Geburtshilfliche und neonatale Outcomes nach abgebrochenen Haus- und Praxisgeburten in Österreich

Schlüsselwörter

Geburtshilfe - Haus- und Praxisgeburt - neonatales Outcome

Einleitung

Wenngleich in Österreich beinahe alle Frauen im klinischen Setting entbinden, hält sich der Anteil der außerklinisch stattfindenden Geburten bei rund 1,5% [1]. Folgende Tabelle ([Tab. 1]) zeigt die Anzahl der Lebendgeborenen in Österreich in den Jahren 2017 bis 2021 sowie eine Zuteilung der Geburten hinsichtlich des Entbindungsortes. Außerklinisch durchgeführte Geburten können in Österreich als Hausgeburt am Wohnsitz der Mutter oder als Geburt in einer Hebammenpraxis (der Begriff Geburtshaus wurde im Rahmen einer Gesetzesnovellierung aufgehoben) organisiert werden [2].

Tab. 1 Lebendgeborene in Österreich sowie Entbindungsort 2017–2021 (eigene Darstellung).

Lebendgeborene	2017	2018	2019	2020	2021
Österreich insgesamt	86987	84804	84222	82950	85329
Entbindungsort (Basis Lebendgeborene insgesamt)
Krankenanstalt	85626	83473	82915	81381	83635
Entbindungsheim/Hebammenpraxis	303	247	273	278	314
Wohnsitz der Mutter	1012	987	940	1180	1253
am Transport	33	31	33	33	43
sonstiger Entbindungsort	13	66	61	78	84
Krankenanstaltsgeburten in %	98.4	98.4	98.4	98.1	98
außerklinische Geburtshilfe in % (Entbindungsheim, Hebammenpraxis, Wohnsitz der Mutter)	1.51	1.46	1.44	1.76	1.84

Die österreichische Gesetzgebung regelt im Bundesgesetz über den Hebammenberuf (Hebammengesetz – HebG) [2] die Beiziehung einer Hebamme zur Geburt und zur Versorgung des Kindes als Pflicht jeder Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerin (HebG idgF § 3, Abs. 1) und definiert den eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereich der Hebamme (HebG idgF § 2, Abs. 1). Dies schafft im klinischen und außerklinischen Setting die rechtliche Basis, bei unauffälliger Anamnese und regelrechten Verläufen die Betreuung, Beratung und Pflege von Frauen während Schwangerschaft, Geburt und im Wochenbett eigenverantwortlich durchzuführen. Die im Hebammengesetz festgeschriebenen Grenzen des eigenverantwortlichen Tätigkeitsbereichs der Hebammen verpflichten diese, bei Verdacht oder Auftreten von für die Mutter oder das Kind regelwidrigen und gefahrdrohenden Zuständen unverzüglich ärztlichen Beistand hinzuzuziehen und die Pflege und Betreuung nur nach ärztlicher Anordnung sowie in Zusammenarbeit mit einer Ärztin oder einem Arzt durchzuführen (HebG idgF § 4, Abs. 1). Demzufolge ist bei Verdacht oder Auftreten von Regelwidrigkeiten oder gefahrdrohenden Zuständen die Haus- oder Praxisgeburt abzubrechen und die Gebärende unverzüglich in eine Klinik zu verlegen. Dieser gesetzliche Rahmen ist eine wesentliche Grundlage, die potenziellen Risiken einer Haus- oder Praxisgeburt für Mutter und Kind maßgeblich zu minimieren.

Die Beweggründe der Schwangeren, als Geburtsort ein außerklinisches Setting zu präferieren, wurden in unterschiedlichen, in Australien von Sassine et al. [3] und Hauck et al. [4] durchgeführten Studien erhoben. Neben der Intention, bei Hausgeburten nicht notwendige medizinische Eingriffe und strukturelle Routine umgehen zu können, nannten Schwangere vor allem auch die kontinuierliche Betreuung von einer Hebamme, eine ungestörte Bondingphase, eine bessere Stillförderung durch frühes Anlegen des Neugeborenen und die freie Wahl der Gebärposition als Gründe für die Entscheidung zu einer Hausgeburt [3] [4]. Im Qualitätsbericht zur außerklinischen Geburtshilfe in Deutschland wurden Selbstbestimmung, vertraute Umgebung und vertraute Hebamme als entscheidende Motivationsgründe für eine Geburt außerhalb des klinischen Settings genannt [5].

Mit dem Recht der Frau auf eine freie Wahl des Geburtsortes werden die Meinungsbilder zur außerklinischen Geburtshilfe und das mit der Haus- bzw. Praxisgeburt verbundene Risikopotenzial unterschiedlich diskutiert [6] [7]. Auch wenn die Ergebnisse der nachfolgend angeführten Studien ohne Betrachtung der jeweils vorherrschenden gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen nicht direkt auf Österreich übertragbar sind, machen diese dennoch die unterschiedlichen Positionen deutlich.

Die Kritik an Hausgeburten oder Geburten im Entbindungsheim ist vor allem dem in einigen Studien nachgewiesenen signifikant erhöhten Risiko für neonatale Morbidität und Mortalität geschuldet. Die Studien von Wax et al. [8], Cheng et al. [9] und Grünebaum et al. [10] zu diesem Thema zeigten, dass bei geplanten Hausgeburten niedrigere Raten an mütterlichen Interventionen wie Epiduralanalgesie, Episiotomie und operative Entbindungen, seltener Geburtsverletzungen, postpartale Blutungen und Infektionen nachweisbar waren. Allerdings zeigten die Ergebnisse im Vergleich zum klinischen im außerklinischen Setting höhere Raten an neonatalen Komplikationen, niedrigere 5-Minuten-Apgar-Werte, Krampfanfälle sowie höhere Raten an neonataler Mortalität [8] [9] [10].

Zu gegenteiligen Ergebnissen kommen Studien von Homer et al. [11], Jansen et al. [12], Cox et al. [13] oder Kataoka et al. [14], die der außerklinischen Geburtshilfe aufgrund niedrigerer peripartaler Interventions- und Komplikationsraten ein mit der klinischen Geburtshilfe vergleichbares neonatales Outcome zuschreiben. So konnten in den Studien keine Unterschiede bei den Raten an perinataler Mortalität, niedrigen 5-Minuten-Apgar-Scores, Mekonium-Aspiration oder der Notwendigkeit einer Verlegung des Neugeborenen festgestellt werden [11] [12] [13] [14].

Hirazumi und Suzuki [15] verweisen in ihrer Studie auf keine negativen perinatalen Ergebnisse bei von Hebammen betreuten, außerklinisch durchgeführten Geburten. Zudem wurde in den Studien von Hildingsson et al. [16] und Forster et al. [17] die kontinuierliche Betreuungsqualität und das Geburtserlebnis bei Geburten im außerklinischen Setting als zufriedenstellender dargestellt als bei Geburten im Krankenhaus.

Die Ergebnisse über die Verlegungsraten von Frauen sub partu bei geplanter Hausgeburt in eine Klinik variieren stark. So konnten Anderson et al. [18] in ihrer Studie eine Transferrate sub partu von 8% festmachen, während Amelink-Verburg et al. [19] eine Transferrate von 31,9% angeben, wobei die Häufigkeit einer Verlegung sub partu bei Erstgebärenden mit 22,5%–56,3% deutlich höher ist als bei Mehrgebärenden mit 4,4%–16,1% [20]. Als häufigste Indikationen für den Abbruch einer geplanten Hausgeburt wird in der Literatur ein protrahierter Geburtsverlauf, der Wunsch nach Schmerzmedikation, der Verdacht auf bzw. das Auftreten von fetalem Stress sowie Lage- oder Einstellungsanomalie angegeben [21].

Eine in Deutschland von Andraczek et al. [22] durchgeführte Studie analysierte das fetomaternale Outcome von Geburten im außerklinischen Setting mit Geburten im hebammengeleiteten Kreißsaal nach einer notwendigen peripartalen Weiterleitung in die Klinik. Ihren Ergebnissen zufolge war nach einer Verlegung sowohl das maternale als auch das neonatale Outcome in der Gruppe der geplanten außerklinischen Geburten mit höheren Raten an sekundären Sectiones, längeren Eröffnungsperioden, höheren Raten an postpartaler Hämorrhagie, höheren Raten an 5-Minuten-Apgar-Werten ≤ 7 Punkten sowie häufigeren neonatologischen Verlegungen signifikant schlechter [22].

Während die Interventionsraten sowie die mütterliche und neonatale Morbidität und Mortalität bei klinisch und außerklinisch durchgeführten Geburten in unterschiedlichen Studien analysiert wurden, ist die Datenlage zum mütterlichen und neonatalen Outcome bei abgebrochenen Haus- und Praxisgeburten für Österreich kaum aufbereitet und stark limitiert. Die Analyse der Ergebnisqualität nach abgebrochener Haus- oder Praxisgeburt würde allerdings wichtige Informationen zur Prozessqualität der außerklinischen Geburtshilfe liefern.

Mit der Intention, einen Beitrag zur Schließung dieser Forschungslücke zu leisten, ist das Ziel dieser Arbeit, das mütterliche und neonatale Outcome nach abgebrochenen Haus- und Praxisgeburten in Österreich zu analysieren.

Material und Methode

Stichprobe

Als Methode wird eine Auswertung von Daten aus dem Geburtenregister Österreich (GRÖ) des Epidemiologischen Instituts der Tirol Kliniken (IET) gewählt. Zur Analyse werden die Daten jener Kliniken herangezogen, die das Dokumentationsfeld weitergeleitete Haus- und Praxisgeburt für die Berichterstattung verwenden (66 von 79 geburtshilflichen Abteilungen). Die gewählte Stichprobe umfasst die Daten von Einlingsgeburten am Termin (ausgenommen primäre Sectiones, Früh- und Mehrlingsgeburten, vaginale Geburten in Beckenendlage und Geburten von Neugeborenen unter einem Geburtsgewicht von 1500 g) im Zeitraum von 01.01.2017 bis 31.12.2021 (n = 286056) und wird in 2 zu vergleichende Gruppen unterteilt: geplante Klinikgeburten und die im Register als abgebrochene Haus- und Praxisgeburten markierten Klinikgeburten (weitergeleitete Haus- und Praxisgeburten).

Datenauswertung

Die 2 zu vergleichenden Gruppen werden hinsichtlich der vorab definierten Variablen Parität und Alter der Mutter, Interventionen sub partu (Oxytocin, Epidural- bzw. Periduralanästhesie, Mikroblutgasanalyse [MBU], Tokolyse), Blasensprung vor Wehenbeginn, Entbindungsmodus (spontan, vaginal-operativ, sekundäre Sectio, Notsectio), verstärkte Blutung post partum, Plazentalösungsstörungen, Geschlecht und Gewicht der Neugeborenen, Apgar-Score des Neugeborenen (5 min, 10 min), Nabelschnur-pH-Werte, Verlegungen auf Neugeborenenabteilung, NIMCU und NICU und neonatale Mortalitätsraten (ante partum, sub partu, post partum) in Relation gesetzt.

Die statistische Datenauswertung erfolgt zuerst mittels deskriptiver Abbildung der Häufigkeiten sowie univariater Analysen und wird mittels Odds Ratio (OR) präsentiert. Zur spezifischeren Vorhersage der kindlichen Outcome-Parameter (Apgar-Wert, pH-Wert, Verlegungsrate) und der mütterlichen Outcome-Parameter (postpartale Blutung, Plazentalösungsstörungen) werden multivariate und bivariate logistische Regressionsanalysen durchgeführt. Diese Ergebnisse werden mithilfe der Relative Risk Ratio (RRR) dargestellt. Dabei werden die Items Alter der Mutter, Parität, Entbindungsmodus, Gewicht des Kindes, Oxytocin, Tokolyse, MBU, Epiduralanästhesie, Blasensprung vor Wehenbeginn und abgebrochene Haus- und Praxisgeburt als unabhängige Variablen adjustiert und ein vorhersagbares Risiko abgeleitet.

Das Forschungsvorhaben wurde dem Ethikkomitee der FH Gesundheitsberufe Oberösterreich vorgelegt und als unbedenklich freigegeben (Ethikantrag: A-2021–055). Die statistische Auswertung wurde mittels STATA (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP) am IET durchgeführt.

Ergebnisse

Population

Entsprechend den von Statistik Austria insgesamt erfassten und der im Geburtenregister Österreich dokumentierten weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten kann eine Rate von abgebrochenen Haus- und Praxisgeburten von 16,14% bis 23,08% festgemacht werden.

[Tab. 2] zeigt die Anzahl und den Anteil der geplanten Klinikgeburten bzw. der nach abgebrochener Haus- und Praxisgeburt in die Klinik weitergeleiteten Geburten der verwendeten Stichprobe.

Tab. 2 Anzahl und Anteil der geplanten Klinikgeburten und weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten, Alter und Parität der Mutter.

	gesamt		geplante Klinikgeburt		in die Klinik weitergeleitete Haus- und Praxisgeburten
	n	%	n	%	n	%
Jahr
2017	58214	100	57961	99,57	253	0,43
2018	56651	100	56411	99,58	240	0,42
2019	56613	100	56249	99,36	364	0,64
2020	56360	100	56016	99,39	344	0,61
2021	58218	100	57826	99,33	392	0,67
gesamt	286056	100	284463	99,44	1593	0,56
Alter Mutter
< 20 Jahre	4338	1,52	4327	1,52	11	0,69
20–34 Jahre	218950	76,54	217805	76,57	1145	71,88
35–39 Jahre	52330	18,29	51978	18,27	352	22,1
40–44 Jahre	9891	3,46	9806	3,45	85	5,34
≥ 45 Jahre	502	0,18	502	0,18
Missing Values	45	0,02	45	0,02
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
Parität
Erstpara	143743	50,25	142784	50,19	959	60,2
Mehrpara	142300	49,75	141666	49,8	634	39,8
Missing Values	13	0	13	0
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100

Bei der Analyse der Alterskohorten der beiden zu vergleichenden Gruppen ([Tab. 2]) zeigen sich ähnliche prozentuelle Verteilungen in den Alterskohorten 20–34 Jahre, 35–39 Jahre und 40–44 Jahre. Nur elf Frauen unter 20 Jahren und keine Frau über 45 Jahren werden in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten gezählt.

Eine Analyse der Daten mit Fokus auf die Parität der Frauen ([Tab. 2]) zeigt, dass bei Erstgebärenden mit einer Rate von 60,2% eine geplante Haus- oder Praxisgeburt deutlich häufiger abgebrochen und in eine Klinik transferiert werden muss als bei Mehrgebärenden mit 39,8%.

Interventionen sub partu

Oxytocin sub partu ([Tab. 3]) kommt in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten prozentuell um 0,39% weniger oft zur Anwendung, ein signifikantes Ergebnis konnte in dieser Kategorie nicht ermittelt werden (OR 0,97; KI 0,84–1,12).

Tab. 3 Interventionen sub partu, Entbindungsmodus, postpartale Blutung und Plazentalösungsstörung geplante Klinikgeburten und weitergeleitete Haus- und Praxisgeburten.

	gesamt (n = 286056)		geplante Klinikgeburt		in die Klinik weitergeleitete Haus- und Praxisgeburten		OR	95%-KI
	n	%	n	%	n	%
(1) Referenzkategorie: keine Intervention (2) Referenzkategorie: Entbindungsmodus = spontan (3) Referenzkategorie: keine pp Blutung (4) Referenzkategorie: keine Plazentalösungsstörungen ** p < 0,01, *** p < 0,001
Interventionen (1)
Oxytocin sub partu	41887	14,64	41660	14,65	227	14,25	0,97	0,84–1,12
MBU	11180	3,91	11090	3,9	90	5,65	1,48***	1,19–1,83
Tokolyse sub partu	14787	5,17	14657	5,15	130	8,16	1,64***	1,37–1,96
Epi-/Periduralanästhesie	55356	19,35	55004	19,34	352	22,1	1,18**	1,05–1,33
Blasensprung vor Wehenbeginn	73995	25,87	73573	25,86	422	26,49	1,03	0,92–1,15
Entbindungsmodus
spontan	215394	75,3	214349	75,35	1045	65,6
Vakuum (2)	26352	9,21	26161	9,2	191	11,99	1,5***	1,28–1,75
Forzeps (2)	158	0,06	156	0,05	2	0,13	2,63	0,65–10,62
sekundäre Sectio (2)	41211	14,410	40878	14,37	333	20,9	1,67***	1,48–1,89
Akutsectio (2)	2733	0,96	2718	0,96	15	0,94	1,13	0,68–1,89
keine Angabe	208	0,07	201	0,07	7	0,44
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
pp Blutung (3)	1293	0,45	1283	0,45	10	0,63	1,39	0,75–2,60
Plazentalösungsstörungen (4)	8684	3,04	8642	3,04	42	2,64	0,86	0,64–1,18

Eine MBU zur Zustandsbeurteilung des Fetus ([Tab. 3]) wird in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten mit 5,65% statistisch signifikant häufiger als in der Gruppe der nicht weitergeleiteten Klinikgeburten mit 3,9% durchgeführt (OR 1,48, KI 1,19–1,83).

Während der Geburt wurde mit 8,16% in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten signifikant öfter eine Tokolyse verabreicht ([Tab. 3]) als mit 5,5% in der Gruppe der nicht weitergeleiteten Geburten (OR 1,64, KI 1,37–1,96).

In der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten kam bei 22,1% der Frauen eine Epiduralanästhesie zur Anwendung ([Tab. 3]), demgegenüber lag die Rate an Epiduralanästhesien bei Frauen der Gruppe der geplanten Klinikgeburten bei 19,34% (OR 1,18, KI 1,05–1,33).

Mit einer Rate von 26,49% wurde in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten der Blasensprung vor Wehenbeginn beinahe gleich oft festgestellt ([Tab. 3]) wie in der Gruppe der geplanten Klinikgeburten mit 25,86% (OR 1,03, KI 0,92–1,15).

Geburtsmodus, Plazentalösungsstörung und postpartale Blutung

In der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten ist die Rate der Spontangeburten mit 65,6% deutlich geringer als in der Vergleichsgruppe mit 75,35%. Gleichzeitig sind die Raten an vaginal-operativen Geburten (Vakuum 11,99% gegenüber 9,2%, OR 1,5, KI 1,28–1,75 und Forceps 0,13% gegenüber 0,05%, OR 2,63, KI 0,65–10,62) und sekundären Sectiones mit 20,9% gegenüber 14,37% (OR 1,67, KI 1,48–1,89) erhöht. Die Indikation zur Notsectio wurde in der Gruppe der geplanten Klinikgeburten mit einer Rate von 0,96% und in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten mit 0,94% (OR 1,13, KI 0,68–1,89) in etwa gleich häufig beobachtet ([Tab. 3]).

Bei 10 der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten wurde eine postpartale Hämorrhagie dokumentiert ([Tab. 3]). Dies entspricht 0,63% und ist somit nicht signifikant erhöht im Vergleich zu der Gruppe der geplanten Klinikgeburten mit 0,45% (OR 1,39, KI 0,75–2,60).

Die Rate an Plazentalösungsstörungen ([Tab. 3]) war mit 3,04% der Geburten in der Gruppe der geplanten Klinikgeburten nicht signifikant höher als bei 2,64% der Geburten in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten vor (OR 0,86, KI 0,64–1,18).

Bei der multifaktoriellen Regressionsanalyse zeigt sich für die mütterlichen Outcome-Parameter postpartale Blutung (RRR 1,33; KI 0,71–2,49) und Plazentalösungsstörung (RRR 0,84; KI 0,62–1,14) keine signifikante Risikoerhöhung in der Gruppe der abgebrochenen Haus- und Praxisgeburten.

Outcome-Parameter der Neugeborenen

Wie in [Tab. 4] ersichtlich unterscheiden sich die Neugeborenen beider Gruppen hinsichtlich des Geschlechts und des Geburtsgewichts nur unwesentlich.

Die 5-Minuten-Apgar-Werte ([Tab. 4]) in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten zeigen im Vergleich zur Gruppe der geplanten Klinikgeburten signifikant schlechtere Werte. So wird ein Apgar-Wert zwischen 0 und 4 Punkten bei 2,32% (OR 10,51, KI 7,52–14,67) der Geburten, zwischen 5 und 8 Punkten bei 5,59% (OR 1,62, KI 1,31–2,01) und ein Wert von 9 oder 10 bei 89,45% der Geburten angegeben. Im Vergleich dazu liegen in der Gruppe der geplanten Klinikgeburten die Raten bei einem Apgar-Wert von 0 bis 4 Punkten bei 0,24%, bei 5 bis 8 Punkte 3,69% und bei 9 und 10 Punkte 95,87%.

Tab. 4 Geschlecht und Gewicht der Neugeborenen, Apgar-Werte nach 5 und 10 Minuten, pH-Werte, neonatale Verlegung und perinatale Mortalität.

	gesamt		geplante Klinikgeburt		in Klinik weitergeleitete Haus- und Praxisgeburten		OR (1)	95%-KI
	n	%	n	%	n	%
(1) Referenzkategorie: Apgar5 = 9,10 (2) Referenzkategorie: Apgar10 = 9,10 (3) Referenzkategorie: NapH < 7,25 (4) Referenzkategorie: Kind verlegt = nein ** p < 0,01, *** p < 0,001
Geschlecht
männlich	146306	51,15	145495	51,15	811	50,91
weiblich	139746	48,85	138964	48,85	782	49,09
keine Angabe	4	0	4	0
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
Geburtsgewicht
1500–2499	4159	1,45	4138	1,45	21	1,32
2500–3999	253336	88,56	251950	88,57	1386	87,01
4000–6500	28561	9,98	28375	9,97	186	11,68
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
Apgar5/Gruppen (1)
0–4	711	0,25	674	0,24	37	2,32	10,51***	7,52–14,67
5–8	10592	3,7	10503	3,69	89	5,59	1,62***	1,31–2,01
9–10	274137	95,83	272712	95,87	1425	89,45
keine Angabe	616	0,22	574	0,2	42	2,64
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
Apgar10/Gruppen (2)
0–4	626	0,22	607	0,21	19	1,19	5,84***	3,69–9,25
5–8	3209	1,12	3177	1,12	32	2,01	1,88***	1,32–2,67
9–10	281597	98,44	280097	98,47	1500	94,16
keine Angabe	624	0,22	582	0,2	42	2,64
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
NapH/Gruppen (3)
< 7,0	896	0,31	884	0,31	12	0,75	2,74**	1,54–4,87
7–7,1	60132	21,02	59804	21,02	328	20,59	1,11	0,97–1,26
7,2–7,25	69218	24,2	68897	24,22	321	20,15	0,94	0,83–1,07
> 7,25	146642	51,26	145920	51,3	722	45,32
keine Angabe	9168	3,2	8958	3,15	210	13,18
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
Kind verlegt (4)
nein	275660	96,37	274156	96,38	1504	94,41
ja	10396	3,63	10307	3,62	89	5,59	1,57***	1,27–1,95
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100
Todeszeitpunkt
Tod ante partum/IUFT	257	0,09	256	0,09	1	0,06
sub partu	7	0	6	0	1	0,06
post partum	82	0,03	78	0,03	4	0,25
lebt	285710	99,88	284123	99,88	1587	99,62
gesamt	286056	100	284463	100	1593	100

Signifikant schlechtere Apgar-Werte der Neugeborenen der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten sind auch beim 10-Minuten-Apgar ([Tab. 4]) feststellbar. Der Kategorie 0–4 Punkte sind 1,19% gegenüber 0,21% (OR 5,84, KI 3,69–9,25) der Geburten zuzurechnen, der Kategorie 5–8 Punkte 2,01% gegenüber 1,12% (OR 1,88, KI 1,32–2,67) und der Kategorie 9 und 10 Punkte 94,16% gegenüber 98,47%.

Ein Nabelschnur-pH-Wert < 7,0 zeigt sich bei 12 Neugeborenen (0,75%, OR 2,74, KI 1,54–4,87) der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten und stellt somit eine signifikant höhere Häufigkeit als bei Neugeborenen der Gruppe der geplanten Klinikgeburten mit 0,31%. Bei Betrachtung aller Neugeborenen mit einem Nabelschnur-pH-Wert zwischen 7,01–7,10 finden sich annähernd gleiche Raten in beiden Gruppen ([Tab. 4]).

Mit einer Rate von 5,59% (OR 1,57, KI 1,27–1,95) werden Neugeborene aus der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten signifikant öfter auf eine Überwachungsstation verlegt als Neugeborene der Gruppe der geplanten Klinikgeburten (3,62%) ([Tab. 4]).

Insgesamt wurden in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten 1 Todesfall ante partum, 1 Todesfall sub partu und 4 Todesfälle post partum beobachtet ([Tab. 4]).

Die multifaktorielle Regressionsanalyse zeigt für weitergeleitete Haus- und Praxisgeburten ([Tab. 5]) bei den Apgar-Werten nach 5 und 10 Minuten sowohl in der Gruppe 0–4 Punkte als auch in der Gruppe 5–8 Punkte signifikant schlechtere Ergebnisse. Ebenso signifikant erhöht ist das Risiko für einen schlechten Nabelschnur-pH-Wert in der Gruppe < 7,0 (RRR 2,13; KI 1,16–3,91) bei weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten. Mit einer RRR von 1,41 (KI 1,14–1,76) sind auch die Verlegungsraten der Neugeborenen nach abgebrochener Haus- und Praxisgeburt signifikant erhöht.

Tab. 5 Multivariate Regressionsanalyse kindliche Outcome-Parameter.

in Klinik weitergeleitete Haus- und Praxisgeburten
	RRR	95%-KI		RRR	95%-KI
(1) Referenzkategorie: Apgar1 = 9,10 (2) Referenzkategorie: Na-pH > 7,25 (3) Referenzkategorie: Verlegung nein * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001
Apgar5-Gruppen (1)			Apgar10-Gruppen (1)
0 bis 4	10,24***	7,26–14,44	0 bis 4	5,95***	3,70–9,55
5 bis 8	1,37**	1,10–1,70	5 bis 8	1,56*	1,10–2,23
Na-pH arteriell (2)
< 7,0	2,13*	1,16–3,91
7–7,1	1,10	0,94–1,24
7,2–7,25	0,97	0,85–1,11
Verlegung Kind (3)
ja	1,41*	1,14–1,76

Diskussion

Das österreichische Hebammengesetz § 4(1) gibt vor, dass „bei Verdacht oder Auftreten von für die Mutter oder das Kind regelwidrigen und gefahrdrohenden Zuständen“ die eigenverantwortliche Ausübung des Hebammenberufes endet. Dies bedingt den Abbruch der Haus- oder Praxisgeburt und den Transfer von Mutter und Kind in die nächste geburtshilfliche Klinik. Dem vorliegenden Datensatz zufolge kam es bei 16,4% bis 23,08% der geplanten Haus- oder Praxisgeburten zu einem Abbruch und einem Transfer in eine Klinik. Mit einer durchschnittlich fast 18,92%igen Verlegungsrate liegen unsere Ergebnisse zwischen den Studienergebnissen von Anderson et al. [18] mit einer 8%igen Verlegungsrate und den von Amelink-Verburg et al. [19] mit einer fast 32%igen Verlegungsrate.

Ähnlich der Daten von Blix et al. [20] zeigen unsere Ergebnisse, dass mit einer Verlegungsrate von 60,2% knapp ⅔ der transferierten Gebärenden Primiparae waren.

Wird eine Haus- oder Praxisgeburt abgebrochen, reagiert die Hebamme aufgrund des Verdachtes auf oder aufgrund auftretender Regelwidrigkeiten und transferiert die Mutter in eine Klinik. So gestellte (Verdachts-)Diagnosen bedingen im klinischen Setting eine höhere Dichte an diagnostischen Verfahren oder Interventionen. Während in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten prozentuell weniger oft Oxytocin zur Anwendung kam, waren die Raten an durchgeführten Mikroblutgasanalysen, verabreichten Tokolysen und Epiduralanästhesien erhöht ([Tab. 6]). Wenngleich die genauen Indikationen und Diagnosen aus den Registerdaten fehlen, weisen die gesetzten Interventionen darauf hin, dass, wie auch bei Blix et al. [21] beschrieben, die häufigsten Indikationen für einen Abbruch einer geplanten Haus- oder Praxisgeburt ein protrahierter Geburtsverlauf, der Wunsch oder die Notwendigkeit nach einer Schmerzindikation sowie der Verdacht bzw. das Auftreten einer drohenden intrauterinen Asphyxie darstellen.

Tab. 6 Zusammenfassung der Interventionen sub partu.

	gesamt		geplante Klinikgeburt		in Klinik weitergeleitete Haus- u. Praxisgeburt		OR	95%-KI
	n	%	n	%	n	%
**p < 0,01, ***p < 0,001 Referenzkategorie: (1) Oxytocin = nein; (2) MBU = nein; (3) Tokolyse = nein; (4) Epiduralanästhesie = nein
Oxytocin sub partu	41887	14,64	41660	14,65	227	14,25	0,97 (1)	0,84–1,12
MBU	11180	3,91	11090	3,9	90	5,65	1,48*** (2)	1,19–1,83
Tokolyse	14787	5,17	14657	5,15	130	8,16	1,64*** (3)	1,37–1,96
PDA	55356	19,35	55004	19,34	352	22,1	1,18** (4)	1,05–1,33

Ebenso waren die Raten an vaginal-operativen Geburten und sekundären Sectiones in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten erhöht. Das begründet sich als eine logische Konsequenz der Geburtsbeendigung bei zuvor gesetzten Interventionen wie Tokolyse, MBU bzw. Epiduralanästhesie. Mit 0,94% durchgeführten Notsectiones in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten ist die Rate vergleichbar mit der von 0,96% in der Gruppe der geplanten Klinikgeburten. Wie lange die Gebärenden bis zur Indikation der Akutsectio bereits in klinischer Betreuung waren, kann den Registerdaten nicht entnommen werden.

Die Rate an postpartaler Hämorrhagie war in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten um 0,18 Prozentpunkte erhöht, die Rate an Plazentalösungsstörungen hingegen um 0,40 Prozentpunkte niedriger. Bei der multifaktoriellen Regressionsanalyse konnte für diese Kategorien keine signifikante Erhöhung des Risikos festgestellt werden (RRR 1,33, p = 0,712).

Die Apgar-Werte nach 5 und 10 Minuten der Neugeborenen in der Gruppe der abgebrochenen Haus- und Praxisgeburten weisen in den Kategorien 0–4 Punkte, 5–8 Punkte sowie 9 und 10 Punkte signifikant schlechtere Werte auf. Ebenso zeigen die Ergebnisse in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten schlechtere Nabelschnur-pH-Werte in der Kategorie < 7,0, annähernd gleiche Ergebnisse zeigen sich bei Nabelschnur-pH-Werten von 7,01 bis 7,10. Als weiterer Outcome-Parameter wurden die Verlegungsraten in die Kinderklinik herangezogen, auch hier zeigen sich um 1,97% mehr Verlegungen in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten. Die multifaktorielle Regressionsanalyse zeigt bei allen neonatalen Outcome-Parametern signifikant höhere Risiken für Apgar-Werte in den Gruppen 0–4 Punkte und 5–8 Punkte, pH-Werte < 7 sowie höhere Verlegungsraten.

Für die dokumentierten Mortalitäten (1× ante partum, 1× sub partu, 4× post partum) können aus den Registerdaten keine entsprechenden Diagnosen und Hintergründe entnommen werden. Inwiefern diese Todesfälle bei geplanter Klinikgeburt hätten verhindert werden können, kann an dieser Stelle leider nicht beantwortet werden.

Limitationen

Bei Analyse von Registerdaten ist immer die Problematik der Datenqualität als Limitation anzuführen, da Merkmale fehlerhaft dokumentiert werden können. Zudem können weder Gründe der Weiterleitung einer Haus- oder Praxisgeburt noch Verlegungszeiten eruiert oder Kausalitäten nachgewiesen werden. Die Daten von 13 (von 79) geburtshilflichen Abteilungen in Österreich konnten für die Analyse nicht verwertet werden, da zu dem Merkmal weitergeleitete Haus- und Praxisgeburt keine validen Ergebnisse abgeleitet werden konnten.

Als weitere Limitation der Analyse ist der Performance-Bias aufgrund der gewählten Kohorten zu nennen. Während der Geburt kommt es in der Kohorte der abgebrochenen Haus- und Praxisgeburten zum Verdacht auf oder Auftreten von für Mutter und Kind gefahrdrohenden Zuständen, weshalb die Frauen in eine Klinik verlegt werden. Wie hoch der Anteil der Frauen mit denselben Merkmalsausprägungen in der Gruppe der geplanten Klinikgeburten ist, konnte aus den Registerdaten nicht eruiert werden.

Schlussfolgerungen

In Österreich werden durchschnittlich 18,92% der geplanten Haus- und Praxisgeburten abgebrochen und in eine Klinik transferiert, wobei 60,2% davon Erstgebärende sind. Wird eine Haus- oder Praxisgeburt abgebrochen, reagiert die Hebamme aufgrund des Verdachtes auf oder aufgrund auftretender Regelwidrigkeiten und transferiert die Mutter in eine Klinik. So gestellte (Verdachts)Diagnosen bedingen im klinischen Setting eine höhere Dichte an diagnostischen Verfahren oder Interventionen. So weisen abgebrochene Haus- und Praxisgeburten im Vergleich zu geplanten Klinikgeburten höhere Raten an Interventionen sub partu (MBU, Tokolyse, Epiduralanästhesien), höhere Raten an Vakuumextraktionen und sekundären Sectiones auf. Zudem konnten schlechtere neonatale Outcome-Parameter (Apgar, Na-pH-Wert, Verlegungsraten) in der Gruppe der weitergeleiteten Haus- und Praxisgeburten aufgezeigt werden.

Aus der Perspektive der klinischen Geburtsmedizin ist es verständlich, dass selbst bei Schwangeren aus dem Niedrig-Risiko-Kollektiv eine außerklinische Geburt im Rahmen der Geburtsmodus-Beratung nicht empfohlen werden kann. Das basiert auf dem Hintergrund, dass sich im Rahmen einer Entbindung und/oder in der Plazentaperiode jederzeit eine akute Hochrisiko-Situation ergeben kann, die gegebenenfalls sofortige lebensrettende Interventionen für Kind und/oder Mutter notwendig macht.

• References/Literatur

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• 22 Andraczek T, Todorow H, Stepan H. et al. Verlegungen geplanter außerklinischer Geburten im Vergleich mit übergeleiteten Hebammenkreißsaalgeburten: eine explorative, retrospektive Analyse. Geburtshilfe Frauenheilkd 2023; 83: e14-e15