Besonderheiten der Pflegeassistenz bei der Endosonografie

Die Endosonografie vereinigt 2 sehr unterschiedliche Methoden in einem Gerät – Endoskopie und Ultraschall. Der endosonografische Untersuchungs- und Interventionsablauf stellt an das Assistenzpersonal und die Kommunikation innerhalb des Teams spezifische Anforderungen. Durch gute Methodenkenntnis und ausreichende Übung trägt das assistierende Pflegepersonal zusammen mit dem Untersucher entscheidend zum Untersuchungs-/Interventionserfolg bei.

Schlüsselwörter

endoskopischer Ultraschall - EUS-FNB - Pflegeassistenz - Aufbereitung - Sedierung

Zur Person

Dr. med. Christian Jenssen, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin des KH Märkisch Oderland, Sprecher des Arbeitskreiseses Endosonografie und Seminarleiter für internistische Sonografie und für Endosonografie der DEGUM, Mitherausgeber des Kursbuches Endosonografie, Mitarbeit an THIEMEs Endoskopie-Assistenz.

Birgitt Lucke, Ltd. Fachschwester der Abteilung Endoskopie/Funktionsdiagnostik des KH Märkisch Oderland, Dipl. Betriebswirtin für Gesundheits- und Sozialwesen (FH), Mitarbeit an THIEMEs Endoskopie-Assistenz und am Kursbuch Endosonografie.

Silvia Maeting, Ltd. Endoskopiefachschwester Maria Heimsuchung Caritas-Klinik Berlin-Pankow, Vorstandsmitglied der DEGEA, Mitherausgeberin von THIEMEs Endoskopie-Assistenz und Mitarbeit am Kursbuch Endosonografie.

Dr. med. Uwe Gottschalk, Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin (Gastroenterologie, Diabetologie, allgemeine Innere Medizin) der Maria Heimsuchung Caritas-Klinik Berlin-Pankow, Seminarleiter für internistische Sonografie und für Endosonografie der DEGUM, Mitherausgeber des Kursbuches Endosonografie und von THIEMEs Endoskopie-Assistenz.

Einleitung

Historische Entwicklung

1952 schlug die Geburtsstunde des 2-dimensionalen, abdominellen Ultraschalls, 1956 wurde erstmals über eine nicht optische, starre, rektale Ultraschallsonde berichtet und 1957 stellte Hirschowitz das 1. flexible Glasfaserendoskop vor. Beide Methoden – endokavitäre Ultraschalluntersuchung und flexible Endoskopie – wurden 1980 zusammengeführt, als zeitgleich in den USA und in Deutschland 2 Arbeitsgruppen über ihre ersten Erfahrungen mit Fibergastroskopen mit einer bis zu 80 mm langen, starren Spitze berichteten, in die miniaturisierte Schallköpfe integriert waren [1] [2]. Vor 3 Jahrzehnten waren dann die ersten Echoendoskope mit einem mechanischen Schallkopf kommerziell verfügbar. Dieser rotierte wie das Leuchtfeuer eines Leuchtturms (radial) motorgetrieben an der Spitze des Geräts eines Leuchtturms um die Geräteachse.

Anfang der 1990er Jahre kamen flexible Echoendoskope mit einem elektronischen Schallkopf auf, der in der Längsachse des Endoskops (longitudinal) angeordnet war. Dies bedeutete eine erhebliche Erweiterung des Einsatzspektrums des endoskopischen Ultraschalls (EUS; Synonym: Endosonografie) mit großer Bedeutung für die gesamte Endoskopie: Der in der Endoskopie bis dahin als Perforation gefürchtete „Weg durch die Wand“ wurde nun mit Feinnadeln sowohl diagnostisch als auch therapeutisch unter kompletter Sichtkontrolle gangbar. Seit 2002 haben auch in der radialen Endosonografie elektronische Schallköpfe die mechanischen abgelöst und waren die Voraussetzung dafür, dass die Bildqualität der Endosonografie deutlich verbessert werden konnte und nach und nach alle modernen Ultraschallverfahren (insbesondere Farbdopplersonografie (FDS), kontrastverstärkter Ultraschall und Elastografie) auch für die Endosonografie verfügbar wurden [3] [4] [5].

Anforderungen der Endosonografie

Diagnostische und therapeutische Endosonografie stellt im Vergleich zur „normalen“ diagnostischen und therapeutischen Endoskopie erweiterte Anforderungen an die Pflegeassistenz. Dem assistierenden Pflegepersonal werden nicht nur Kenntnisse zu den endoskopischen, sondern auch zu sonografischen Aspekten der Methode abverlangt. Vor allem aber sind die Anforderungen an Aufmerksamkeit, technisches Verständnis, „Multitasking“ und Kommunikation besonders hoch, mit anderen Worten: Für die Endosonografie wird die besonders „blickige“ Pflegeassistenz gebraucht.

Die sich aus diesen Überlegungen ergebenden Besonderheiten der pflegerischen Assistenz bei der Endosonografie sind Gegenstand dieser Übersicht. Dargestellt werden 6 wesentliche Aufgabenbereiche:

• Geräte-, Zeit- und Personalplanung

• Vorbereitung von Arbeitsplatz und Gerät

• pflegerische Betreuung und psychische Führung des Patienten vor, während und nach der Untersuchung

• Sedierung und Überwachung des Patienten

• technische Assistenz bei Untersuchung/Intervention

• Geräteaufbereitung [5] [6] [7] [8].

Geräte-, Zeit- und Personalplanung

Wegen des oft nicht unerheblichen Zeitbedarfs und der selbst in großen Abteilungen begrenzten Anzahl verfügbarer Geräte müssen endosonografische Untersuchungen zeitlich und personell besonders gut geplant werden. Von besonderer Bedeutung sind – abhängig von Art und Anzahl vorhandener Geräte und den Untersuchungsindikationen – Absprachen zum Einsatz von radialen oder longitudinalen Echoendoskopen. Durch Sichtung der Untersuchungsaufträge und ggf. von Vorbefunden kann das Assistenzpersonal bei entsprechenden Kenntnissen zu Beginn des Untersuchungstags dem untersuchenden Arzt bereits konkrete Vorschläge zur Untersuchungsabfolge und Gerätewahl machen.

Kurze Gerätekunde

Unterschieden werden grundsätzlich

• starre, endokavitäre Sonden ohne Optik,

• miniaturisierte, flexible Ultraschallsonden („Minisonden“) ohne Optik und

• flexible (Video-)Echoendoskope mit radialen oder longitudinalen Schallköpfen für den Einsatz im Gastrointestinaltrakt und im Tracheobronchialsystem.

Starre, endokavitäre Sonden

Diese gibt es von verschiedenen Herstellern [z.B. Aloka Holding (jetzt: Hitachi Medical Systems) Hitachi Medical Systems, BK Medical] und sie werden in der Gastroenterologie ausschließlich im Rektum eingesetzt. Hauptanwendungsgebiete sind das lokale Staging des Rektumkarzinoms und die Beurteilung entzündlicher Veränderungen des Anorektums - beispielsweise von Fisteln und Abszessen. Meist verfügen diese bis 20 cm langen Sonden mit einem Durchmesser von 12–17 mm über einen elektronischen oder mechanischen, radialen Schallkopf. Angeboten werden aber auch starre Sonden mit elektronischen, longitudinalen (bzw. linearen) sowie mit kombiniert radial-longitudinalen (biplanen) Schallköpfen, die über einen Biopsiekanal auch ultraschallgestützte Biopsien und Interventionen erlauben.

Endosonografische Minisonden

Sie haben einen winzigen, rotierenden, mechanischen Radialschallkopf (Olympus Medical Systems, FUJIFILM Medical Systems) und einen Durchmesser von 1,7–3,1 mm. Daher können sie über den Arbeitskanal flexibler, gastrointestinaler Endoskope und Bronchoskope appliziert werden. Die Minisonden haben eine sehr hohe Auflösung bei gleichzeitig begrenzter Eindringtiefe und werden intraduktal (Gallengang, Pankreasgang), endobronchial und auch im Gastrointestinaltrakt eingesetzt.

Moderne, flexible Echoendoskope werden von PENTAX Medical (in Kombination mit Hitachi Hi-Vision-Ultraschallgeräten), Olympus (in Kombination mit Aloka ProSound-Ultraschallgeräten oder einem eigenen, in den Endoskopieturm integrierten Ultraschallprozessor) und Fujifilm (in Kombination mit einem eigenen, in den Endoskopieturm integrierten Ultraschallprozessor) vertrieben. Sie verfügen heute in der Regel über eine Video-Optik, einen Instrumentierkanal und elektronische, longitudinale oder radiale Schallköpfe.

Gastrointestinale Echoendoskope

Diese haben einen Durchmesser von 11,4–14,6 mm und Instrumentierkanäle von 2,8– 3,8 mm. Longitudinale Therapie-Echoendoskope verfügen über einen Albarran-Hebel. Neu ist ein therapeutisches, gastrointestinales Echoendoskop von Olympus, bei dem der um 90 Grad gekrümmte Schallkopf prograd auf der Endoskopspitze montiert ist.

Ultraschallbronchoskope

Sie sind maximal 6,7 mm dick und mit einem Longitudinalschallkopf und einem Arbeitskanal von 2– 2,2 mm ausgestattet [4] [5] [9].

Neben den Echoendoskopen bzw. Sonden entscheidet in erster Linie die Ausstattung des Ultraschallgeräts sowohl über die Bildqualität als auch über die zur Gewebecharakterisierung einsetzbaren Modi (spezielle Postprocessingprogramme, FDS, kontrastverstärkte Sonografie, Elastografie) [4].

Gerätewahl

Endosonografische Feinnadelbiopsie (EUS-FNB) und therapeutische Intervention setzen ein longitudinales Echoendoskop voraus [5, 7–

9]. Zum Staging des Bronchialkarzinoms gehört fast immer eine Feinnadelbiopsie, oft sogar an mehreren Lokalisationen. Abhängig von der konkreten anatomischen Lokalisation vergrößerter Lymphknoten oder eines zentralen Bronchialkarzinoms ist dies transösophageal (wahlweise mit einem gastrointestinalen Echoendoskop oder einem Ultraschallbronchoskop) oder transbronchial (mit dem Ultraschallbronchoskop: EBUS-TBNA) möglich. Für die Erstdiagnose solider oder zystischer Pankreasneoplasien ist häufig eine EUS-FNB erforderlich. Das Staging von Ösophagus- und Magenkarzinom und die Beurteilung submuköser Tumoren werden dagegen in den meisten Einrichtungen bevorzugt mit radialen Echoendoskopen durchgeführt.

Für rektale Fragestellungen finden alternativ zu starren Rektalsonden auch flexible Echoendoskope Verwendung. Bei stenosierenden, endoskopisch nicht passierbaren gastrointestinalen Tumoren ist der Einsatz eines Ultraschallbronchoskops oder von Minisonden möglich. Fragestellungen wie z.B. der Verdacht auf Choledocholithiasis, chronische Pankreatitis oder der Verlauf bei zystischen Pankreasläsionen sind gleichermaßen gut mit radialen und longitudinalen Echoendoskopen abzuklären [4] [5] [7] [8].

Untersuchungsaufträge mit konkreter Indikationsstellung und Vorbefunde helfen bei Geräteauswahl und Zeitplanung.

Zeitplanung

Für eine komplette diagnostische Endosonografie ohne Zusatzuntersuchungen oder EUS-FNB müssen etwa 20 Minuten eingeplant werden. Gezielte Fragestellungen, z.B. nach einer Choledocholithiasis, können zügiger beantwortet werden. Kommen besondere diagnostische Applikationen wie kontrastverstärkte Endosonografie oder Elastografie hinzu, müssen jeweils weitere 3-5 Minuten eingeplant werden. Eine zusätzliche EUS-FNB erhöht den Zeitbedarf deutlich. Für jeden Punktionsvorgang einschließlich der Anfertigung von Ausstrichen müssen abhängig von Übung und Zusammenspiel des Teams etwa 3–5 Minuten kalkuliert werden. Für die meisten Läsionen (insbesondere Lymphknoten, linke Nebenniere, Leberherde) sind 2 Punktionsvorgänge („Nadelpassagen“) ausreichend. Bei Pankreastumoren werden bis zu 7 Nadelpassagen empfohlen, um mit hoher Wahrscheinlichkeit diagnostisch ergiebiges Material zu gewinnen.

Zusammenfassend sollte für eine komplette diagnostische Endosonografie mit EUS-FNB eine reine Untersuchungszeit von ca. 45 Minuten geplant werden [7] [8].

Zeitersparnisse sind möglich, wenn der Untersucher die Ausstriche nicht selbst anfertigen muss, sondern dies beispielsweise von einer geübten Pflegekraft oder Labor-MTA durchgeführt wird. So kann der Untersucher währenddessen die Zeit nutzen, um Befunde zu dokumentieren und eine optimale Geräteposition für den nächsten Punktionsvorgang einzustellen. Wegen der zentralen Bedeutung qualitativ guter Ausstriche für die diagnostische Aussage erfordert dies aber ein gezieltes Training. Ein seit Mitte dieses Jahres neu verfügbarer Nadeltyp (BNX System, vertrieben von Fujifilm) ermöglicht – bei allerdings höheren Kosten – eine Zeiterparnis, da ähnlich wie bei der traditionellen Hancke-Vilmann-Nadel (Medi-Globe GmbH) das Nadeleinführsystem belassen und abwechselnd mit 2 Nadeln gearbeitet werden kann.

Personalplanung

Als Voraussetzung für die Durchführung einer effektiven und sicheren endosonografischen Untersuchung sind – wie bei jeder gastroenterologischen oder pneumologischen Endoskopie – neben dem Untersucher 2 Assistenzpersonen erforderlich, von denen eine ausschließlich für die Prämedikation zuständig ist, während die andere untersuchungstechnisch assistiert [6]. Wenn irgend möglich, sollte für diagnostische und therapeutische Interventionen wenigstens zeitweise eine weitere Assistenzperson zur Verfügung stehen, insbesondere zur Vorbereitung des Kontrastmittels und der Biopsienadel, ggf. für die Materialverarbeitung (z. B. Ausstriche) und natürlich für das Anreichen sterilen Materials bei therapeutischen Interventionen [7] [8].

Vorbereitung von Untersuchungsraum und Geräten

Vorbereitung des Arbeitsplatzes

Bei der Endosonografie ist zusätzlich zum Endoskopieturm mit Lichtquelle, Videoprozessor und Endoskopiemonitor ein Ultraschallgerät mit einem Ultraschallmonitor erforderlich. Das Ultraschallgerät wird vorzugsweise links vom Endoskopieturm bzw. rechts an der Frontseite des Untersuchungstisches aufgestellt. Die eingeschränkte Raumsituation und Bewegungsfreiheit muss bei der Planung von zusätzlichen Eingriffen (EUS-FNB, EBUS-TBNA, therapeutische Intervention) und zusätzlicher Röntgendurchleuchtung bei endosonografischen Drainagen, aber auch für die Beherrschung eines eventuellen Sedierungszwischenfalls berücksichtigt werden. Olympus und Fujifilm bieten alternativ auch in den Endoskopieturm integrierte Ultraschallmodule an, die aber nicht über alle Funktionen von High-End-Ultraschallgeräten verfügen [4].

Die Vorbereitung des Untersuchungsraums für die Endosonografie entspricht der Vorbereitung anderer Untersuchungen des oberen Gastrointestinaltrakts. Der Grundtisch wird wie zur Gastroskopie gerichtet. Ein 2. Untersuchungstisch wird für die EUS-FNB benötigt. Punktionstisch bzw. -ablage sollten

• eine gut zu desinfizierende Oberfläche besitzen,

• ausreichend Platz für die Nadelführung, den Materialauswurf sowie zum Ausstreichen bieten und

• sich vorzugweise in unmittelbarer Nähe des Untersuchungsplatzes befinden.

Bei der EUS-FNB ist auf Einhaltung der hygienischen Kautelen, insbesondere auf keimreduziertes Arbeiten des Assistenzpersonals und des Untersuchers, zu achten. Die Verwendung steriler Handschuhe, Kittel oder Objektträger ist nicht zu fordern. Die Aufgaben der pflegerischen Assistenz bei der EUS-FNB sind nicht Gegenstand dieses Beitrags, da sie bereits in dieser Zeitschrift [7] und in anderen Publikationen [6] [8] ausführlich dargestellt wurden. Bei therapeutischen Endosonografien sollten Arzt und technische Assistenz sterile Kittel und Handschuhe tragen, beim EBUS nutzen wir auch einen Atemschutz.

Gerätevorbereitung

Echoendoskope sind technisch komplexe Instrumente mit hochempfindlichen Bauteilen, die sich durch zahlreiche konstruktive Details, aber auch durch ihren hohen Anschaffungs- und Reparaturpreis von den üblichen flexiblen Endoskopen unterscheiden. Daraus ergeben sich Besonderheiten in der Vor- und Aufbereitung. In die vor jeder Untersuchung erforderliche Prüfung von Unversehrtheit und Funktionstüchtigkeit sind neben den endoskopischen auch noch folgende Elemente einzubeziehen:

• die Verbindungskabel zum Ultraschallgerät

• das Ultraschallgerät

• die korrekte Eingabe der Patientenidentifikation

• die Übertragung der endoskopischen und Ultraschallbilder in das Dokumentationssystem

Zu berücksichtigen sind konstruktive Unterschiede zwischen den Echoendoskopen verschiedener Hersteller, Gerätegenerationen bzw. Typen (longitudinale und radiale gastrointestinale Echoendoskope, Ultraschallbronchoskope, starre Rektalsonden). Aufgrund der Komplexität ihres Aufbaus (2 Anschlüsse: Videoprozessor und Ultraschalleinheit) sind flexible Echoendoskope bei Vorbereitung, Transport und Aufbereitung schwieriger zu handhaben und anfälliger für Beschädigungen als Standardendoskope.

Transport

Um die Entnahme aus dem Geräteschrank sowie das Halten und Tragen des Echoendoskops zu erleichtern, sollte ein vorgegebener Algorithmus eingehalten werden [Abb. 1].

Tipp für die Praxis

Abb. 1 Sinnvolles Halten des Echoendoskops beim Transport in der Abteilung [6].

Mit der rechten Hand werden Versorgungs- und Ultraschallstecker nacheinander aus der Halterung genommen und in die linke Hand gelegt. Danach wird das hochempfindliche Distalende ebenfalls mit der rechten Hand zwischen 2 Finger der linken Hand gelegt, damit es keine Metallteile berührt und gut vor mechanischer Beschädigung geschützt ist. Erst wenn diese Teile sicher in der linken Hand liegen, wird der Kontrollteil mit der rechten Hand aus der Gerätehalterung genommen. Das Einhängen des Echoendoskops in die Halterung am Untersuchungsturm erfolgt in umgekehrter Reihenfolge. Anschließend wird der Versorgungsstecker mit dem Prozessor verbunden und der Ultraschallstecker in den entsprechenden Port des Ultraschallgeräts eingesteckt und verriegelt [6].

Schlaufenbildungen, Verdrehungen und Spannungen an Verbindungskabeln müssen vermieden werden. Die beiden neuesten Echoendoskope der Firma Olympus (longitudinales Ultraschallgastroskop GF-UCT180, EBUS-Bronchoskop BF-UC180F) lassen sich einfacher handhaben und transportieren. Das Verbindungskabel zum Ultraschallgerät, das nicht mit aufbereitet werden muss, ist abnehmbar. Farbcodes zeigen die Verbindung zur Lichtquelle (gelb) bzw. zum Ultraschallkabel (rot).

Vorbereitung des „endoskopischen Geräteteils“

Hier sind 2 Besonderheiten zu beachten, die Echoendoskope von Standardendoskopen unterscheiden:

1. Der obere Ventilknopf am Kontrollteil hat eine 2-Stufen-Funktion:

   • In der 1. Stufe wird die Absaugfunktion durch das Biopsie-/Instrumentierkanalsystem aktiviert.

   • Beim vollständigen Durchdrücken startet die Absaugung durch den Ballonabsaugkanal, die zur Entleerung des Wasserballons führt.

2. Die darunterliegende Ventilöffnung für das Luft-/Wasser-/Ballonventil ist nur bei EUS-Gastroskopen vorhanden und erfüllt gleich 3 Funktionen:

   • Die Luftinsufflation erfolgt durch Zuhalten der oberen Ventilöffnung.

   • Durchdrücken in die mittlere Stellung aktiviert die Wasserspülfunktion. Aufgrund der Länge des Kanalsystems kann der Wasseraustritt an der distalen Spitze des Echoendoskops einige Sekunden verzögert sein.

   • Vollständiges Durchdrücken des Knopfes startet die Wasserfüllung des Ballons.

Beim radialen Echoendoskop von Pentax findet sich genau gegenüber von dem Wasseraustritt eine weitere kleine Öffnung, die der Entleerung des Ballons dient. Beim longitudinalen EUS-Gastroskop von Pentax und bei allen EUS-Gastroskopen von Olympus und Fujifilm erfolgen Wasserinjektion und Ballonentleerung über eine gemeinsame seitliche Öffnung.

Bei den EBUS-Bronchoskopen wird diese Funktion über einen seitlichen Spülanschluss realisiert. Die Verwendung eines Ballons zur Verbesserung der akustischen Ankopplung an die Hohlorganwand wird von vielen Untersuchern für die meisten Indikationen nicht als zwingend erforderlich gehalten, aber herstellerseitig wegen des fehlenden Zugangs des Ballonabsaugkanals für Reinigungsbürsten aus hygienischen Gründen empfohlen. Das Prinzip der Wasserballons und ihre Anbringung unterscheiden sich bei verschiedenen Gerätetypen.

Bei der Applikation des Ballons ist große Sorgfalt geboten, um Beschädigungen des sensiblen Schallkopfes zu vermeiden. Das Aufziehen wird durch Befeuchten der Endoskopspitze und bei einigen Gerätetypen durch Applikationshilfen erleichtert [Abb. 2]. Wichtig ist eine konsequente Entlüftung des Ballons und des Ballonabsaugkanals, da im Ballon verbliebene Luftbläschen störende Artefakte verursachen [4] [6].

Abb 2 Aufziehen des Befestigungsrings zur Fixierung des bereits aufgezogenen Ballons mit der mitgelieferten Applikationshilfe beim longitudinalen Echoendoskop EG-3870UTK (PENTAX) [6].

Pflegerische Betreuung und psychische Führung des Patienten

Patientenvorbereitung

Die Vorbereitung endosonografischer Untersuchungen am oberen Verdauungstrakt und für einen EBUS unterscheidet sich nicht von dem für Gastroskopie, ERCP bzw. Bronchoskopie üblichen Vorgehen. Für die rektale Endosonografie ist die Enddarmentleerung durch ein etwa 15 Minuten vor Untersuchungsbeginn appliziertes Rektoklistier fast immer ausreichend. Vor Feinnadelbiopsien und therapeutischen Interventionen müssen aktuelle Gerinnungsparameter vorliegen, um eine schwere Gerinnungsstörung auszuschließen. In Anbetracht der Vielzahl neuer gerinnungshemmender Medikamente, die von Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Rhythmusstörungen oft auch in Kombination eingenommen werden müssen, muss im Vorfeld die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern und oralen Antikoagulantien sehr gründlich geklärt werden. Vor der Feinnadelpunktion von zystischen Läsionen ist eine Antibiotikagabe erforderlich, die wir im Regelfall während der Untersuchung als Kurzinfusion applizieren (Ciprofloxacin) [10].

Lagerung

Im Regelfall erfolgt die diagnostische, gastrointestinale Endosonografie in Linksseitenlage und der endobronchiale Ultraschall (EBUS) in Rückenlage. Die rektale Endosonografie wird nach Möglichkeit unter Nutzung eines in seiner Neigung veränderlichen Untersuchungsstuhls in Rücken- bzw. Steinschnittlage durchgeführt. Ist dies nicht möglich, muss auf einer normalen Untersuchungsliege in Seiten- oder Rückenlage untersucht werden, was allerdings die Ankoppelung von Läsionen und den Gerätevorschub schwieriger macht.

Bei längeren endosonografischen Untersuchungen und Interventionen muss besonderer Wert auf die Prävention von Lagerungsschäden gelegt werden, ggf. sind Gelkissen und andere Lagerungshilfen zu nutzen.

Jede Lagerung unter Sedierung muss die Grenzen der physiologischen Beweglichkeit des Patienten respektieren. Durch die Sedierung besonders mit Propofol kommt es zu einem weitgehenden Verlust des Muskeltonus, der entsprechend der Schwerkraft unkontrollierte Lagerungsveränderungen des Patienten zur Folge haben kann. Wir empfehlen daher, den Patienten vor der Sedierung in einer für ihn individuell bequemen stabilen Seitenlage zu lagern und im Rückenbereich auf der Trage durch ein Seitgitter zu sichern.

Bei endosonografischen Untersuchungen des Magens (z.B. submuköser Tumor) wird gelegentlich eine Wasserfüllung des Magens erforderlich. Zum Schutz vor Aspiration ist eine Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper günstig. Eine funktionsfähige Absaugvorrichtung ist bereitzuhalten.

Psychische Führung

Für die psychische Führung des Patienten ist zu bedenken, dass Patienten über die Endosonografie normalerweise deutlich weniger wissen als über gastroenterologische Standarduntersuchungen wie Gastroskopie und Koloskopie. Unzureichende Information fördert bzw. verstärkt irrationale Ängste. Natürlich ist die sachgerechte Aufklärung über die Endosonografie eine nicht übertragbare ärztliche Aufgabe, die im Regelfall etwa 24 Stunden vor der Untersuchung erfolgt. Dennoch entspricht es der Erfahrung, dass dem Patienten oft erst unmittelbar vor Beginn der Untersuchung wichtige Fragen oder Informationen einfallen, eigentlich schon im Arztgespräch ausführlich besprochene Fragen erneut gestellt werden und neue Ängste auftauchen. Der Erstkontakt im Untersuchungsraum findet fast immer mit dem Pflegepersonal statt, sodass die Untersuchungsassistenz darauf vorbereitet sein muss, in dieser unmittelbaren Vorbereitungsphase in ruhiger und entspannter Atmosphäre

• noch einmal wesentliche Patientenfragen zum Untersuchungsablauf zu beantworten,

• ggf. bestimmte Fragen an den Untersucher weiterzugeben,

• Vertrauen zu schaffen und

• Ängste abzubauen.

Wichtig ist die Vorstellung des Teams und der Verantwortlichkeiten. Es besteht auch Gelegenheit, beispielsweise durch Erklärung der zum Einsatz kommenden Geräte, Kompetenz zu demonstrieren und so dazu beizutragen, dass der Patient zuversichtlich in die Untersuchung geht.

Weiterhin ist es wichtig, die Rollenverteilung in der Phase unmittelbar vor Untersuchungsbeginn gut mit dem Untersucher abzustimmen: Oft legt dieser darauf Wert, das Team und die Technik selbst vorzustellen.

Sedierung und Überwachung

Die Dauer der Untersuchung, die hohen Anforderungen an eine ruhige und stabile Lage des Patienten und die Komplexität der Prozedur erfordern eine tiefe und über die Untersuchungszeit gleichmäßige Sedierung, vorzugsweise mit Propofol (ggf. in Kombination mit Midazolam). Das bietet mehr Sicherheit für den Patienten und erhöht den Untersucherkomfort. Das Erwachen des Patienten aus der tiefen Sedierung beispielsweise während einer EUS-FNB oder einer endosonografischen Gallengangsdrainage kann nicht nur den Eingriffserfolg infrage stellen, sondern auch schwere Komplikationen begünstigen.

Aufgaben des Pflegepersonals

In Studien konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer Propofol-Sedierung während der Endosonografie durch geschultes Pflegepersonal sicher ist [11] [12]. Bei uns hat es sich bewährt, dass die Injektion (nicht aber die Vorbereitung und das Aufziehen!) des Kontrastmittels bei der kontrastverstärkten Endosonografie durch die Assistenzperson erfolgt, die auch für die Sedierung verantwortlich ist. Die dazu erforderlichen Kenntnisse müssen erworben und ärztlich bestätigt werden.

Sedierung und kontrastverstärkte Endosonografie

Gerade für die kontrastverstärkte Endosonografie ist eine ausreichend tiefe Sedierung wichtig, um Bewegungsartefakte und einen Positionsverlust während des sehr kurzen diagnostischen Zeitfensters nach der Injektion zu vermeiden. Im Regelfall injizieren wir unmittelbar vor dem Kontrastmittel noch einmal eine adäquate Einzeldosis Propofol.

Besondere Anforderungen stellt der EBUS. Wir untersuchen alle Patienten nach gründlicher Lokalanästhesie [Vernebelung von Xylocain^® (gibt es von AstraZeneca GmbH und DENTSPLY DeTrey GmbH)] in tiefer Sedierung mit Midazolam und Propofol. Der Grad zwischen der für die Untersuchung ausreichenden Sedierung und einer Ateminsuffizienz ist aufgrund folgender Umstände beim EBUS schmaler als bei der gastrointestinalen Endosonografie:

• Rückenlage

• Verringerung des Querschnitts der Atemwege durch das 6-mm-Gerät

• fast immer präexistente Lungenerkrankung mit vorbestehender respiratorischer Insuffizienz [chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD); Bronchialkarzinom, Sarkoidose]

• oft starke Schleimproduktion während der Untersuchung

Bei Patienten mit COPD hat sich bei uns zusätzlich zur Schleimhautlokalanästhesie die Inhalation von Salbutamol bzw. Fenoterol in Kombination mit Ipratropiumbromid bewährt. Alternativ kann EBUS auch mithilfe einer Larynxmaske oder in Intubationsnarkose eingesetzt werden und muss dann durch einen Anästhesisten begleitet werden.

Technische Assistenz

Das exakte Zusammenwirken von Untersucher und Assistenzpersonal hat bei diagnostischen und therapeutischen endosonografischen Interventionen besondere Bedeutung. Die technische Assistenz kann je nach Untersuchungssituation und Aufgabenverteilung im Team vielfältige Aufgaben umfassen, insbesondere:

• Mithilfe bei der Wasserfüllung des Magens in besonderen Situationen (Endowasher, Infusion)

• Vorbereitung und Anreichen von Nadel und ggf. weiterem Interventionsmaterial

• Vorbereitung und Injektion des Kontrastmittels für die kontrastverstärkte Endosonografie

• Halten des Echoendoskops in optimaler Untersuchungs- und Punktionsstellung

• Bedienung von Funktionen des Ultraschallgeräts (z.B. Dokumentation oder Ein- und Ausschalten spezieller Modi)

• Unterstützung der Nadelführung, der Entfernung des Mandrins und des Anbringens der Aspirationsspritze während der Punktion

• Assistenz bei Materialauswurf auf Objektträger sowie Asservierung von flüssigem Material (z.B. Zystenaspirat: Biochemie, Zytologie)

• ggf. Ausstreichen (und Feuchtfixierung) des Materials

• Beschriftung und Versandvorbereitung von Ausstrichen und anderem EUS-FNB-Material

• sichere Entsorgung von Nadel und Interventionsmaterial [6]

Beim Zusammenwirken von technischer Assistenz und Untersucher geht es um diagnostische und therapeutische Effizienz, Patientensicherheit, Zeitökonomie, rationellen Einsatz des Instrumentariums und Schutz der Geräte vor Beschädigung.

Teamtraining

Wir empfehlen vor jedem Ersteinsatz die Vorstellung der neuen Techniken und Methoden im Team sowie regelmäßige, gemeinsame Teamtrainings. Die Übernahme bestimmter Aufgaben wie beispielsweise die Injektion des Kontrastmittels oder das Ausstreichen von Punktatmaterial durch das Assistenzpersonal muss zuvor ausreichend besprochen und trainiert werden. Zu fordern ist für Untersucher und Assistenz eine gute Kenntnis der Besonderheiten der für die EUS-FNB bzw. für endosonografisch gestützte therapeutische Eingriffe verwendeten Nadeltypen – wie Anschliff von Nadel und Mandrin, Nadeldurchmesser und Kompatibilität von Interventionsnadel und Führungsdraht.

Aufbereitung

Flexible Echoendoskope

Die Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) für die „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“ [13] gelten in vollem Umfang auch für flexible Echoendoskope. Dank geeigneter Verschlusskappen zum Schutz der Ultraschallstecker bzw. abnehmbarer Ultraschallkabel bei den neusten Olympus-Geräten können inzwischen auch Echoendoskope problemlos einer maschinellen Aufbereitung unterzogen werden. Vor der Aufbereitung wird der Latexballon entfernt, damit auch der Ballonentlüftungskanal gereinigt und desinfiziert werden kann. Die Kontaktschutzkappen für den Ultraschallstecker und für die elektrischen Zugänge am Echoendoskop müssen vor Beginn der Aufbereitung sicher angebracht werden, um das Eindringen von Wasser in die Ultraschallstecker und -kabel auszuschließen [Abb. 3].

Auf die spezifischen Bauweisen der Echoendoskope, deren individuelle Besonderheiten und die Herstellerinformationen ist bei der Aufbereitung zwingend zu achten.

Die weiteren Aufbereitungsschritte unterscheiden sich nicht von anderen flexiblen Endoskopen. Für die maschinelle Reinigung sind spezielle, sowohl mit dem jeweiligen RDG-E (Reinigungs- und Desinfektionsgerät für flexible Endoskope kompatible als auch zum Echoendoskop passende Kanalanschlüsse erforderlich.

Abb. 3 Vorbereitung des benutzten Echoendoskops für die Aufbereitung: Abdichtung der elektrischen Zugänge und des Ultraschallsteckers mit wasserdichten Verschlusskappen [6].

Starre Endorektalsonden

Die Aufbereitung erfolgt – unabhängig von der eventuellen Benutzung eines Überzugs – manuell nach jeder Untersuchung unter Nutzung eines Desinfektionsmittels mit bakterizider, fungizider und viruzider Wirkung. Dabei sind unbedingt die Herstellerangaben zu berücksichtigen, um nicht durch ungeeignete Lösungen (z.B. alkoholhaltige Desinfektionsmittel) die akustischen Linsen und die Dichtungen der Schallköpfe zu zerstören. Auf die gründliche Reinigung, Desinfektion und Spülung von Kanälen bzw. Führungen für Punktionsnadeln ist in besonderer Weise zu achten.

Kommunikation

Eine wesentliche Voraussetzung für einen effizienten und sicheren Ablauf der Endosonografie – v.a. im Fall einer kontrastverstärkten Endosonografie, einer EUS-FNB oder therapeutischen Intervention – ist die klare Kommunikation zwischen Endoskopiker und pflegerischer Assistenz, insbesondere zu

• Punktions- oder Interventionsziel,

• geplantem Ablauf,

• Sedierungstiefe und -dauer sowie

• ggf. zu technischen Problemen.

Werden dem Assistenzpersonal durch die Untersucher sonografische Basiskenntnisse vermittelt, die einerseits die sonografischen Methoden betreffen und andererseits das Verständnis anatomischer Strukturen und pathologischer Befunde ermöglichen, kann dies aufwendige diagnostische und therapeutische Interventionen sehr erleichtern.

Weitere Übersichten in den nächsten Ausgaben der Endo-Praxis werden sich spezifischen Methoden der endosonografischen Gewebecharakterisierung und endosonografisch gestützten therapeutischen Interventionen zuwenden. Fazit

Die Endosonografie führt 2 sehr unterschiedliche Bildgebungsverfahren in einer Methode zusammen. Daraus und aus der technischen Komplexität der eingesetzten Echoendoskope ergeben sich besondere Anforderungen an die pflegerische Assistenz und an die Kommunikation und Zusammenarbeit im Untersuchungs- bzw. Interventionsteam.

Bibliografie

DOI http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358775

Endo-Praxis 2013; 29: 154–160

© Georg Thieme Verlag KG

Stuttgart • New York

ISSN 0177–4077

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• 13 Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Bundesgesundheitsbl. 2012 55. 1244-1310