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DOI: 10.1055/s-0033-1348107
Prostatakarzinom – Detektion von Metastasen: MRT oder Szintigrafie besser?
Publikationsverlauf
Publikationsdatum:
27. Mai 2013 (online)
Nicht lymphatische viszerale Metastasen kommen bei etwa 10 % aller Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom (PCa) vor. Eine belgische Studie hat nun bei Hochrisiko-Patienten die diagnostische Genauigkeit einer Ganzkörper-Magnetresonanztomografie (MRT) mit dem Standardverfahren Tc-99 m-Knochenszintigrafie / kontrastverstärkte Computertomografie (CT) verglichen. Das Ergebnis: Die MRT identifizierte Knochenmetastasen mit einer höheren Sensitivität und Spezifität.
Eur Urol 2012; 62: 68–75
Frédéric Lecouvet, Cliniques Universitaires Saint Luc / Brüssel, et al. schlossen 100 PCa-Patienten zwischen März 2007 und März 2010 mit hohem Metastasierungsrisiko in ihre Studie ein. Einen Gleason-Score ≥ 8 und / oder ein Prostataspezifisches Antigen (PSA) ≥ 20 ng / ml hatten 44 Patienten bei Baseline sowie 56 eine PSA-Verdopplungszeit von < 12 Monaten. Alle Studienteilnehmer unterzogen sich einer diffusionsgewichteten Ganzkörper-MRT, CT sowie Tc-99 m-Knochenszintigrafie. Im Fall eines nicht eindeutigen Tc-99 m-Knochenszintigrafie-Ergebnisses erstellten die Autoren zusätzlich eine Röntgenaufnahme. Die Aufnahmen überprüften 4 unabhängige Gutachter: 2 MRT-Experten für Knochenmetastasen und 2 CT-Experten für Lymphknoten und viszerale Metastasen. Die Autoren nutzten einen Best-Valuable-Comparator-Ansatz, um in Abwesenheit einer pathologischen Evaluation den Metastasierungsstatus zu bestimmen.
Metastasen fanden die Gutachter bei 68 % der Patienten. Bei der Identifizierung von Knochenmetastasen betrug die Sensitivität der Tc-99 m-Knochenszintigrafie plus Röntgenuntersuchung 86 % und der Ganzkörper-MRT 98–100 % (jeweils p < 0,04). Die Spezifität lag jeweils bei 98 und 98–100 %. Viszerale Metastasen hatten 13 Patienten (Leber: 7, Lunge: 5, Nebenniere + Lunge: 1). Zudem hatten 12 dieser Patienten Knochenmetastasen oder vergrößerte Lymphknoten. Knochenmetastasen diagnostizierten die Autoren bei 51 % der Patienten. Zusätzliche Röntgenaufnahmen führten sie bei 14 % der Patienten nach verdächtigen Szintigrafie-Ergebnissen durch. Mittels Ganzkörper-MRT identifizierten sie Knochenmetastasen bei 11 % der Patienten mit negativer Szintigrafie (n = 5 von 44 Patienten) und bei 35,7 % der Patienten mit verdächtiger Szintigrafie (n = 5 von 14).
Sensitivität von CT und MRT bei Lymphknoten-Detektion ähnlich
Die MRT-Gutachter fanden Knochenmetasen bei 12,7 % (n = 7 von 55, Gutachter 1) sowie 14,5 % der Patienten (n = 8 von 55, Gutachter 2) mit einem negativen Ergebnis im Rahmen der Tc-99 m-Knochenszintigrafie / Röntgenuntersuchung. Vergrößerte Lymphknoten hatten 44 % der Patienten. Die Sensitivität der CT sowie der Ganzkörper-MRT bei der Detektion vergrößerter Lymphknoten war vergleichbar (77–82 % für beide), die Spezifität betrug jeweils 95–96 % und 96–98 %. Für eine Kombination aus Knochenszintigrafie / Röntgenuntersuchung plus CT sowie eine Ganzkörper-MRT ermittelten die Autoren eine Sensitivität von jeweils 84 und 91–94 % bei der Detektion von Knochenmetastasen und / oder vergrößerten Lymphknoten (p = 0,03–0,10). Die Spezifität betrug jeweils 94–97 % und 91–96 %.
Die Leitlinien empfehlen eine Tc-99 m-Knochenszintigrafie plus kontrastverstärkte CT oder MRT, um skelettale und viszerale Metastasen zu identifizieren. Dieses 2-stufige Verfahren weist jedoch eine limitierte Sensitivität und Spezifität auf. Bei Patienten mit einem Hochrisiko-PCa war der 1-Schritt-Screening-Test auf Basis der Ganzkörper-MRT bei der Detektion von Knochenmetastasen einer Tc-99 m-Knochenszintigrafie plus Röntgenuntersuchung überlegen. CT und Ganzkörper-MRT lieferten bei der Identifizierung von vergrößerten Lymphknoten vergleichbare Ergebnisse. Aus diesem Grund sei es möglich, bei diesen Hochrisiko-Patienten die Kombination aus Knochenszintigrafie / Röntgenuntersuchung plus CT durch eine Ganzkörper-MRT zu ersetzen, so die Autoren.
Müssen wir beim Staging von PCa-Patienten umdenken?
Mit der Standardisierung der operativen Technik und dem Fortschreiten der Bestrahlungstechniken fand in den vergangenen 5 Jahren ein Umdenken bei der Therapie des Prostatakarzinoms (PCa) statt. Mittlerweile gilt die Therapie mit kurativer Zielsetzung selbst bei Patienten mit hohem Risikoprofil für eine Metastasierung nicht mehr als obsolet [ 1 ]. Voraussetzung für die adäquate Beratung dieser Patienten und die anschließende Therapieplanung ist ein möglichst exaktes Staging. Als Goldstandard gilt die Knochenszinitgraphie (Ganzkörperszintigraphie, GKS) zur Detektion ossärer Filiae und die Computertomographie (CT) des Abdomens und Beckens zum Nachweis einer Lymphknotenbeteiligung [ 2 ]. Da die diagnostische Genauigkeit beider Verfahren für eben diese Fragestellung eingeschränkt ist, ziehen unklare Befunde nicht selten Folgeuntersuchungen nach sich. Daher erscheint der Gedanke attraktiv, die Fragestellung nach einer systemischen Beteiligung beim Prostatakarzinom mit einer einzigen MRT-Untersuchung zu beantworten.
GK-MRT scheint dem GKS überlegen
In der vorliegenden Studie untersuchen Lecouvet und Kollegen den Stellenwert der Ganzkörper Magnetresonanztomographie (GK-MRT) im Vergleich zu GKS und CT beim Staging von Prostatakarzinompatienten mit hohem Risiko einer systemischen Beteiligung [ 4 ]. Eingeschlossen wurden dabei sowohl Patienten vor einer geplanten kurativen Therapie, als auch Männer mit biochemischem Rezidiv. In der Studie zeigte sich eine höhere Sensitivität für das GK-MRT bei der Detektion von Knochenmetastasen im Vergleich zum GKS bei ähnlicher Spezifität. Von 55 Männern, die im GKS als metastasenfrei eingestuft worden waren, konnten bei 7 (Gutachter 1) bzw. 8 Männern (Gutachter 2) im GK-MRT Knochenmetastasen nachgewiesen werden. Die Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose von Lymphknotenmetastasen zwischen dem GK-MRT und dem CT unterschied sich dagegen nicht. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die GK-MRT dem Szintigramm überlegen ist und die diagnostische Genauigkeit bei der Lymphknotendiagnostik mindestens so gut ist wie die des CT.
Heterogenes Patientenkollektiv
Um eine aussagekräftige Patientenzahl für diese aufwändige prospektive Studie rekrutieren zu können, wurde ein sehr heterogenes Patientenkollektiv eingeschlossen. Dabei wurden Patienten mit primärer Karzinomdiagnose, sowie Patienten mit biochemischem Rezidiv, teils unter hormondeprivativer Therapie eingeschlossen. Dies scheint unter der Maßgabe vertretbar, da das Studiendesign darauf ausgelegt war, die beiden diagnostischen Strategien zu vergleichen und nicht die Auswirkung auf das Staging und die folgende Therapie zu untersuchen.
Statistischer Bias durch Abhängigkeit von Test und Goldstandard
Ein Nachteil aller diagnostischen Studien ist, dass die tatsächliche Anzahl positiver Ereignisse, in diesem Fall also Metastasen, nicht bekannt ist – aus nachvollziehbaren Gründen schloss die lokale Ethikkommission eine systematische histologische Sicherung auffälliger Befunde aus. Aus diesem Grund waren die Autoren der Studie darauf angewiesen, den wahrscheinlichsten Zustand der Patienten als Konsensus der Ergebnisse aller durchgeführten Untersuchungen und des klinischen Followup zu erheben (sog. best value comparator, BVC). Obwohl dieses Vorgehen wissenschaftlich akzeptiert ist, muss jedoch bei der Interpretation der Studienergebnisse beachtet werden, dass diese Methode zu einer Überschätzung der diagnostischen Leistung des GK-MRT führt, da die Ergebnisse dieser Untersuchung ebenfalls in den BVC eingehen.
Beeinflussung der Ergebnisse durch Experten-Befundung?
Die Befundung von MRT-Bildern erfordert viel Erfahrung – bei der Befundung von Prostata-MRTs ist die Abhängigkeit der diagnostischen Genauigkeit und der Erfahrung des Radiologen bekannt [ 3 ]. Da die beteiligten Radiologen in dieser Studie über eine ausgewiesene Erfahrung mit GK-MRT verfügen, ist zu erwarten, dass die guten Ergebnisse nicht auf die Allgemeinheit übertragen werden können. Zur Beantwortung dieser Frage befindet sich nach Angaben der Autoren eine multizentrische Studie in Planung.
Einfluss der besseren Sensitivität auf die Therapie
Zwar weisen die Autoren ausdrücklich darauf hin, dass das Ziel der Untersuchung die Evaluation der Methoden und nicht ihr Einfluss auf das klinische Vorgehen war. Dennoch muss bei der Einführung neuer diagnostischer Untersuchungen, insbesondere wenn sie potenziell kostenintensiv sind, kritisch hinterfragt werden, ob eine bessere Leistung auch eine Auswirkung auf die Therapie hat. Es bleibt zu hoffen, dass die geplante multizentrische Studie einen Ansatz zur Beantwortung dieser Frage liefert. Natürlich kann die bessere Sensitivität der GK-MRT bei der Diagnostik von Skelettmetastasen dazu beitragen, bei Hochrisikopatienten eine Übertherapie zu vermeiden, jedoch ist fraglich, ob ein Patient unter biochemischem Progress bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom an Lebensqualität gewinnt, wenn er frühzeitig von asymptomatischen ossären Metastasen erfährt.
GK-MRT ja – aber nicht für alle
Derzeit scheint es verfrüht das Ende der traditionellen Bildgebung mit GKS und CT einzuläuten. Vorteile dieser Verfahren sind die gute Verfügbarkeit, die geringen Kosten und die relativ leichte Interpretation der Daten auch für Nicht-Radiologen. Ob die diagnostische Überlegenheit der GK-MRT diese Punkte aufwiegen kann bleibt abzuwarten. Auf jeden Fall muss der Einsatz dieser neuen Methode kritisch von den potenziellen Konsequenzen für den Patienten abhängig gemacht werden. Derzeit scheint das primäre Staging vor Therapieplanung neu diagnostizierter Prostatakarzinompatienten mit hohem Risiko für eine Fernmetastasierung eine geeignete Indikation darzustellen.
PD Dr. David Schilling, Frankfurt / Main
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Literatur
- 1 Bastian PJ et al. Eur Urol 2012; 61: 1096-1106
- 2 Heidenreich A et al. Eur Urol 2011; 59: 61-71
- 3 Hoecks C et al. Radiology 2011; 261: 46-66
- 4 Lecouvet F et al. Eur Urol 2012; 62: 68-75
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Literatur
- 1 Bastian PJ et al. Eur Urol 2012; 61: 1096-1106
- 2 Heidenreich A et al. Eur Urol 2011; 59: 61-71
- 3 Hoecks C et al. Radiology 2011; 261: 46-66
- 4 Lecouvet F et al. Eur Urol 2012; 62: 68-75
