cord Dysfunction, Hyperventilationssyndrom und Lungenfibrose seien hier nur exemplarisch genannt. Im britischen Gesundheitssystem konnte der Nutzen einer Implementierung spezialisierter Notfallbereiche für die Versorgung von Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz bereits belegt werden [12].

Für alle pneumologischen Erkrankungen, bei denen akute Dyspnoe auftreten kann, gibt es i.d.R. Leitlinien (z.B. COPD, ambulant erworbene Pneumonie [CAP], Lungenembolie, ARDS, Asthma, Pneumothorax, Pulmonale Hypertonie, akute interstitielle Lungenerkrankungen, Erkrankungen der oberen Atemwege, Sepsis), Strukturvorgaben für die Behandlung sind hierin formuliert.

Inwieweit Strukturvorgaben und Maßnahmen der Qualitätssicherung das Behandlungsergebnis beeinflussen können, lässt sich anhand der Behandlung von Schlaganfallpatienten exemplarisch belegen:

Bei der Behandlung des akuten ischämischen Apoplexes ist die Thrombolyse (wenn indiziert) sicher die wichtigste und effektivste Einzelmaßnahme mit einer Number needed to treat (NNT) von 14 [13] [14]. Daneben erwies sich der Einsatz von spezialisierten Behandlungseinheiten, die exklusiv die Versorgung von Schlaganfallpatienten sicherstellen, als hocheffektive Maßnahme mit einer NNT von etwa 5 für den Endpunkt Tod oder stationäre Pflegebedürftigkeit [15]. Das Konzept der Stroke Unit setzt sich dabei zusammen aus definierten Therapievorgaben (z.B. Gerinnungsmanagement, Blutdruckkontrolle), der Verfügbarkeit bestimmter diagnostischer Möglichkeiten (z.B. CT, Echo, Gefäßdoppler), einem klar umschriebenen Monitoring, einer Personalvorgabe für Pflege und bestimmte Facharztgruppen, einem Bündel mandatorischer adjunktiver Maßnahmen (z.B. Schluckevaluation, Ernährungsmanagement, Frühmobilisation), die Vorgabe von jährlichen Mindestmengen und eine daran gebundene Abteilungsgröße.

In Deutschland findet darüber hinaus eine Zertifizierung der Units statt, die an den Anschluss an eine zentrale Datenbank gebunden ist. Der Erfolg des Stroke-Unit-Konzepts scheint v.a. dadurch gewährleistet zu werden, dass die Behandlungseinheiten exklusiv für Schlaganfallpatienten vorgehalten werden, die Patienten von einem hochspezialisierten Team betreut werden und es zu keiner Vermischung mit anderen Patientenkollektiven kommt [16]. Für die Chest Pain Unit (CPU) existieren ebenfalls Daten für eine Verbesserung des Patientenoutcomes [17]. Der Thoraxschmerz oder Brustschmerz, welcher den Patienten in die CPU routet, ist allerdings unspezifisch.

Vafaie und Mitarbeiter konnten zeigen, dass bei 89% der aufgenommenen Patienten eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt wurde, insgesamt aber nur 43,9% der Patienten überhaupt ein akutes Koronarsyndrom hatten [18]. Auf der anderen Seite kann Luftnot ohne Brustschmerz auch das alleinige Symptom einer koronaren Insuffizienz darstellen [19]. Hieraus wird ersichtlich, dass eine scharfe prähospitale Trennung von Patienten mit kardialen und pulmonalen Ursachen der Dyspnoe nicht immer gelingen kann. Neben der zu erwartenden berufspolitischen Diskussion über die Patientenzuordnung ist aber v.a. sicherzustellen, dass es zu einer Kooperation und einer Durchlässigkeit der Systeme kommt, um die optimale Versorgung zu gewährleisten.

Die Pneumologie kennt bereits Strukturvorgaben und Zertifizierungsprozesse in einigen Bereichen. V.a. hervorzuheben sind hier die Lungenkrebszentren, die über OnkoZert, ein Institut der Deutschen Krebsgesellschaft, zertifiziert werden [20], sowie die Weaningzentren mit einer Zertifizierung über das im Jahre 2009 gegründete Weannet [21]. Für Letztere wurden erstmals im Jahre 2016 Outcomedaten publiziert [22].


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Zielsetzung

Aufgrund der weiter oben aufgeführten Defizite in der Versorgung von Patienten mit akuter Dyspnoe ist es daher vordringlich, den Versorgungsprozess ebenfalls zu strukturieren, zu erfassen und im laufenden Prozess dann zu bewerten. Mit diesem Ziel initiierte die DGP in Kooperation mit dem Verband Pneumologischer Kliniken (VPK) im Juni 2023 eine Taskforce. Mit dem vorliegenden Dokument versuchen die Mitglieder dieser Taskforce den Prozess für die Entwicklung der Struktur und Organisation einer solchen Einheit zu initiieren. Die Heterogenität existierender Strukturen erfordert dabei flexible Entwicklungsmöglichkeiten, um möglichst schnell eine Verbesserung der Versorgung von Patienten mit akuter Luftnot zu erreichen. Zielsetzung dieses Artikels ist es, eine Diskussion anzustoßen, die zu Beiträgen zu den Merkmalen einer solchen Einheit einlädt. Eine Zertifizierung dieser Einheiten steht optional ebenfalls zur Diskussion.


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Diskussionsinhalte

Die Beschreibung bestimmter Kernbereiche einer Dyspnoe Unit erscheint dabei essenziell: Hierzu gehören die Struktur, die Personalausstattung, die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten sowie Mindestmengen an behandelten Patienten. [Tab. 1] zeigt einige Kernpunkte auf, die innerhalb des aktuellen Teilnehmerkreises gesammelt wurden. Die Tabelle erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und hat zum jetzigen Zeitpunkt bewusst auf eine Quantifizierung einzelner Punkte verzichtet.

Tab. 1 Kernpunkte zur Struktur und Funktion einer Dyspnoe Unit.

Kriterium

Struktur

Räumlichkeit

Leitung

Liegekapazität

Verfügbarkeit

intensivmedizinischer Zugang Kapazität

Anzahl Pat. resp. Versagen Typ 1 (normokapnisch, hypoxämisch) pro Jahr

Anzahl Pat. resp. Versagen Typ 2 (hyperkapnisch) pro Jahr

Personal

Fachkompetenz

Atmungstherapeut

Pflegekräfte

Physiotherapie

Sozialdienst

Diagnostik

Monitoring

BGA

Labor

Röntgen einschließlich CT Thorax

Sonografie

Echokardiografie

12-Kanal-EKG

Lungenfunktion

Diagnostikplan (SOP)

Therapie

Nicht invasive Beatmung

High-Flow-Sauerstofftherapie

Intensivrespirator mit O2-Blender

Inhalationstherapie

Sekretmanagement

Ernährungsmanagement

medikamentöse Therapie

palliative Therapie

Notfallteam/Reanimation

ILA/ECMO

Thoraxdrainage

Thoraxchirurgie

Aufgrund bestehender Strukturen und baulicher Gegebenheiten wird es nicht allen Kliniken sofort möglich sein, eine eigenständige individuelle Dyspnoe Unit zu errichten. In diesen Fällen können bestehende Strukturen/Bereiche wie z.B. eine eigenständige Notaufnahme, eine Station für Beatmung/außerklinische Beatmung oder eine Intensivstation bzw. deren Kombinationen zur Versorgung der Patienten genutzt werden. Wichtig dabei ist, dass der Workflow für Diagnostik, Therapie, Monitoring, Ausstattungsanforderungen, personelle Betreuung und Patientenfluss zwischen den Bereichen eindeutig beschrieben ist. Hierfür ist die Erstellung eines standardisierten Vorgehens unabdingbar. Insbesondere sind „Standard Operating Procedures (SOP)“ zu folgenden Punkten unabdingbar: Diagnostik, die initiale Zuordnung der Patienten in einen Bereich Monitoring, Therapie, Therapieeskalation und Therapiedeeskalation, Therapiebegrenzung, Zuständigkeit und Übergabe zwischen den Bereichen, Verlegung zwischen den Bereichen, personelle Betreuung (pflegerisch/ärztlich/Atmungstherapeuten), Bronchoskopie (in Diagnostik und Therapie).

Dabei sollten nach Meinung der Task-Force-Mitglieder die pneumologische Betreuung und die Betreuung durch Atmungstherapeuten in allen Bereichen gewährleistet sei. Idealerweise ändert sich die Zuständigkeit des Pneumologen/des Atmungstherapeuten nicht, wenn der Patient in einen anderen Bereich verlegt wird.


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Diskussion

Die Idee zur Einrichtung von Abteilungen für Patienten mit Dyspnoe ist nicht neu und wurde vom amerikanischen Pneumologen Woolf erstmals 1966 beschrieben. Auch wenn wir heute (also 50 Jahre später) derartige Stationen noch nicht realisiert haben, hat die deutsche Pneumologie doch wesentliche Schritte vollzogen, die nun gewinnbringend in diesen Prozess integriert werden können. Hierzu gehört die Integration des Schwerpunkts „Beatmungsmedizin“ in das Fachgebiet Pneumologie, die im Jahre 2005 auch zur Umbenennung der Gesellschaft in „Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.“ geführt hat. Besonders die Aktivitäten im Gebiet der Respiratorentwöhnung (Weaning) haben dazu geführt, dass Pneumologen zunehmende Beatmungsexpertise gewonnen haben, die sie nun gewinnbringend in das Konzept der Dyspnoe Units einbringen können. Ein weiterer Schritt war die Einführung des Berufsbildes „Atmungstherapeut“, welches von der pneumologischen Fachgesellschaft 2004 eingeführt wurde. Viele der in [Tab. 1] aufgeführten therapeutischen Maßnahmen können von dieser Berufsgruppe in hoher Qualität durchgeführt werden, da sie Lerninhalt der Ausbildung sind.

Aufgrund der multifaktoriellen Genese der Dyspnoe ist es erforderlich, dass eine enge Verzahnung verschiedener Facharztgruppen für die optimale Behandlung der Patienten erforderlich ist. Oberstes Interesse dieser Initiative ist die optimale Patientenversorgung. Ziel muss es daher, wie in der Einleitung bereits geschildert, sein, durch den strukturierten Ansatz bei Diagnostik und Therapie Zeiten bis zu einer indizierten Notfallintervention (z.B. Koronarangiografie durch den Kardiologen) kurz zu halten oder sogar zu verkürzen. Eine weitere Herausforderung dürfte die Trennung von chronischer und akuter Dyspnoe werden. Insbesondere bei Patienten mit akut auf chronischer Dyspnoe kann der Entscheidungsprozess zur Vorstellung und Aufnahme in einer Dyspnoe Unit herausfordernd werden. Telemedizinisches Monitoring entsprechender Patientengruppen (Patienten mit chronisch fortgeschrittenen pulmonaler Grunderkrankung oder solche mit laufender Sauerstofflangzeittherapie/außerklinischer Beatmung) könnte in diesem Zusammenhang hilfreich sein.

Aufgrund der hohen Personaldichte wie auch des hohen diagnostischen und therapeutischen Aufwandes dürften die Strukturen eine Dyspnoe Unit wahrscheinlich mit der einer Intensivstation vergleichbar sein.

Dieses Dokument gibt den Prozess einer ersten Strukturfindung wieder. Langfristig sind analog zum Weannet ein Zertifizierungsprozess sowie der Aufbau eines Patientenregisters anzustreben. Da für die Versorgung von Patienten mit akuter Dyspnoe aber unmittelbarer Handlungsbedarf besteht, zeigt dieses Dokument auch Möglichkeiten auf, bestehende Strukturen durch Neuorganisation hierfür zu nutzen. Die Task-Force-Mitglieder werden sich für die weitere Ausarbeitung im Rahmen von Videokonferenzen beraten und die Ergebnisse in Form von Publikationen sowie im Rahmen der Jahrestagungen vortragen.


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Zusammenfassung

Strukturvorgaben zur Behandlung von Patienten mit akuter Dyspnoe fehlen weitgehend. Am Beispiel der Stoke Units lässt sich erkennen, dass strukturelle Vorgaben das Patientenoutcome erheblich verbessern können. Dieses Papier erstellt einen ersten Vorschlag für die Struktur von Dyspnoe Units zur Behandlung von Patienten mit akuter Dyspnoe.


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Interessenkonflikt

Dominic Dellweg: Vortragshonorar für die Firma Löwenstein Medical. Georg Nilius: Forschungsförderung von Sleep well, Löwenstein medical, Fisher & Paykel Healhtcare, Lungpacer, EllyLilly, Onera, Vortragshonorare von AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Berlin Chemie, Löwenstein Medical, Insmed, Reisekosten Fisher Paykel Healthcare. Achim Grünewaldt: Vortragshonorare: Boehringer Ingelheim; Honorare für Advisory Board: GSK, Forschungsunterstützung: TNI. Matthias Held: Beratungshonorare von Actelion, Bayer Healthcare, Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Janssen, MSD, Pfizer, Vorträge: Actelion, Astra Zeneca, Bayer HealthCare, Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Daichi Sankyo, Janssen, MSD, Pfizer, Santis. Andreas Schlesinger: Vortragshonore von Chiesi, Novartis, GlaxoSmithKline, Linde, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Janssen, Bristol Myers Squibb, Bayer, Berlin Chemie, medac. Winfried Randerath gibt keinen direkten Interessenkonflikt im Zusammenhang mit dem vorgelegten Beitrag an. Er hat in den vergangenen 3 Jahren Honorare für die Mitarbeit in einem Advisory Board der Firmen Bioprojet, CSL Behring, Procter & Gamble, Jazz Pharmaceuticals sowie Honorar und Reisekosten für Vortragstätigkeiten der Firmen Boehringer Ingelheim, Novartis, Bioprojet, Berlin Chemie, GSK, MSD, Westfalen Medical, Heinen und Löwenstein, Philips Respironics, Habel Medizintechnik erhalten. Die anderen Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dominic Dellweg
Klinik für Innere Medizin, Pneumologie und Gastroenterologie, Pius-Hospital Oldenburg
Georgstr. 12
26121 Oldenburg
Deutschland   
Email: ddellweg@freenet.de   

Publication History

Received: 10 December 2023

Accepted after revision: 03 January 2024

Article published online:
21 February 2024

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