Psychiatrische Institutsambulanzen in Deutschland – Aufgaben und Perspektiven

Verantwortlich für diese Rubrik: Manfred Wolfersdorf, Bayreuth; Iris Hauth, Berlin

Ein Positionspapier der Ländersprecher der Leiterinnen und Leiter Psychiatrischer Institutsambulanzen

Steffi Koch-Stoecker, Peter Aenis, D. Bernstein, Manfred Bogun, Wolfgang Heiler, Peter Hotz, Helmtraud Kantor, Uwe Kinzel, Lutz Lenhardt, Petra Loerzer, Karin-Alice Ludewig, Alexandra Marx, Uwe Materna, Albrecht Mauer, Michael Schiebel, Meryam Schouler-Ocak, Sarang Thakkar, Roland Wandschneider, Michael Welschehold, Michael Ziereis, Norbert Zumdick

Die Leistungssituation der Psychiatrischen Institutsambulanzen

Psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs) erfüllen seit über 30 Jahren den Auftrag des Gesetzgebers (§118, SGB V) und behandeln – ergänzend zu der vertragsärztlichen psychiatrischen Versorgung – psychisch schwer erkrankte Bürgerinnen und Bürger, die eine komplexe multiprofessionelle Behandlung benötigen. Es handelt sich bei dieser für PIAs gesetzlich definierten Gruppe um Patienten und Patientinnen, die in vielerlei Hinsicht immer wieder durch die Raster der Versorgung zu fallen drohen und in der Institution PIA medizinische Hilfe und persönlichen Halt finden. Im Rahmen der gesetzlichen Grundlage stellen die Ambulanzen für diese PatientInnen ein flächendeckendes nicht selektierendes ambulantes Versorgungssystem zur Verfügung. In dünn besiedelten ländlichen Regionen mit knapper werdender vertragsärztlicher Versorgung gewinnt die PIA darüber hinaus einen herausragenden Stellenwert bei der Sicherstellung der ambulanten psychiatrischen Versorgung.

In Institutsambulanzen arbeiten multiprofessionelle Teams aus PsychiaterInnen, PsychologInnen und PsychotherapeutInnen, SozialarbeiterInnen und Fachpflegekräften unter regional unterschiedlichen Vergütungssystemen (Quartalspauschalen oder Einzelleistungsvergütungen) mit einer durchschnittlichen Vergütung von ca. 200 € pro Patient und Quartal (Umfrage der BAG der Träger aus 2006 [1]). Damit können Personal- und Sachkosten nicht hinreichend gedeckt werden: Laut o.g. Umfrage arbeiteten 2006 nur etwa die Hälfte der ca. 420 PIAs in Deutschland kostendeckend. Für die Sozialleistungsträger ist die Arbeit der Institutsambulanzen – blickt man z.B. auf verhinderte Krankenhaustage – ausgesprochen kostengünstig: Ein einziger stationär psychiatrischer Behandlungstag entspricht in etwa einem kompletten Quartal multiprofessioneller PIA-Behandlung. Als "ambulanter Arm" der psychiatrischen Kliniken verkürzen oder verhindert die Behandlung in Institutsambulanzen nicht nur stationäre Aufenthalte, sie wirken direkt in die Lebenssituation der Betroffenen hinein, um psychische Stabilisierung zu erreichen oder zu erhalten, bei Bedarf auch durch aufsuchende Hilfe im häuslichen Lebensfeld.

PIAs arbeiten für die Gruppe psychisch schwer Kranker substanziell in hoher Akzeptanz durch die Patienten und ihre Angehörigen, sie ermöglichen komplexe passgenaue Behandlungsmodule (s.u.) und stellen sich flexibel auf die jeweiligen Bedürfnisse ein.

Dabei kommt es allen zugute, dass durch die Multiprofessionalität eine Behandlung aus einem Guss auf kurzen Wegen sichergestellt werden kann. So entsteht eine abgerundete berufsgruppenübergreifende moderne Psychiatriearbeit, bei der – als Einrichtung nach SGB V – stets unter medizinisch-ärztlicher Verantwortung alle relevanten psychosozialen Aspekte gleichzeitig berücksichtigt werden können.

Von Beginn an sind die psychiatrischen Institutsambulanzen darauf angewiesen gewesen, in verschiedene Richtungen zu kooperieren, der Austausch nach innen und außen ist gelebte Praxis und etablierter Alltag. Ihre Zwischenposition zwischen Klinik und dem ambulanten Leistungssystem bietet die Chance und Verpflichtung zugleich, in Netzwerken zu arbeiten. So entstand in den meisten Regionen ein enger Verbund, in dem PIAs mit niedergelassenen Ärzten, Psychotherapeuten und anderen gemeindepsychiatrischen Versorgungseinrichtungen kooperieren, in Psychosozialen Arbeitsgemeinschaften aktiv sind, Gemeindenähe auch durch Präsenz und Kooperation in Betroffenen- und Angehörigenvereinen praktizieren. Vielfach sind sie aktiv am Aufbau komplementärer Versorgungssysteme beteiligt.

Die Inhalte der Arbeit sind aufgrund ihrer Klinikverbundenheit geprägt durch hohe fachliche Standards und die Umsetzung moderner Konzepte psychiatrischer Behandlung. In PIAs werden jenseits der gemeindepsychiatrischen Vernetzung alle psychiatrischen Fachbereiche mit jeweils spezifischen Behandlungskonzepten abgedeckt (Allgemeine Psychiatrie, Sucht, Gerontopsychiatrie) und die Leitlinien der Fachverbände berücksichtigt. Es findet je nach Indikation klinisch-psychiatrische, neuropsychologische, testpsychologische standardisierte Diagnostik statt, in manchen Regionen sind PIAs die einzigen ambulanten diagnostisch kompetenten Einrichtungen.

Therapeutisch wird störungsspezifisch nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen – immer individuell angepasst und unter ärztlicher Indikationsstellung – ein breites Spektrum von Behandlungsmodulen vorgehalten. Hierzu gehören Einzeltherapien, Pharmakotherapie, Psychoedukation, Familieninterventionen inkl. Angehörigenberatung, Sozialtherapie, Training von Alltagsfähigkeiten, ggf. Unterstützung zu Hause und andere fachpflegerische Maßnahmen sowie regional unterschiedlich sportliche, ergotherapeutische, künstlerische Maßnahmen zur psychischen Stabilisierung und zur Anregung von Freizeitaktivitäten. Besonders kennzeichnend, weil ebenfalls regional oft mit Alleinstellungsmerkmal, ist das breite Spektrum gruppentherapeutischer Angebote, das von niederschwelligen Café-artigen Stabilisierungstreffen bis hin zu hochspezifischen psychotherapeutischen Behandlungsmodulen unterschiedlicher Störungsgruppen (z.B. für Borderline-PatientInnen, depressive Störungen, Psychosen, Suchterkrankungen) reicht. Auch speziellen Fragestellungen zu seltenen oder unklaren Krankheitsbildern nehmen sich PIAs – bei ausreichender personeller Kapazität – interkollegial im Auftrag von niedergelassenen ärztlichen Kollegen an.

Die Arbeitsweise ist primär gerichtet auf Behandlungskontinuität und sicheren Kontakt in der PIA, die insbesondere für langzeiterkrankte Patienten ein Ort für verlässliche Behandlung und Betreuung geworden ist. Neben festen Gruppen und Einzelgesprächsterminen ist die tägliche Erreichbarkeit eines Arztes in der Regeldienstzeit sichergestellt sowie eine 24-Std.-Notfallbereitschaft in Kooperation mit den diensthabenden Klinikärzten. Neue Patienten und Menschen in akuten psychischen Krisensituationen können ohne lange Wartezeiten die Leistungen der PIA in Anspruch nehmen.

In vielen Regionen werden inzwischen – infolge bestehender Versorgungsdefizite – zunehmend auch weniger schwer psychisch erkrankte Menschen zugewiesen, deren Behandlung im Rahmen des vertragsärztlichen Sicherstellungsauftrag nicht mehr ausreichend erfüllbar ist, sodass die PIAs in diesen Fällen in subsidiärer Funktion angefragt werden.

Einschränkend muss angemerkt werden, dass eine unterschiedliche gesetzliche Regelung zu Institutsambulanzen von Fachkrankenhäusern (SGB V, §118, Abs. 1) und psychiatrischen Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern (SGB V, §118, Abs. 2) besteht, die nur für die Letztgenannten neuerdings deutliche Einschränkungen, so z.B. eine normative Festlegung der zu behandelnden Patientengruppen, vorsieht.

Vor diesem Hintergrund unterschiedlicher vertraglicher Bedingungen sowie durch unterschiedliche regionale Erfordernisse (z.B. städtische vs. ländliche Regionen) realisieren PIAs in Deutschland aktuell Versorgungsleistungen, die sich qualitativ und quantitativ durchaus unterscheiden. Zum Zwecke der Qualitätssicherung haben sich die Vertreter der Ambulanzen aktuell für die Erarbeitung einer bundesweit einheitlichen Dokumentation ausgesprochen.

Aktuelle Perspektiven

Die Ausführungen zeigen, dass in PIAs schon seit vielen Jahren qualitativ hochwertige "Integrierte Versorgung" täglich über 24 Stunden stattfindet, eng vernetzt mit dem komplementären System der Gemeindepsychiatrie. Ihre Mitarbeiter sind geübte Netzwerker, die kostengünstig, zugleich wirksam und wirtschaftlich arbeiten und durch den Klinikhintergrund stets mit modernen psychiatrischen Konzepten ausgestattet sind. Sie sind im Unterschied zu anderen Teilnehmern am gemeindepsychiatrischen Verbund ärztlich geleitet und entsprechen damit den SGB-V-Anforderungen medizinischer Behandlung zur Herstellung von Gesundheit.

Aktuell entstehen neue ambulante Modelle über Verträge im Rahmen der Integrierten Versorgung zwischen großen Krankenkassen und finanzstark getragenen Managementgesellschaften mit dem Ziel, durch Beratung und sozialtherapeutische Maßnahmen Krankenhaustage zu verhindern und damit Kosten zu sparen. In diesen Programmen werden PIA-ähnliche Leistungen angeboten, ohne allerdings behandlungsrelevante psychiatrisch-medizinische Leistungen zu integrieren. Es steht zu befürchten, dass in den neuen Programmen sozialtherapeutische Einschätzungen und Alltagsregulationen priorisiert, ärztliche Leistungen dagegen minimiert werden.

PIAs sehen mit Sorge, wie wirtschaftliche Unternehmen ohne Rückgriff auf gewachsene Strukturen und ohne Kommunikation mit bestehenden Einrichtungen, unter Mangel an Fachwissen und medizinischer Kompetenz einen neuen Markt schaffen und erobern. Dies ist besonders schmerzlich, da die gesetzlich verankerte lang praktizierte Arbeit der Institutsambulanzen in den letzten Jahren durch neue strukturelle Bedingungen (u.a. neue Vereinbarung nach §118,2 in 2010, Engpässe bei der Besetzung von Arztstellen), finanzielle Engen (s.o.: Unterdeckung bei ca. 50% der PIAs) und zunehmende Kontrollen der Krankenkassen (z.B. Regressdrohungen) deutlich erschwert wurde. Während also der Nutzung und Weiterentwicklung von PIA-Möglichkeiten eher Hindernisse in den Weg gelegt wurden, entstehen an anderer Stelle "entmedizinisierte" IV-Projekte. Dadurch werden die ohnehin limitierten Behandlungsmöglichkeiten gerade für schwer kranke Patientengruppen reduziert und unter dem aktuell kursierenden Zauberwort des "Casemanagements" nur scheinbar persönlicher.

Zukünftige Nutzung Psychiatrischer Institutsambulanzen im ambulanten Versorgungssektor

Psychiatrische Institutsambulanzen erfüllen alle notwendigen Kriterien zur Übernahme einer strategischen Schnittstellenfunktion zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor. Damit sind sie besonders geeignet, im regionalen Versorgungskontext noch mehr als bisher koordinative und integrative Aufgaben im Sinne einer Lotsenfunktion übernehmen.

Aus fachlicher Sicht und vonseiten der eingespielten Netzwerkkompetenzen wäre es (entsprechend den Empfehlungen des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: "Die Integration der Versorgung über die heutigen Sektorgrenzen hinweg nimmt an Breite noch zu, wenn eine Versorgungseinheit ein umfassendes Angebot an präventiven und therapeutischen Leistungen in einer Region anzubieten vermag..." [2]) perspektivisch auch vorstellbar, sie mit Aufgaben der psychiatrischen Prävention, insbesondere auch Suizidprävention, und Rehabilitation zu betrauen und damit die Begrenzung der SGB V Aufgaben zu transzendieren.

Schon jetzt könnten PIAs die ambulante psychiatrische Versorgung kompetent und weithin akzeptiert deutlich umfangreicher stützen als dies bisher der Fall ist. Durch ihre Integration in das akutpsychiatrische, 24 Stunden verfügbare Kliniksetting sind PIAs geradezu prädestinierte Anlaufstellen für Menschen in akuten Krisen und psychischen Notlagen. Allseits beklagte, unzumutbar lange Wartezeiten bei anderen Versorgern und dadurch resultierende weitere Zuspitzungen zu Notfällen könnten dadurch konsequent vermieden werden; die kurzfristige Verfügbarkeit professioneller Soforthilfe wäre im Übrigen ein bedeutsamer Beitrag zu verbesserter Suizidprävention.

Über eine Ausweitung ihrer Arbeit könnte in den nächsten Jahren zudem ein deutlicher Abbau stationärer Betten möglich werden. Schon heute wären einige stationäre Patienten in intensiv-ambulanten Settings gut behandelbar, und die gemeinsame Zielrichtung "ambulant vor stationär" könnte zügiger umgesetzt werden. Zeitgemäße psychiatrische PIA-Behandlung umfasst dabei nach spezifischer Diagnostik – neben soziotherapeutischer Begleitung und Regulation – stets auch spezifische Therapieformen und das gesamte Spektrum medikamentöser Behandlungsoptionen gemäß wissenschaftlicher Leitlinien. Aufgrund der fachlichen Qualifikation und der Multiprofessionalität könnten PIAs Spezialangebote wie Traumaambulanzen, Gedächtnis- und ADHS-Sprechstunden, psychoonkologische Behandlungen etc. ausbauen. Dies könnte neben einer qualitativen Verbesserung auch bestehende regionale Versorgungsdefizite kompensieren. Im psychiatrisch rehabilitativen Sektor wäre das Leistungsspektrum der Institutsambulanz zum Ausbau ambulanter Rehabilitationsangebote, wie z.B. in der ambulanten Rehabilitation suchtkranker Patienten, nutzbar.

Voraussetzung für derartige Weiterentwicklungen ist eine Sicherung (Stabilisierung) der Finanzierung.

Wie die zukünftige PIA-Finanzierung aussehen soll, wird in Kürze im Rahmen eines Prüfauftrags im Kontext des neuen Entgeltsystems der Psychiatrie (KHRG) untersucht werden. Hier sei nur angemerkt, dass OPS-analoge Abrechnungsvorgaben im ambulanten Sektor nicht angemessen scheinen und auch nirgends im ambulanten Behandlungssektor praktiziert werden.

Die bisher im föderalen Kontext unterschiedlich gestaltete Vergütungssituation wäre unter Anpassung des ordnungspolitischen Rahmens zukünftig bundeseinheitlich denkbar. Dabei wäre zu diskutieren, ob beispielsweise – sofern eine Vergütungsregelung über die aktuell in verschiedenen Bundesländern praktizierten quartalsbezogenen Fallpauschalen, die von den meisten PIAs wegen der hohen Flexibilität und dem relativ geringen verwaltungstechnischen Aufwand präferiert werden, den Transparenzanforderungen der Krankenkassen nicht ausreichend gerecht wird – neben einem pauschalen fallbezogenen Basisvergütungssatz (über den neben Sachkostenanteilen auch die unverzichtbare gemeindepsychiatrische Vernetzungsarbeit abgegolten würde) an die verschiedenen Berufsgruppen angepasste Zeittakte vergütet werden, eine übliche Vergütungsform in der gesamten ambulanten medizinischen Landschaft, vgl. EBM oder GOÄ. Insgesamt scheinen vertrauensbildende Maßnahmen notwendig, um zu gewährleisten, dass die gegenwärtig behindernden Kontrollmechanismen durch die Krankenkassen reduziert und Dokumentationspflichten auf ein sinnvolles Maß begrenzt werden.

Das ärztlich-psychiatrische Feld muss im ambulanten Sektor auch deshalb gestärkt werden, weil in zunehmend mehr Regionen Deutschlands der vertragsärztliche Sicherstellungsauftrag nicht mehr ausreichend zu erfüllen ist (Überalterung von niedergelassenen Ärzten, Aufgabe von nervenärztlichen Praxen und Ausweichen auf Psychotherapiepraxen). Letzteres ist u.a. gesundheitspolitischen Fehlsteuerungen geschuldet: Laut Melchinger [3] zeigt "eine Aufschlüsselung der vertragsärztlichen Versorgung nach Leistungserbringern, Fallzahlen und Ausgaben extreme Disparitäten auf:

• Psychiater und Nervenärzte behandeln 72% aller Fälle, erhalten aber dafür nur rund ein Viertel der Gesamtausgaben.

• Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten behandeln 28% der Fälle und erhalten dafür rund drei Viertel der Gesamtausgaben."

Bei Zunahme psychischer Krankheiten und kontinuierlich älter werdender Bevölkerung scheint uns eine politische Umsteuerung dringend notwendig, um eine Zunahme von Behandlungsengpässen zu vermeiden, die auch in Zukunft nicht allein durch soziotherapeutisches Casemanagement zu beheben sein werden. Auch hier könnten PIAs mehr leisten, wenn sie besser ausgestattet und politisch gestärkt würden, um den schwierigen Spagat zwischen Klinik und ambulantem Sektor umzusetzen.

Die Bereitschaft der PIA-Leitungen zum Aufbau einer gemeinsamen bundesweiten Dokumentation der Leistungen als Maßnahme der Qualitätssicherung könnte auch dazu beitragen, Behandlungseffekte von PIA-Behandlung genauer zu erfassen und valide Parameter zur Messung der Ergebnisqualität zu entwickeln. Insofern böte sich über die PIA Dokumentation ein völlig neuartiges umfassendes Maß für die Versorgungsforschung, das auch zur Steuerungszwecken im psychiatrischen Gesundheitsmanagement einsetzbar werden könnte.

Ländersprecher der PIA-Leitungen in Deutschland:
Dr. med. Dipl.-Psych. Steffi Koch-Stoecker
Psychiatrische Institutsambulanz der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
Evangelisches Krankenhaus Bielefeld
Gadderbaumer Straße 33
33602 Bielefeld
Email: [e-mail]

Literatur

• 1 http://www.lwv-hessen.de/files/430/Auswertung_PiA.ENDFASSUNG.pdf S. 10
• 2 Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens: Sondergutachten 2009: 168
• 3 Melchinger, Heiner. Ambulante psychiatrische Versorgung: Umsteuerungen dringend geboten.  Dtsch Ärztebl. 2008;  105 A-2457-60