Atherothrombosen – Stärkere und konsistentere Plättchenhemmung mit Prasugrel

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Mit der Zulassung durch die EMEA vor gut einem Jahr hat sich die Palette der Thrombozytenaggregationshemmer um eine weitere Option erweitert. Prasugrel (Efient®), ein Thienopyridin der dritten Generation, steht damit zur Prävention und Reduktion atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) zur Verfügung, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen. Dr. Dietmar Trenk, Bad Krozingen, bezeichnete die stärkere, raschere und konsistentere Thrombozyteninhibition als den entscheidenden Vorteil von Prasugrel gegenüber dem Standard Clopidogrel. Anders als bei Clopidogrel entstehen bei diesem Prodrug bereits nach nur einem CYP-450-abhängigen Stoffwechselschritt aktive Metaboliten. Prasugrel ist zudem weniger anfällig für Arzneimittelinteraktionen. Die stärkere Wirkung erklärt sich aus der gesteigerten und weniger variablen Bildung des aktiven Metaboliten. Erwartungsgemäß ist damit ein höheres Blutungsrisiko verbunden.

Stärkere Wirkung und weniger Ereignisraten

Die große Vergleichsstudie TRITON-TIMI 38 (Trial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN with prasugrel - Thrombolysis In Myocardial Infarction) [1] mit über 13 600 ACS-Patienten, die sich einer PCI unterziehen mussten, macht deutlich, was die unterschiedliche Pharmakologie der beiden Thienopyridine klinisch bedeutet. Jeweils in Kombination mit ASS bestand die plättchenhemmende Therapie über im Median 12 Monate aus Clopidogrel mit einer Loading Dose von 300 mg und einer Erhaltungsdosis von täglich 75 mg oder aus Prasugrel mit einer initialen Dosis von 60 mg und einer Erhaltungsdosis von 10 mg, erläuterte Prof. Hüseyin Ince, Rostock.

Der Vergleich der Ereignisraten nach 450 Tagen fiel eindeutig zugunsten von Prasugrel aus: 19 % relative Reduktion im primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall, 52 % weniger Stentthrombosen und 24 % weniger Herzinfarkte. Das Blutungsrisiko lag unter Prasugrel um 32 % über dem von Clopidogrel. Besonders blutungsgefährdet waren in der Studie die 4 % Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA. Bei dieser Konstellation ist Prasugrel kontraindiziert, sagte Ince. Bei Patienten über 75 Jahren oder unter 60 kg Körpergewicht sollte die Erhaltungsdosis reduziert werden. Für alle anderen - in der Studie waren es 80 % - bringt Prasugrel in der Erhaltungsdosis 10 mg einen signifikanten klinischen Nutzen.

Verschiedene Subgruppen profitieren

Verschiedene Subgruppen profitierten in TRITON-TIMI 38 ganz besonders von Prasugrel. Zu diesen gehörten die Diabetiker, Patienten mit ST-Strecken-Hebungsinfakt (STEMI) oder mit Stentthrombosen. Für Ince bedeutet Prasugrel mehr therapeutische Freiheit, da er unabhängig von der genetischen Disposition des Patienten von einem sicheren Ansprechen ausgehen kann und im Katheterlabor entspannter agieren kann als bisher.

Martin Bischoff, Planegg

Quelle: Pressegespräch "1 Jahr Efient® - praktische Erfahrungen und klinischer Fortschritt" am 9. April 2010 in Mannheim. Veranstalter: Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, München, und Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg Der Autor ist freier Journalist

Literatur

• 01 Wivicott S D, et al . N Engl J Med. 2007;  357 2001-2015