NRW-Leistungsgruppen und Qualitätskennzahlen – Ein Kreuzvergleich für Pneumonie, Hirninfarkt und kolorektale Resektion bei Karzinom

Schlüsselwörter

Krankenhausreform - Deutschland - Leistungsgruppen - Krankenhausabrechnungsdaten - Qualitätsindikatoren

Keywords

hospital reform - Germany - hospital service groups - hospital administrative data - quality indicators

Hintergrund

Mit dem Entwurf des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) wurde im Mai 2024 die Einführung von Leistungsgruppen beschlossen, um daran die Vorhalte-Finanzierung zu knüpfen [1]. Die Leistungsgruppen stellen eine neue Systematik zur Einteilung akut-stationärer Krankenhaus-Behandlungsfälle dar. Im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder sollen den Krankenhäusern zudem Versorgungsaufträge zur Erbringung bestimmter Leistungsgruppen, in Verbindung mit (Struktur-)Qualitätskriterien, zugewiesen werden, um damit eine stärkere Spezialisierung der Krankenhäuser zu fördern. In Nordrhein-Westfalen (NRW) kommen bereits jetzt Leistungsgruppen in der Krankenhausplanung zur Anwendung [2].

Die Leistungsgruppen-Systematik aus NRW bildet auch den Ausgangspunkt für die bundesweite Leistungsgruppen-Definition, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus erarbeitet und um weitere Leistungsgruppen ergänzt wird. Die Einteilung der 64 NRW-Leistungsgruppen orientiert sich an den ärztlichen Weiterbildungsordnungen der nordrhein-westfälischen Ärztekammern und richtet sich nach der entlassenden Fachabteilung (Allgemeine Leistungsgruppen) oder nach fallbezogenen Merkmalen wie bestimmten Prozeduren, dem Alter oder (seltener) Diagnosen (Spezifische Leistungsgruppen). Die Zuweisung zu den spezifischen Leistungsgruppen erfolgt hierarchisch: Für die einzelnen Leistungsgruppen ist eine Rangfolge festgelegt. Ein Behandlungsfall, auf den mehrere Leistungsgruppen zutreffen, wird immer der jeweils ranghöheren Leistungsgruppe zugeordnet. Behandlungsfälle, die keiner spezifischen Leistungsgruppe zugeordnet werden, werden anhand des Fachabteilungsschlüssels der entlassenden Fachabteilung eindeutig einer allgemeinen Leistungsgruppe zugeordnet. Fälle ohne spezifische Leistungsgruppen-Zuordnung, deren Fachabteilungsschlüssel in der Zuordnung der allgemeinen Leistungsgruppen nicht enthalten ist, werden der Restgruppe „Sonstige“ zugeordnet [3].

Für die Krankenhäuser ist diese Systematik neu, da sich interne Maßnahmen zur Leistungsplanung und -steuerung sowie im Qualitätsmanagement bislang vermutlich eher an klinischen Behandlungsanlässen orientierten, die mit Kennzahl-Systemen zur Qualitätsmessung, wie beispielsweise den G-IQI (German Inpatient Quality Indicators) [4], abgebildet werden. Deshalb untersucht diese Arbeit exemplarisch am Beispiel der häufigen Behandlungsanlässe Pneumonie, Hirninfarkt und kolorektale Resektion bei Karzinom die Verteilung auf NRW-Leistungsgruppen und analysiert leistungsgruppenspezifische Unterschiede in Merkmalen der Behandlungsfälle sowie Kennzahlen der Prozess- und Ergebnisqualität. Ziel dieser deskriptiven Betrachtung ist es, Beschäftigten in Krankenhäusern einen Einblick in die Leistungsgruppen-Systematik zu geben und Erkenntnisse zu generieren, die eine Weiterentwicklung der Leistungsgruppen unterstützen könnten.

Methode

Daten

Analysiert wurden die Abrechnungsdaten (Datensatz gemäß § 21 Krankenhausentgeltgesetz) des Jahres 2023 von 422 Mitgliedskrankenhäusern der Initiative Qualitätsmedizin, die der Nutzung ihrer Daten zugestimmt haben. Die Daten repräsentieren mehr als 1/3 aller Behandlungsfälle, die in deutschen Akut-Krankenhäusern versorgt wurden. Universitätskliniken sind im Vergleich zur Gesamtheit aller deutschen Krankenhäuser überrepräsentiert ([Tab. 1]).

Tab. 1 Vergleich der Datenbasis mit der Gesamtheit aller deutschen Akut-Krankenhäuser.

	Deutschland insgesamt 1	Untersuchte Daten	Anteil
1Quelle Anzahl Behandlungsfälle: InEK-DatenBrowser – Unterjährige Datenlieferung DRG Januar bis Dezember 2023 https://datenbrowser.inek.org/. Quelle Anzahl Krankenhäuser: Grunddaten der Krankenhäuser 2022 (hier: Allgemeine Krankenhäuser) EVAS-Nummer 23111 https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/_inhalt.html#_nppd3l6oi.
Anzahl Behandlungsfälle	17088097	6237604	36,5%
Anzahl Krankenhäuser	1526	422	27,6%
nach Bettengrößen-Klasse:
bis 499 Betten	1279	310	24,2%
500–799 Betten	160	58	36,3%
ab 800 Betten	87	33	37,9%
Hochschulkliniken/Universitätsklinika	34	21	61,8%

Die anonymisierten Falldaten wurden von der Solventum Germany GmbH verarbeitet. Dabei wurde jeder Behandlungsfall entsprechend der im NRW-Krankenhausplan 2022 beschriebenen Systematik [2] einer Leistungsgruppe zugeordnet. Fachabteilungsschlüssel, die in NRW nicht verwendet werden, wurden in der Definition der allgemeinen Leistungsgruppen ergänzt. Zusätzlich wurde jeder Behandlungsfall einer oder mehreren Kennzahlen der G-IQI (German Inpatient Quality Indicators) zugeordnet. Die Daten wurden nach Leistungsgruppen und G-IQI-Kennzahlen aggregiert und zur weiteren Analyse zur Verfügung gestellt.

Ein Ethikvotum wurde entsprechend der Leitlinie „Gute Praxis Sekundärdatenanalyse“ [5] nicht eingeholt, da die Analysen auf anonymisierten und aggregierten Routinedaten basieren. Die Studie wurde im Einvernehmen mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

Untersuchungseinheiten

Untersuchungseinheiten sind vollstationäre Behandlungsfälle mit 3 a priori zur Analyse ausgewählten Behandlungsanlässen. Die Definition der Untersuchungseinheiten orientierte sich an G-IQI-Kennzahl-Definitionen ([Tab. 2]). Die Pneumonie ist ein häufiger, nicht planbarer Behandlungsanlass. Einbezogen wurden Behandlungsfälle mit der Hauptdiagnose „Pneumonie“ (A48.1; J10.0; J11.0; J12; J13; J14; J15; J16; J17; J18; J69) und – um nur Behandlungsfälle von Erwachsenen zu betrachten – mit einem Alter ab 20 Jahren. Auch beim Hirninfarkt handelt es sich um einen häufigen, nicht planbaren Behandlungsanlass, dessen Versorgungsbedarf mit dem Vorhalten spezialisierter Strukturen verbunden ist. Einbezogen wurden Behandlungsfälle mit der Hauptdiagnose I63 und einem Alter ab 20 Jahren. Mit dem Behandlungsanlass „kolorektale Resektion bei Karzinom“ wurde eine planbare chirurgische Leistung betrachtet. Einbezogen wurden entsprechend der G-IQI-Definition Behandlungsfälle mit Haupt- oder Nebendiagnose „Kolon- oder Rektumkarzinom, inkl. in-situ-Neubildung“ (C18; C19; C20; C21.8; D01.0; D01.1; D01.2) und einem Prozeduren-Code für eine Resektion von Kolon oder Rektum (OPS 5–455; 5–456; 5–484; 5–485).

Tab. 2 Untersuchungseinheiten und Variablen.

G-IQI: German Inpatient Quality Indicators, Version 5.4; OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel.
Untersuchungseinheiten
Hauptdiagnose Pneumonie, Alter ≥20	Summe Nenner G-IQI-Indikatoren 14.12–14.15 – Pneumonie
Hauptdiagnose Hirninfarkt, Alter ≥20	Nenner G-IQI-Indikator 09.3 – Hirninfarkt (ICD I63, Alter >19)
Kolorektale Resektion bei Karzinom	Summe Nenner G-IQI-Indikatoren 21.311 und 21.312 – Kolonresektion bei kolorektalem Karzinom und 21.313 – Rektumresektion bei kolorektalem Karzinom
Variablen
Intensivmedizin	(OPS 8–980 8–98d 8–98f) ODER (Beatmungsstunden > 0) ODER (Entlassende Fachabteilung 36)
Zuverlegung	Aufnahmeanlass V A
Wegverlegung akut	Entlassungsgrund 06 08
Wegverlegung Reha	Entlassungsgrund 09
Todesfälle	Entlassungsgrund 07
Hirninfarkt mit Thrombolyse	Nenner G-IQI-Indikator 09.312 – Hirninfarkt mit systemischer Thrombolyse
Hirninfarkt mit Thrombektomie	Nenner G-IQI-Indikator 09.322 – Hirninfarkt mit intrakranieller Thrombektomie
Kolonresektion mit komplexer Diagnose	Nenner G-IQI-Indikator 21.312 – davon Kolonresektion bei kolorektalem Karzinom mit komplexer Diagnose
Rektumresektion	Nenner G-IQI-Indikator 21.313 – davon Rektumresektion bei kolorektalem Karzinom

Analyse

Alle Analysen erfolgten deskriptiv in Form von absoluten, relativen und kumulativen Häufigkeiten. Zunächst wurde die Verteilung der Behandlungsanlässe auf NRW-Leistungsgruppen dargestellt. Dabei wurden jeweils die 10 Leistungsgruppen mit der höchsten Besetzung ausgewiesen, die weiteren, geringer besetzten Leistungsgruppen wurden zusammengefasst dargestellt. Stratifiziert nach der Leistungsgruppen-Einteilung wurden als Merkmale der Behandlungsfälle der Anteil der Frauen, das mittlere Alter, der Anteil der aus einem anderen Krankenhaus zuverlegten Fälle und der mittlere PCCL (Patient Clinical Complexity Level) dargestellt. Für den Behandlungsanlass „kolorektale Resektion bei Karzinom“ wurden der Anteil der Behandlungsfälle mit Kolonresektion bei komplexer Diagnose (z.B. Megakolon oder Karzinom an weiteren Bauchorganen) sowie der Anteil der Behandlungsfälle mit Rektumresektion ausgewiesen.

Daneben wurden für jeden Behandlungsanlass Prozessparameter in Abhängigkeit von der Leistungsgruppen-Einteilung dargestellt: (i) der Anteil der Behandlungsfälle mit intensivmedizinischer Versorgung, (ii) der Anteil mit Verlegung in ein anderes Akut-Krankenhaus und (iii) der Anteil mit Verlegung in eine Rehabilitationseinrichtung. Für den Behandlungsanlass „Hirninfarkt“ wurde zusätzlich (iv) der Anteil der Behandlungsfälle mit Thrombolyse sowie mit (v) Thrombektomie dargestellt. Als Parameter der Ergebnisqualität wurde für jeden Behandlungsanlass die Krankenhaus-Sterblichkeit in Abhängigkeit von der Leistungsgruppen-Zuordnung gemessen. Die Variablen-Definitionen orientierten sich an den entsprechenden G-IQI-Kennzahlen ([Tab. 2]).

Ergebnisse

Pneumonie

In den 422 untersuchten Krankenhäusern wurden im Jahr 2023 insgesamt 129666 Fälle mit Hauptdiagnose „Pneumonie“ und einem Alter ab 20 Jahren versorgt. 61% der Fälle (78919) wurden der Leistungsgruppe (LG) „Allgemeine Innere Medizin“ zugeordnet, weitere 14% (17964) entfielen auf die LG „Komplexe Pneumologie“ und 10% (13005) auf die LG „Komplexe Gastroenterologie“. Zudem wurden 4% der Fälle (5582) der Restgruppe „Sonstige“ zugeordnet und 3% (4387) der LG „Geriatrie“ ([Tab. 3]).

Tab. 3 Verteilung der Behandlungsfälle auf NRW-Leistungsgruppen für ausgewählte Behandlungsanlässe.

Leistungsgruppe (LG)	Typ	Anzahl Fälle	Relative Häufigkeit in LG %	Kumulative Häufigkeit in LG %
A: Allgemeine Leistungsgruppe (Zuordnung nach dem Fachabteilungsschlüssel der entlassenden Fachabteilung). S: Spezifische Leistungsgruppe (hierarchisierte Zuordnung aufgrund von Prozeduren-Codes oder anderen Merkmalen). NNF: Neurologisch-Neurochirurgische Früh-Rehabilitation.
Hauptdiagnose „Pneumonie“, Alter ≥20		129666	100,0
1.1 Allgemeine Innere Medizin	A	78919	60,9	60,9
5.1 Komplexe Pneumologie	A	17964	13,9	74,7
3.1 Komplexe Gastroenterologie	A	13005	10,0	84,7
40.1 Sonstige, nicht zuzuordnen	A	5582	4,3	89,1
27.1 Geriatrie	S	4387	3,4	92,4
4.1 Komplexe Nephrologie	A	3809	2,9	95,4
8.2 Interventionelle Kardiologie	S	1423	1,1	96,5
9.1 Allgemeine Chirurgie	A	1181	0,9	97,4
26.1 Allgemeine Neurologie	A	802	0,6	98,0
2.1 Komplexe Endokrinologie und Diabetologie	A	691	0,5	98,5
Andere Leistungsgruppe (zusammengefasst)	–	1903	1,5	100,0
Hauptdiagnose „Hirninfarkt“, Alter ≥20		95762	100,0
26.2 Stroke Unit	S	60246	62,9	62,9
26.1 Allgemeine Neurologie	A	14692	15,3	78,3
1.1 Allgemeine Innere Medizin	A	8301	8,7	86,9
12.2 Carotis operativ, interventionell	S	3978	4,2	91,1
27.1 Geriatrie	S	3521	3,7	94,8
40.1 Sonstige, nicht zuzuordnen	A	1580	1,6	96,4
26.3 Neuro-Frühreha (NNF, Phase B)	S	1148	1,2	97,6
8.2 Interventionelle Kardiologie	S	928	1,0	98,6
25.1 Neurochirurgie	A	420	0,4	99,0
3.1 Komplexe Gastroenterologie	A	306	0,3	99,3
Andere Leistungsgruppe (zusammengefasst)	–	642	0,7	100,0
Hauptdiagnose „Kolorektale Resektion bei Karzinom“		16578	100,0
9.1 Allgemeine Chirurgie	A	10990	66,3	66,3
16.5 Tiefe Rektum-Eingriffe	S	3721	22,4	88,7
40.1 Sonstige, nicht zuzuordnen	A	555	3,3	92,1
27.1 Geriatrie	S	347	2,1	94,2
1.1 Allgemeine Innere Medizin	A	317	1,9	96,1
3.1 Komplexe Gastroenterologie	A	194	1,2	97,3
16.2 Leber-Eingriffe	S	114	0,7	97,9
8.2 Interventionelle Kardiologie	S	85	0,5	98,5
16.4 Pankreas-Eingriffe	S	73	0,4	98,9
29.1 Palliativmedizin	S	47	0,3	99,2
Andere Leistungsgruppe (zusammengefasst)	–	135	0,8	100,0

Der Anteil der Behandlungsfälle, die intensivmedizinisch versorgt wurden, lag insgesamt bei 9,5% (12262 von 129666 Fällen). Deutlich höher war dieser Anteil bei Fällen, die der LG „Sonstige“ zugeordnet wurden (53,7%, 2996 von 5582 Fällen). In dieser LG war auch der Anteil der Fälle, die in ein anderes Akut-Krankenhaus verlegt wurden, mit 13,8% (768 Fälle) höher als im Durchschnitt (4,9%, 6403 von 129666 Fällen). Direkte Verlegungen in eine Rehabilitationseinrichtung erfolgten im Durchschnitt bei 0,9% der Behandlungsfälle (1114 von 129666 Fällen); etwas häufiger mit 3,1% (135 von 4387 Fällen) in der LG „Geriatrie“ ([Tab. 4]).

Tab. 4 Hauptdiagnose „Pneumonie“ (Alter >=20): Kennzahlen stratifiziert nach NRW-Leistungsgruppen-Zuordnung.

Leistungsgruppe	Anzahl Fälle N	Frauen N (%)	Alter Mittelwert (StAbw)	Verweil-dauer Mittelwert (StAbw)	PCCL Mittelwert (StAbw)	Intensiv-medizin N (%)	Zuverlegt N (%)	Wegverlegt akut N (%)	Wegverlegt Reha N (%)	Todesfälle N (%)
PCCL: Patient Clinical Complexity Level; StAbw: Standardabweichung; n.v.: nicht verfügbar.
1.1 Allgemeine Innere Medizin	78919	33637 (42,6)	75,2 (5,3)	8,6 (6,7)	1,8 (1,4)	6150 (7,8)	2300 (2,9)	3965 (5,0)	564 (0,7)	11416 (14,5)
5.1 Komplexe Pneumologie	17964	7550 (42,0)	72,3 (5,3)	9,3 (7,2)	1,9 (1,3)	1372 (7,6)	802 (4,5)	657 (3,7)	137 (0,8)	1851 (10,3)
3.1 Komplexe Gastroenterologie	13005	5493 (42,2)	75,5 (5,4)	8,7 (7,1)	1,8 (1,4)	476 (3,7)	174 (1,3)	367 (2,8)	88 (0,7)	1792 (13,8)
40.1 Sonstige, nicht zuzuordnen	5582	2042 (36,6)	70,3 (n.v.)	11,4 (n.v.)	2,3 (n.v.)	2996 (53,7)	486 (8,7)	768 (13,8)	96 (1,7)	1787 (32,0)
27.1 Geriatrie	4387	2153 (49,1)	84,0 (3,3)	20,5 (19,6)	2,0 (1,3)	198 (4,5)	896 (20,4)	84 (1,9)	135 (3,1)	258 (5,9)
4.1 Komplexe Nephrologie	3809	1467 (38,5)	74,3 (5,3)	9,4 (8,8)	2,3 (1,4)	177 (4,6)	119 (3,1)	115 (3,0)	16 (0,4)	420 (11,0)
8.2 Interventionelle Kardiologie	1423	472 (33,2)	72,2 (4,9)	15,2 (12,9)	2,4 (1,5)	392 (27,5)	47 (3,3)	128 (9,0)	21 (1,5)	136 (9,6)
9.1 Allgemeine Chirurgie	1181	461 (39,0)	70,0 (5,0)	13,5 (13,1)	2,2 (1,5)	179 (15,2)	120 (10,2)	112 (9,5)	15 (1,3)	146 (12,4)
26.1 Allgemeine Neurologie	802	293 (36,5)	74,6 (5,3)	11,3 (9,0)	1,8 (1,4)	98 (12,2)	43 (5,4)	93 (11,6)	18 (2,2)	143 (17,8)
2.1 Komplexe Endokrinologie und Diabetologie	691	278 (40,2)	74,9 (5,3)	9,8 (6,2)	1,5 (1,4)	23 (3,3)	14 (2,0)	49 (7,1)	6 (0,9)	72 (10,4)
Andere Leistungsgruppe (zusammengefasst)	1903	829 (43,6)	72,0 (n.v.)	13,8 (n.v.)	2,2 (n.v.)	201 (10,6)	92 (4,8)	65 (3,4)	18 (0,9)	477 (25,1)
Insgesamt	129666	54675 (42,2)	74,8 (n.v.)	9,5 (n.v.)	1,9 (n.v.)	12262 (9,5)	5093 (3,9)	6403 (4,9)	1114 (0,9)	18498 (14,3)

Die Krankenhaus-Sterblichkeit betrug durchschnittlich 14,3% (18498 von 129666 Fällen). Bei Fällen in der LG „Geriatrie“ war diese geringer (5,9%, 258 von 4387 Fällen), in der LG „Sonstige“ mit 32,0% (1787 von 5582 Fällen) deutlich höher. In der LG „Allgemeine Innere Medizin“, der die meisten Behandlungsfälle zugeordnet wurden, lag die Sterblichkeit bei 14,5% (11416 von 78919 Fällen), in der LG „Komplexe Pneumologie“ bei 10,3% (1851 von 17964 Fällen, [Tab. 4]).

Hirninfarkt

Insgesamt wurden 95762 Behandlungsfälle mit Hauptdiagnose „Hirninfarkt“ und einem Alter ab 20 Jahren identifiziert. Von diesen wurden 63% (60246) der spezifischen LG „Stroke Unit“ zugeordnet, 15% (14692) der LG „Allgemeine Neurologie“ und 9% (8301) der LG „Allgemeine Innere Medizin“. Auf die LG „Carotis operativ, interventionell“ und „Geriatrie“ entfielen jeweils 4% der Behandlungsfälle (3978 bzw. 3521). 1,6% der Behandlungsfälle (1580) wurden der LG „Sonstige“ zugeordnet und 1,2% (1148) der LG „Neuro-Frühreha“ ([Tab. 3]).

Insgesamt wurden 17,0% der Behandlungsfälle (16257 von 95762) mit einer Thrombolyse versorgt. In der LG „Stroke Unit“ lag dieser Anteil bei 20,4% (12267 von 60246 Fällen) und in der LG „Allgemeine Neurologie“ bei 9,9% (1456 von 14692 Fällen). Eine intrakranielle Thrombektomie war insgesamt in 10,3% der Fälle (9856 von 95762) dokumentiert. In der LG „Stroke Unit“ lag dieser Anteil bei 11,3% (6790 von 60246 Fällen), in der LG „Allgemeine Neurologie“ bei 5,7% (836 von 14692 Fällen). Die höchsten Anteile mit intrakranieller Thrombektomie wurden in den LG „Carotis operativ, interventionell“ (28,1%, 1116 von 3978 Fällen) und „Sonstige“ (24,2%, 541 von 1580 Fällen) beobachtet ([Tab. 5]).

Tab. 5 Hauptdiagnose „Hirninfarkt“ (Alter >=20): Kennzahlen stratifiziert nach NRW-Leistungsgruppen-Zuordnung.

Leistungsgruppe	Anzahl Fälle N	Frauen N (%)	Alter Mittelwert (StAbw.)	Verweil-dauer Mittelwert (StAbw.)	PCCL Mittel-wert (StAbw.)	Intensiv-medizin N (%)	Thrombolyse N (%)	Thromb-ektomie N (%)	Zuverlegt N (%)	Wegverlegt akut N (%)	Wegverlegt Reha N (%)	Todesfälle N (%)
PCCL: Patient Clinical Complexity Level; StAbw: Standardabweichung; n.v.: nicht verfügbar; NNF: Neurologisch-Neurochirurgische Früh-Rehabilitation.
26.2 Stroke Unit	60246	28493 (47,3)	73,8 (13,0)	9,4 (8,4)	1,0 (1,2)	2098 (3,5)	1.267 (20,4)	6790 (11,3)	2908 (4,8)	5953 (9,9)	6038 (10,0)	3594 (6,0)
26.1 Allgemeine Neurologie	14692	7066 (48,1)	73,7 (13,4)	6,8 (7,0)	0,8 (1,1)	661 (4,5)	1456 (9,9)	836 (5,7)	735 (5,0)	1728 (11,8)	937 (6,4)	1626 (11,1)
1.1 Allgemeine Innere Medizin	8301	3952 (47,6)	74,4 (12,3)	6,8 (6,3)	0,8 (1,1)	239 (2,9)	1059 (12,8)	113 (1,4)	350 (4,2)	1126 (13,6)	456 (5,5)	656 (7,9)
12.2 Carotis operativ, interventionell	3978	1273 (32,0)	71,9 (10,4)	12,2 (8,5)	1,8 (1,6)	421 (10,6)	643 (16,2)	1116 (28,1)	440 (11,1)	520 (13,1)	486 (12,2)	275 (6,9)
27.1 Geriatrie	3521	2077 (59,0)	82,7 (6,8)	19,4 (6,8)	1,2 (1,2)	22 (0,6)	167 (4,7)	8 (0,2)	1862 (52,9)	106 (3,0)	502 (14,3)	103 (2,9)
40.1 Sonstige, nicht zuzuordnen	1580	768 (48,6)	73,3 (n.v.)	7,5 (n.v.)	1,7 (n.v.)	738 (46,7)	212 (13,4)	541 (34,2)	228 (14,4)	450 (28,5)	107 (6,8)	544 (34,4)
26.3 Neuro-Frühreha (NNF, Phase B)	1148	480 (41,8)	71,2 (12,3)	55,3 (37,3)	2,5 (1,4)	155 (13,5)	162 (14,1)	204 (17,8)	470 (40,9)	121 (10,5)	371 (32,3)	89 (7,8)
8.2 Interventionelle Kardiologie	928	336 (36,2)	69,0 (12,3)	15,0 (11,8)	2,3 (1,5)	109 (11,7)	197 (21,2)	124 (13,4)	57 (6,1)	137 (14,8)	99 (10,7)	70 (7,5)
25.1 Neurochirurgie	420	165 (39,3)	60,2 (13,4)	11,6 (14,4)	2,1 (1,5)	121 (28,8)	8 (1,9)	35 (8,3)	142 (33,8)	118 (28,1)	82 (19,5)	61 (14,5)
3.1 Komplexe Gastroenterologie	306	144 (47,1)	75,8 (12,6)	9,1 (8,6)	0,9 (1,2)	7 (2,3)	24 (7,8)	6 (2,0)	2 (0,7)	31 (10,1)	22 (7,2)	36 (11,8)
Andere Leistungsgruppe (zusammengefasst)	642	303 (47,2)	74,5 (n.v.)	15,3 (n.v.)	2,0 (n.v.)	122 (19,0)	62 (9,7)	83 (12,9)	105 (16,4)	120 (18,7)	41 (6,4)	183 (28,5)
Insgesamt	95762	45057 (47,1)	73,9 (n.v.)	9,9 (n.v.)	1,1 (n.v.)	4693 (4,9)	16257 (17,0)	9856 (10,3)	7299 (7,6)	10410 (10,9)	9141 (9,5)	7237 (7,6)

Insgesamt wurden 9,5% der Behandlungsfälle mit Hauptdiagnose „Hirninfarkt“ direkt in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt (9141 von 95762). In der LG „Stroke Unit“ lag dieser Anteil bei 10,0% (6038 von 60246 Fällen) und in der LG „Allgemeine Neurologie“ bei 6,4% (937 von 14692 Fällen). In der LG „Allgemeine Innere Medizin“ lag dieser Anteil bei 5,5% (465 von 8301 Fällen), in der LG „Geriatrie“ bei 14,3% (502 von 3521 Fällen, [Tab. 5]).

Die Krankenhaussterblichkeit lag bei durchschnittlich 7,6% (7237 von 95762 Fällen). In der LG „Stroke Unit“ lag diese bei 6,0% (3594 von 60246 Fällen), in der LG „Allgemeine Neurologie“ bei 11,1% (1626 von 14692 Fällen) und in der LG „Allgemeine Innere Medizin“ bei 7,9% (656 von 8301 Fällen). Deutlich höher war die Sterblichkeit mit 34,4% in der LG „Sonstige“ (544 von 1580 Fällen, [Tab. 5]).

Kolorektale Resektion bei Karzinom

Die teilnehmenden Krankenhäuser versorgten im Jahr 2023 insgesamt 16578 Fälle mit einer kolorektalen Resektion bei Vorliegen einer Diagnose eines Kolon- oder Rektumkarzinoms. 66% dieser Behandlungsfälle (10990) wurden der LG „Allgemeine Chirurgie“ zugeordnet, 22% (3721) der LG „Tiefe Rektum-Eingriffe“ und 3% (555) der Restgruppe „Sonstige“. Jeweils 2% der Behandlungsfälle entfielen auf die LG „Geriatrie“ (347) und „Allgemeine Innere Medizin“ (317, [Tab. 3]).

Im Durchschnitt wurden 8,0% der Fälle intensivmedizinisch behandelt (1320 von 16578 Fällen). In den LG „Allgemeine Chirurgie“ und „Tiefe Rektum-Eingriffe“ lag dieser Anteil bei 6,1% (674 von 10990 Fällen) bzw. 7,0% (259 von 3721 Fällen), in der LG „Sonstige“ bei 34,6% (192 von 555 Fällen, [Tab. 6]).

Tab. 6 Kolorektale Resektion bei Karzinom: Kennzahlen stratifiziert nach NRW-Leistungsgruppen-Zuordnung.

Leistungsgruppe	Anzahl Fälle N	Frauen N (%)	Alter Mittelwert (StAbw.)	Verweil-dauer Mittelwert (StAbw.)	PCCL Mittelwert (StAbw.)	Intensiv-medizin N (%)	Kolonres. mit kompl. Diagnose N (%)	Rektum-resektion N (%)	Zuverlegt N (%)	Wegverlegt akut N (%)	Wegverlegt Reha N (%)	Todesfälle N (%)
PCCL: Patient Clinical Complexity Level; StAbw: Standardabweichung; n.v.: nicht verfügbar.
9.1 Allgemeine Chirurgie	10990	5115 (46,5)	70,4 (12,5)	14,7 (12,4)	2,2 (1,5)	674 (6,1)	2203 (20,0)	830 (7,6)	162 (1,5)	403 (3,7)	97 (0,9)	428 (3,9)
16.5 Tiefe Rektum-Eingriffe	3721	1299 (34,9)	67,6 (12,8)	18,1 (21,0)	2,0 (1,5)	259 (7,0)	48 (1,3)	3523 (94,7)	47 (1,3)	108 (2,9)	44 (1,2)	106 (2,8)
40.1 Sonstige, nicht zuzuordnen	555	216 (38,9)	72,0 (11,5)	18,8 (21,0)	3,0 (1,3)	192 (34,6)	176 (31,7)	32 (5,8)	18 (3,2)	51 (9,2)	15 (2,7)	119 (21,4)
27.1 Geriatrie	347	211 (60,8)	82,4 (6,6)	34,5 (13,0)	3,2 (1,4)	36 (10,4)	102 (29,4)	13 (3,7)	12 (3,5)	≤2 (≤0,6)	13 (3,7)	15 (4,3)
1.1 Allgemeine Innere Medizin	317	157 (49,5)	76,2 (9,6)	22,8 (14,2)	3,1 (1,3)	47 (14,8)	83 (26,2)	13 (4,1)	4 (1,3)	17 (5,4)	0 (0,0)	48 (15,1)
3.1 Komplexe Gastroenterologie	194	89 (45,9)	74,3 (12,5)	21,0 (10,5)	3,0 (1,5)	17 (8,8)	60 (30,9)	13 (6,7)	3 (1,5)	14 (7,2)	3 (1,5)	26 (13,4)
16.2 Lebereingriffe	114	48 (42,1)	62,7 (14,3)	22,2 (19,8)	3,2 (1,1)	21 (18,4)	18 (15,8)	27 (23,7)	0 (0,0)	0 (0,0)	≤2 (≤1,8)	5 (4,4)
8.2 Interventionelle Kardiologie	85	39 (45,9)	74,5 (9,7)	27,4 (15,5)	3,9 (1,0)	17 (20,0)	23 (27,1)	5 (5,9)	3 (3,5)	≤2 (≤2,4)	5 (5,9)	14 (16,5)
16.4 Pankreaseingriffe	73	29 (39,7)	69,5 (14,1)	26,8 (13,8)	3,3 (1,2)	17 (23,3)	28 (38,4)	4 (5,5)	6 (8,2)	9 (12,3)	0 (0,0)	12 (16,4)
29.1 Palliativmedizin	47	27 (57,4)	74,3 (12,0)	37,7 (18,7)	4,6 (1,0)	12 (25,5)	28 (59,6)	≤2 (≤4,0)	3 (6,4)	≤2 (≤4,0)	0 (0,0)	18 (38,3)
Andere Leistungsgruppe (zusammengefasst)	135	72 (53,3)	70,8 (n.v.)	32,7 (n.v.)	3,9 (n.v.)	28 (20,7)	35 (25,9)	17 (12,6)	5 (3,7)	15 (11,1)	7 (5,2)	13 (9,6)
Insgesamt	16578	7302 (44,0)	70,2 (n.v.)	16,6 (n.v.)	2,2 (n.v.)	1320 (8,0)	2804 (16,9)	4478 (27,0)	263 (1,6)	621 (3,7)	186 (1,1)	804 (4,8)

In 16,9% der Fälle (2804 von 16578) war eine Kolonresektion mit komplexer Diagnose dokumentiert. In der LG „Allgemeine Chirurgie“ betraf dies 20,0% der Fälle (2203 von 10990), in der LG „Sonstige“ 31,7% (176 von 555) und in der LG „Geriatrie“ 29,4% (102 von 347). Eine Rektumresektion entsprechend der G-IQI-Definition wurde im Durchschnitt bei 27,0% der Fälle (4478 von 16578) durchgeführt. In der LG „Allgemeine Chirurgie“ lag dieser Anteil bei 7,6% (830 von 10990 Fällen), in der LG „Tiefe Rektum-Eingriffe“ bei 94,7% (3523 von 3721 Fällen, [Tab. 6]).

Die Krankenhaus-Sterblichkeit lag im Durchschnitt bei 4,8% (804 von 16578 Fällen). In der LG „Allgemeine Chirurgie“ lag diese bei 3,9% (428 von 10990 Fällen) und in der LG „Tiefe Rektum-Eingriffe“ bei 2,8% (106 von 3721 Fällen). Eine höhere Krankenhaus-Sterblichkeit wurde in der LG „Sonstige“ (21,4%, 119 von 555 Fällen), aber auch in der LG „Allgemeine Innere Medizin“ (15,1%, 48 von 317 Fällen) sowie der (schwach besetzten) LG „Komplexe Gastroenterologie“ (13,4%, 26 von 194 Fällen) beobachtet ([Tab. 6]).

Diskussion

Die Analyse ergab, dass in allen untersuchten Behandlungsanlässen jeweils mehr als 60% der Fälle einer dominierenden Leistungsgruppe zugeordnet werden und die restlichen Fälle auf verschiedene andere Leistungsgruppen verteilt sind. Je nach Leistungsgruppen-Zuordnung unterscheiden sich die Merkmale der Behandlungsfälle.

Beim Behandlungsanlass „Pneumonie“ fällt auf, dass vergleichsweise wenige Fälle der Leistungsgruppe „Komplexe Pneumologie“ zugeordnet wurden. Diese Zuordnung erfolgt nur dann, wenn die entlassende Fachabteilung den entsprechenden Schlüssel aufweist und keine spezifische Leistungsgruppe getriggert wurde. Die Mehrheit der Behandlungsfälle mit Pneumonie entfiel auf die Leistungsgruppe „Allgemeine Innere Medizin“. Die geringere Krankenhaus-Sterblichkeit in der (deutlich geringer besetzten) Leistungsgruppe „Komplexe Pneumologie“ könnte auf eine besondere Versorgung, aber auch auf Selektionseffekte hindeuten. Auch die Versorgungsmerkmale unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Leistungsgruppen-Zuordnung. Insgesamt zeigt sich hier eine heterogene Verteilung, mit teilweise kontraintuitiven Zuordnungen, wie beispielsweise in die Leistungsgruppen „Komplexe Gastroenterologie“ oder „Komplexe Nephrologie“.

Fälle mit dem Behandlungsanlass „Hirninfarkt“ wurden in knapp 2/3 der spezifischen Leistungsgruppe „Stroke Unit“ zugeordnet. Diese Zuordnung wird über den OPS-Code der „neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls“ (8–981) getriggert. Die „andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls“ (OPS 8–98b), die auch von internistischen Abteilungen erbracht werden kann, wird dabei nicht berücksichtigt. Bei diesem Behandlungsanlass spiegelt sich auch die hierarchische Zuordnung der spezifischen Leistungsgruppen wider: So ist beispielsweise die Leistungsgruppe „Neuro-Frühreha“ in der Zuordnungshierarchie ranghöher bewertet als die Leistungsgruppe „Stroke Unit“. Ein Behandlungsfall, der auf einer neurologischen Stroke Unit versorgt wurde und im Anschluss im gleichen Haus eine neurologische Frührehabilitation erhielt, wird somit der Leistungsgruppe „Neuro-Frühreha“ zugeordnet. Ebenso wird ein Behandlungsfall, der neben der Stroke-Unit-Versorgung im gleichen Aufenthalt auch an der Halsschlagader operiert wurde, der Leistungsgruppe „Carotis operativ, interventionell“ zugeordnet. Die Leistungsgruppen „Allgemeine Neurologie“ und „Allgemeine Innere Medizin“ beinhalten solche Fälle, auf die keine spezifische Leistungsgruppe zutrifft und die von der jeweiligen Fachabteilung entlassen wurden. Die Versorgungsmerkmale und die Krankenhaus-Sterblichkeit unterscheiden sich auch hier – je nach Leistungsgruppen-Zuordnung.

Beim Behandlungsanlass einer „kolorektalen Resektion bei Karzinom“ entfielen 2/3 der Fälle auf die Leistungsgruppe „Allgemeine Chirurgie“ und 1/5 auf die spezifische Leistungsgruppe „Tiefe Rektum-Eingriffe“, die durch OPS-Codes (5–484.2, 5–484.5, 5–484.6, 5–485) getriggert wird. Einige Fälle, die im gleichen Aufenthalt mit weiteren Eingriffen versorgt wurden, wurden aufgrund der Zuordnungshierarchie den ranghöheren Leistungsgruppen „Leber-Eingriffe“ oder „Pankreas-Eingriffe“ zugeordnet. Insgesamt ergibt sich hier eine homogenere Zuordnung, bei der 89% aller Behandlungsfälle auf 2 Leistungsgruppen entfallen. Besonderheiten des onkologischen Versorgungsbedarfs dieses Behandlungsanlasses werden in den in NRW geltenden Struktur-Qualitätsanforderungen nur in der Leistungsgruppe „Tiefe Rektum-Eingriffe“ berücksichtigt [6].

Bei allen untersuchten Behandlungsanlässen wurden 2–4% der Fälle der Leistungsgruppe „Sonstige“ zugeordnet. Dort zeigten sich jeweils eine erhöhte Krankenhaus-Sterblichkeit sowie die höchsten Anteile mit intensivmedizinischer Versorgung. Es ist zu vermuten, dass in dieser Leistungsgruppe häufig Behandlungsfälle eingeordnet werden, die von der Intensivstation entlassen wurden oder dort verstarben – und die kein Merkmal aufweisen, das die Zuordnung zu einer spezifischen Leistungsgruppe triggert. Im NRW-Krankenhausplan ist zwar eine Leistungsgruppe „Intensivmedizin“ vorgesehen, dieser werden jedoch keine Fälle zugeordnet, da intensivmedizinische Kapazitäten als Davon-Werte der jeweiligen Kapazitäten ausgewiesen werden [2]. Angesichts der besonderen Rolle der Intensivmedizin für Kapazität und Leistung einer Klinik erscheint es sinnvoll, diese Zuordnung nochmals zu hinterfragen. Nicht zuletzt basierend auf den Erfahrungen der Corona-Pandemie wäre es wünschenswert, belastbare Zahlen zur Nutzung und Auslastung der Intensivmedizin zu erhalten [7]. Es sei auch angemerkt, dass die Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhaus-Versorgung in ihrer Stellungnahme zur Reform der Krankenhaus-Vergütung die Einführung von 128 Leistungsgruppen empfohlen hatte, darunter auch spezifische Leistungsgruppen für die Intensivmedizin [8].

Eine vorangegangene Analyse mit Daten der BARMER-Krankenversicherung berichtete, dass insgesamt mehr als die Hälfte aller stationären Behandlungsfälle auf nur 4 Leistungsgruppen entfallen, während eine Vielzahl spezifischer Leistungsgruppen ein nur geringes Fallvolumen aufweist [9]. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass sich auch die klinisch homogenen Gruppen der untersuchten Behandlungsanlässe auf eine Vielzahl von Leistungsgruppen verteilen und dass die Leistungsgruppen-Zuordnung vorrangig die Art der Versorgung widerspiegelt. Hinsichtlich der Steuerungswirkung stellt sich daher die Frage, ob sich die Leistungsgruppen-Definition stärker am Versorgungsbedarf als an der erfolgten Versorgung orientieren sollte. So könnte beispielsweise eine Leistungsgruppe „Hirninfarkt“ definiert werden, deren Erbringung an die Vorhaltung einer Stroke Unit geknüpft ist. Damit könnte die Krankenhausplanung eine bedarfsorientierte Steuerung bewirken, was mit einer Verbesserung der Versorgungsqualität einhergehen könnte.

Die Versorgung von onkologischen Erkrankungen wird in der NRW-Leistungsgruppen-Systematik nur anteilig berücksichtigt. Es existieren spezifische Leistungsgruppen für die Senologie sowie im Leistungsbereich der Hämatologie und Onkologie. Die Autoren der BARMER-Studie berichten jedoch, dass ein Großteil der Behandlungsfälle mit onkologischer Hauptdiagnose den Leistungsgruppen „Allgemeine Innere Medizin“, „Urologie“ und „Allgemeine Chirurgie“ zugeordnet wird [9]. Auch in der vorliegenden Arbeit wurden 2/3 der Behandlungsfälle mit kolorektaler Resektion bei Karzinom der Leistungsgruppe „Allgemeine Chirurgie“ zugeordnet. Angesichts der spezifischeren Versorgung und der Überlebensvorteile bei Behandlung in zertifizierten Zentren bei Darmkrebs [10], aber auch bei anderen onkologischen Erkrankungen [11], könnte in Erwägung gezogen werden, weitere spezifische Leistungsgruppen für die Versorgung onkologischer Erkrankungen zu definieren, deren Erbringung an die Struktur-Qualitätsanforderung eines zertifizierten Krebszentrums geknüpft ist [9] [12].

Die NRW-Leistungsgruppen-Systematik ordnet jeden Behandlungsfall genau einer Leistungsgruppe zu. Dies ist erforderlich, um den bevölkerungsbezogen Versorgungsbedarf zu ermitteln [2]. Im internen Leistungsmanagement der Krankenhäuser kann diese Systematik jedoch zu Fehleinschätzungen der benötigten Kapazitäten führen. Dies gilt insbesondere dann, wenn viele Behandlungsfälle mit konkurrierenden Merkmalen hinsichtlich der Leistungsgruppen-Zuordnung versorgt werden, wie beispielsweise Schlaganfall-Patienten mit Stroke-Unit-Versorgung und neurologischer Frührehabilitation im gleichen Aufenthalt. Daher erscheint es ratsam, neben der Leistungsgruppen-Systematik intern auch weiterhin klinisch orientierte Kennzahl-Systeme zu verwenden. Krankenhausinterne Kreuzvergleiche der Leistungsgruppen mit klinischen Kennzahlen können helfen, Versorgungsprozesse unter Berücksichtigung der zugewiesenen Leistungsgruppen sachgerecht zu planen und zu steuern.

Bei der Interpretation der Ergebnisse sind mehrere Limitationen zu berücksichtigen. Diese Analyse beruht auf der NRW-Leistungsgruppen-Systematik. Die konkrete Ausgestaltung der bundesweiten Leistungsgruppen-Definition war zum Zeitpunkt der Manuskript-Erstellung noch nicht bekannt und konnte daher nicht berücksichtigt werden. Ebenfalls muss beachtet werden, dass die verwendeten Daten das Leistungsspektrum der IQM-Mitgliedskrankenhäuser repräsentieren. Auswertungen auf der Ebene einzelner Krankenhäuser könnten, beispielsweise in Abhängigkeit der verwendeten Fachabteilungsschlüssel, zu abweichenden Ergebnissen in Bezug auf die Leistungsgruppen-Zuordnung und die untersuchten Kennzahlen führen.

Schlussfolgerung

Die untersuchten Behandlungsanlässe verteilen sich auf eine Vielzahl von Leistungsgruppen, die vorrangig die Art der Versorgung widerspiegeln. Um die Steuerungswirkung der Leistungsgruppen mit dem Ziel einer stärkeren Spezialisierung der Krankenhäuser zu fördern, sollte sich die Zuordnungssystematik stärker am klinischen Versorgungsbedarf relevanter Behandlungsanlässe orientieren.

• Referenzen

• 1 Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz – KHVVG (Kabinettsfassung). Accessed October 14, 2024 at: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/K/KHVVG_GE_Kabinett.pdf
• 2 Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS). Krankenhausplan 2022. Düsseldorf: MAGS 2022. Accessed October 14, 2024 at: https://www.mags.nrw/system/files/media/document/file/krankenhausplan_nrw_2022.pdf
• 3 Langenberg U, Loeser S, Wenning M. et al. Der Krankenhausplan NRW 2022 – Einsichten und Missverständnisse. In: Klauber J, Wasem J, Beivers A. , Hrsg., et al. Krankenhausreport 2024. Strukturreform.. Berlin: Springer; 2024: 23-44
• 4 Nimptsch U, Mansky T. G-IQI | German Inpatient Quality Indicators Version 5.4. Bundesreferenzwerte für das Auswertungsjahr 2021. Working Papers in Health Services Research Vol. 7. Berlin: Technische Universität Berlin; 2023.
• 5 Swart E, Gothe H, Geyer S. et al. Gute Praxis Sekundärdatenanalyse (GPS): Leitlinien und Empfehlungen. Gesundheitswesen 2015; 77 (02) 120-126
• 6 Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen (MAGS). Qualitätskriterien der Leistungsbereiche und Leistungsgruppen. Düsseldorf: MAGS 2022. Accessed October 14, 2024 at: https://www.mags.nrw/system/files/media/document/file/uebersichtstabelle_ueber_die_qualitaetskriterien.pdf
• 7 Leiner J, Hohenstein S, Pellissier V. et al. COVID-19 and Severe Acute Respiratory Infections: Monitoring Trends in 421 German Hospitals During the First Four Pandemic Waves. Infect Drug Resist 2023; 16: 2775-2781
• 8 Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung. Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung. Accessed October 14, 2024 at: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/K/Krankenhausreform/3te_Stellungnahme_Regierungskommission_Grundlegende_Reform_KH-Verguetung_6_Dez_2022_mit_Tab-anhang.pdf
• 9 Rößler M, Schulte C, Repschläger U. et al. Die NRW-Leistungsgruppen als Grundlage der künftigen Krankenhausplanung. Demografische Prognose und Analyse des Versorgungsgeschehens bis 2040 aus sektorenübergreifender Perspektive. Berlin: Barmer Institut für Gesundheitssystemforschung (bifg); 2024.
• 10 Trautmann F, Reißfelder C, Pecqueux M. et al. Evidence-based quality standards improve prognosis in colon cancer care. Eur J Surg Oncol 2018; 44 (09) 1324-1330
• 11 Schmitt J, Klinkhammer-Schalke M, Bierbaum V. et al. Initial Cancer Treatment in Certified Versus Non-Certified Hospitals. Dtsch Arztebl Int 2023; 120 (39) 647-654
• 12 Malzahn J, Mai M, Schmitt J. et al. Qualitätskriterien für Leistungsgruppen. In: Klauber J, Wasem J, Beivers A. , Hrsg., et al. Krankenhausreport 2024. Strukturreform.. Berlin: Springer; 2024: 107-119