Kräfte zielgerichtet kombinieren - Den Herausforderungen der modernen Hypertonietherapie begegnen

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Anspruch und Wirklichkeit bei der Behandlung der Hypertonie klaffen noch immer weit auseinander. "Wir haben die Situation nicht im Griff", sagte Prof. Hans-Georg Predel, Köln. Nicht nur in Deutschland, in ganz Europa sind noch zu viele Patienten nicht leitliniengerecht therapiert - mit schlimmen Folgen. Denn die Prognose der Hypertoniker, insbesondere der Hochrisikopatienten mit Prädiabetes, Diabetes oder koronarer Herzerkrankung, hängt von der Blutdruckeinstellung ab, so Predel: "Es gilt ein strenger Zielblutdruck!"

Von den geschätzten 18-20 Millionen Hypertonikern in Deutschland erreichen nur etwa 2,5 Millionen den Zielblutdruck, was nach Predel 2 Gründe hat. Zum einen setzten viele Ärzte - auch in spezialisierten Zentren und Facharztpraxen [1] - die Hypertonieleitlinien nicht entsprechend um. Zum anderen gebe es die kalkulierte Non-Compliance der Patienten, also die gezielte Ablehnung der Pharmakotherapie, die gerade bei Hypertonikern sehr ausgeprägt sei. Wie viele Patienten tatsächlich "bei der Stange bleiben" hängt, so Predel, entscheidend von der Wahl der Medikation ab.

Welche Therapie ist die richtige?

Die antihypertensive Therapie sollte immer individuell auf den Patienten abgestimmt werden. In vielen Fällen stellt sich aber heute nicht mehr die Frage mit welchem Medikament, sondern mit welcher Kombinationstherapie man die Behandlung des Bluthochdrucks beginnen sollte, meinte Prof. Hermann Haller, Hannover. Insbesondere bei Patienten mit erhöhter Blutdruckausgangslage, hohem kardiovaskulären Risiko, niedrigen Zielblutdruckwerten oder einer angestrebten Blutdrucksenkung von mehr als 20/10 mmHg ist eine primäre Kombinationstherapie laut aktueller Leitlinien indiziert.

Doch welche Medikamente sind für eine Kombinationstherapie geeignet? In der ASCOT[1]-Studie wurde nachgewiesen, dass die Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) ein gutes antihypertensives Prinzip ist [2]. In der Studie traten unter der Kombinationstherapie mit dem ACE-Hemmer Perindopril und dem Kalziumantagonisten Amlodipin signifikant weniger kardiovaskulär bedingte Todesfälle auf als unter der Behandlung mit Atenolol und einem Diuretikum (263 vs. 342 Ereignisse, relative Risikoreduktion 24 %, p = 0,001), so Haller.

Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung sollte zusätzlich zur RAAS-Blockade besser ein Kalziumantagonist als ein Thiaziddiuretikum eingesetzt werden, erklärte Haller weiter. Denn in der ACCOMPLISH[2]-Studie konnte bei Patienten das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse um relative 20 % stärker gesenkt werden, wenn sie Amlodipin zusätzlich zu dem ACE-Hemmer Benazepril erhielten und nicht Hydrochlorothiazid (HCT) [3]. Allerdings waren in der Studie Patienten mit Herzinsuffizienz, die eventuell mehr von der Behandlung mit dem Diuretikum profitiert hätten, ausgeschlossen worden.

In der ONTARGET[3]-Studie wurde untersucht, ob zur RAAS-Blockade eher ein ACE-Hemmer oder ein Angiotensin-II-Antagonisten eingesetzt werden sollte [4]. Die Ergebnisse zeigten, dass beide Substanzklassen vergleichbar effektiv sind, wobei unter der Behandlung mit dem Angiotensin-II-Antagonisten deutlich weniger Patienten unter Husten litten.

Organprotektives Potenzial nutzen

Die Kombination von RAAS-Blockade plus Kalziumantagonist ist vielversprechend. Patienten, die neben einem Hypertonus bereits einen Gefäß- oder Endorganschaden aufweisen, profitieren am meisten von der Kombinationstherapie (z. B. Olmesartan + Amlodipin, Sevikar®), so Haller. "Tatsächlich sind die RAAS-Inhibitoren und die Kalziumantagonisten das organprotektivste, was wir haben", konstatierte Prof. Heinrich Lambertz, Wiesbaden. Olmesartan hat antiinflammatorische Effekte und stimuliert die Bildung von endothelialen Progenitorzellen, die für Reparaturvorgänge in der Gefäßwand benötigt werden. Amlodipin vermindert die Bildung von freien Radikalen und senkt so den vaskulären oxidativen Stress.

Bild: MEV spezial

Starke Wirkung und gute Verträglichkeit - nur ein Wunsch?

Heute ist man sich einig, dass die Zielblutdruckwerte innerhalb von 4 bis maximal 8 Wochen erreicht werden sollten. In der COACH[4]-Studie sank unter der Kombinationstherapie aus Olmesartan 40 mg und Amlodipin 10 mg im Verlauf einer 8-wöchigen Behandlung der systolische Blutdruck maximal um 28,5 mmHg, der diastolische Wert um 19,4 mmHg [5]. Damit erreichten 54 % der Patienten den angestrebten Zielblutdruckwert unter 140/90 mmHg, ohne vermehrte unerwünschte Wirkungen im Vergleich zur Kontrollgruppe (Placebo). "So sollte die Therapie eines Bluthochdrucks sein: möglichst effektiv, möglichst nebenwirkungsarm und möglichst bequem, sonst schlucken die Patienten ihre Medikamente nicht", schloss Haller.

sts

Quelle: Launch-Pressekonferenz "Sevikar®: Moderne Hypertonietherapie - Kräfte zielgerichtet kombinieren", veranstaltet von der Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, München

Literatur

• 01 Silber S . et al . Dtsch Med Wochenschr. 2007;  132 2430-2435
• 02 Dahlöf B . et al . Lancet. 2005;  366 895-906
• 03 Jamerson K . et al . N Engl J Med. 2008;  359 2417-2428
• 04 ONTARGET Investigators . Yusuf S . et al . N Engl J Med. 2008;  358 1547-1559
• 05 Chrysant SG . et al . Clin Ther. 2008;  587-604

01 ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global EndpoinT

02 Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

03 Avoiding Cardiovascular Events inCOMbination therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension

04 Combination of Olmesartan medoxomil and Amlodipine besylate in Controlling High blood pressure