Senologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6(4): 231-236
DOI: 10.1055/s-0030-1247188
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© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ˙ New York

Onkologie - Chemotherapie des metastasierten Mammakarzinoms

R. BartschG.G. Steger
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Publication Date:
19 January 2010 (online)

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Trotz rezenter Fortschritte in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms, die zu einem Rückgang der Mortalität geführt haben, muss weiterhin bei etwa 20 % der Patientinnen mit dem Auftreten von Metastasen gerechnet werden. Metastasierter Brustkrebs ist eine unheilbare Erkrankung. Das Therapieziel besteht daher nicht primär in einer Verlängerung des Gesamtüberlebens, sondern in der Behandlung der tumorassoziierten Symptome bei optimaler Lebensqualität. Der Artikel bietet eine Übersicht über aktuelle Entwicklungen in der Chemotherapie des metastasierten Mammakarzinoms.

Zur Therapie von fortgeschrittenem Brustkrebs stehen heute eine Reihe unterschiedlicher Substanzen zur Verfügung. Neben der konventionellen Chemotherapie und der endokrinen Behandlung ist der Einsatz monoklonaler Antikörper und Tyrosinkinaseinhibitoren etabliert. Darüber hinaus haben auch supportive Maßnahmen und lokale Therapieoptionen (Chirurgie, Strahlentherapie, interventionelle radiologische Verfahren) einen Stellenwert. Diese Vielzahl an Behandlungsmöglichkeiten führte letztlich zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens.

Im Vergleich zur adjuvanten Situation existieren bei metastasiertem Brustkrebs deutlich weniger Daten aus prospektiv randomisierten Studien. Angesichts dieser Tatsache und aufgrund großer biologischer Unterschiede zwischen den einzelnen Tumorsubtypen muss die Entscheidung zu einer bestimmten Therapieoption oft individuell auf die einzelne Patientin abgestimmt werden. Dabei sollten die folgenden Faktoren bedacht werden:

Hormonrezeptor- und Her2-Status, Dauer des erkrankungsfreien Intervalls seit Abschluss der adjuvanten Therapie, Beteiligung innerer Organe und Remissionsdruck, Vorbehandlung, Erkrankungssymptome, Performance-Status, Nebenwirkungen, Wunsch und Erwartung der Patientin.

Patienten mit de novo oder sekundärer Resistenz gegenüber endokrinen Therapien sowie Patienten mir ungünstigem Risikoprofil (d.h. mit ausgedehntem viszeralen Befall, multiplen Metastasen, erkrankungsfreiem Intervall < 2 Jahren, Her2-positiver Erkrankung, vorheriger adjuvanter Behandlung) sind Kandidaten für eine zytotoxische Chemotherapie [1]. Sofern mehr als 12 Monate seit der adjuvanten Therapie vergangen sind, kann eine palliative Erstlinientherapie mit denselben Substanzen wie in der primären Behandlung (d.h. Anthrazykline und/oder Taxane) erfolgen [1].

Ob eine primäre Kombinations- oder eine Monotherapie die optimale Therapiestrategie darstellt, ist weiterhin unklar [2]. Eine einflussreiche Metaanalyse von Fosatti et al. konnte einen geringen, jedoch signifikanten Überlebensvorteil durch eine primäre Polychemotherapie aufzeigen (Hazard ratio [HR] 0,82) [3]. Daher entwickelte sich die Kombinationstherapie zum Standard an zahlreichen europäischen Zentren. Die Publikation weist jedoch einige Limitationen auf: Obwohl insgesamt eine große Patientenzahl (>30 000) analysiert wurde, waren die meisten der eingeschlossenen Studien relativ klein. Zudem wurden in den Protokollen veraltete Chemotherapieregime verabreicht. Ein weiteres Problem, das auch bei moderneren Studien auffällt, ist die Tatsache, dass im Allgemeinen eine Polychemotherapie mit einer einzelnen Substanz statt mit einem vorausgeplanten sequenziellen Design verglichen wurde. Ein Protokoll, das randomisiert die Kombination von Docetaxel und Capecitabine mit einer Docetaxel-Monotherapie verglich, erbrachte beispielsweise einen signifikanten Überlebensvorteil für die Kombinationsgruppe [4]. Von den 164 Patientinnen der Kontrollgruppe die eine Zweitlinientherapie erhielten, wurden lediglich 27 % mit Capecitabine behandelt. Ein signifikanter Vorteil einer Kombination gegenüber der sequenziellen Verabreichung beider Medikamente konnte daher nicht bewiesen werden [2].

Studien, die ein vorgeplant sequenzielles Design in der Monotherapiegruppe verwendeten, konnten keinen Überlebensvorteil für eine Polychemotherapie zeigen. Ein Protokoll von Sledge et al. randomisierte > 700 Patientinnen zu Doxorubicin, gefolgt von Paclitaxel, Paclitaxel gefolgt von Doxorubicin oder einer Kombination beider Substanzen [5]. Es fand sich kein Hinweis auf einen Vorteil der Kombination in Bezug auf das Gesamtüberleben. In einer weiteren Studie erhielten Patientinnen eine Kombination von Doxorubicin und Docetaxel, oder die gleichen Substanzen in einem vorgeplant sequenziellen Design. Wie auch in den meisten anderen Protokollen konnte die Response-Rate durch die Polychemotherapie gesteigert werden; dies schlug sich jedoch nicht in einem verlängerten Gesamtüberleben nieder [6]. Ähnliche Ergebnisse erbrachte eine rezent vorgestellte Studie der Central European Cooperative Oncology Group (CECOG), in der Docetaxel und Gemcitabine als Kombination oder als Sequenztherapie verabreicht wurden [7]. Insgesamt konnte demnach in rezenten Studien kein Überlebensvorteil für eine Polychemotherapie nachgewiesen werden, auch wenn die Ansprechraten in den Kombinationsgruppen jeweils überlegen waren. Eine Kombinationstherapie sollte folglich angedacht werden, wenn aufgrund Tumor-assoziierter Symptome dringend eine Response erreicht werden muss.

Die optimale Dauer einer Chemotherapie nach initialem Response oder Erkrankungsstabilisierung wurde in mehreren Studien untersucht. Die meisten dieser Protokolle wiesen einen Vorteil in Bezug auf das progressionsfreie Überleben aus, wenn eine Erhaltungstherapie verabreicht wurde. Dieser Unterschied konnte jedoch neuerlich nicht in einen Vorteil im Gesamtüberleben umgesetzt werden. Dies zeigte sich sowohl nach Erreichen einer kompletten Remission unter Induktionstherapie [8], [9], als auch für eine Erhaltungstherapie nach partieller Response oder Erkrankungsstabilisierung [10], [11]. Eine Metaanalyse, die 8 Studien mit beinahe 2000 Patientinnen umfasste, bestätigte diese Ergebnisse [12]. Durch eine Behandlung bis zum Progress konnte das Mortalitätsrisiko lediglich nichtsignifikant gesenkt werden (HR 0,92; p = 0,07). Daher kann auf Basis der vorliegenden Daten eine generelle Therapiefortsetzung bis zum Progress oder bis zum Erreichen einer unakzeptablen Toxizität nicht empfohlen werden.

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