van Dijk BT, Bergstra SA, van den Berg JM et al. Increasing the etanercept dose in
a treat-to-target
approach in juvenile idiopathic arthritis: does it help to reach the target? A post-hoc
analysis of the
BeSt for Kids randomised clinical trial. Pediatr Rheumatol Online J 2024; 22: 53
Ungeahnte Entwicklungen revolutionierten in den vergangenen 2 Jahrzehnten die medikamentöse
Behandlung der
JIA. Das Treat-to-Target-Konzept, das in der BeSt for Kids-Studie als eine der ersten
Male bereits
angewendet wurde, hatte noch einmal zu verbesserten Remissionsraten geführt [1]. Die Autoren untersuchen nun in einer Post-hoc-Analyse, ob auch eine Erhöhung der
Standard-Etanercept-Dosis zu einer verbesserten Wirkung führt. Dies wurde für andere
Biologika wie
Adalimumab z. B. bei der Uveitis bereits gezeigt. Auch die Rate der unerwünschten
Wirkungen wurde
verglichen.
Abb. 1 Median des JADAS10 im Verlauf in der Hochdosis- und Standarddosisgruppe (=
Vergleichsgruppe) mit Etanercept.
Bei der BeSt for Kids-Studie wurden insgesamt 92 Kinder mit oligoartikulärer JIA,
seronegativer,
polyartikulärer JIA oder Psoriasisarthritis im Verhältnis 1:1:1 auf 3 Treat-to-Target-Therapiearme
randomisiert. Erstens eine Kombinationstherapie von Etanercept mit MTX, zweitens eine
Kombination von MTX
mit Glukokortikoiden systemisch für 6 Wochen und drittens eine sequenzielle konventionelle
DMARD-Monotherapie mit MTX oder Sulfasalazin. Alle 3 Monate wurde die Krankheitsaktivität
gemessen und bei
Nichterreichen der zuvor gesetzten Ziele – d. h. nach 3 Monaten sollte eine Ped-ACR-50-Response,
nach 6
Monaten eine inaktive Erkrankung (nach Wallace [2]) erreicht sein –
sollte die Therapie eskaliert werden. Dabei war es auch möglich, die Standarddosis
von Etanercept 0,8 mg/kg
KG und Woche auf 1,3 mg/kg KG und Woche zu steigern. Mehr als 50 mg als Einzeldosis
kamen dabei nicht zum
Einsatz. Insgesamt wählten 32 Patienten diesen Weg und wurden mit 11 Patienten ohne
Dosiserhöhung
verglichen.
Abb. 2 Median der ärztlichen Krankheitseinschätzung (PhysVAS) im Verlauf in der Hochdosis-
und
Standarddosisgruppe (Vergleichsgruppe) mit Etanercept.
In der Gruppe mit Dosissteigerung (n = 32) verbesserten sich die klinischen Parameter,
z. B. der Median des
JADAS10 von 7,2 auf 2,8 nach 3 Monaten. Die ärztlich eingeschätzte Krankheitsaktivität
besserte sich
ebenfalls von 12 auf 4.
Auch in der Vergleichsgruppe (n = 11) kam es zu einer Besserung innerhalb von 3 Monaten:
der Median des
JADAS10 besserte sich von 8,8 auf 1,9; die ärztlich eingeschätzte Krankheitsaktivität
verbesserte sich von
16 auf 0. Der weitere Verlauf dieser Parameter ist in den Abbildungen 1 und 2 im Vergleich
dargestellt.
In beiden Gruppen wurde nach 6 Monaten eine inaktive Erkrankung in 56 % der Fälle
erreicht.
Unerwünschte Wirkungen traten in der Hochdosisgruppe etwas häufiger als in der Kontrollgruppe
auf (0,76 vs.
0,34), zu schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen kam es nicht.
Die Autoren folgern aus ihrer Post-hoc-Analyse, dass die Hochdosis-Etanercept-Medikation
zu einer raschen
und deutlichen Besserung führt und gut vertragen wurde. Andererseits konstatieren
sie aber auch, dass in der
Standarddosisgruppe nahezu gleiche Ergebnisse erreicht werden.
Es wäre sicher interessant, größere Kohorten randomisiert zu untersuchen, ob tatsächlich
und
reproduzierbar eine höhere Ansprechrate bei höherer Dosis des Etanercepts erreichbar
ist.
Frank Weller-Heinemann, Bremen
