Commentaire de travail de E. J. Williams et al., pp. 793

E. J. Williams, S. Taylor, P. Fairclough, A. Hamlyn, R. F. Logan, D. Martin, S. A. Riley, P. Veitch, M. L. Wilkinson, P. R. Williamson, M. Lombard. Facteurs de risques des cathétérismes rétrogrades de la papille: résultats d'une étude prospective multicentrique de grande échelle

Cette étude multicentrique anglaise regroupant 5264 examens est basée sur la collecte en temps direct des complications intervenues dans les 30 jours suivant un cathétérisme de la papille: soit au cours de l'hospitalisation, soit plus tard par téléphone avec le patient ou ses proches ou son médecin traitant. Un médecin référant par centre collectait toutes les données. Les complications habituelles étaient suivies. Leurs facteurs de risques étaient analysés en univarié, puis si les variables dépassaient 0.1, elles étaient analysées en multivarié. Des 6587 CPRE faites par ces centres, seulement 76,2% ont pu participer à l'étude par manque de temps pour rentrer les données (urgence), état général trop altéré des patients, degré de conscience insuffisant ou manque d'interprète pour donner et signer le consentement éclairé à la participation à l'étude. De fait les 320 patients exclus de l'étude ont eu une mortalité de 5,6% comparée à celle de 2,7% des patients de l'étude, mais les auteurs signalent que cette différence n'est pas significative! Les diagnostics étaient tout à fait attendus, essentiellement: 54% de calculs biliaires, 20% de cancers, 10% de pancréatites, 5% de cholangites, 2% de fuites biliaires. Il faut noter 14% d'échecs de cathétérismes et 14% d'examens normaux! 9% des patients ont eu une précoupe, 46% une sphinctérotomie et 32% une prothèse.

Les complications à 30 jours n'ont pu être étudiées que sur 91,5% des patients finalement inclus et ont représenté 5,1% des examens: pancréatite dans 1,6% des cas, hémorragie dans 0,9% (1,3% après sphinctérotomie), angiocholite dans 1% et perforation duodénale dans 0,4%.

Les facteurs de risque retrouvés ne sont pas originauxen univarié: pré-coupe (OR: 1,55), tentatives multiples de cathétérisme (OR: 1,48) et dysfonction oddienne (OR: 2,56)! Lorsqu'on les étudie en “multivarié”, seule la pré-coupe reste significative. Les facteurs spécifiques de la pancréatite étaient le nombre de tentatives, le sexe féminin et l'âge jeune des patients. Le fait d'avoir présenté auparavant une pancréatite apparaissait aussi comme facteur de risque. Les facteurs retrouvés pour les hémorragies étaient l'utilisation du seul courant de section pendant l'examen, le saignement pendant l'examen, les plaquettes basses, l'hyperbilirubinémie et l'hémodialyse.

De nombreux autres facteurs ne sont pas ressortis comme significatifs: nature du centre d'endoscopie (universitaire ou non), expérience des opérateurs, nombre d'examens faits par an ou par opérateur ou par centre, pose d'une prothèse pancréatique de protectionû

Le seul paramètre que l'on retrouve indirectement est l'expérience des opérateurs par le biais du nombre total de tentatives et par l'utilisation de la pré-coupe!

On ne peut que regretter que pour des raisons administratives la partie probablement la plus intéressante de la population n'ait pu être étudiée! Même si le taux de mortalité n'était pas significativement différent, il est évident que les 2 chiffres diffèrent et que les taux globaux de complications auraient été différents. Ceci explique sans doute pourquoi le taux de pancréatites, par exemple est sensiblement plus bas dans cette étude que ce qui est rapporté outre-Atlantique! Quant à la dysfonction oddienne, on retrouve ici encore une augmentation très importante du risque de pancréatite, mais dans cette étude, ceci n'a concerné que 5 patients sur les 42 suspects de cette pathologie: les conclusions sont donc peu étayées. Dans l'ensemble, pas d'élément nouveau dans cette étude.