Die Hyperphosphatämie ist das größte Problem in der Behandlung chronisch nierenkranker
Patienten. Die verminderte oder fehlende Phosphatausscheidung und die damit verbundenen
erhöhten Phosphatwerte im Blut führen über eine Hemmung des Calcitriols zu einer Entmineralisierung
des Knochens und zum sekundären Hyperparathyreoidismus. Des Weiteren kommt es zu vaskulären
Verkalkungen mit der Gefahr von Herz- und Schlaganfällen, um nur einige Beispiele
zu nennen. Folglich ist man bestrebt, die Phosphatspiegel im Normbereich zu halten.
Dies geschieht in der Regel über die Dialyse selbst, die Gabe von Phosphatbindern
und einen phosphatarmen Diätplan. Da Phosphat vor allem an proteinreiche Nahrung gekoppelt
ist, kommt es oft zu einer Eiweißunterversorgung bei nierenkranken Patienten mit nachweislich
verschlechterter Überlebensrate [
1
], [
2
].
Benefit einer erhöhten Eiweißzufuhr
In einer 3-jährigen Studie mit über 30 000 Patienten beschäftigten sich Shingaberger
et al. mit der Fragestellung, ob eine Abnahme des Serumphosphates und eine gleichzeitige
Verringerung der Eiweißzufuhr mit einer Zunahme des Mortalitätsrisikos verbunden ist
[
3
]. Die Studie untersuchte die Veränderungen der Phosphatspiegel sowie der "normalized
Protein Nitrogen Appearance" (nPNA) von CKD-5-Patienten (CKD: "chronic kidney disease")
während der ersten 6 Monate und korrelierte diese mit der Mortalität.
Während die Phosphatspiegel eine J-förmige Assoziation zur Mortalität aufwiesen (Abb.
[
1
]), waren höhere nPNA-Werte linear mit einer längeren Überlebensrate assoziiert (Abb.
[
2
]). Für weitere Analysen erfolgte ein Perzentilenranking der Phosphat- und nPNA-Spiegel
für jeden Patienten (Abb. [
3
]). Dabei zeigte sich, dass im Vergleich zu den Dialysepatienten, deren Phosphat-
und nPNA-Werte gemeinsam im Verlauf der ersten 6 Monate anstiegen, die Patienten mit
einer Abnahme des Serumphosphats und einer Zunahme der nPNA eine längere Überlebensrate
mit einer "Case-mix"-adjustierten "risk ratio" für Mortalität von 0,9 aufwiesen! Dem-
gegenüber zeigten Patienten mit einer Zunahme der Phosphatspiegel und gleichzeitiger
Abnahme der nPNA eine höhere Mortalität mit einer "risk ratio" von 1,11. Bei gleichzeitiger
Abnahme der Phosphatlevel und der nPNA betrug die "risk ratio" 1,06.
Abb. 1 Vergleich der voraussichtlichen 3-Jahres-Mortalität anhand der Serum-Phosphat-Spiegel.
Dabei wurden die Veränderungen der einzelnen Spiegel eines jeden der 30075 Patienten
als Perzentilenwert aufgetragen.
Abb. 2 Vergleich der voraussichtlichen 3-Jahres-Mortalität anhand der diätetischen
Protein-Mengen-Einnahme bezogen auf die nPNA. Dabei wurden die Veränderungen der einzelnen
Spiegel eines jeden der 30075 Patienten als Perzentilenwert aufgetragen.
nPNA = "normalized Protein Nitrogen Appearance"
Abb. 3 Vergleich der voraussichtlichen Dreijahresmortalität anhand der 4 möglichen
Kombinationsänderungen hinsichtlich Serum-Phosphat-Gehalt und nPNA. Ein Anstieg sowohl
des Serum-Phosphat-Werts als auch der nPNA wurde als Referenzwert 1 festgelegt.
nPNA = "normalized Protein Nitrogen Appearance"
Die Ergebnisse veranschaulichen, dass eine Einstellung des Serumphosphats auf Kosten
einer proteinrestriktiven Diät nicht von Nutzen ist! Ganz im Gegenteil überwog der
Benefit einer erhöhten Eiweißzufuhr trotz vermehrter Phosphateinnahme den Nutzen einer
diätetischen Senkung der Phosphatspiegel. Interessanterweise stieg die Überlebensrate
der Patienten linear mit der Konzentration der nPNA-Werte und zeigte ein Maximum bei
1,4 g/kg/d (Abb. [
4
]). Die Empfehlungen der "European Best Practice Guideline" [
4
] liegen derzeit bei 1,1 g/kg/d für Hämodialysepatienten und sollten daher ggf. nach
oben korrigiert werden.
Abb. 4 Die voraussichtliche 3-Jahres-Mortalitäts-Rate entsprechend der diätetischen
Proteinmengeneinnahme (nPNA > 1 vs. > 1 g/kg/d) unabhängig der Veränderungen der Serum-Phosphat-Spiegel.
nPNA = "normalized Protein Nitrogen Appearance"
Möglichkeiten der Proteinzufuhr
Neben tierischen Eiweißquellen können auch pflanzliche Eiweißquellen zur Deckung des
täglichen Eiweißbedarfs genutzt werden [
5
]. Da die Bioverfügbarkeit des Phosphates bei pflanzlichen Quellen lediglich 10–30
% beträgt, während tierische Quellen eine Verfügbarkeit von 40–60 % aufweisen [
6
], kann somit Phosphat gespart werden. Auch auf Nahrungsmittelzusätze sowie industriell
verarbeitete Fertignahrung sollte geachtet werden, da Phosphat aus Zusätzen besser
vom Körper aufgenommen wird [
7
], [
8
]. Leider geben Nährwertangaben die Höhe des Phosphates meist nicht an [
9
], weshalb die Aufnahme schwer zu kontrollieren ist. Zudem wird das meiste Phosphat
in solchen Zusätzen als Natriumphosphat (E339) zugefügt, welches durch die erhöhte
Natriumaufnahme zu verstärktem Durstgefühl führt und das Auftreten von arteriellem
Hypertonus und einer Linksherzinsuffizienz erhöht.
Kann eine ausreichende Eiweißzufuhr mittels natürlicher Lebensmittel bei gleichzeitiger
Einhaltung eines normalen Phosphatspiegels nicht erreicht werden, so empfiehlt sich
der Einsatz von nierengerechter Trink- und Sondennahrung [
5
]. Wie in Abbildung 3 ersichtlich, weisen Patienten mit erhöhter Proteineinnahme bei
gleichzeitig verminderter Phosphataufnahme die geringste Mortalität auf.Das Produkt
Renapro® enthält 90 g Eiweiß/100 g bei einem PEQ von lediglich 0,4 und kann problemlos
aufgrund seiner Koch- und Backstabilität unter alle Speisen untergerührt werden. Auch
leckere Muffins können damit zubereitet werden. Liegt neben einem Eiweißdefizit auch
ein Energiedefizit vor, so empfiehlt sich das Produkt Renergy®. Sind zum Zeitpunkt
der Nahrungsaufnahme keine oder nicht ausreichend Kohlenhydrate verfügbar, so würde
ein Teil des wertvollen Eiweiß zur primären Energiedeckung verbrannt werden, anstatt
für die Eiweißsynthese zur Verfügung zu stehen. Daher enthält das Eiweißkonzentrat
Renergy® zusätzliche Kalorien in Form von Kohlenhydraten und Fetten.
International gesehen liegt der geschätzte Anteil mangelernährter Dialysepatienten
zwischen 30 und 70 %; bei 10–15 % liegt sogar eine schwere Mangelernährung vor [
10
]. Die verordnungsfähigen Präparate sollten aber reguläre Mahlzeiten nicht ersetzen,
sondern diese ergänzen oder zwischen den Mahlzeiten zugeführt werden [
5
]. Auch sollte die Trinkmengenbegrenzung nicht die Nahrungsaufnahme limitieren. Mit
Blick auf die Mortalitätsraten ist der Ernährungszustand daher ein wichtiger Pfeiler
in der Behandlung von Dialysepatienten und sollte standardmäßig neben der Dialyse
und Gabe von Phosphatbindern in die Behandlung integriert werden.
Dr. Katharina Bartz, Berlin
Dieser Beitrag enstand mir freundlicher Unterstützung der RenaCare NephroMed GmbH,
Hüttenberg.
Die Beitragsinhalte wurden nach Unternehmensinformationen zusammengestellt.
Die Autorin ist Ärztin an der Charité Berlin.
