Psychother Psychosom Med Psychol 2014; 64(03/04): 151-160
DOI: 10.1055/s-0033-1359898
Fort- und Weiterbildung
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Nicht substanzgebundene Abhängigkeit – Verhaltenssüchte

Non-Substance-related Addiction – Behavioral Addiction
Bert Theodor te Wildt
1   Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinikum der Ruhruniversität Bochum
,
Klaus Wölfling
2   Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz
,
Astrid Müller
3   Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Medizinische Hochschule Hannover
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Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Bert Theodor te Wildt
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinik Bochum
Alexandrinenstraße 1–3
44791 Bochum

Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
25. März 2014 (online)

 

Lernziele

Der vorliegende Beitrag veranschaulicht das Konzept der Verhaltenssüchte und geht insbesondere auf pathologisches Glücksspielen, pathologisches Kaufen und pathologische Internetnutzung ein. Am Beispiel dieser 3 Störungsbilder soll die Phänomenologie, Diagnostik, Komorbidität, Prävalenz und Therapie der Verhaltenssüchte veranschaulicht werden.


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Einleitung

Menschen können nicht nur von der Einnahme von Substanzen, sondern auch von der Umsetzung bestimmter Verhaltensweisen abhängig werden, was in der psychotherapeutischen Praxis und Wissenschaft zunehmend Beachtung findet. Bislang ist jedoch lediglich das pathologische Glücksspiel als eigenständige Krankheitsentität anerkannt, wobei es im ICD-10 bislang noch zu den Störungen der Impulskontrolle (F63) gezählt wird, wo auch die anderen Verhaltenssüchte als „nicht näher bezeichnete Störungen der Impulskontrolle“ (F63.8) verschlüsselt werden. In der mittlerweile erschienenen revidierten Fassung des diagnostischen statistischen Manuals für psychische Erkrankungen (DSM-5) wurden die substanzgebundenen und nicht substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen erstmals in einem gemeinsamen Kapitel als „Substance Use and Addictive Disorders“ zusammengeführt (http://www.dsm5.org). Im kommenden ICD-11 sollen gemäß der WHO nach derzeitigem Kenntnisstand die nicht substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen als „Behavioural Addictions“, also Verhaltenssüchte, zusammengefasst werden [1]. Derweil hat sich der suchtphänomenologische Bezugsrahmen bei den nicht substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen sowohl wissenschaftlich als auch klinisch bewährt [2].

Neben dem pathologischen Glücksspiel sind vor allem die pathologische Internetnutzung und das pathologische Kaufen von epidemiologischer Relevanz und steuern auf eine Anerkennung zu. Am Beispiel dieser 3 zentralen Verhaltenssüchte, die im Folgenden ausführlich vorgestellt werden, verdeutlicht sich das Konzept der Verhaltenssüchte [3]. Darüber hinaus stehen weitere Vertreter dieser Störungsgruppe zur Diskussion. Die nosologische Relevanz der sog. Arbeitssucht („Workaholism“) gilt bislang als umstritten, dies nicht zuletzt, weil zumeist mehr Aufmerksamkeit auf die Folgen exzessiven Arbeitens im Sinne einer Erschöpfungsdepression („Burnout“) gelegt wird. Demgegenüber ist die Zuordnung zu den Abhängigkeitserkrankungen körpernaher Verhaltenssüchte wie der Sex- und Sportsucht u. a. deshalb umstritten, weil das exzessive Verhalten über körpereigene Stoffe direkt auf das endogene Belohnungssystem affektregulatorisch wirken kann. Die Sexsucht wird im Sinne von Hypersexualität den sexuellen Störungen zugerechnet; die Sportsucht kommt häufig als sekundäres Phänomen bei Essstörungen vor.

Im Hinblick auf die Ätiologie wird auch bei den Verhaltenssüchten im Sinne des biopsychosozialen Modells von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen (Suchtdreieck). Insbesondere für pathologisches Glücksspiel, aber auch für pathologisches Internetnutzen und Kaufen, konnten neurobiologische Korrelate und Dispositionen herausgearbeitet werden. Zu den individuellen Faktoren gehören auch prä- und komorbid bestehende Begleiterkrankungen, wobei die Komorbiditätsprofile der einzelnen Verhaltenssüchte unterschiedlich ausfallen. Schließlich spielen initial und im Verlauf auch biografische Aspekte, vor allem interpersonelle und soziale Konflikte, eine Rolle [1].

Verhaltenssüchte sind eine Domäne der Psychotherapie. Die Studienlage zu ihrer Behandlung zeigt besonders für kognitiv-behaviorale Verfahren günstige Ergebnisse [4] [5] [6]. Dies gilt insbesondere für die zentrale Entzugsbehandlung bzw. die Erzielung eines kontrollierten Umgangs mit dem jeweiligen abhängigen Verhalten. Bei entsprechender Komorbidität können auch psychodynamische Verfahren hilfreich sein. Eine systemische Beratung oder Therapie eignet sich insbesondere dann, wenn Partnerschaften und Familien mitbetroffen bzw. beteiligt sind.


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Pathologisches Glücksspiel

Phänomenologie

Bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Abhängigkeit – so auch bei der Glücksspielsucht – sind neben soziokulturellen, soziopolitischen und anthropologischen Faktoren vor allem genetische, neurobiologische und psychologische Faktoren von großer Bedeutung [7]. Zu den psychologischen Faktoren zählen hauptsächlich Lernprozesse im Sinne der klassischen und operanten Konditionierung, wie die experimentelle und empirisch ausgerichtete Forschung zu Suchterkrankungen zeigt. Psychische Störungen wie die Glücksspielsucht, welche als „pathologisches Glücksspiel“ bisher als Impulskontrollstörung im ICD-10 klassifiziert ist, werden als dysfunktional erlernte Verhaltensweisen verstanden, wobei Lernen vor dem Hintergrund biologischer, genetischer und evolutionärer Bedingungen erfolgt. Entsprechend eines derartig postulierten Persönlichkeitsmodells können Merkmale der Störung aber auch wieder verlernt werden. Bei der Entwicklung der Glücksspielsucht werden 3 verschiedene Phasen beschrieben, die fließend ineinander übergehen: das positive Anfangsstadium (Einstiegsphase), das kritische Gewöhnungsstadium und das Suchtstadium (Verzweiflungsphase) [8] ([Abb. 1]).

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Abb. 1 Phasenmodell der Entwicklung einer Glücksspielsucht nach Custer (1987).

Im fortgeschrittenen Stadium geht es bei der Entwicklung einer Glücksspielsucht nicht mehr um den möglichen pekuniären Gewinn, sondern um das Herbeiführen von Entspannung, Erregung, Lustgefühlen, Euphorie oder um die Reduzierung von Entzugssymptomen [9]. Das Glücksspiel wird nun dysfunktional eingesetzt. Es geht den Betroffenen nicht mehr wirklich um Gewinn oder Verlust, auch wenn der Spieler dies vordergründig als Motivation zum Glücksspiel darstellt bzw. so interpretiert. Dies zeigt sich auch darin, dass die Gewinne in der Regel wieder eingesetzt und verspielt werden. Obwohl den Patienten rational klar ist, dass das Glücksspiel – z. B. am Spielautomaten – den Gesetzen des Zufalls unterliegt, beschäftigen sie sich mit unzähligen Strategien, wann die „große Ausschüttung“ zu erwarten sei und welche noch so kleinen Anzeichen dafür sprechen, dass dieses Mal der große Gewinn naht. Damit hat sich ein Circulus vitiosus etabliert, der in einer psychischen, sozialen und körperlichen Abwärtsspirale mündet. Häufig dauert es viel zu lange bis die Betroffenen Hilfe bei Psychotherapeuten oder spezialisierten Kliniken suchen. Aus einem anfänglich lustvoll betonten Spiel um Geldgewinne wird allzu häufig ein zwanghaftes, unkontrollierbares Spiel, das in den Augen des Spielers als eine Jagd nach dem Gewinn erscheint, in Wirklichkeit jedoch ein automatisiertes Verhalten ist, das der Befriedigung anderer Bedürfnisse dient.


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Diagnostik

In internationalen Studien ist als Screeninginstrument der „Lie/Bet-Fragebogen“ mit den Items „Mussten Sie jemals Ihnen wichtige Personen darüber anlügen, wie viel Sie gespielt haben?“ und „Hatten Sie jemals das Bedürfnis mehr und mehr Geld einzusetzen?“ hinsichtlich seiner Güte überprüft worden [10] [11]. Der South Oaks Gambling Screen (SOGS) stellt das derzeit gängigste Instrument zur Diagnostik von pathologischem Glücksspiel dar [12] und ist sowohl in einer Vielzahl internationaler Studien als auch im klinischen Setting erfolgreich eingesetzt worden. Eine Übersicht der Kriterien, die zur Diagnostik eingesetzt werden, findet sich in [Tab. 1].

Tab. 1

Diagnostische Kriterien für pathologisches Spielen nach DSM-IV (312.31).

A

Andauerndes und wiederkehrendes fehlangepasstes Spielverhalten, was sich in mindestens 5 der folgenden Merkmale ausdrückt:

  1. Ist stark eingenommen vom Glücksspiel (z. B. starkes Beschäftigtsein mit gedanklichem Nacherleben vergangener Spielerfahrungen, mit Verhindern oder Planen der nächsten Spielunternehmungen, Nachdenken über Wege, Geld zum Spielen zu beschaffen).

  2. Muss mit immer höheren Einsätzen spielen, um die gewünschte Erregung zu erreichen.

  3. Hat wiederholt erfolglose Versuche unternommen, das Spielen zu kontrollieren, einzuschränken oder aufzugeben.

  4. Ist unruhig und gereizt beim Versuch, das Spielen einzuschränken oder aufzugeben.

  5. Spielt, um Problemen zu entkommen oder um eine dysphorische Stimmung (z. B. Gefühle von Hilflosigkeit, Schuld, Angst, Depression) zu erleichtern.

  6. Kehrt, nachdem er beim Glücksspiel Geld verloren hat, oft am nächsten Tag zurück, um den Verlust auszugleichen ( dem Verlust „hinterherjagen“).

  7. Belügt Familienmitglieder, den Therapeuten oder andere, um das Ausmaß seiner Verstrickung in das Spiel zu vertuschen.

  8. Hat illegale Handlungen wie Fälschung, Betrug, Diebstahl oder Unterschlagung begangen, um das Spielen zu finanzieren.

  9. Hat eine wichtige Beziehung, seinen Arbeitsplatz, Ausbildungs- oder Aufstiegschancen wegen des Spielens gefährdet oder verloren.

  10. Verlässt sich darauf, dass andere ihm Geld bereitstellen, um die durch das Spielen verursachte hoffnungslose finanzielle Situation zu überwinden.

B

Das Spielverhalten kann nicht besser durch eine manische Episode erklärt werden.

Der „Lie/Bet-Fragebogen“ ist ein sehr ökonomisches, validiertes und international weitverbreitetes Screeninginstrument zur Diagnostik des pathologischen Glücksspiels.


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Epidemiologie

Der aktuelle Forschungsstand zeigt eine hohe Verbreitung von Glücksspielen in Deutschland. Bezogen auf die Glücksspielnutzung zeigen repräsentative Daten aus 2007, dass 71,5 % der Deutschen schon einmal gespielt haben und 49,4 % dies innerhalb der letzten 12 Monate taten [13]. Die höchste Attraktivität haben Lottoangebote (60,3 % Zustimmung), mit Abstand folgen Sportwetten, Casinospiele, Geldspielautomaten und illegales Glücksspiel. Einer repräsentativen Untersuchung zufolge liegt die Lebenszeitprävalenz für pathologisches Glücksspiel (hier operationalisiert über die Erfüllung von 5 oder mehr Kriterien nach DSM-IV, pathologisches Glücksspiel) bei 1 %, die für problematisches Glücksspiel (hier die Erfüllung von 3 – 4 Kriterien) bei 1,4 % und die für risikoreiches Glücksspiel (hier die Erfüllung von 1 – 2 Kriterien) bei 5,5 % in der deutschen Bevölkerung [14]. Es zeichnet sich ab, dass zunehmend mehr Glücksspiele im Internet, also im sogenannten Onlineglücksspiel, gespielt werden. In Großbritannien beziffern Griffiths et al., auf Basis einer breit angelegten Studie zur Prävalenz der Glücksspielsucht unter Jugendlichen, die 12-Monats-Nutzungs-Prävalenz von Onlineglücksspielen mit 6 % [15].

In einer repräsentativen Fragebogenstudie zur Glücksspielnutzung bei Kindern und Jugendlichen zwischen 12 und 18 Jahren wurde die Nutzung von 12 verschiedenen Glücksspielen im vergangenen Jahr erfragt [16]. Es zeigte sich, dass fast zwei Drittel (64,3 %) der Befragten Glücksspiele bereits mindestens einmal im Leben genutzt haben. Zu den beliebtesten Glücksspielen zählten dabei Kartenspiele (23,7 %), Rubbellose (15,8 %) und Geldspielautomaten (14,2 %). Zudem zeigte sich, dass 2,2 % der befragten Kinder und Jugendlichen in den letzten 12 Monaten mindestens 4 der Kriterien problematischen Glücksspiels erfüllten; weitere 3,7 % der untersuchten Jugendlichen erwiesen sich als gefährdete Glücksspieler. Die Prävalenz für problematisches Glücksspiel unter den befragten Minderjährigen (im Alter von 12 – 17 Jahren) betrug 1,9 % (im Vergleich zu 4,5 % bei den Volljährigen). Obwohl es Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren vom Gesetzgeber generell untersagt ist, an öffentlichen Glücksspielen teilzunehmen, hatten die Minderjährigen in den letzten 12 Monaten am häufigsten Internetcasinos (50 %), Internetsportwetten (37 %) sowie Geldspielautomaten (33,8 %) genutzt und damit illegal an Glücksspielangeboten teilgenommen [16].


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Psychische Komorbidität

Klinische Untersuchungen zur Komorbidität bei pathologischen Glücksspielern zeigen besonders häufig als Begleitdiagnosen eine Substanzabhängigkeit, insbesondere von Alkohol und Nikotin [17]. Im deutschen Sprachraum fanden Meyer et al. (2011) eine stark erhöhte Komorbiditätsrate bei pathologischem Glücksspiel, wobei Angststörungen und Depressionen häufiger bei Frauen, und substanzgebundene Abhängigkeit häufiger bei Männern diagnostiziert wurde [14]. Zusammenhänge zwischen pathologischem Glücksspiel und Persönlichkeitsstörungen konnten in verschiedenen Studien nachgewiesen werden [18], wobei Persönlichkeitsstörungen vom emotional-instabilen und impulsiven Typus sowie die narzisstische Persönlichkeitsstörung dominierten.

Eine Reihe von Begleiterkrankungen wie substanzgebundene Abhängigkeiten (Alkohol- und Nikotinabhängigkeit) und Persönlichkeitsstörungen treten sehr häufig bei pathologischem Glücksspiel auf.


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Behandlung

a) Psychotherapie

Merkmale des Lernens werden bei Suchterkrankungen für die Entstehung und Aufrechterhaltung und somit folgerichtig auch für die Therapie („Verlernen“) von psychischen Störungen als zentral angesehen. Bei verhaltenstherapeutischen Ansätzen wird so über Lernprozesse insbesondere eine Rückbildung von pathologischen Gewohnheiten (z. B. Abstinenz vom Glücksspiel), eine Schwächung zuvor etablierter neuronaler Vernetzungen (z. B. Reaktionsverhinderung beim Verlangen spielen zu gehen, Expositionstraining) sowie durch die Ausformung fehlender oder alternativer Handlungsmuster (z. B. Aufbau funktionaler Stressbewältigungsfähigkeiten) angestrebt.

Exemplarisch soll hier die Technik Exposition mit Reaktionsverhinderung (Exposition in vivo) dargestellt werden. Glücksspielsüchtige werden im Rahmen der Therapie und nach Festigung ihrer Glücksspielabstinenz (mindestens 8 Wochen Abstinenz sollten der Übung vorausgegangen sein) mit einer realen Glücksspielsituation der bevorzugten Glücksspielart konfrontiert (z. B. das Aufsuchen der Automatenhalle). Bei dieser Therapiemethode wird der Patient aufgefordert, die Umgebung (z. B. den Anblick des Glücksspielautomaten, die Geräusche oder auch den Geruch des Ortes) auf sich wirken zu lassen. Er soll dies dabei gleichzeitig beobachten und benennen, um sich die einzelnen Prozesse bewusst zu machen, und um wahrzunehmen, welche psychischen und physischen Reaktionen durch diese Situation ausgelöst werden. Zu den möglichen Veränderungen zählen Gedanken, Gefühle, physische Wahrnehmungen (körperliche Erregung wie Schwitzen und Zittern), Gedankenketten über das Vorhaben zu spielen oder den Wunsch zu gewinnen. Der begleitende Therapeut stellt in diesem Zusammenhang sicher, dass der Patient die Glücksspielaktivität nicht ausführt. Ziel der Methode ist es, die vielfältigen Prozesse, die sonst oft unbewusst/unbemerkt in solchen Situationen ablaufen, zu erkennen, dem Patienten bewusst zu machen bzw. zurückzumelden. Weiterhin ist es wichtig, dass der Patient lernt, die unangenehme Spannung, die sich durch eine derartige Konfrontation aufbaut, auszuhalten [19].

Weitere Hauptziele der Behandlung liegen in der Etablierung einer hinreichenden Therapiemotivation, dem Initiieren der Glücksspielabstinenz, der Entwicklung von Fertigkeiten zur Lebensbewältigung (Training der Problemlösefähigkeiten, Training sozialer Fertigkeiten, Aufbau alternativer Aktivitäten gegenüber dem Glücksspielverhalten und konkretes Rückfallpräventionstraining) im Sinne einer grundlegenden Verhaltensänderung. Die Behandlung von individualspezifischer Hintergrundsymptomatik und komorbiden Störungen sollte erst nach Erreichen einer stabilen Abstinenz erfolgen, um langfristig potenzielle Ursachen der Suchtentwicklung zu bearbeiten.


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b) Pharmakotherapie

Basierend auf den neurobiologischen Parallelen zwischen substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen und der Glücksspielsucht werden bei der Psychopharmakotherapie pathologischer Glücksspieler verschiedene Medikamente eingesetzt, die auch in den pharmakologischen Interventionen bei substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen bewährt sind [20]. So werden Opioidantagonisten (z. B. Naltrexon) und glutamerge Modulatoren (z. B. Memantine) eingesetzt, um das Spielverlangen zu reduzieren [21]. Antidepressiva werden häufig zur Stimmungsregulation und -aufhellung bei komorbiden affektiven Störungen genutzt – hierbei zeigt sich allerdings eine eher inkonsistente Forschungslage zur Wirksamkeit der SSRI im Hinblick auf die Glücksspielsucht selbst.


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Pathologisches Kaufen

Phänomenologie

Unter pathologischem Kaufen werden wiederkehrende Kaufepisoden verstanden, die sich nicht am Bedarf orientieren und daher auch nicht zweckgebunden erfolgen. Das Aussuchen, Bestellen und Kaufen der Waren wird von den Betroffenen als anregend, entspannend, befriedigend, die Stimmung steigernd und von Problemen ablenkend erlebt und dient vorrangig zur Emotionsregulation. Beim pathologischen Kaufen geht es nicht primär um den Gebrauch der Güter oder um eine Bereicherung, sondern um den Kaufakt an sich, der als angenehm empfunden wird. Die Einkäufe können anonym sowohl in großen Kaufhäusern, per Katalog, TV oder über das Internet erfolgen. Manche Kaufsüchtige konsumieren hingegen ausschließlich in exklusiven Geschäften, wo sie die Zuwendung der Verkäufer genießen. Die Betroffenen kaufen unterschiedliche Waren in mitunter hohen Stückzahlen für sich selbst oder andere (z. B. Kleidung, Schuhe, Kosmetik, Wohnraumausstattung, CDs, Bücher, Lebensmittel), die in der Regel anschließend kaum oder gar nicht benutzt werden, weil kaufsüchtige Menschen sehr bald nach dem Kauf das Interesse daran verlieren. Ungefähr zwei Drittel der Kaufsüchtigen horten die Güter zwanghaft, ohne sie bewusst zu sammeln, sich nachhaltig daran zu erfreuen oder sie zu benutzen [22]. Die Kaufepisoden werden durch negative Befindlichkeiten (z. B. Angst, Unruhe, Deprimiertheit, Langeweile) ausgelöst, welche sich während des Kaufens zumindest kurzfristig reduzieren [23]. Aufgrund der längerfristig negativen Konsequenzen treten im Verlauf schon bald nach dem Warenerwerb Schuldgefühle auf. Die völlig unangemessenen und entgleisten Kaufmuster führen nahezu immer zu psychischen und sozialen Problemen sowie zu mitunter extremer Verschuldung. Im Einzelfall tritt auch Beschaffungsdelinquenz auf (z. B. Diebstahl von Geld, Vortäuschen von Zahlungsfähigkeit, Bestellen auf fremde Namen).

Pathologisches Kaufen ist durch einen bedarfsunabhängigen, entgleisten Warenkonsum gekennzeichnet, der nicht zweckgebunden, sondern zur Emotionsregulation erfolgt.


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Diagnostik

In [Tab. 2] sind Merkmale pathologischen Kaufens zusammengefasst, die sich an den von McElroy et al. [24] postulierten diagnostischen Kriterien anlehnen. Wichtig ist, dass die suchtähnlichen Kaufepisoden sowohl von Kaufexzessen im Rahmen manischer Phasen als auch von gelegentlichen Frustkäufen oder rein kriminellem Erwerb unterschieden werden.

Tab. 2

Diagnostische Kriterien für pathologisches Kaufen in Anlehnung an McElroy et al. [24].

A

Unangemessenes, extremes Kaufverhalten, für das mindestens eines der folgenden Merkmale zutrifft:

  • Häufige intensive Beschäftigung mit sich aufdrängenden und als sinnlos erlebten Gedanken ans Einkaufen oder mit unwiderstehlichen Kaufimpulsen.

  • Häufiger, der finanziellen Situation nicht entsprechender Warenkonsum von unnötigen Dingen oder Einkaufen über längere Zeit hinweg als geplant.

B

Die intrusiven Gedanken ans Einkaufen, der Kaufdrang oder das entgleiste Kaufverhalten führen zu einem ausgeprägten Leidensdruck, sind zeitaufwendig, beeinträchtigen das Funktionsniveau und führen zu Problemen im sozialen, beruflichen und/oder finanziellen Bereich (z. B. Schulden oder Insolvenz).

C

Die Kaufattacken treten nicht ausschließlich während manischer oder hypomanischer Episoden auf.

Pathologisches Kaufen sollte immer im Rahmen eines klinischen Interviews diagnostiziert werden, das die detaillierte Erfassung der individuellen Kaufgewohnheiten und -motivation ermöglicht. Das Interview kann sich an dem Modul für Impulskontrollstörungen des Strukturierten Klinischen Interviews für DSM-IV-Störungen orientieren [25]. Mit pathologischem Kaufen verbundene Denk- und Verhaltensweisen sowie dadurch verursachte Einschränkungen im Denken und Verhalten können mit der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Shopping Version (Y-BOCS-SV) erfasst werden [26].

Für ein erstes Screening oder für Verlaufsmessungen eignen sich auch Fragebögen. Hier können das Screeningverfahren zur Erhebung von kompensatorischem und süchtigem Kaufverhalten (SKSK) [27] und die deutsche validierte Version [28] der Compulsive Buying Scale [29] empfohlen werden.


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Epidemiologie

Ausgehend von mehreren Repräsentativbefragungen mit den o. g. Fragebögen wird die Prävalenz von pathologischem Kaufen in der erwachsenen Bevölkerung auf ca. 6 – 7 % geschätzt [28] [30]. Interviewbasierte Daten zur Prävalenz liegen bislang nicht vor, sodass keine Aussage zur wahren Prävalenz von pathologischem Kaufen getroffen werden kann. Pathologisches Kaufen scheint nicht von der Einkommensstruktur, dem Bildungs- oder Familienstand abzuhängen. Die verschiedenen Befragungen zeigen jedoch einheitlich, dass die Kaufsuchtgefährdung bei jungen Erwachsenen am stärksten ausgeprägt ist [28] [30]. Indessen sind die Befunde zu möglichen Geschlechtseffekten widersprüchlich. Während einige Studien keinen Unterschied hinsichtlich der Kaufsuchtgefährdung zwischen Männern und Frauen fanden [28], bewerten andere pathologisches Kaufen als ein typisch weibliches Phänomen [30]. In Therapiegruppen überwiegt allerdings der Frauenanteil.

Bevölkerungsbefragungen haben gezeigt, dass die Kaufsuchtgefährdung bei jungen Erwachsenen am höchsten ist.


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Psychische Komorbidität

In klinischen Stichproben fällt eine sehr hohe psychische Komorbidität auf. Kaufsüchtige Patienten leiden nahezu immer an weiteren psychischen Störungen, insbesondere an Angst- und depressiven Erkrankungen [22]. Da sich viele Betroffene nicht von den angehäuften Waren trennen können, horten und stapeln sie diese auf zwanghafte Weise in ihren Wohnungen, was mit großen Schamgefühlen verbunden ist [31]. Ebenso leiden viele v. a. weibliche Kaufsüchtige unter einer Binge-Eating-Störung mit objektiven Essattacken. Auch Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen (selbstunsicher, zwanghaft) werden relativ häufig diagnostiziert [22]. Zudem fallen in der klinischen Praxis mitunter Patienten mit dissozialen Persönlichkeitsanteilen auf, was in der Therapie berücksichtigt werden sollte.


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Behandlung

a) Psychotherapie

Bislang liegen nur zur Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Gruppentherapie empirische Daten vor, die von Responseraten von 50 – 60 % berichten [32] [33]. Das Therapieziel besteht in der Reduktion von unangemessenen Kaufattacken und dem gleichzeitigen Aufbau eines adäquaten Warenkonsums, der sich am Bedarf und den finanziellen Mitteln orientiert. Dabei kommen typische verhaltenstherapeutische Techniken zum Einsatz, z. B. Stimuluskontrolle, kognitive Umstrukturierung und Expositionsübungen [34]. Zugrunde liegende dysfunktionale Überzeugungen und Kaufattacken bedingende Emotionen sollen reflektiert und modifiziert werden. Dabei spielt der Aufbau von Veränderungsmotivation eine bedeutende Rolle, weil viele Betroffene zunächst fremdmotiviert die Therapie aufsuchen (z. B. wegen kaufsuchtbedingter Partnerschaftskonflikte, Strafverfahren oder Schulden) und es ihnen schwerfällt, auf Kaufepisoden als schnelle Kompensationsmöglichkeit für negative Befindlichkeiten zu verzichten. Weiterhin muss auf materielle Werteorientierungen sowie die Kaufsucht begünstigende Persönlichkeitszüge und psychische Komorbiditäten eingegangen werden. Zur psychodynamischen Behandlung von Kaufsucht wurden in den 80er-Jahren einige wenige Kasuistiken publiziert, die über erfolgreiche Behandlungen berichteten. Eine empirische Überprüfung dieser Therapiekonzepte steht noch aus.


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b) Psychopharmakotherapie

Verschiedene kontrollierte Studien mit den Serotonin-Wiederaufnahmehemmern Fluvoxamin, Citalopram und Escitalopram konnten keine Überlegenheit des jeweiligen Antidepressivums gegenüber Placebo nachweisen [35]. Andere offene Behandlungsstudien mit kleinen Fallzahlen lassen vermuten, dass der Opiatantagonist Naltrexon oder der N-Methyl-D-Aspartatrezeptorantagonist Memantine den Kaufdrang senken könnten [36]. Insgesamt mangelt es jedoch an überzeugenden Psychopharmakastudien, sodass die rein medikamentöse Behandlung von pathologischem Kaufen nicht empfohlen werden kann. Gleichzeitig kann die Medikamentengabe in Abhängigkeit von der psychischen Komorbidität durchaus sinnvoll sein und die psychotherapeutische Behandlung unterstützen.

Während zur psychopharmakologischen Therapie keine überzeugenden Wirksamkeitsnachweise vorliegen, haben sich kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungskonzepte sowohl in der klinischen Praxis als auch im Rahmen mehrerer kontrollierter Therapiestudien bewährt.


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Pathologische Internetnutzung

Phänomenologie

Internetabhängigkeit stellt eine neue Form der Verhaltenssucht dar, die sich im Zuge der digitalen Revolution erstaunlich rasch auszubreiten scheint. Während sich die exzessive Fernsehnutzung nicht als klinisch relevante Krankheitsentität etabliert hat, sondern lediglich einen Zusammenhang mit subklinischer Depressivität aufweist, kann das Großmedium Internet bei entsprechender individueller Disposition erstmals eine Medienabhängigkeit von klinischem Ausmaß auslösen. Dies erklärt sich unter anderem dadurch, dass im Cyberspace alle analogen Vorläufermedien in einer quasi unendlichen Parallelwelt konvergieren und dort potenziell alle Menschen interaktiv miteinander verbunden werden. Ein besonderes Abhängigkeitspotenzial ergibt sich für Inhalte, die spezifische soziale oder erotische Bedürfnisse und das Belohnungssystem ansprechen, wobei hier in ersten experimentellen Studien gezeigt werden konnte, dass diejenigen neurobiologischen Korrelate zu beobachten sind, die auch bei stoffgebundener Abhängigkeit von Bedeutung sind. Die 3 häufigsten Varianten beziehen sich auf die vordringlich genutzten Inhalte bzw. Formate. Zahlenmäßig rangieren hierbei die Online-Computerspiele weit vor Cybersex und sozialen Netzwerken [37]. Allerdings können sich auch andere Verhaltenssüchte auf eine virtuelle Ebene verlagern oder direkt dort ihren Ausgang nehmen, was insbesondere für pathologisches Glücksspielen und Kaufen gilt.


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Diagnostik

Bei der Mediennutzungsanamnese kommt es sowohl auf qualitative als auch quantitative Aspekte des Internetkonsums an, wobei in diesem Zusammenhang auch auf die Nutzung anderer Bildschirmmedien zu achten ist. Die Betroffenen verbringen in der Regel mehr als 35 Stunden pro Woche im Internet, bisweilen mehr als 12 Stunden pro Tag. Bei der Anamnese ist vor allem die private Nutzungszeit zu berücksichtigen und zwischen Wochentagen und Wochenenden zu differenzieren. Allein aufgrund der im Internet verbrachten Stundenzahl kann allerdings keine Diagnose gestellt werden. Entscheidender sind vielmehr Suchtkriterien, wie sie sich im Bereich stoffgebundener Abhängigkeitserkrankungen etabliert haben [38]. Hierbei geht es zunächst um primäre Kriterien, die das eigentliche Suchtverhalten beschreiben, insbesondere einen Kontrollverlust und die gedankliche Einengung im Hinblick auf das Leben in der virtuellen Welt. Darüber hinaus muss es zu negativen Auswirkungen in mindestens einem Lebensbereich gekommen sein, um eine Diagnose zu stellen, hierzu zählen vor allem die Vernachlässigung körperlicher Grundbedürfnisse, persönlicher Beziehungen und Leistungen in Schule, Ausbildung und Beruf ([Tab. 3]).

Tab. 3

Diagnostische Kriterien für problematischen Internetgebrauch.

Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen vorliegen:

  1. Ständige gedankliche Beschäftigung mit dem Internet (Gedanken an vorherige Online-Aktivitäten oder Antizipation zukünftiger Online-Aktivitäten).

  2. Zwangsläufige Ausdehnung der im Internet verbrachten Zeiträume, um noch eine Befriedigung zu erlangen.

  3. Erfolglose Versuche, den Internetgebrauch zu kontrollieren, einzuschränken oder zu stoppen.

  4. Ruhelosigkeit, Launenhaftigkeit, Depressivität oder Reizbarkeit, wenn versucht wird, den Internetgebrauch zu reduzieren oder zu stoppen.

  5. Längere Aufenthaltszeiten im Internet als ursprünglich intendiert.

  6. Aufs Spiel setzen oder riskieren einer engen Beziehung, einer Arbeitsstelle oder eines beruflichen Angebots wegen des Internets.

  7. Belügen von Familienmitgliedern, Therapeuten oder anderen, um das Ausmaß und die Verstrickung mit dem Internet zu verbergen.

  8. Internetgebrauch als ein Weg, Problemen auszuweichen oder dysphorische Stimmungen zu erleichtern (z. B. Hilflosigkeit, Schuld, Angst, Depression).

Zur Diagnosestellung von Internetabhängigkeit werden klassische Suchtkriterien wie Kontrollverlust, Dosissteigerung und Toleranzentwicklung herangezogen, wobei immer auch in mindestens einem Lebensbereich deutliche Folgeschäden aufgetreten sein müssen.

Cave: Allein aufgrund der Internetnutzungsdauer kann keine Diagnose gestellt werden.


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Epidemiologie

Etwa 550 000 Menschen im Alter zwischen 14 und 64 Jahren in Deutschland gelten als internetabhängig [39], was auf eine Prävalenz von etwa 1 % hindeutet, wobei weitere 3 – 4 % als suchtgefährdet gelten. Wenngleich es Hinweise dafür gibt, dass zunehmend auch Abhängigkeit von sozialen Netzwerken gerade bei Mädchen und jungen Frauen eine Rolle spielt, zeigen die internationale Datenlage und die klinische Erfahrung, dass männliche Heranwachsende mit einer Online-Computerspielabhängigkeit die weitaus größte Gruppe der Betroffenen darstellen. Internetabhängigkeit geht häufig mit komorbiden psychischen Störungen einher [40]. Wie bei stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen spielen vor allem Depressionen, Angsterkrankungen, insbesondere soziale Phobien und die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) eine Rolle [41]. Beim Asperger-Autismus kann eine Internetabhängigkeit als ein sekundäres Krankheitsphänomen auftreten. Die Erfassung von Begleiterkrankungen liefert wichtige Hinweise für die Auswahl geeigneter therapeutischer Maßnahmen.


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Behandlung

Die zur Anwendung kommenden Psychotherapieansätze lassen sich grob den großen Psychotherapierichtungen zuordnen. Die auf der Lerntheorie basierende Verhaltenstherapie, die Internetabhängigkeit als Suchterkrankung einstuft, empfiehlt die verhaltenstherapeutischen Verfahren, die sich in der Behandlung von Menschen mit stoffgebundenen Abhängigkeiten bewährt haben. Und die sich auf psychoanalytische Erkenntnisse beziehenden psychodynamischen Therapieverfahren, die eher dazu tendieren, stoffungebundene Abhängigkeitsphänomene nicht zuletzt als Symptome bekannter psychischer Störungen zu verstehen, empfehlen die psychotherapeutische Behandlung eben dieser. Wenn die vorgängigen bzw. komorbiden psychischen Störungen mit einem entsprechend hohen Leidensdruck einhergehen, kann auch die Gabe von Psychopharmaka angezeigt sein. Im Folgenden werden die bisherigen Optionen für die Behandlung von Internetabhängigkeit vorgestellt.


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Psychotherapie

Wenngleich es kaum Zweifel daran gibt, dass Psychotherapie als Mittel der Wahl anzusehen ist, fehlen valide Psychotherapiestudien, auf deren Grundlage eine evidenzbasierte Behandlung durchgeführt werden könnte. Übersichtsarbeiten haben gezeigt, dass bislang lediglich eine verhaltenstherapeutische Therapiestudie die Kriterien eines randomisierten Kontrollgruppendesigns erfüllt und hinreichende Ergebnisse liefert [42]. In jedem Fall sind kognitiv-behaviorale Therapieansätze, die sich an der Behandlung von stoffgebundenen Abhängigkeiten orientieren, die in der Literatur mit Abstand am häufigsten empfohlenen Therapieverfahren zur Behandlung von Internetabhängigkeit. Der kognitive Therapieanteil setzt dabei vor allem auf die Analyse und Veränderung pathologischer Denkprozesse im Hinblick auf die Erkennung positiver Verstärker (virtuelle Belohnungen) und negativer Verstärker (reale Kränkungen). Der verhaltenstherapeutische Teil zielt mehr auf die konkrete Veränderung von Verhaltensweisen ab, wobei es darum geht, das pathologische Mediennutzungsverhalten durch positive Erlebens- und Verhaltensweisen in der konkret-realen Umwelt zu ersetzen. Für den deutschsprachigen Bereich hat die Arbeitsgruppe um Klaus Wölfling ein störungsspezifisches Therapiemanual entwickelt, welches gerade in einer multizentrischen Studie weiter erprobt wird [43]. Dessen gruppentherapeutischer Kern mit 15 ambulanten Sitzungen wird mit 8 Einzelsitzungen kombiniert, wobei auch die Angehörigen miteinbezogen werden können.

Die manualisierte störungsspezifische kognitiv-behaviorale Behandlung in Gruppen gilt international als Therapie der Wahl im Akutstadium der pathologischen Internetnutzung.

Psychodynamische Ansätze bemühen sich vor allem um ein Verständnis, was an der konkret-realen Welt so kränkend bzw. krankmachend erlebt wird und was in der virtuellen Welt als so positiv empfunden und gesucht wird. Die Bedeutung der Komorbidität integrierende, psychodynamisch-interaktive Ansätze werden vor allem auch in der Behandlung von heranwachsenden Medienabhängigen angewandt [44]. Im Sinne familientherapeutischer Interventionen kommen alternativ oder auch zusätzlich systemische Interventionen gewinnbringend zum Einsatz [45]. Psychodynamische Ansätze spielen aber auch im stationären Rahmen und in der langfristig angelegten Behandlung von erwachsenen Betroffenen eine Rolle [46]. Mit der Aufdeckung der dahinter liegenden Psychodynamik, die den depressiven und soziophoben Rückzug aus der realen in die virtuelle Welt beschreibt, ergibt sich die Möglichkeit, sich von dieser zu distanzieren. Dabei ist auch die Beziehungserfahrung mit dem Psychotherapeuten wichtig, nicht zuletzt weil diese im konkret-realen Raum und in Echtzeit geschieht. Im Rahmen dieser unmittelbaren Beziehung können neue Erfahrungen und Affekte erschlossen und erlebbar gemacht werden, was sich bestenfalls auch auf das Lebensumfeld der Klienten übertragen lässt.

Welche psychotherapeutischen Verfahren sich langfristig bei der Behandlung von Internetabhängigkeit als hilfreich erweisen werden, kann sich erst herausstellen, wenn das Störungsbild selbst in seinen Grundzügen besser erforscht ist; vermutlich werden beide Hauptverfahren bei verschiedenen Patienten und in unterschiedlichen Krankheitsphasen einen Nutzen bringen. Daneben profitieren die Medienabhängigen in Phasen des Entzugs und der Neuorientierung von sozialmedizinischen Hilfestellungen, insbesondere wenn es um die Wiederaufnahme einer Ausbildung, der Überwindung von Arbeitslosigkeit und des Abbaus von Schulden geht. Im Rahmen aller Therapieansätze geht es letztlich darum, alternative Handlungsspielräume und -erfahrungen zu ermöglichen, dies ganz besonders mit dem eigenen Körper und in unmittelbaren sozialen Kontakten. Hierin dürfte auch der Schlüssel zu einer gelingenden Prävention und Rückfallprophylaxe liegen.


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Medikamentöse Behandlung

Neurobiologische Therapieansätze können sich – wie bereits angedeutet – in einer auch psychopharmakologischen Behandlung einer komorbiden psychischen Störung begründen. Da man es hier hauptsächlich mit Depressionen und Angstsyndromen zu tun hat, spielen hier – neben beruhigenden, schlafanstoßenden und stimmungsstabilisierenden Präparaten in Akutphasen – Antidepressiva eine Rolle. Allerdings gibt es auch Hinweise dafür, dass Antidepressiva auch unabhängig vom Auftreten eines depressiven Syndroms bei der Behandlung von Abhängigkeitserkrankten generell positive Effekte erzielen. Im Falle der Internetabhängigkeit gibt es erste Erfahrungen mit Citalopram und Bupropion. Tritt ADHS als Begleiterkrankung auf, kann Methylphenidat auch die Abhängigkeitssymptome lindern und eventuell einer Suchtverschiebung vorbeugen. Substanzen, die explizit das Craving bei Abhängigkeitserkrankungen vermindern sollen, wurden auch schon mit einem gewissen Erfolg zur Abstinenzerhaltung bei pathologischen Glücksspielern eingesetzt. Obwohl Opiatantagonisten wie Naltrexon bei Verhaltenssüchten erprobt wurden, werden sie bis auf Weiteres vermutlich kaum einen Platz in der regulären Behandlung von Internetabhängigkeit finden, zumal eine absolute Abstinenz vom Internet und seinen Derivaten in aller Regel nicht das Therapieziel ist. Zu den somatischen Therapieverfahren, denen eine aussichtsreiche Zukunftsperspektive zugesprochen werden kann, ist schließlich auch die Sporttherapie zu zählen, dies gerade auch mit dem Ziel, ein komorbides depressives Syndrom mitzubehandeln.

Kernaussagen
  • Pathologisches Glücksspiel, pathologisches Kaufen und pathologische Internetnutzung werden zwar momentan noch als Störungen der Impulskontrolle diagnostiziert, zunehmend aber als Verhaltenssüchte verstanden.

  • Die diagnostischen Kriterien orientieren sich an den Suchtkriterien für substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen, z. B. Toleranzentwicklung, Dosissteigerung und Kontrollverlust.

  • Um die Diagnose einer Verhaltenssucht stellen zu können, müssen mindestens in einem Lebensbereich erhebliche negative Folgeerscheinungen aufgetreten sein.

  • Zu Beginn der Behandlung stehen in der Regel störungsspezifische kognitiv-behaviorale Psychotherapieverfahren im Vordergrund. Im Verlauf finden auch psychodynamische Ansätze sinnvolle Anwendung.


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Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

  • Literatur

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Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Bert Theodor te Wildt
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL-Universitätsklinik Bochum
Alexandrinenstraße 1–3
44791 Bochum

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Abb. 1 Phasenmodell der Entwicklung einer Glücksspielsucht nach Custer (1987).