Key words
obstetrics - fetal ECG - Doppler CTG
Schlüsselwörter
Geburtshilfe - fetales EKG - Doppler-CTG
Introduction
During the past 30 years, the cardiotocogram (CTG) has been the most common form of
subpartum foetal monitoring [1], [2].
Controversy still exists surrounding the benefits of electronic foetal monitoring
[3], [4], [5]. In order to solve the problem of inter- and intra-observer variability [1], [6], [7], [8], [9], guidelines have been developed on the evaluation of the CTG and computer-aided
analysis programs [6], [7], [8], [10].
Non-invasive abdominal electrocardiograms (ECG) approved for clinical routine have
been available since 2008 [11]; however, the method was initially only approved for antepartum monitoring [12], [13], [14]. On the basis of the excellent results obtained by a subpartum pilot study [15], an EC approval study was performed. ECG monitoring was thus approved also for intrapartum procedures. Witten and Frankfurt were the first cities in the world to exclusively
use non-invasive ECG monitoring during childbirth.
The yet-to-be-published approval study (n = 100) indicates a considerably better signal
quality for the non-invasive foetal ECG during the first stage of labour, compared
with the CTG (p < 0.001; [Fig. 1]). However, no difference between the two methods was recorded during the second
stage of labour.
Fig. 1 Signal quality of the non-invasive foetal ECG (AN 24 F) and of the CTG (Doppler F)
during the first stage of labour.
Abb. 1 Signalqualität des nicht invasiven fetalen EKGs (AN 24 F) und des CTGs (Doppler F)
in der Eröffnungsphase.
In retrospective evaluations of certain non-invasive abdominal foetal ECGs, some episodes
were noted in which the sonographic CTG detection corresponded by less than 5 beats
per minute with the maternal heart rate, while the heart rate on the foetal ECG clearly
differed ([Fig. 2]). During labour the CTG indicated significantly more frequent confusion with the
maternal heart rate than was the case with the ECG (p < 0.001) [16]. [Fig. 3] shows a direct comparison of the CTG with the non-invasive ECG, as well as the tocogram
with the electrohistogram.
Fig. 2 a to c a The last 10 minutes of the second stage of labour and b and c the first stage of labour with a possible confusion of the foetal and maternal pulse
rate with CTG monitoring. Red: CTG, black: maternal heart rate, blue: non-invasive
foetal ECG.
Abb. 2 a bis c a Die letzten 10 Minuten der Austreibungsphase und b und c der Eröffnungsphase mit einer möglichen Verwechslung des fetalen mit dem mütterlichen
Puls im CTG. Rot: CTG, schwarz: mütterliche Herzfrequenz, blau: nicht invasives fetales
EKG.
Fig. 3 a and b Comparison of the last 32 minutes of the second stage of labour (spontaneous labour):
a Comparison of CTG (red), foetal ECG (blue) and maternal ECG (black); b Tocogram (red) and electrohistogram (blue).
Abb. 3 a und b Vergleich der letzten 32 Minuten der Austreibungsphase (Spontanpartus): a Vergleich CTG (rot), fetales EKG (blau) und mütterliches EKG (schwarz); b Tokogramm (rot) und Elektrohistogramm (blau).
Neilson et al. [2] also report confusion between the foetal and maternal heart rates. This finding
and the current warning of the FDA (Food and Drug Administration Agency Med Watch) [17] regarding similar problems with CTG transducers, are evidence of the need to further
develop foetal monitoring. A possible improvement is the recently approved non-invasive
ECG which offers simultaneous foetal and maternal heart rate monitoring. This method
can identify episodes of confusion between the heart rates.
An FDA study which has not yet been published indicates that the non-invasive ECG
provides particularly good foetal signals within the 20–26th pregnancy week range
(p = 0.003), whereas the CTG is successful during the vernix period (p = 0.001) ([Table 1]). Beyond the vernix period, no differences have been detected between the CTG and
ECG. The success rate of the ECG does not depend on BMI, whereas a significant correlation
exists between the CTG and BMI (Rho 0.25, p < 0.05). This finding is particularly
relevant since a clear increase in BMI has been observed during the past decades [18].
Table 1 Success rate by week of pregnancy.
|
Success rate
|
Total
|
Week 21–26 of pregnancy
|
Week 27–36 of pregnancy
|
Week ≥ 37 of pregnancy
|
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Number
|
70
|
20
|
31
|
19
|
|
ECG (%)
|
77.4
|
75.5
|
72.3
|
87.7
|
|
ECG SD (%)
|
23.5
|
30.2
|
21.4
|
15.3
|
|
CTG (%)
|
73.1
|
45.3
|
83.0
|
86.1
|
|
ECG SD (%)
|
23.7
|
24.0
|
11.5
|
10.9
|
In a multi-centre study, the electrohistogram of the Monica AN24™ was found to be
easier to evaluate and more reliable [19]. The spectral analysis of the electrohistogram may potentially be used to diagnose
a premature birth [20].
Conclusion
The non-invasive foetal ECG is especially indicated during early pregnancy, since
signals using the Doppler CTG are obtained with great difficulty. CTG signals are
more successful during the vernix period. Beyond the vernix period, no differences
have been detected between the CTG and ECG.
The ECG indicates a significantly better signal quality during childbirth compared
with the CTG; no differences were found between the two methods during the second
stage of labour. The automatic maternal heart rate monitoring allows for the identification
of episodes where the foetal and maternal pulse rates are confused.
The foetal ECG signal quality is independent of BMI, whereas the success rate of the
Doppler CTG is diminished with an increased BMI.
Einleitung
In den letzten 30 Jahren ist das Kardiotokogramm (CTG) zur häufigsten fetalen Überwachungsmethode
unter der Geburt geworden [1], [2].
Diskutiert wird immer noch über den Nutzen einer elektronischen fetalen Überwachung
[3], [4], [5]. Um das Problem der hohen Inter- und Intraobserver-Variabilität zu lösen [1], [6], [7], [8], [9], wurden Leitlinien über die Auswertung des CTGs und computerassistierte Analyseprogramme
entwickelt [6], [7], [8], [10].
Seit 2008 gibt es ein für die klinische Routine zugelassenes, nicht invasives abdominales
Elektrokardiogramm-(EKG-)Gerät [11], das jedoch zunächst nur für den antepartalen Bereich zugelassen war [12], [13], [14]. Wegen der sehr guten Ergebnisse einer Pilotstudie unter der Geburt [15] wurde eine CE-Zulassungsstudie durchgeführt. Jetzt liegt auch für die intrapartale Phase die Zulassung für diese Überwachungsmethode vor. In Witten und Frankfurt sind
weltweit die ersten Kinder mit alleiniger nicht invasiver EKG-Überwachung zur Welt
gekommen.
Die noch nicht publizierte Zulassungsstudie (n = 100) belegt in der Eröffnungsperiode
eine statistisch signifikant bessere fetale Signalqualität des nicht invasiven fetalen
EKGs im Vergleich zum CTG (p < 0,001; [Abb. 1]). Dagegen zeigte sich in der Austreibungsperiode kein Unterschied.
Bei der retrospektiven Auswertung einiger nicht invasiver abdominaler fetaler EKGs
zeigten sich einige Episoden, in denen die sonografische CTG-Ableitung mit unter 5
Schlägen pro Minute mit der mütterlichen Herzfrequenz übereinstimmte, während die
fetale EKG-Herzfrequenz deutlich differierte ([Abb. 2]). Unter der Geburt zeigte das CTG signifikant häufiger Verwechslungen mit der mütterlichen
Frequenz als das EKG (p < 0,001) [16]. [Abb. 3] zeigt den direkten Vergleich des CTGs mit dem nicht invasiven EKG sowie des Tokogramms
mit dem Elektrohistogramm.
Auch Neilson et al. [2] berichteten über Verwechslungen von fetalen mit mütterlichen Herzfrequenzen. Dieser
Befund sowie die aktuelle Warnung der FDA (Food and Drug Administration Agency Med
Watch) [17] vor ähnlichen Problemen mit den CTG-Transducern zeigen die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung
der fetalen Überwachung. Eine mögliche Verbesserung wäre das neu zugelassene, nicht
invasive EKG, das eine fetale Herzfrequenzüberwachung mit zeitgleicher mütterlicher
Herzfrequenzüberwachung bietet. Mit dieser Methode können Episoden der Verwechslung
der Herzfrequenz identifiziert werden.
In einer noch nicht publizierten FDA-Studie konnte gezeigt werden, dass das nicht
invasive EKG besonders gute fetale Signalableitungen in der 20.–26. SSW bietet (p = 0,003),
während das CTG in der Vernix-Periode eine erfolgreiche Signalableitung zeigt (p = 0,001)
([Tab. 1]). Nach der Vernix-Periode gibt es keinen Unterschied zwischen dem CTG und dem EKG.
Die Erfolgsrate des EKGs ist unabhängig vom BMI, jedoch zeigte sich eine statistisch
signifikante Korrelation des CTG zum BMI (Rho 0,25, p < 0,05). Dieser Befund ist besonders
relevant, da in den letzten Jahrzehnten ein deutlicher Anstieg des BMI verzeichnet
werden konnte [18].
Das zeitgleich durch das Monica AN24™ gemessene Elektrohistogramm wurde in einer Multicenterstudie
als einfacher zu beurteilen und als reliabler eingestuft [19]. Möglicherweise könnte die Spektralanalyse des Elektrohistogramms auch zur Diagnostik
einer Frühgeburt genutzt werden [20].
Fazit für die Praxis
Das nicht invasive fetale EKG ist besonders in den frühen Schwangerschaftswochen indiziert,
in denen die Ableitung mit dem CTG nur sehr erschwert möglich ist. In der Vernix-Zeit
zeigt die Ableitung mit dem CTG eine bessere Signalqualität. Nach der Vernix-Zeit
gibt es keinen Unterschied zwischen EKG und CTG.
Unter der Entbindung zeigt das EKG eine statistisch signifikant bessere Signalqualität
im Vergeich zum CTG, während in der Austreibungsperiode kein Unterschied gefunden
wurde. Mit der automatischen mütterlichen Herzfrequenzableitung können Episoden der
Verwechslung von fetalem mit mütterlichem Puls leicht identifiziert werden.
Die Signalqualität des fetalen EKGs ist vom BMI unabhängig, während das CTG bei erhöhtem
BMI nur erschwert durchführbar ist.
