Quelle: Lukowsky LR, Mehrotra R, Kheifets L et al. Comparing mortality of peritoneal and
hemodialysis patients in the first 2 years of dialysis therapy: a marginal structural
model analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 619–628
Thema: Es gibt außer der kleinen Studie aus den Niederlanden an 38 Patienten zurzeit keine
randomisierten prospektiven Studien zum Vergleich der Mortalität zwischen Hämodialyse
und Peritonealdialyse [
1
]. Das Hauptproblem bei dieser Fragestellung ist, dass die Patienten nicht bereit
sind, sich hinsichtlich der Dialysemodalität randomisieren zu lassen.
Projekt: Lukowsky LR et al. [
2
] nutzten eine neue Analysemethode zum Vergleich der HD- und PD-Patienten. Bei dem
"inverse probability of treatment-weighted marginal structural model" (MSM) handelt
es sich um eine Methode, bei der die Daten anhand mehrmals gemessener Parameter über
einen Zeitraum adjustiert werden. Es konnte gezeigt werden, dass diese Methode durch
eine Simulation einer Randomisierung in Beobachtungsstudien nahe an die Ergebnisse
von randomisierten Studien herankommt [
3
].
Ergebnisse: Zwischen 2001 und 2006 [
2
] wurden 23 718 inzidente Dialysepatienten analysiert und über 24 Monate beobachtet.
Alle Patienten wurden vom DaVita-Dialyseanbieter dialysiert. Die Patienten teilten
sich auf in 22 360 HD- und 1358 PD-Patienten. PD-Patienten waren im Vergleich zu den
HD-Patienten jünger, hatten weniger Komorbiditäten, eine 3-fach höhere Transplantationsrate
und eine 9-fach höhere Rate für einen Dialyse-Modalitäts-Wechsel. Es wurden im Rahmen
des "marginal structural model" folgende Faktoren mitberücksichtigt: Alter, Dialysemodalität
zu Beginn und im Verlauf, Rasse, Diabetes mellitus, Familienstatus, Berufstätigkeit,
Komorbiditäten bei Dialysebeginn, Laborparameter im Verlauf (Ferritin, Kalzium, Phosphat
und PCR). Abbildung [
1
] zeigt das Mortalitätsrisiko von PD-Patienten im Vergleich zu HD-Patienten aufgeschlüsselt
nach Diabetes mellitus und Alter. Es zeigte sich über dem gesamten Verlauf von 2 Jahren
bei den PD-Patienten im Vergleich zu den HD-Patienten eine signifikant niedrigere
Mortalität. Diabetes mellitus oder Alter hatten keinen Einfluss auf diese Ergebnisse.
Abb. 1 Mortalitäts-HRs für die Dialysemodalitäten (PD vs. HD) bei 23 718 inzidenten
Dialysepatienten mithilfe des MSM. Hierbei wurden Veränderungen bei der Dialysemodalität
und dem "transplant censorship" in den ersten beiden Jahren berücksichtigt, stratifi
ziert nach Diabetesstatus und Alter.
HD = Hämodialyse, HR = Hazard Ratio, PD = Peritonealdialyse nach [
2
]
Fazit: Diese aufwendige statistische Analyse ermöglicht es noch am besten, den Selektionsbias
bei den beiden Dialysegruppen herauszurechnen. In der Analyse konnte jedoch nicht
berücksichtigt werden, wie sich die nephrologische Behandlung vor dem Dialysebeginn
unterschieden hat. Trotz dieser Einschränkung bestätigen diese Ergebnisse Daten anderer
Registerstudien und auch die Daten der NECOSAD[
1
]-Studie [
1
], welche in den ersten Monaten unter der PD eine niedrigere Mortalität beobachten.
Diese Studie untermauert das PD-first-Konzept im Rahmen der "integrated care".
Schlüsselwörter: Mortalität – Vergleich – Patienten – Hämodialyse – Peritonealdialyse
Prof. Dr. Marianne Haag-Weber, Straubing
