Commentaire de travail de P. H. Zhou et al., pp. 161

P. H. Zhou, Q. L. Li, L. Q. Yao, M. D. Xu, W. F. Chen, M. Y. Cai, J. W. Hu, L. Li, Y. Q. Zhang, Y. S. Zhong, L. L. Ma, W. Z. Qin, Z. Cui. Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy: a prospective single-center study

Commentaire: Pr M Robaszkiewicz, (Brest)

Vingt pour cent des patients opérés d’une une myotomie de Heller présentent une récidive ou une persistance des symptômes liés à leur achalasie. La prise en charge de ces patients est difficile. Plusieurs équipes ont démontré l’efficacité de la myotomie perorale endoscopique (POEM) pour le traitement de première intention de l’achalasie; cette technique n’avait jamais été évaluée en cas d’échec de la chirurgie. Dans cet article, Zhou et al. rapportent la première étude pilote consacrée à cette indication particulière. Son objectif était d'évaluer la faisabilité et les résultats de la POEM après un échec de la myotomie de Heller. Les auteurs ont traité 12 patients qui présentaient une récidive ou une persistance des symptômes définis par un score d’Eckardt ≥ 4. Le critère d’évaluation principal était la disparition des symptômes au cours du suivi, définie par un score d’Eckardt < à 3. La POEM a été réalisée en moyenne 11,9 ans (extrêmes: 2 – 38) après la myotomie de Heller. La procédure était réalisée par un seul opérateur expérimenté (le premier auteur) et la durée de la procédure variait de 30 minutes à une heure. La myotomie était réalisée sur le versant postérieur de l’œsophage et du cardia sur une longueur minimale de 8 cm. Selon le critère d’évaluation principal, le traitement a été couronné de succès chez 11 patients sur 12 (91,7 %). La valeur moyenne du score „d’Eckardt avant et après la POEM était respectivement de 9.2 et de 1,3 (p < 0,001); la pression moyenne du SIO était respectivement de 29,4 mmHg et de 13.5 mmHg (p < 0,001). Quatre patients ont présenté un pneumopéritoine, 4 un pneumomédiastin, 4 un pneumothorax et 2 un emphysème sous cutané modéré, sans conséquence clinique sauf dans un cas ou une exsufflation à l’aiguille a été nécessaire. Aucune complication septique majeure et aucun décès n’ont été observés. Un seul patient a développé un reflux gastro-oesophagien après la POEM nécessitant la prescription intermittente d’un IPP.

Cette étude pilote montre qu’une POEM est réalisable après une myotomie de Heller, qu’elle est efficace en cas de mauvais résultats fonctionnels de celle-ci et que la chirurgie préalable n’augmente pas la morbidité de la procédure. Si d’autres études confirment les résultats de cette étude réalisée dans un centre expert, la technique de la POEM pourrait s’imposer comme la technique de choix pour traiter les échecs de la myotomie de Heller. Elle pourrait même concurrencer celle-ci en première intention, si des études contrôlées démontraient sa supériorité.