Commentaire de travail de Poley JW et al., pp. 567

J. W. Poley, M. N. Lekkerkerker, H. J. Metselaar, E. J. Kuipers, M. J. Bruno. Clinical outcome of progressive stenting in patients with anastomotic strictures after orthotopic liver transplantation.

Commentaires: Dr Philippe Grandval (Marseille)

Les complications biliaires de la transplantation hépatique sont bien connues et concernent les sténoses anastomotiques et celles des voies biliaires intra hépatiques. Le traitement de référence des sténoses anastomotiques est endoscopique. Toutefois, les résultats des études sont souvent biaisés par de faibles effectifs et l’inclusion de sténoses post opératoires précoces, inflammatoires, plus favorables au traitement endoscopique. Le but du travail était de décrire, avec un recul suffisant, les résultats du traitement endoscopique des sténoses tardives (fibreuses) au moyen de prothèses plastiques. Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle conduite entre 2000 et 2009 aux Pays Bas, dans laquelle les patients développant une sténose de l’anastomose cholédocho-cholédocienne, au moins un mois après transplantation, étaient inclus. Ils bénéficiaient de la mise en place, au cours d’une cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE), d’une prothèse 10 F, changée tous les 3 mois pendant un an, avec ajout progressif d’autant de prothèses que le diamètre cholédocien le permettait. Le succès était défini par la disparition de la sténose en fin de traitement (attestée par le passage d’un ballon et la vidange du produit de contraste) et l’absence de récidive de la cholestase au cours du suivi. Sur 304 patients greffés avec anastomoses cholédocho-cholédociennes, 21 % développaient une sténose. Trente et un patients étaient inclus dans l’étude. Le succès global était de 80,6 % (IC 95 %; 63.7 – 90.8). Six échecs étaient enregistrés, bénéficiant d’une hépatico-jéjunostomie ou d’une prothèse métallique expansive totalement couverte. Le suivi moyen après retrait des prothèses était de 28 mois (12 – 92). Les patients avaient eu en moyenne 4 stents au cours de 5 CPRE. Le taux global de complication était de 67,7%; le taux de complications per procédures était de 14,2 % (angiocholites, pancréatites aigues, douleurs). Ces complications étaient toutes traitées médicalement et aucun décès n’était relevé. Le réel intérêt de cette étude était en fait de décrire les résultats du traitement endoscopique par prothèses plastiques, afin de servir de référence pour les futures études évaluant notamment les prothèses métalliques couvertes (qui à ce jour n’ont pas encore démontré de supériorité dans cette indication). On peut relever que le caractère prospectif de ce travail reposait essentiellement sur la garantie théorique d’un suivi régulier d’une cohorte de patients transplantés.