Diagnostik bullöser Autoimmundermatosen

Lernziele

• Klinische Charakteristika

• Diagnostische Untersuchungen

• Serologische Verlaufsparameter

Einleitung

Bullöse Autoimmundermatosen sind seltene, häufig schwere und chronisch verlaufende Erkrankungen, die sich an Haut und Schleimhäuten durch bullös erosive Substanzdefekte manifestieren ([Abb. 1]) [1]. Die frühzeitige Diagnosestellung dieser klinisch heterogenen Erkrankungen besitzt daher einen hohen klinischen Stellenwert, auch im Hinblick auf die Notwendigkeit einer zügig einzuleitenden Therapie. Die klinische Verdachtsdiagnose einer bullösen Autoimmundermatose wird durch die histologische Untersuchung sowie durch die Detektion gewebegebundener Autoantikörper mittels direkter Immunfluoreszenz an einer perilesional entnommenen Gewebeprobe bestätigt. Der Nachweis zirkulierender Autoantikörper im Patientenserum wird durch die indirekte Immunfluoreszenzmikroskopie anhand verschiedener Gewebesubstrate bzw. durch weitere immunserologische Untersuchungsverfahren, u. a. ELISA und Immunoblot, geführt [2]. Unter Verwendung von rekombinant hergestellten bzw. aufgereinigten nativen Autoantigenen werden immunserologische Untersuchungsverfahren zur Konfirmationsdiagnostik bzw. als Verlaufsparameter eingesetzt. Mit Ausnahme der Dermatitis herpetiformis Duhring sind bullöse Immundermatosen durch den Nachweis von IgG- oder seltener auch IgA-Autoantikörpern gekennzeichnet, die gegen Adhäsionsstrukturen epidermaler Keratinozyten bzw. gegen distinkte Adhäsionsmoleküle der dermoepidermalen Junktionszone gerichtet sind, [3] [4]. Eine orientierende Klassifizierung der bullösen Autoimmundermatosen unterscheidet zwischen Erkrankungen, denen ein intraepidermaler Adhäsionsverlust zugrunde liegt, und der Gruppe von Erkrankungen, die einen subepidermalen Adhäsionsverlust aufweisen ([Tab. 1]).

Abb. 1 Klinik bullöser Autoimmundermatosen. Multiple pralle Blasen auf erythematösem Grund und Erosionen, stellenweise krustös belegt, kennzeichnen das bullöse Pemphigoid (a); multiple, stellenweise weißlich belegte Erosionen der bukkalen Schleimhaut beim Pemphigus vulgaris (b); großflächige, nässend und bakteriell superinfizierte Erosionen bei einer Patientin mit mukokutanem Pemphigus vulgaris (c); eine Patientin mit Pemphigoid gestationis weist multiple erythematöse, urtikarielle Papeln und Plaques vereinzelt mit zentraler Erosion auf (d); ein Patient mit langjähriger Anamnese einer mechanobullösen Variante einer Epidermolysis bullosa acquisita zeigt an mechanisch belasteten Hautarealen eine ausgeprägte Hautfragilität, multiple Erosionen und den Verlust der Adnexstrukturen (e); multiple herpetiform angeordnete Vesiculae und Seropapeln betont an den Streckseiten der Extremitäten bei der Dermatitis herpetiformis Duhring (f).

Tab. 1 Histologie, direkte und indirekte Immunfluoreszenz bullöser Autoimmundermatosen.

Erkrankung	Histopathologie	DIF	IIF
Pemphigusgruppe
Pemphigus vulgaris	intraepidermale Spaltbildung; suprabasale Akantholyse	interzellulär IgG und Komplementfaktor C3	Affenösophagus: interzellulär IgG
Pemphigus foliaceus	intraepidermale Spaltbildung; subcorneale Akantholyse
Paraneoplatischer Pemphigus	suprabasale Spaltbildung; lichenoide interface dermatitis, vakuoläre Degeneration der basalen Keratinozyten	interzellulär IgG und Komplementfaktor C3; an der BMZ ggf. linear IgG und C3	Ratten-, Affenurothel: interzellulär IgG Affenösophagus: interzellulär IgG
IgA-Pemphigus
IEN	intraepidermaler Neutrophilenabszess; meist keine Akantholyse	interzellulär IgA und C3	Affenösophagus: interzellulär IgA
SPD	subcorneale Infiltration von neutrophilen Granulozyten; meist keine Akantholyse
Subepidermaler Adhäsionsverlust
Bullöses Pemphigoid	subepidermaler Adhäsionsverlust; neutrophilen- und eosinophilenreiches gemischtzelliges Infiltrat	linear an der BMZ Komplementfaktor C3, IgG und ggf. IgM, IgA	Affenösophagus: linear IgG NaCl-Splathaut: IgG linear epidermal
Schleimhautpemphigoid	subepidermale Spaltbildung; ggf. Fibrose		Affenösophagus: linear IgG NaCl-Splathaut: IgG linear epidermal und dermal
Pemphigoid gestationis	subpeidermale Blasenbildung mit eosinophilen Granulozyten	linear an der BMZ Komplementfaktor C3 und IgG (IgA und IgM)	Affenösophagus: linear IgG NaCl-Splathaut: IgG linear epidermal
Anti-Laminin-γ1-Pemphigoid	subepidermale Spaltbildung	linear an der BMZ Komplementfaktor C3 und IgG	Affenösophagus: linear IgG NaCl-Splathaut: IgG linear dermal
Lineare IgA-Dermatose	subepidermale Blasenbildung mit neutrophilem Infiltrat	linear an der BMZ IgA	Affenösophagus: linear IgA NaCl-Splathaut: IgA linear epidermal oder dermal
Epidermolysis bullosa acquisita	subepidermale Blasenbildung mit neutrophilem Infiltrat	linear IgG und Komplementfaktor C3 an der BMZ	Affenösophagus: linear IgG NaCl-Splathaut: IgG (IgA) linear dermal
Dermatitis herpetiformis Duhring	subepidermale Spaltbildung mit neutro- und eosinophilen Infiltraten in den dermalen Papillenspitzen	lranulär IgA und C3 in den Papillenspitzen und ggf. granulär IgA und C3 entlang der BMZ	Affenösophagus: IgA Endomysium

Die klinische Verdachtsdiagnose einer bullösen Autoimmundermatose wird durch die histologische Untersuchung sowie durch die Detektion gewebegebundener Autoantikörper mittels direkter Immunfluoreszenz bestätigt.

Diagnostik

Histologische Untersuchungen

Durch die histopathologische Untersuchung einer lesional entnommenen Gewebebiopsie ist bei Vorliegen einer bullösen Autoimmundermatose die prinzipielle Zuordnung in eine der o. g. Erkrankungsgruppen möglich, d. h. entweder der Pemphigusgruppe mit intraepidermalem Adhäsionsverlust oder der Gruppe mit subepidermaler Spaltbildung (Pemphigoide, Epidermolysis Bullosa Acquisita, Dermatitis Herpetiformis Duhring). Der Histopathologie kommt im Rahmen der Diagnostik bullöser Autoimmundermatosen daher eine primär orientierende Funktion zu [2].

Pemphiguserkrankungen

Erkrankungen der Pemphigusgruppe liegt ein Adhäsionsverlust epidermaler Keratinozyten zugrunde [5] [6]. Bei der klinisch häufigsten Variante, dem Pemphigus vulgaris, zeigt sich charakteristischerweise eine Akantholyse in basalen bzw. suprabasalen Schichten der Epidermis. Dabei bleiben die basalen Keratinozyten meist an der Basalmembran haften (sog. Grabsteinmuster). In frühen, d. h. in klinisch präbullösen Phasen der Erkrankung, kann sich histologisch eine eosinophile Spongiose zeigen. Zusätzlich kann sich ein gering ausgeprägtes perivaskulär lokalisiertes Rundzellinfiltrat betont im oberen dermalen Gefäßplexus zeigen. Die auf die Haut beschränkte klinische Variante des Pemphigus foliaceus zeigt eine superfizielle, subkorneal lokalisierte Spaltbildung. Die seltene Variante des paraneoplastischen Pemphigus ist durch eine histologisch deutlich ausgeprägtere Entzündungsreaktion (interface dermatitis) im dermoepidermalen Übergang mit einem lichenoiden Entzündungsinfiltrat und einer vakuolären Degeneration der basalen Keratinozyten charakterisiert [7]. Die beiden klinischen Varianten des IgA-Pemphigus, die intraepidermale neutrophile Dermatose (IEN) und die subkorneale pustulöse Dermatose (SPD), sind histopathologisch durch eine intra-epidermale Infiltration bzw. eine subkorneal lokalisierte Ansammlung von neutrophilen Granulozyten meist ohne Akantholyse gekennzeichnet [8].

Erkrankungen der Pemphigusgruppe liegt ein Adhäsionsverlust epidermaler Keratinozyten zugrunde.

Erkrankungen mit supepidermalem Adhäsionsverlust

Die Gruppe der Pemphigoiderkrankungen ist histopathologisch durch einen subepidermalen Adhäsionsverlust gekennzeichnet. Die häufigste Erkrankung, das bullöse Pemphigoid (BP), weist überwiegend eosinophile und neutrophile Granulozyten im Lumen der subepidermal lokalisierten Blase auf. Im oberen Corium zeigt sich ein gemischtzelliges Infiltrat mit unterschiedlicher Ausprägung eosinophiler aber auch neutrophiler Granulozyten. In der präbullösen Phase des bullösen Pemphigoids zeigt sich histopathologisch eine Spongiose mit überwiegend eosinophilen Granulozyten und Ödem im oberen und mittleren Corium [9]. Ein vergleichbares histopathologisches Bild weist das Pemphigoid gestationis auf. Während die lineare IgA-Dermatose ein histologisch eher uncharakteristisches Bild aufweist, zeigt sich bei der ebenfalls mit subepidermaler Blasenbildung einhergehenden Epidermolysis bullosa acquisita ein überwiegend aus neutrophilen Granulozyten sowie mononukleären Zellen bestehendes, ausgeprägtes entzündliches Infiltrat im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone [10]. Die mit der glutensensitiven Enteropathie assoziierte Dermatitis herpetiformis Duhring ist durch Papillenabszesse sowie ein dermales Entzündungsinfiltrat bestehend aus neutrophilen und eosinophilen Granulozyten gekennzeichnet [11].

Die Gruppe der Pemphigoiderkrankungen ist histopathologisch durch einen subepidermalen Adhäsionsverlust gekennzeichnet; am häufigsten tritt das bullöse Pemphigoid (BP) auf.

Direkte Immunfluoreszenz

Eine wesentliche diagnostische Untersuchung bei den bullösen Autoimmundermatosen stellt der Nachweis gewebegebundener Autoantikörper mittels der direkten Immunfluoreszenz dar ([Tab. 1]). Aufgrund der Lokalisation der unterschiedlichen Autoantigene ergeben sich spezifische Fluoreszenzmuster, die in Zusammenschau mit der Klinik und dem histopathologischen Korrelat eine Einordnung der bullösen Autoimmundermatose in eine Erkrankung der Pemphigusgruppe bzw. eine Erkrankung mit subepidermaler Spaltbildung erlauben [2]. Die Gewebeprobe für die direkte Immunfluoreszenzuntersuchung sollte in direkter Umgebung (perilesional) einer akut entstandenen bullösen Läsion entnommen werden.

Pemphiguserkrankungen

Mit Ausnahme des IgA-Pemphigus lassen sich bei den übrigen klinischen Varianten, d. h. Pemphigus vulgaris, Pemphigus foliaceus und dem paraneoplastischen Pemphigus Autoantikörper der IgG-Klasse an der Oberfläche der epidermalen Keratinozyten in Form eines interzellulären Fluoreszenzmusters nachweisen ([Abb. 2 b]). Die Betonung eines eher basal, suprabasal betonten Fluoreszenzmusters beim Pemphigus vulgaris im Gegensatz zu einer eher subkorneal lokalisierten Fluoreszenz beim Pemphigus foliaceus lässt sich anhand der direkten Immunfluoreszenz nicht immer klar nachweisen. Aufgrund der ausgeprägt polyklonalen Autoantikörperreaktivität beim paraneoplastischen Pemphigus lässt sich bei dieser Erkrankung zusätzlich noch eine bandförmige Ablagerung von IgG-Autoantikörpern und Komplementfaktor C3 im Bereich der Basalmembranzone nachweisen [7]. Beim IgA-Pemphigus zeigen sich entsprechend interzelluläre Ablagerungen von IgA-Autoantikörpern [8].

Abb. 2 Direkte Immunfluoreszenz. Lineare Ablagerung von IgG-Autoantikörpern entlang der Basalmembranzone beim bullösen Pemphigoid (a); ein epidermal interzelluläres Fluoreszenzmuster bedingt durch die Ablagerung von IgG-Autoantikörpern beim Pemphigus vulgaris (b); feingranuläre IgA-Immunkomplexe in den Papillenspitzen und stellenweise entlang der Basalmembranzone bei der Dermatitis herpetiformis Duhring (c).

Erkrankungen mit subepidermalem Adhäsionsverlust

Die Erkrankungen dieser Gruppe, d. h. bullöses Pemphigoid, Pemphigoid gestationis, Schleimhautpemphigoid, anti-Laminin-γ1-Pemphigoid sowie Epidermolysis bullosa acquisita weisen in der direkten Immunfluoreszenz IgG-Autoantikörper sowie den Komplementfaktor C3 in linearer bzw. granulärer Ablagerung im Bereich der dermoepidermalen Junktionszone auf ([Abb. 2 a]). Eine weitere Differenzierung dieser verschiedenen Entitäten ist lediglich anhand des Befundes der direkten Immunfluoreszenz nicht möglich. Eine aktuelle Studie, in der direkte Immunfluoreszenzpräparate von 9 Patienten mit einem Schleimhautpemphigoid untersucht worden sind, konnte eine genauere Identifizierung des Schleimhautpemphigoids anhand des Fluoreszenzmusters von IgG-Autoantikörpern im Bereich der Basalmembranzone demonstrieren [12]. In dieser Untersuchung ermöglichte die Kombination des genauen Fluoreszenzmusters der direkten Immunfluoreszenz mit dem Befund der indirekten Immunfluoreszenz eine Differenzierung zwischen dem Schleimhautpemphigoid mit anti-Laminin-332-IgG-Autoantikörpern von klinischen Differenzialdiagnosen wie der Epidermolysis bullosa acquisita [12]. Bei der linearen IgA-Dermatose zeigen sich hingegen lineare Ablagerungen von IgA-Autoantikörpern an der Basalmembranzone. Der Befund bei der Dermatitis herpetiformis Duhring zeigt granuläre Ablagerungen von IgA-Autoantikörpern und gelegentlich auch des Komplementfaktors C3 in der dermalen Papillenspitzen ([Abb. 2 c]).

Die Gewebeprobe für die direkte Immunfluoreszenzuntersuchung sollte in direkter Umgebung (perilesional) einer akut entstandenen bullösen Läsion entnommen werden.

Indirekte Immunfluoreszenzuntersuchung

Im Rahmen des diagnostischen Algorithmus für bullöse Autoimmundermatosen hat sich das Verfahren der indirekten Immunfluoreszenz unter Verwendung verschiedener Gewebesubstrate zum orientierenden Nachweis von zirkulierenden Autoantikörpern etabliert [13]. Als Routinesubstrat wird Affenösophagus eingesetzt, während plakinreiche Substrate, z. B. Affen- und Rattenurothel oder Meerschweinchenösophagus, zum Nachweis von Autoantikörpern eingesetzt werden, die gegen desmosomale Plakine gerichtet sind (u. a. beim paraneoplastischen Pemphigus). Das Fluoreszenzmuster bei der indirekten Immunfluoreszenzuntersuchung entspricht demjenigen der direkten Immunfluoreszenzuntersuchung ([Abb. 3 a, b]). Bei der Dermatitis herpetiformis Duhring lassen sich mit dieser Untersuchung IgA-Autoantikörper mit einer Reaktivität gegen das Endomysium der glatten Muskelzellen nachweisen ([Abb. 3 e]). Eine weitere Differenzierung der Erkrankungen mit subepidermaler Spaltbildung ist anhand der indirekten Immunfluoreszenz unter Verwendung sog. humaner Kochsalzspalthaut möglich ([Abb. 3 c, d]). Bei dieser Untersuchungsmethode wird durch die Inkubation von gesunder humaner Haut in 1-molarer Kochsalzlösung eine Separation der Basalmembran auf Höhe der Lamina lucida induziert. Diese artifizielle Spaltbildung separiert die unterschiedlichen Autoantigene beim bullösen Pemphigoid, dem Schleimhautpemphigoid, dem anti-Laminin-γ1-Pemphigoid sowie der Epidermolysis bullosa acquisita. Das Serum von Patienten mit einem bullösen Pemphigoid zeigt eine lineare IgG-Ablagerung an der epidermalen Seite des Spaltes; dies entspricht einer Reaktivität gegen Typ-XVII-Kollagen (BP180) ([Abb. 3 c]). Autoantikörper bei der Epidermolysis bullosa acquisita (Typ-VII-Kollagen) ([Abb. 3 d]), dem Schleimhautpemphigoid (Laminin 332) sowie dem anti-Laminin-γ1-Pemphigoid verursachen hingegen eine Ablagerung an der dermalen Seite des Kochsalzspalthautpräparates. Ein neues diagnostisches Verfahren, bei dem zirkulierende Autoantikörper gegen verschiedene Autoantigene der häufigsten bullösen Autoimmundermatosen mittels indirekter Immunfluoreszenz in einem Untersuchungsschritt detektiert werden können (BIOCHIP), wird derzeit hinsichtlich Spezifität und Sensitivität in Studien validiert [14].

Abb. 3 Indirekte Immunfluoreszenz. Affenösophagus wird als Routinesubstrat eingesetzt; bei den Pemphiguserkrankungen zeigt sich in der Regel ein interzelluläres Fluoreszenzmuster für IgG, hier für den Pemphigus vulgaris (a); die IgG-vermittelten bullösen Autoimmundermatosen mit subepidermalem Adhäsionsverlust zeigen eine lineare Ablagerung von IgG entlang der Basalmembran, beispielhaft der Befund beim bullösen Pemphigoid (b); eine weitere Differenzierung der Erkrankungen mit subepidermaler Spaltbildung ergibt sich durch die Verwendung von Kochsalz-Spalthaut; beim bullösen Pemphigoid zeigt sich eine lineare IgG-Ablagerung im epidermalen Bereich der Spalthaut (c) während bei der Epidermolysis bullosa acquisita eine lineare IgG-Ablagerung im dermalen Anteil des Präparates vorliegt (d). Endomysium reaktive IgA-Antikörper lassen sich bei der Dermatitis herpetiformis Duhring nachweisen (e).

Immunserologische Konfirmationsdiagnostik

Die Identifizierung und die rekombinante Herstellung verschiedener Autoantigene der bullösen Autoimmundermatosen haben es ermöglicht, immunserologische Untersuchungsverfahren, z. B. ELISA, Immunoblot oder Immunprezipitation, im Rahmen der klinischen Diagnostik einzusetzen ([Tab. 2]). Weiterhin ist es möglich, native Autoantigene aus dermalen bzw. epidermalen Extrakten für die serologische Autoantikörperdiagnostik bullöser Autoimmundermatosen einzusetzen. Im Rahmen der Primärdiagnose besitzen diese serologischen Untersuchungsverfahren einen wichtigen konfirmativen Charakter und werden im weiteren Krankheitsverlauf als immunologische Verlaufsparameter eingesetzt. Kommerzielle ELISA-Systeme sind u. a. für die folgenden Autoantigene verfügbar: Desmoglein-1, Desmoglein-3, Typ-XVII-Kollagen (BP180), BP-230, Envoplakin, Typ-VII-Kollagen sowie für Gewebstransglutaminase ([Tab. 2]).

Tab. 2 Autoantigene und immunserologische Diagnostik mit rekombinanten bzw. extrahierten Antigenen bei bullösen Autoimmundermatosen.

Erkrankung	Autoantigene	Immunserologische Diagnostik (rekombinante bzw. extrahierte Antigene)
Pemphigusgruppe
Pemphigus vulgaris	Dsg3, Dsg1	ELISA Dsg1, Dsg3
Pemphigus foliaceus	Dsg1	ELISA Dsg1
Paraneoplatischer Pemphigus	Envo-, Periplakin, Desmoplakin I, II, A2LM1 Dsg3, Dsg1, Dsc1 – 3, BP230	ELISA Envoplakin, Dsg1 und 3, BP230 Immunoblot*, ELISA* Plakine, A2LM1, Dsc1 – 3
IgA-Pemphigus
IEN	Dsg1, Dsg3	Immunoblot* Dsg1-, Dsg3-, Dsc1-IgA
SPD	Dsc1
Subepidermaler Adhäsionsverlust
Bullöses Pemphigoid	Kollagen XVII (BP180); BP230	ELISA BP180 (NC16A), BP230
Schleimhautpemphigoid	BP180, Laminin 332, α6ß4-Integrin	ELISA BP180 (NC16A), BP230 ELISA*, Immunoblot* Lam-332, BP180 (C-terminale Epitope)
Pemphigoid gestationis	BP180 (NC16A), BP230	ELISA BP180 (NC16A), BP230
Anti-Laminin-γ1-Pemphigoid	Laminin-γ1	ELISA*, Laminin-γ1
Lineare IgA-Dermatose	LAD-1 (BP180, BP230)	Immunoblot* 97 kDa, 120 kDa-Fragmente des BP180
Epidermolysis bullosa acquisita	Kollagen VII	ELISA Kollagen VII
Dermatitis herpetiformis Duhring	epidermale Transglutaminase	ELISA epidermale Gewebetransglutaminase, gliadinanaloge Fusionspeptide (GAFX3)

Kommerziell erhältliche Systeme sind fett gedruckt; nicht kommerzielle Nachweisverfahren (Immunoblot, ELISA, Immunpräzipitation) sind mit einem * gekennzeichnet.

In der Gruppe der Pemphiguserkrankungen lassen sich bei den 2 Hauptformen, dem Pemphigus vulgaris und dem Pemphigus foliaceus, zirkulierende IgG-Autoantikörper gegen die desmosomalen Adhäsionsproteine Desmoglein-1 und Desmoglein-3 nachweisen [15]. Bei den meisten Pemphiguspatienten besteht eine Korrelation zwischen der klinischen Manifestation und dem serologischen Autoantikörperprofil, sodass die Immunserologie als weiterer Aktivitätsparameter bestimmt werden kann. Häufig ist die rein mukosale Ausprägung des Pemphigus vulgaris mit dem Nachweis zirkulierender Desmoglein-3-reaktiver IgG-Autoantikörper verbunden, während Patienten mit einer mukokutanen Variante des Pemphigus vulgaris zusätzlich Desmoglein-1-Autoantikörper aufweisen. Die rein kutane Variante, der Pemphigus foliaceus, ist in der Regel ausschließlich mit dem Nachweis von Desmoglein-1-reaktivem IgG verbunden [16] [17]. In unterschiedlichen aktuellen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass beim sog. atypischen Pemphigus (z. B. Pemphigus herpetiformis, Pemphigus vegetans) IgG- und/oder IgA-Autoantikörper gegen Nicht-Desmoglein-Autoantigene nachgewiesen werden können [18] [19]. Dabei zeigten verschiedene Studien, dass diese Patienten Autoantikörper gegen Desmocolline, im Wesentlichen Desmocollin-1 und/oder Desmocollin-3, aufweisen [18] [20]. Zusätzlich zu Autoantikörperreaktivitäten gegen die Desmogleine lassen sich in Seren von Patienten mit paraneoplastischem Pemphigus Immunglobuline gegen die desmosomalen Bestandteile der Plakinfamilie, u. a. Desmoplakin-1 und -2, Peri- und Envoplakin, nachweisen [21]. Kürzlich wurde das bislang unbekannte 170 kDa-Autoantigen beim paraneoplastischen Pemphigus als der Protease-Inhibitor (Alpha-2-Makroglobin-like-1, A2ML1) identifiziert [22] [23]. Eine aktuelle monozentrische Studie mit Seren von 19 Patienten mit paraneoplastischem Pemphigus verweist auf eine hohe Sensitivität der Envo- und Periplakin-ELISA-Untersuchungen sowie der Immunpräzipitation mit A2ML1-Protein [24]. Zusätzlich zeigt die Kombination der indirekten Immunfluoreszenz mittels Rattenblase und Immunoblot eine hohe Sensitivität und Spezifität in der serologischen Diagnostik des paraneoplastischen Pemphigus [24]. Patienten mit einem bullösen Pemphigoid weisen häufig IgG-Autoantikörper gegen die hemidesmosomalen Komponenten Typ-XVII-Kollagen (BP180) und BP230 auf [25]. Während die Autoantikörpertiter gegen die immundominante Domäne des Kollagen XVII (NC16A-Domäne) eine gute Korrelation mit der Krankheitsaktivität zeigen, lassen sich BP230-reaktive Autoantikörper auch bei Patienten mit chronisch pruritischen Hauterkrankungen nachweisen [26] [27]. Bei der selteneren Variante des Schleimhautpemphigoids kommen zusätzlich Antikörper gegen das Strukturprotein Laminin-332 (früher Laminin-5) vor [28]. Aktuelle serologische Studien konnten zeigen, dass der Nachweis zirkulierender Laminin-332-reaktiver IgG-Antikörper mittels ELISA ein sensitives und spezifisches Verfahren in der klinischen Diagnostik des Schleimhautpemphigoids bietet [29]. Zur Abgrenzung gegenüber anderen bullösen Autoimmundermatosen mit subepidermaler Spaltbildung, u. a. der Epidermolysis bullosa acquisita, ist zusätzlich das Fluoreszenzmuster der direkten Immunfluoreszenz im Bereich der Basalmembranzone zu beachten [12]. Häufig ist das Schleimhautpemphigoid bei Laminin-332-positiven Patienten mit einer Neoplasie assoziiert, sodass in diesen Fällen eine entsprechende Diagnostik empfohlen wird [30]. Die Epidermolysis bullosa acquisita ist durch den Nachweis von IgG-Autoantikörpern gegen Typ-VII-Kollagen charakterisiert [31]. In verschiedenen serologischen Untersuchungen wurden kürzlich Kollagen-Typ-VII-ELISA-Systeme für die klinische Anwendung validiert [32] [33]. Eine erstmals 1996 beschriebene subepidermale bullöse Autoimmundermatose, die klinisch Charakteristika eines bullösen Pemphigoids bzw. der entzündlichen Variante der Epidermolysis bullosa acquisita aufweist, wird nach der Identifizierung des 200 kDa großen Autoantigens der Basalmembranzone als Laminin-γ1-Pemphigoid bezeichnet [34]. Auch für diese Erkrankung ist ein Laminin-γ1-ELISA zur Detektion von zirkulierenden Autoantikörpern prinzipiell etabliert worden, das allerdings noch nicht kommerziell erhältlich ist [35]. Bei Patienten mit linearer IgA-bullöser Dermatose lassen sich IgA-Autoantikörper gegen 97 kDa und 120 kDa große Spaltprodukte der Ektodomäne des Typ-XVII-Kollagens (BP180) nachweisen [36]. Patienten mit einer Dermatitis herpetiformis weisen zirkulierende IgA-Antikörper auf, die gegen Gewebstransglutaminase gerichtet sind und in der indirekten Immunfluoreszenz eine Reaktivität mit Endomysium zeigen [37] [38]. Es konnte gezeigt werden, dass der Nachweis von IgA-Antikörpern gegen epidermale Transglutaminase ein sensitiver serologischer Parameter für die Dermatitis herpetiformis ist; die IgA-Titer nehmen unter einer glutenfreien Diät ab [39]. Antikörper gegen natives Gliadin haben sich sowohl bei der Zöliakie als auch bei der Dermatitis herpetiformis als kein guter serologischer Marker herausgestellt. Eine aktuelle serologische Studie konnte zeigen, dass unter Verwendung von deamidierten gliadinanalogen Fusionspeptiden (GAFX3) sowohl gliadinreaktive IgA- als auch IgG-Antikörper detektiert werden können [40]. Somit kann die Identifizierung von zöliakieassoziierten Antikörpern bei Dermatitis-herpetiformis-Patienten verbessert werden [40].

Im Rahmen der Primärdiagnose besitzen serologische Untersuchungsverfahren wie ELISA, Immunoblot und Immunprezipitation einen wichtigen konfirmativen Charakter und werden im weiteren Krankheitsverlauf als immunologische Verlaufsparameter eingesetzt.

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