Ultraschallbasierte Radiofrequency Echographic Multi-Spectrometry-Technologie in der Diagnostik der Osteoporose und der Beurteilung des Frakturrisikos

Zusammenfassung

Die Radiofrequency Echographic Multi-Spectrometry (REMS) ist ein innovatives, strahlenfreies Verfahren zur Bestimmung der Knochenmineraldichte (BMD) und Beurteilung der Knochenstruktur. REMS basiert auf der spektralen Analyse ungefilterter Ultraschallsignale und liefert sowohl klassische BMD-Werte als auch den Fragility Score (FS), der unabhängig von der Knochendichte Hinweise auf die mikrostrukturelle Integrität liefert. In zahlreichen klinischen Studien wurde REMS in verschiedenen Patientenkollektiven untersucht, darunter Diabetes mellitus Typ 2, Arthrose, chronische Nierenerkrankung (CKD), rheumatoide Arthritis, bei jungen Patientinnen mit Anorexia nervosa und Osteogenesis imperfecta. Dieser Review beleuchtet die Funktionsweise von REMS, die Validität im Vergleich zu DXA, die Aussagekraft des Fragility Scores sowie technische und methodische Limitationen. Trotz vielversprechender Ergebnisse ist weitere unabhängige Validierung notwendig.

Abstract

Radiofrequency Echographic Multi-Spectrometry (REMS) is an innovative, radiation-free technique for assessing bone mineral density (BMD), evaluating bone structure and Fracture Risk Prediction. REMS is based on spectral analysis of unfiltered ultrasound signals and provides both conventional BMD values and the Fragility Score (FS), which offers insights into microstructural integrity independently of bone density. Numerous clinical studies have investigated REMS across various patient populations, including those with type 2 diabetes mellitus, osteoarthritis, chronic kidney disease (CKD), rheumatoid arthritis, as well as young female patients with anorexia nervosa and osteogenesis imperfecta. This review highlights the mechanism of REMS, its validity compared to DXA, the clinical relevance of the Fragility Score, and its technical and methodological limitations. Despite promising findings, further independent validation is required.

Schlüsselwörter

Radiofrequency Echographic Multi-Spectrometry (REMS) - Osteoporose - Frakturrisiko - Bne Mineral Density (BMD) - Fragility Score

Keywords

Radiofrequency Echographic Multi-Spectrometry (REMS) - Osteoporosis - Fracture risk - Bone Mineral Density (BMD) - Fragility Score

Einleitung

Osteoporose ist eine der häufigsten metabolischen Skeletterkrankungen weltweit und bleibt häufig asymptomatisch, bis eine Fragilitätsfraktur auftritt. Im klinischen Alltag basiert die Diagnostik und Therapieentscheidung neben der Evaluation von Risikofaktoren primär auf der Evaluation der Knochenmineraldichte mittels DXA, obwohl das Frakturrisiko nicht ausschließlich von der BMD abhängt. Vielmehr spielen auch die Knochenqualität und mikrostrukturelle Eigenschaften wie Trabekelstruktur, Kortikalisdicke, Kollagenzusammensetzung und Porosität eine entscheidende Rolle. Daher besteht ein zunehmendes Interesse an bildgebenden Verfahren, die darüber hinausgehende Informationen liefern.

Die REMS-Technologie stellt einen solchen Ansatz dar, indem sie auf die spektrale Analyse reflektierter Ultraschallwellen zur Charakterisierung der Knochenstruktur setzt [1.]

Technologische Grundlagen von REMS

Die REMS-Technologie nutzt einen Ultraschallwandler mit 3,5-MHz-Frequenz zur Untersuchung der Lendenwirbelsäule (LWS) und des proximalen Femurs. Dabei wird ein Signal ausgesendet, dessen reflektierte Wellen von einem Empfänger registriert und anschließend spektral analysiert werden. Diese Analyse erfolgt auf Grundlage roher, ungefilterter Ultraschallsignale – ein wesentlicher Unterschied zu herkömmlichen Ultraschallverfahren, die in der Regel nur auf Bildinformationen (B-Mode) beruhen.

Der Analyseprozess umfasst mehrere Schritte:

• Erkennung der Knochenoberflächen und Selektion von „Regions of Interest“ (ROIs)

• Reorganisation der Bilddaten in rechteckige Matrizen

• Kontrastverstärkung und Glättung

• Histogramm-Equalisierung

• Schwellenwertanalyse

• Morphologische Analysen zur Artefaktentfernung (z. B. Osteophyten, Sklerosen, Verkalkungen) ([Abb. 1] [2])

Abb. 1 Beispiel eines REMS-Diagnoseberichts für eine LWS-Untersuchung. (1) BMD, T-Score, Fragility-Score-Parameter und das bevorstehende 5-Jahres-Risiko einer Major Osteoporotic Fractur (MOF) werden auf der ersten Seite angegeben; (2) Fragility-Score im Verhältnis zum Alter; (3) die Kombinationsmatrix, die zur Stratifizierung des Patienten in die Risikoklassen R1-R7 verwendet wird; (4) die Referenztabelle der 5-Jahres-Risikoklassen.
Fig. 1 Example of a REMS diagnostic report for a lumbar spine examination. (1) BMD, T-score, fragility score parameters, and the exspected 5-year risk of major osteoporotic fracture (MOF) are given on the first page; (2) Fragility score relative to age; (3) the combination matrix used to stratify the patient into risk classes R1-R7; (4) the reference table of the 5-year risk classes.

Abb. 2 Beispiel eines REMS-Diagnoseberichts für die Hüfte: (1) BMD, Z- und T-Score, Fragility Score (23,8) und das drohende 5-Jahres-Risiko einer schweren osteoporotischen Fraktur (18-30%); (2) Fragility Score in Abhängigkeit vom Alter; (3) Kombinationsmatrix zur Stratifizierung der Patienten in die Risikoklassen R1-R7; (4) Referenztabelle der 5-Jahres-Risikoklassen.
Fig. 2 Example of a REMS diagnostic report for the hip: (1) BMD, Z- and T-score, fragility score (23.8) and the imminent 5-year risk of severe osteoporotic fracture (18-30%); (2) Fragility score as a function of age; (3) Combination matrix for the stratification of patients into risk classes R1-R7; (4) Reference table of 5-year risk classes.

Aus diesen spektralen Signaturen werden pro Scanlinie Spektren generiert, die mit Referenzdaten von gesunden und osteoporotischen Knochen verglichen wurden. Die daraus berechneten BMD-Werte (in g/cm²) werden mittels linearer Transformationen in T- und Z-Scores übertragen, orientiert an den NHANES-Referenzkurven. REMS misst dabei an einzelnen Wirbelkörpern (L1-L4), am Oberschenkelhals, an der gesamten Hüfte und am Trochanter major. Die Referenzdatenbanken beruhen auf populationsbasierten Querschnittsuntersuchungen mit jeweils 100 Probanden je Altersgruppe im 5-Jahres-Abstand [2] [3.]

Validierung von REMS im Vergleich zu DXA

Die Validierung der Radiofrequency Echographic Multi Spectrometry (REMS) im Vergleich zur etablierten Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) wurde in mehreren umfangreichen Studien untersucht [4] [5] [6] [7]. Diese Studien belegen eine hohe diagnostische Übereinstimmung zwischen beiden Verfahren und zeigen, dass REMS eine zuverlässige Alternative zur DXA in der Osteoporosediagnostik darstellen kann.

Vergleichende Studien zwischen REMS und DXA

In einer multizentrische italienischen Studie mit 1914 postmenopausalen Frauen wurde die BMD an der Lendenwirbelsäule (LWS) und am Oberschenkelhals sowohl mit REMS als auch mit DXA gemessen. Die Ergebnisse zeigten

• Sensitivität: 91,7% (LWS), 91,5% (Oberschenkelhals)

• Spezifität: 92,0% (LWS), 91,8% (Oberschenkelhals)

• Diagnostische Übereinstimmung: 88,8% (LWS), 88,2% (Oberschenkelhals)

• Korrelation der T-Scores: r=0,94 (LWS), r=0,93 (Oberschenkelhals)

Diese Ergebnisse zeigten eine signifikante Übereinstimmung zwischen REMS und DXA bei der Messung der Knochendichte [4.]

In einer europäischen Multizenterstudie mit 4307 Frauen im Alter von 30 bis 90 Jahren wurden REMS und DXA vergleichen, die folgende Ergebnisse erbrachte:

Sensitivität: 90,9% (LWS), 90,4% (Hüfte)

Spezifität: 95,1% (LWS), 95,5% (Hüfte)

Es wurde eine hohe Korrelation zwischen der mittels REMS bestimmten Knochendichte (BMD) und der durch DXA gemessenen BMD festgestellt (r=0,93 Hüfte r=0,94 an der LWS). Die Fläche unter Kurve (AUC) zur Klassifikation von PatientInnen mit und ohne Fraktur lagen bei 0,683 am Schenkelhals und 0,640 an der Wirbelsäule. Diese Werte deuten auf eine bessere Unterscheidung von REMS in dieser Population hin als bei DXA, bei dem die entsprechenden AUC-Werte bei 0,631 (Hüfte) bzw. 0,603 (LWS) lagen.

Diese Studie bestätigt die hohe Genauigkeit von REMS bei der Identifikation von Osteoporosepatienten [5].

Es ist anzumerken, dass ein erheblicher Anteil der Messungen von den Analysen ausgeschlossen wurde (DXA: 8,0% Schenkelhals, 9,6% Lendenwirbelsäule; REMS: 7,6% Schenkelhals, 8,8% Lendenwirbelsäule).

Die Möglichkeiten von REMS wurde außerdem z. B. in einer Real World Studie mit 343 Frauen im Alter von 30 bis 80 Jahren in Brasilien evaluiert, darunter verschiedene ethnische Gruppen (asiatisch, kaukasisch, afrikanischer Herkunft). Obwohl eine beträchtliche Anzahl von Scans aufgrund mangelhafter Bildqualität oder technischer Probleme ausgeschlossen wurde (DXA Lendenwirbelsäule: 41; DXA Hüfte: 30; REMS Lendenwirbelsäule: 67; REMS Hüfte: 63), zeigte sich dennoch ein hoher AUC-Wert für REMS zur Vorhersage einer durch DXA definierten Osteoporose (AUC=0,97) und eine Korrelation r=0,75 (LWS), r=0,78 (Hüfte) [6.]

Ein weiterer Einsatz von REMS in der klinischen Praxis wurde in einer repräsentativen Kohorte von 455 mexikanischen Frauen hispanischer Herkunft über 40 Jahren beschrieben, die ein breites Spektrum des Body-Mass-Index (16,8–48,3 kg/m²) abdeckte. Ein hoher Anteil der Teilnehmerinnen war präadipös oder adipös (72,1%). Die REMS-Messungen waren bei allen eingeschlossenen Probandinnen durchführbar – unabhängig vom BMI – und ergaben diagnostische Klassifikationen, die mit der zu erwartenden Prävalenz von Osteoporose bzw. Osteopenie in dieser Population übereinstimmten [7]

Weitere Studien in verschiedenen Ländern bestätigten die hohe Korrelation zwischen REMS und DXA:

• Polen:r=0,82 (LWS), r=0,84 (Oberschenkelhals) (11)

• Bulgarien:r=0,83 (LWS), r=0,85 (Oberschenkelhals) (12)

Diese Ergebnisse zeigen eine konsistente Übereinstimmung zwischen REMS und DXA über verschiedene Populationen, in verschiedenen Regionen und unterschiedlichen Ethnien hinweg ([Abb. 3]).

Abb. 3 Das Ultraschallbild mit der Region of Interest (ROI).
Fig. 3 The ultrasound image with the region of interest (ROI).

Frakturvorhersage

Für den täglichen klinischen Einsatz eines bildgebenden Verfahrens in der Diagnostik der Osteoporose reicht eine Korrelation mit der durch DXA gemessenen Knochendichte (BMD) – wie in der vorangegangenen Studien beschrieben –, nicht aus, vielmehr ist eine Vorhersage von inzidenten Frakturen entscheidend.

Dies wurde für REMS in einer Kohorte von 1516 kaukasischen Frauen im Alter von 30 bis 90 Jahren prospektiv untersucht [19]. Die eingeschlossenen Teilnehmerinnen unterzogen sich sowohl REMS- als auch DXA-BMD-Messungen an den beiden axialen Skelettregionen und wurden über einen mittleren Zeitraum von 3,7 Jahren nachverfolgt. Während dieses Zeitraums traten bei 14,0% der Frauen Frakturen auf. Eine stratifizierte Analyse – unter Berücksichtigung von altersgematchten Gruppen mit (n=175) und ohne Frakturen (n=350) – zeigte signifikante Unterschiede der BMD-Werte zwischen beiden Gruppen (sowohl bei DXA als auch bei REMS) [19]

An der Lendenwirbelsäule identifizierte REMS osteoporotische Patientinnen (T-Score≤–2,5) mit einer Sensitivität von 65,1% und einer Spezifität von 57,7% (Odds Ratio [OR]=2,6). DXA erbrachte eine geringere Sensitivität (57,1%) und Spezifität (56,3%) (OR=1,7).

Am Schenkelhals lagen die Sensitivität und Spezifität für REMS bei 40,2% bzw. 79,9% (OR=2,81). Vergleichbare Werte ergaben sich für DXA mit einer Sensitivität von 42,3% und einer Spezifität von 79,3% (OR=2,68).

Hinsichtlich der Trennschärfe zur Frakturdiskriminierung zeigte sich für den REMS-BMD-T-Score an der Lendenwirbelsäule eine signifikant höhere Fläche unter der ROC-Kurve (AUC=0,66) im Vergleich zu DXA (AUC=0,61; p<0,001). Am Schenkelhals hingegen war kein signifikanter Unterschied zwischen den AUC-Werten von REMS (0,64) und DXA (0,65; p=0,38) zu beobachten ([Abb. 4]) [19]

Abb. 4 Echolight REMS mobile Ultraschall Einheit.
Fig. 4 Echolight REMS mobile ultrasonic unit.

Der Fragility Score (FS)

Der Fragility Score (FS) ist ein innovativer diagnostischer Parameter, der im Rahmen der Radiofrequency Echographic Multi Spectrometry (REMS)-Technologie entwickelt wurde, um die Knochenfragilität und damit das Frakturrisiko unabhängig von der Knochendichte (BMD) zu bewerten. Er dient der Vorhersage von osteoporotischen Frakturen und stellt eine relevante Weiterentwicklung gegenüber traditionellen Methoden wie der Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) dar. Der FS basiert auf der Analyse von Roh-Ultraschallsignalen, die während einer REMS-Untersuchung der Lendenwirbelsäule oder des Oberschenkelhalses erfasst werden. Diese Signale werden im Frequenzbereich analysiert und mit spektralen Referenzmodellen verglichen, die aus Daten von Personen mit und ohne osteoporotische Frakturen erstellt wurden. Der FS wird als dimensionslose Zahl zwischen 0 und 100 angegeben, wobei höhere Werte auf eine größere Knochenfragilität hinweisen.

Die Bewertung des FS erfolgt anhand folgender Kategorien:​

• 0–20: Niedrige Fragilität – starke, gesunde Knochen mit sehr geringem Frakturrisiko.

• 21–40: Moderate Fragilität – Anzeichen beginnender Schwächung; präventive Maßnahmen empfohlen.

• 41–60: Hohe Fragilität – deutlich reduzierte Knochenstärke; therapeutischen Intervention erforderlich.

• 61–100: Sehr hohe Fragilität – stark geschwächte Knochen; sofortige therapeutische Maßnahmen notwendig.

Diese Einteilung ermöglicht eine differenzierte Risikobewertung und unterstützt die individuelle Therapieplanung [20] [21]

Klinische Relevanz des FS

Die prognostische Eignung des „Fragility Score“ zur Abschätzung des Frakturrisikos wurde in einer prospektiven 5-Jahres-Follow-up-Studie mit 1989 kaukasischen Frauen und Männern untersucht. Die diagnostische Genauigkeit zur Vorhersage zukünftiger größerer osteoporotischer Frakturen (innerhalb der folgenden fünf Jahre) war sowohl bei Frauen (AUC=0,811) als auch bei Männern (AUC=0,780) gut. Nach Adjustierung für Alter und Body-Mass-Index (BMI) ergaben sich AUC-Werte von 0,809 für Männer bzw. 0,780 für Frauen.

Auch hinsichtlich der spezifischen Vorhersage von Hüftfrakturen innerhalb des 5-Jahres-Zeitraums zeigte der FS einen gute prädiktiven Wert: AUC=0,809 bei Männern und AUC=0,780 bei Frauen. Nach Adjustierung für Alter und BMI waren die entsprechenden AUC-Werte leicht abgeschwächt: 0,758 bei Männern und 0,735 bei Frauen [21]

Insgesamt zeigte der FS bei der Vorhersage zukünftiger Frakturen sowohl am Femur als auch an der Wirbelsäule – bei beiden Geschlechtern – eine überlegene diagnostische Leistung im Vergleich zu den T-Scores der Knochendichtebestimmung mittels REMS und DXA, deren AUC-Werte im Bereich von 0,472 bis 0,709 lagen [21.]

Eine AUC>0,8 gilt als gute bis sehr gute prädiktiver Wert im klinischen Kontext. Der „Fragility Score“ übertrifft somit die klassische Knochendichtemessung (t-score DXA und T score REMS) in seiner Fähigkeit, zukünftige Frakturen vorherzusagen. Besonders in der präventiven Osteoporoseversorgung könnte der FS daher ein wertvolles Instrument zur Risikostratifizierung sein – insbesondere bei PatientInnen mit grenzwertiger BMD oder multiplen Risikofaktoren ([Abb. 5]).

Abb. 5 Die Grafik zeigt, dass der Fragility Score in der Frakturvorhersage über einen Zeitraum von 5 Jahren bei beiden Geschlechtern – sowohl für major osteoporotc fractures (MOF) als auch speziell für Hüftfrakturen – eine deutlich höhere diagnostische Genauigkeit (AUC 0,78–0,81) aufweist als die konventionellen T-Scores aus REMS oder DXA (AUC-Bereich: 0,472–0,709).Fig. 5The graph shows that the fragility score in fracture prediction over a period of 5 years has a significantly higher diagnostic accuracy (AUC 0.8–0.81) than the conventional T-scores from REMS or DXA (AUC range: 0.472–0.709) in both sexes – both for major osteoporotic fractures (MOF) and specifically for hip fractures.

Anwendungen bei sekundärer Osteoporose**

Die Anwendung der Radiofrequency Echographic Multi Spectrometry (REMS) bei sekundären Osteoporosen hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Durch die Strahlenfreiheit und Portabilität wurde REMS wurde in einer Vielzahl physiologischer, altersbedingter und krankheitsbezogener sekundären Osteoporosen untersucht.

Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM)

T2DM-Patienten weisen trotz oft normaler oder sogar leicht erhöhter DXA-BMD ein erhöhtes Frakturrisiko auf. In der Studie (n=190) zeigten sich mit REMS signifikant niedrigere BMD-Werte bei T2DM-Frauen mit Fraktur, während DXA keine ausreichende Differenzierung bot [10]

Rheumatoide Arthritis

In einer Pilotstudie an RA-Patienten (n=225) konnten mit REMS deutlich häufiger osteoporotische Befunde festgestellt werden als mit DXA. Die REMS-Werte korrelierten dabei besser mit klinischem Frakturrisiko [12.]

Osteogenesis Imperfecta (OI)

Bei 41 OI-Patienten konnte REMS deutliche BMD-Reduktionen an LWS und Femur feststellen. Die REMS-Werte waren signifikant mit der Frakturhistorie assoziiert [14.]

Anorexia nervosa (AN)

In einer Studie mit 50 Patientinnen mit AN war REMS in der Lage, Z-Score-Veränderungen an LWS und Hüfte zu erkennen. Bei Patientinnen mit Wirbelfraktur war der REMS-Wert an der Gesamthüfte signifikant niedriger [13.]

Osteoarthritis/Arthrose (OA)

Die DEMETER-Studie zeigte, dass bei 159 Patienten mit radiologisch gesicherter OA REMS signifikant niedrigere BMD-Werte ermittelte als DXA. Besonders ausgeprägt waren die Differenzen bei Patienten mit hoher OA-Ausprägung (Kellgren-Lawrence≥3) aufgrund der vermehrten Sklerose der arthrotischen Areale [15] [16].

Chronische Nierenerkrankung (CKD)

In einer Untersuchung an 41 Dialysepatienten zeigte sich, dass REMS die Auswirkungen von Aortenverkalkungen auf die LWS-Messung vermeiden konnte. Die REMS-Werte korrelierten mit den lateralen DXA-Werten und nicht mit den verfälschten anteroposterioren Messungen [17.]

Aromatase Inhibitoren (AI)

In einer Studie mit Brustkrebspatientinnen unter Aromatasehemmern (n=254) konnte REMS nach 6 Monaten eine Abnahme der BMD detektieren. Bei DXA sind solche kurzfristigen Kontrollen aufgrund geringerer Messpräzision kaum möglich [8] [9.]

Akromegalie

In einer Studie (n=54) wurden PatientInnen mit Akromegalie (n=33) mithilfe von REMS untersucht. Hier zeigte sich ebenfalls eine erniedrigte BMD an Lendenwirbelsäule und proximalem Femur. Dies könnte bedeuten, dass Akromegalie-bedingte Veränderungen der Knochenstruktur durch REMS differenzierter dargestellt werden können [11]

Zusammenfassung und Ausblick

Zusammenfassend hat sich die Radiofrequency Echographic Multi-Spectrometry (REMS) in zahlreichen Studien als zuverlässige Methode zur Diagnostik von Osteoporose und zur Vorhersage des Frakturrisikos erwiesen. Damit ist REMS auf dem besten Weg, ein integraler Bestandteil einer modernen, patientenorientierten Osteoporoseversorgung zu werden – von der Prävention über die Akutdiagnostik in der Klinik bis zur umfassenden Langzeitüberwachung von Therapien.

Bei frisch frakturierten Patienten kann dies in der Notaufnahme eine schnelle Überprüfung der BMD ermöglichen, was z. B. für die Entscheidung der optimalen orthopädisch-chirurgischen Intervention relevant sein kann. Für frisch operierten Patienten nach Hüft- oder Wirbelkörperfraktur kann am Krankenbett oder auf geriatrischen Stationen eine Risikostratifizierung erfolgen, die die Verschreibung von Osteoporosetherapien (antiresorptiv oder osteoanabol) ermöglicht, da sie nicht zu einer DXA-Untersuchung transportiert werden müssen [18]. REMS könnte somit eine wichtige Lücke in der tertiären Frakturprävention z. B. in einem Fracture Liaison Service schließen [22].

Limitationen und kritische Aspekte der REMS Technologie und der wissenschaftlichen Datenbasis

Die Methodik zur Berechnung des FS ist proprietär, nicht öffentlich und damit nicht nachvollziehbar. Was aber bei vielen Softwareanwendungen in der modernen Medizin der Fall ist. In dem Feld der Osteoporose ist z. B. der zugrundeliegende Algorythmus der weltweit verbreitete FRAX Score nicht öffentlich einseh- und beurteilbar.

Die klinische Anwendung von REMS benötigt ein intensives Training, da die Landmarken nicht immer eindeutig sind und dies gerade an der LWS durch Weichteilinterferenzen (Fett, Luft, gefülltes Kolon). Validität bei Patienten mit Endoprothesen, Skoliosen oder Adfipositas per magna (BMI>40) erscheint eingeschränkt.

Die Mehrzahl der Studien wurde unter der wissenschaftlichen Begleitung oder durch die Entwicklergruppe selbst durchgeführt. Damit kann man den Daten, trotz riesiger Patientenzahlen einen Bias unterstellen. Durch zunehmende Verbreitung der Technologie sieht man mehr und mehr interessante Fragestellungen und unabhängige Studien, die die ursprünglichen Ergebnisse untermauern. Z.B. wären unabhängige Vergleichsstudien mit QCT oder HR-pQCT wünschenswert.

Des Weiteren sollten die 5 Jahres Frakturrisikovorhersage aus REMS mit den weit verbreiteten Frakturrisikovohersagemodellen wie z. B. FRAX^®, DVO Risiko-Algorithmus und QFracture überprüft und verglichen werden.

Fazit und Ausblick

REMS bietet eine vielversprechende, strahlenfreie Alternative zur klassischen DXA-Messung, insbesondere bei Patienten mit sekundärer Osteoporose, Weichteil- und Knochenartefakten oder spezifischen klinischen Einschränkungen. Die Einführung des Fragility Scores könnte die Frakturprävention verbessern. Dennoch sind unabhängige Validierungsstudien, standardisierte Protokolle und Transparenz in der Methodik unabdingbar für die Etablierung von REMS als neuen Standard.

Interessenkonflikt

Der Erstautor hat einen honorierten Vortrag auf einem internationalen Kongress für die Firma Echolight, Lecce, Italia gehalten

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Publication History

Received: 02 March 2025

Accepted: 30 May 2025

Article published online:
19 August 2025