Einleitung
Die histologische Untersuchung von Hautveränderungen spielt eine Schlüsselrolle in
der Diagnostik des kutanen Lupus erythematodes (LE). LE zeigt ein breites Spektrum
histopathologischer Kriterien, das vom Stadium der Läsionen abhängt. Allerdings können
einige Kriterien in allen Stadien gesehen werden (z. B. Muzinablagerung).
Die verschiedenen klinischen Unterteilungen des LE (mit Ausnahme des Lupus erythematodes
tumidus) zeigen große Überlappungen bei ihren histologischen Kriterien; für eine genaue
Subklassifizierung ist deshalb eine klinisch-pathologische Korrelation unumgänglich.
Nicht jeder Fall eines LE kann einer Subklassifizierung zugeordnet werden, weil einerseits
Übergänge von einem Typ zum anderen und andererseits Zwischenformen vorkommen. Der
histologische Befund von Hautläsionen eines systemischen LE (SLE) und kutanen LE (KLE)
ist weitgehend identisch.
Klinisch wird die Krankheit in SLE, subakut kutanen Lupus erythematodes (SCLE), diskoiden
Lupus erythematodes (DLE), LE profundus, Lupus tumidus und bullösen LE unterteilt
([Tab. 1]). Vom histologischen Standpunkt kann LE nur in frühen – voll entwickelten –, späten
LE und in spezifische Manifestationen von LE ([Tab. 2]) eingeteilt werden. Der voll entwickelte DLE zeigt die meisten histologischen Kriterien
eines LE and kann als histologische Modelläsion betrachtet werden [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10].
Tab. 1
Klinische Klassifikation des LE.
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SLE
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SCLE
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DLE
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LE profundus
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LE tumidus
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Bullöser LE
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Tab. 2
Histopathologische Klassifikation des LE.
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früh
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voll entwickelt
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spät
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spezifische Manifestationen (z. B. LE profundus)
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Abfolge der histopathologischen Veränderungen
Die frühen histologischen Veränderungen von Läsionen des LE sind spärliche superfizielle, perivaskuläre,
lymphozytäre Infiltrate, neutrophile Granulozyten und manchmal Kernstaub in unmittelbarer
Nähe zur Junktionszone. Wenige Einzelzellnekrosen und fokale vakuoläre Degeneration
von basalen Zellen können vorkommen. Extrazelluläre Muzinablagerung zwischen Kollagenbündeln
der retikulären Dermis ist möglich.
Voll entwickelte Läsionen sind durch mäßig dichte bis dichte perivaskuläre und periadnexielle lymphozytäre
Infiltrate in der papillären und retikulären Dermis sowie durch reichliche Muzinablagerung
in der retikulären Dermis gekennzeichnet. Man findet eine fokale oder kontinuierliche
Verdünnung der Epidermis, unscharf begrenzte („verwaschene”) Basalmembranzone mit
vakuolärer Degeneration der basalen Zellen, Einzelzellnekrosen und eine deutlich verdickte
Basalmembran. Zusätzlich können eine kompakte Orthokeratose, follikuläre Hornpfröpfe
und Pigmentinkontinenz in der oberen Dermis gesehen werden.
In späten Läsionen flaut das entzündliche Zellinfiltrat ab. Es kommt zur epidermalen Atrophie
mit Verlust der Reteleisten, vakuolären Degeneration der basalen Zellen und deutlichen
Verdickung der Basalmembran. Häufig wird eine reichliche Muzinablagerung in der retikulären
Dermis beobachtet [6]
[7]
[8].
Histopathologische Kennzeichen des voll entwickelten diskoiden LE (DLE)
Beim DLE sind Epidermis, obere und tiefe Dermis sowie die Haarfollikel betroffen ([Abb. 1]). Histologisch findet man dichte perivaskuläre und periadnexielle lymphozytäre Infiltrate
in der oberen und tiefen Dermis mit einer Interface-Dermatitis im Bereich der Epidermis
und Haarfollikel ([Abb. 3]). Die Epidermis zeigt eine Vakuolisation und Apoptose der basalen Zellen, deutliche
Hyperkeratose (Ortho-, Parakeratose, korngeflechtartig), variable epidermale Hyperplasie
and fokale Atrophie. Ausgeprägte epidermale Hyperplasie kann ein Plattenepithelkarzinom vortäuschen [11]. Oft ist die dermo-epidermale und follikuläre Basalmembranzone und manchmal sind
auch die Kapillarwände verdickt. Diese Veränderungen sind besonders deutlich in der
Periodic acid-Schiff-Färbung (PAS) erkennbar. Die Haarfollikel können ähnliche Schäden
an den Keratinozyten und Hornpfröpfe aufweisen. Reichliche extrazelluläre Muzinablagerung
zwischen den Kollagenfasern der retikulären Dermis ist häufig vorhanden. Pigmentinkontinez
in der oberen Dermis kann gefunden werden. Manchmal kann eine Unterscheidung von einem
Arzneimittelexanthem oder einer Insektenstichreaktion schwierig sein, hier ist die Präsenz von dermalem Muzin ein hilfreiches Unterscheidungskriterium
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14].
Abb. 1 ACLE (a), CDLE (b), später DLE mit epidermaler Atrophie, Verlust der Reteleisten und Teleangiektasien
(c), LE tumidus (d).
Abb. 2 Lichenoider LE (a), hypertropher LE (b), bullöser LE mit lineärer Anordnung der Leukozyten an der dermo-epidermalen Junktionszone
(c, d).
Abb. 3 Interface-Dermatitis mit Vakuolisierung der basalen Zellen (a), Verdickung der Basalmembran der Epidermis (b) und des Follikels (c), reichliche Muzinablagerung in der retikulären Dermis in der Alzian-Blau-Färbung
(d).
Wenn eine Interface-Dermatitis maximal ausgeprägt ist, muss man an ein Rowell-Syndrom denken. Dieses Syndrom wurde erstmals 1963 von Rowell beschrieben und kann sowohl
beim DLE als auch SLE auftreten. Es wird durch LE-Läsionen, welche klinisch und histologisch
Erythema multiforme imitieren, charakterisiert und ist mit antinukleären anti-La (SS-B)/anti-Ro
(SS-A)-Antikörpern und positivem Rheumafaktor assoziiert [15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20].
Stadien und Varianten
Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)
Beim ACLE sind die histologischen Veränderungen unspezifisch. Markante Zeichen findet
man in länger persistierenden Läsionen. Diese inkludieren Einzelzellnekrosen, Ödem
in der oberen Dermis, mildes superfizielles (obere Hälfte der Dermis), perivaskuläres,
lymphohistiozytäres Infiltrat mit Leukozyten, manchmal Kernstaub und dilatierten Gefäßen
mit Erythrozytenextravasaten ([Abb. 1]). Muzinablagerung kann in der retikulären Dermis gefunden werden. Identische histologische
Veränderungen treten auch beim Schmetterlingserythem des SLE, in frühen Läsionen des neonatalen LE und bei der Dermatomyositis auf [6]
[7]
[8]
[13].
Bullöser Lupus erythematodes
Hautbiopsien zeigen eine „Karikatur“ des ACLE mit subepidermaler Spaltbildung, lineärer
Anordnung der Leukozyten an der dermo-epidermalen Junktionszone, superfizielle, perivaskuläre,
lymphozytäre Infiltrate und Muzinablagerung ([Abb. 2]). In länger bestehenden Läsionen kann in der tiefen Dermis ein gemischtes Zellinfiltrat
bestehend aus Lymphozyten und neutrophilen Granulozyten gefunden werden. Der histologische
Befund kann eine Dermatitis herpetiformis Duhring und eine Lineare IgA-Dermatose vortäuschen. Kriterien zur Differenzierung sind Kernstaub von neutrophilen Granulozyten
in der oberen Dermis, reichliche Muzinablagerung in der retikulären Dermis und Fehlen
von eosinophilen Granulozyten beim bullösen LE [6]
[21]
[22].
Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
Beim SCLE finden sich beträchtliche histologische Überlappungen mit dem DLE. Die Epidermis
zeigt häufig Einzelzellnekrosen und eine epidermale Atrophie. In der Dermis finden
sich eine milde (im Vergleich zum DLE), meist superfizielle, perivaskuläre, lymphozytäre
Infiltrate mit Interface-Dermatitis. Hyperkeratose, Basalmembranverdickung und Pigmentinkontinenz
sind weniger ausgeprägt als beim DLE. Haarfollikel sind üblicherweise nicht betroffen
oder zeigen leichte Hornpfröpfe. Identische histologische Veränderungen können in
voll entwickeltem neonatalen LE beobachtet werden [6]
[7]
[8]
[12]
[13]
[14].
Lupus erythematodes tumidus
Beim LE tumidus findet man keine oder nur spärliche epidermale Veränderungen ([Abb. 1]). Kuhn et al. [23] berichteten, dass auch eine leichte Involvierung der Epidermis oder der Junktionszone
einen LE tumidus ausschließen sollte. Jedoch können laut anderen Autoren minimale
epidermale oder junktionale Veränderungen, z. B. fokale dermo-epidermale Interface-Dermatitis
mit vakuolärer Degeneration, auftreten [24]
[25]
[26], welche auch mit unserer Erfahrung korrelieren. Hauptkriterien sind ausgeprägte
lymphozytäre, perivaskuläre, dermale Infiltrate (oft ausgeprägt in der tiefen Dermis)
und reichliche Muzinablagerung in der gesamten Dermis. Eine wichtige histologische
Differenzialdiagnose ist die Polymorphe Lichtdermatose (PLD), welche ein deutliches Ödem in der papillären Dermis aufweist, gelegentlich Bläschen
bildet und keine Muzinablagerung zeigt [6]
[7]
[8]
[23]
[24]
[25]
[26].
Chilblain Lupus erythematodes
Die Biopsien zeigen histologisch eine Interface-Dermatitis, superfizielle und tiefe
perivaskuläre, lymphozytäre Infiltrate mit periekkriner Betonung. Die epidermalen
Veränderungen inkludieren Orthohyperkeratose, nekrotische Keratinozyten und variable
Atrophie [27]
[28].
Verruköser (hypertropher) Lupus erythematodes
Epidermale Zeichen inkludieren pseudoepitheliomatöse Hyperplasie mit ausgeprägter
Hyperkeratose, vakuoläre Degeneration der basalen Zellen, meist viele dyskeratotische
Keratinozyten und eine verdickte Basalmembran. Die Dermis weist ausgeprägte perivaskuläre
und perifollikuläre superfizielle und tiefe lymphozytäre Infiltrate mit Interface-Dermatitis
und Muzinablagerung auf ([Abb. 2]). Manchmal zeigt die Epidermis einen schüsselförmigen, horngefüllten Krater mit
umgebender akanthotischer Epidermis und verlängerten Reteleisten, sodass ein Keratoakanthom simuliert wird [7]
[29]
[30].
Später diskoider Lupus erythematodes (DLE)
Bei lang bestehenden Läsionen flaut das entzündliche Zellinfiltrat ab. Man findet
eine epidermale Atrophie mit Verlust der Reteleisten, vakuoläre Degeneration der basalen
Zellen, milde Interface-Dermatitis und dermale Fibrosklerose. Die Basalmembran ist
verdickt und manchmal gewunden. Diese Veränderungen können auch an der dermal-follikuären
Junktionszone gesehen werden. Sukzessive Atrophie bis komplettes Verschwinden der
Haarfollikel sind Langzeitfolgen des entzündlichen Infiltrats, welche zur Alopezie
bei Hautläsionen von der behaarten Kopfhaut führen können. Teleangiektasien and Pigmentinkontinenz
werden in der oberen Dermis gesehen. In der retikulären Dermis ist üblicherweise reichliche
Muzinablagerung vorhanden ([Abb. 1], [Abb. 3]) [6]
[7]
[8]
[12]
[13]
[14].
Lichenoider Lupus erythematodes
Die lichenoide Ausprägung des DLE ist der sogenannte lichenoide LE
,
der einen Lichen ruber simuliert ([Abb. 2]). Im Gegensatz zum lichenoiden LE weist der Lichen ruber keine verdickte Basalmembran,
keine verdünnte Epidermis, keine tiefen lymphozytären Infiltrate oder Muzinablagerung
in der retikulären Dermis auf und zeigt eine keilförmige Hypergranulose [6]
[31].
Lupus erythematodes profundus
Die Hauptveränderungen des LE profundus treten in der Subkutis auf. Die charakteristischen
epidermalen und dermalen Zeichen des LE können vorhanden sein aber auch fehlen. Deren
Fehlen macht die Diagnose schwierig. Die Biopsien zeigen perivaskuläre, dichte, lymphozytendominierte
Infiltrate in der tiefen Dermis und eine vorwiegend lobuläre Pannikulitis, bestehend
aus hauptsächlich Lymphozyten mit geringer Beimengung von Plasmazellen, Makrophagen
und manchmal lymphozytärem Kernstaub. Gelegentlich finden sich Lymphfollikel mit Keimzentren.
Muzinablagerung wird in der retikuären Dermis und manchmal im subkutanen Bindegewebe
beobachtet. Fettgewebsnekrosen (z. B. in der Form von Schaumzellen oder „Mikrozysten”)
und fibrinoide degenerative Veränderungen sind oft Resultate der ausgeprägten Fibrosklerose.
In späten Stadien kommt es zur Hyalinisation der Adipozyten (Mumifikation der Adipozyten)
and zur Kalzifikation ([Abb. 4]) [6]
[7]
[8]
[13]
[32].
Abb. 4 LE profundus (a), vernarbende Alopezie mit follikulärer Atrophie (b, siehe Pfeil).
