Einleitung
Die WHO definiert Therapieadhärenz als „Ausmaß, in dem der Patient den medizinischen
Anweisungen folgt“ [1]. Bei Asthma bronchiale wird als wichtigstes Element der Therapieadhärenz die regelmäßige
Anwendung der Dauertherapie nach Verordnung gesehen [2].
Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Krankheit. Die Asthma-Kontrolle
hängt maßgeblich von der konsequenten antientzündlichen Therapie ab. Für Patienten
mit dauerhafter Notwendigkeit einer Therapie mit inhalativen Steroiden gilt: Die Krankheit
exacerbiert häufiger, wenn die Behandlung nicht kontinuierlich durchgeführt oder sogar
unterbrochen wird [3]. Die Behandlungskosten sind bei mangelnder Adhärenz zumindest bei schwerem Asthma
höher [4].
Maßgebliche Leitlinien wie die nationale Versorgungsleitlinie [5] fordern die kontinuierliche antiinflammatorische Therapie ab Schweregrad II. Inhalative
Steroide sind nicht mit einer adhärenzverstärkenden Akutwirkung ausgestattet. Deshalb
ist hier das Erreichen einer guten Adhärenz besonders schwierig, aber wichtig. Therapietreue
(Adhärenz) ist somit der Schlüssel zum Erfolg einer Asthmatherapie. Bisherige Untersuchungen
zur Adhärenz zeigen, dass hier erhebliche Defizite bestehen. Maximal 50 % der Patienten
sind als therapieadhärent anzusehen [6].
Ein wesentliches Ziel der Behandlungsstrategie einer pneumologischen Praxis muss es
deshalb sein, die Therapieadhärenz zu verbessern. Dabei wären Hinweise hilfreich,
die Patienten herauszufiltern, die besondere Impulse benötigen, um therapieadhärent
zu sein. Weiter wäre es nützlich, im Routinebetrieb leicht zu gewinnende Indikatoren
zu identifizieren, die darauf schließen lassen, ob gesetzte Impulse tatsächlich eine
verbesserte Therapieadhärenz erwarten lassen.
Material und Methoden
Zur Bestimmung der Therapieadhärenz werden in der Literatur verschiedene Methoden
benutzt. Alle bieten jedoch nur ein ungefähres Abbild der Realität [7]. In der vorliegenden Untersuchung aus dem Jahr 2012 wurde die schriftliche Befragung
des Patienten gewählt, weil es sich um eine einfache, in der täglichen Praxis einsetzbare
Methode handelt, die Therapieadhärenz zu erfassen. Zusätzlich machte die Praxis auf
einem separaten Dokumentationsbogen weitere Angaben z. B. zur aktuellen Therapie.
Vorgaben zur Art der Therapie gab es nicht.
Jede der insgesamt 52 pneumologischen Praxen erhielt 100 Fragebogen. Ab Studienbeginn
wurden diese an jeden Patienten mit Asthma bronchiale ausgegeben, der den folgenden
Einschlusskriterien entsprach:
-
Diagnose Asthma bronchiale ist seit mindestens 3 Monaten gesichert,
-
die Erkrankung wird seit mindestens 3 Monaten medikamentös behandelt,
-
Mindestalter 18 Jahre.
War ein Patient nicht bereit, den Fragebogen auszufüllen, wurde das auf einem besonderen
Bogen dokumentiert. 40 Studienzentren schlossen mindestens 60 Patienten in die Untersuchung
ein und erhielten eine auf das jeweilige Zentrum bezogene Auswertung.
Die Patienten bearbeiteten ihre Fragen ohne Supervision durch das Praxisteam. Sie
wurden informiert, dass ihre Angaben völlig anonym ausgewertet werden. Den Fragebogen
deponierten sie in einem geschlossenen Briefkasten. Ziel war es, möglichst unbeeinflusste
Antworten der Patienten zu erhalten.
Im Fragebogen waren drei Fragen zur Therapieadhärenz hinsichtlich der konsequenten
Durchführung der erforderlichen Basistherapie mit vorgegebenen Antwortoptionen enthalten:
-
Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen die Anwendung Ihres Basismedikamentes der
Asthmatherapie vergessen?
(Nie = Indiz für gute Adhärenz)
-
Haben Sie in den letzten 12 Monaten die Einnahme Ihres zur regelmäßigen Anwendung
verordneten Asthmamedikamentes aufgrund fehlender Beschwerden eigenständig für eine
bestimmte Zeit ausgesetzt oder ganz abgesetzt?
(Nie = Indiz für gute Adhärenz)
-
Haben Sie in den letzten 12 Monaten abweichend von der Vorgaben des Arztes die Häufigkeit
der Anwendung Ihres Asthma-Medikamentes geändert?
(Nein = Indiz für gute Adhärenz)
Wenn ein Patient alle drei Fragen im Sinne der „guten“ Adhärenz beantwortet hat, wurde
er als vollständig adhärent gewertet. Denn Ziel in der Praxis ist es, dass möglichst
viele Patienten diese Gruppe erreichen.
Ergebnisse
Der Rücklauf betrug 3827 Fragebogen. Von diesen konnten hinsichtlich der Therapieadhärenz
3293 (86 %) ausgewertet werden, da alle drei Fragen zur Therapieadhärenz eindeutig
beantwortet wurden.
Davon waren 49 % therapieadhärent, 51 % waren nicht vollständig adhärent. Die nicht
vollständig adhärenten waren wie folgt abgestuft: 30 % waren in einer Frage nicht
adhärent, 13 % in zwei Fragen und 7 % in keiner Frage (s. [Abb. 1]).
Abb. 1 Verteilung adhärenter und in 3 Graduierungen nicht adhärenter Patienten. Korrelationskoeffizient
0,98.
Die Altersstruktur der Stichprobe stimmt weitgehend mit der erwarteten Altersverteilung
in einer pneumologischen Praxis überein. Das zeigt der Vergleich mit einer eigenen
quantitativen Erhebung in 36 pneumologischen Praxen mit 69 Pneumologen und 31681 Asthmapatienten
(Publikation des BdP in Vorbereitung).
Der Anteil der erwachsenen adhärenten Patienten steigt mit dem Alter ([Abb. 2]). 39 % der Patienten bis 49 Jahre sind adhärent. Bei der Gruppe ab 50 Jahre und
älter steigt der Anteil der adhärenten auf 59 % (p < 0,001) ([Abb. 3]).
Abb. 2 Altersverteilung Asthmapatienten – Vollerhebung versus Stichprobe.
Abb. 3 Anteil der adhärenten Patienten in den verschiedenen Altersgruppen.
Ein ähnliches Verhältnis zeigt sich auch hinsichtlich der Berufstätigkeit. 41 % der
berufstätigen Patienten sind adhärent. Bei den nicht Berufstätigen beträgt dieser
Anteil 61 % (p < 0,001). Alter und Berufstätigkeit sind natürlich keine unabhängigen
Merkmale.
Die Patienten wurden nach ihrer subjektiven Zufriedenheit mit der Information zur
Erkrankung bei der Erstdiagnose befragt. 40 % gaben an, damit völlig zufrieden gewesen
zu sein. 41 % waren ziemlich, 12 % weniger zufrieden, und 7 % empfanden die Information
als nicht ausreichend. Obgleich die Asthmaerkrankung bei 93 % der Patienten bereits
länger als 12 Monte besteht und damit die Erstinformation auch zeitlich länger zurückliegt,
zeigt sich ein Effekt auf die Therapieadhärenz. 57 % der Patienten, die mit der Erstinformation
„völlig zufrieden“ waren, sind therapieadhärent. Bei den anderen Patienten sind nur
44 % adhärent (P < 0,001).
Eine Mehrheit der Patienten (69 %) hält eine Aufklärung zur Wirkweise der verordneten
Medikamente für „sehr wichtig“. „Völlig zufrieden“ mit der Aufklärung zur Wirkweise
waren aber nur 56 % der Asthmatiker.
53 % der Patienten, denen eine Information über die Wirkweise der Medikamente „sehr
wichtig“ ist, sind adhärent. Bei den Patienten, denen diese Information „ziemlich“,
„weniger“ oder „überhaupt nicht“ wichtig war, beträgt der Anteil der Adhärenten 40 %
(p < 0,001) (s. [Abb. 4]).
Abb. 4 Anteil der adhärenten Patienten an den Gruppen, denen die Information zur Wirkweise/Handhabung
ihres Medikamentes „sehr wichtig“ war versus anderen Nennungen und Anteil der adhärenten
Patienten, die mit der Information zur Wirkweise/Handhabung „sehr zufrieden“ waren.
Die Gruppe derjenigen, die subjektiv „völlig zufrieden“ mit der Information zur Wirkweise
ihres Medikamentes waren, waren zu 56 % adhärent. Diejenigen, die sich „ziemlich“,
„weniger“ oder „nicht ausreichend“ informiert fühlten, waren nur zu 40 % adhärent
(p < 0,001) (s. [Abb. 4]).
Hinsichtlich der Einschätzung der Information zur Wirkweise des Asthmamedikamentes
fühlten sich 55 % „völlig ausreichend“ informiert. Hinsichtlich der Handhabung des
Asthmadevice betrug dieser Wert 76 %, 69 % war eine gründliche Information zur Wirkweise
„sehr wichtig“. Der entsprechende Wert zur Handhabung lag bei 78 %. Das Interesse
an der Handhabung ist somit größer als das Interesse an der Wirkweise ([Abb. 5]).
Abb. 5 Übersicht über die Zufriedenheit aller Patienten mit der Information hinsichtlich
Wirkweise und Handhabung ihres Medikamentes (linke Säulen) und hinsichtlich der Bedeutung,
die sie dieser Information beimessen (rechte Säulen).
Wie bei den Patienten, denen die Information zur Wirkweise „sehr wichtig“ war, ist
der Anteil der adhärenten Patienten mit 51 % höher als bei denjenigen mit anderen
Nennungen. Bei den Nennungen „ziemlich“, „weniger“ oder „überhaupt nicht“ wichtig
betrug der Anteil 40 % (p < 0,001) (s. [Abb. 4]). Die hinsichtlich der Anwendung ihres Medikamentes subjektiv „völlig ausreichend“
informierten Patienten waren zu 52 % adhärent. Diejenigen, die sich „ziemlich“, „weniger“
oder „nicht ausreichend“ informiert fühlten, waren wie bei der Information zur Wirkweise
nur zu 40 % adhärent (p < 0,001) (s. [Abb. 4]).
Die Patienten wurden mit Hilfe von Piktogrammen befragt, welches Device sie aktuell
nutzen und wie zufrieden sie damit sind. 22 % der hinsichtlich der Therapieadhärenz
auswertbaren Rückläufe machten dazu keine Angaben. 53 % benannten genau ein Device,
21 % zwei und 3 % mehr als zwei Devices.
Am häufigsten wurde mit 51 % das Spray genannt, gefolgt von Turbohaler (24 %), Diskus
(21 %) und Novolizer (20 %). Der Autohaler war mit 14 % etwas seltener. Aerolizer
und Respimat waren mit 5 % und 3 % so selten, dass diese Devices in der Auswertung
hinsichtlich Zufriedenheit und Adhärenz nicht weiterverfolgt werden konnten (s. [Abb. 6]).
Abb. 6 Anteil der Patienten, die das jeweilige Device derzeit nutzen.
Bei der mit Piktogrammen gestützten Frage nach den derzeit genutzten Devices wurde
nicht nach Bedarfs- und Dauertherapie unterschieden. Die Bedeutung einer Bedarfsmedikation
wird häufig überschätzt. In der Versorgungsrealität haben Asthmapatienten oft keine
Beschwerden und sehen daher keine Notwendigkeit für eine Bedarfsmedikation. Das ist
das Resultat einer effektiven Dauertherapie.
Ein grundsätzlicher Unterschied in der Zufriedenheit mit der Handhabung unterschiedlicher
Devices zeigte sich nicht. Die Anteile der „völlig Zufriedenen“ bei den verschiedenen
Devices lagen zwischen 60 % und 69 % (nicht signifikant) (s. [Abb. 7]).
Abb. 7 Anteil der Patienten, die mit der Handhabung des jeweiligen Device „völlig zufrieden“
sind.
Über alle Devices betrachtet, waren 51 % der Patienten adhärent, die mit der Handhabung
des Device völlig zufrieden waren. 38 % derjenigen waren adhärent, die ziemlich, weniger
oder überhaupt nicht zufrieden waren (p < 0,001).
Bezogen auf die einzelnen Devices zeigte sich der gleiche Trend ([Abb. 8]). Der Anteil der Adhärenten lag bei den „völlig zufriedenen“ jeweils höher als bei
den anderen. Bei den „völlig zufriedenen“ lagen die Anteile der adhärenten Patienten
zwischen 46 % und 61 %. Bei den Patienten, die nicht „völlig zufrieden“ waren, lagen
die Anteile zwischen 37 % und 50 % ([Abb. 8]).
Abb. 8 Anteil adhärenter Patienten je Device an mit der Handhabung „völlig zufriedenen“
Patienten versus denjenigen, die nicht völlig zufrieden waren.
Die Unterschiede hinsichtlich der Adhärenzwerte zwischen den Devices sind nicht signifikant.
ACT, FEV1 und Therapieadhärenz korrelierten nicht signifikant!
Ein Zusammenhang war auch nicht zu erwarten, da die Untersuchung als Endpunkt-Untersuchung
keine Verläufe erfassen kann. Denn Patienten wurden in unterschiedlichen Phasen ihrer
Erkrankung in die Untersuchung aufgenommen. Nur bei einer Erhebung im Zeitverlauf
wäre eine Korrelation denkbar. Zusätzlich müsste der Schweregrad der Erkrankung vor
Therapie bestimmt werden. Denn schwerere Erkrankungen mit effektiver Therapie führen
zum gleichen Kontrollgrad wie leichtere Verläufe mit mangelnder Adhärenz. Diese Parameter
waren aber nicht Gegenstand der Untersuchung.
Für Studienzentren, die mindestens 60 Fälle beigesteuert haben, wurde eine praxisbezogene
Auswertung erstellt. Dabei zeigten sich deutliche Unterschiede von Zentrum zu Zentrum
bei der Beantwortung der Fragen zur Therapieadhärenz ([Abb. 8]). Der erreichte Rang zwischen den Studienzentren betrug 44 % und 75 % bei der Frage
nach der Medikamenteneinnahme. Bei der Frage zur Unterbrechung der Therapie ohne ärztlichen
Rat lagen die Unterschiede zwischen 53 % und 93 %. Zwischen 59 % und 91 % lagen die
Unterschiede bei der Frage, ob die Dosierung eigenmächtig ohne ärztliche Anweisung
geändert wurde.
Auch hinsichtlich der subjektiven Beurteilung der Information zu Wirkweise und Handhabung
des Asthmamedikamentes gab es deutliche Unterschiede von Studienzentrum zu Studienzentrum.
Sieht man von den Werten der laufenden Nummer 1 ab, waren zwischen 42 % und 76 % mit
der Information zur Wirkweise ihres Asthmamedikamentes „völlig zufrieden“, mit der
Information zur Handhabung waren es zwischen 66 % und 92 % ([Abb. 9] und [Abb. 10]).
Abb. 9 Anteil der Patienten, die nie die Therapie vergessen oder vorsätzlich ausgesetzt
oder die Dosierung geändert haben. Werte je Praxis.
Abb. 10 Anteil der Patienten, die mit der Information zu Wirkweise und Handhabung des verordneten
Medikamentes „völlig zufrieden“ waren. Werte je Praxis.
Eine Korrelation der Adhärenz mit der Zufriedenheit der Information auf Praxisebene
ist wegen der geringen Fallzahl/Praxis nicht sinnvoll.
In der Untersuchung wurden die erhobenen Ergebnisse an die teilnehmenden Praxen zurückgespielt
(verdecktes Benchmark). Nur die eigenen Praxisdaten wurden offenbart (farblich abgesetzt),
das Kollektiv bleibt anonym.
Diskussion
Therapieadhärenz ist die Voraussetzung für eine leitliniengerechte Behandlung des
Asthmas. Gerade bei einer Erkrankung mit einer großen Variabilität ist die regelmäßige
Durchführung einer inhalativen Dauertherapie eine große Herausforderung. In der pneumologischen
Praxis wird man sich bei jedem Patienten bemühen, eine optimale Therapieadhärenz zu
erreichen. Die erhobenen Daten ermöglichen es, diejenigen Patienten zu charakterisieren,
bei denen ein geringerer Anteil therapieadhärenter zu erwarten ist.
In der vorgelegten Untersuchung konnten dafür folgende Merkmale identifiziert werden:
-
Lebensalter bis 49 Jahre oder
-
Berufstätigkeit oder
-
mangelnde Aufklärung zur Erkrankung bei Erstdiagnose oder
-
mangelndes Interesse/mangelnde Zufriedenheit des Patienten an/mit der Information
zur Wirkweise der Therapie oder
-
mangelndes Interesse/mangelnde Zufriedenheit des Patienten an/mit der Information
zur Handhabung des Device oder
-
mangelnde Zufriedenheit mit der Handhabung des Device.
Patienten, die diesen Gruppen angehören, sollte hinsichtlich der Optimierung der Therapieadhärenz
besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Lebensalter und Berufstätigkeit sind in der Praxis bekannt.
Die folgenden Parameter sind über den routinemäßig eingesetzten Patienten-Fragebogen
leicht zu erheben. Dazu werden folgende vereinfachte Fragen vorgeschlagen, die in
einen etwaig schon bestehenden Bogen integriert werden können:
-
Fühlen Sie sich zu Ihrer Erkrankung ausreichend informiert?
-
Fühlen Sie sich zur Wirkweise der Arzneimitteltherapie ausreichend informiert?
-
Fühlen Sie sich zur Handhabung der Inhalationsmedikamente ausreichend informiert?
-
Sind Sie mit der Handhabung Ihres Inhalationsmedikamentes zufrieden?
In der vorliegenden Untersuchung hat sich eine abgestufte Antwortskala mit den Werten
„völlig“, „ziemlich“, „weniger“ oder „nicht ausreichend“ bewährt. Falls der Patient
nicht „völlig ausreichend“ informiert bzw. „völlig zufrieden“ ist, kann von einer
erhöhten Wahrscheinlichkeit ausgegangen werden, dass er nicht adhärent ist.
Es bietet sich an, solchermaßen als eher nichtadhärent identifizierten Patienten besondere
Aufmerksamkeit zu widmen. Bei mangelndem Interesse für die eigene Krankheit und die
zugehörige Therapie gehört hoher Motivationsaufwand und in jedem Fall genügend Information
über Erkrankung, Wirkweise der Therapie und Handhabung des verordneten Device dazu,
um die Adhärenz anzuheben. Die so identifizierten Patienten würden besonders von einer
strukturierten Schulung profitieren.
Auch zur Kontrolle des Erfolges einer gesteigerten Aufklärung und Information bietet
sich die einfache schriftliche Befragung des Patienten an. Bei regelmäßiger Anwendung
des Fragebogens kann ein Wechsel der Patientenwertung dokumentiert werden.
Es gab keine Hinweise auf eine unterschiedliche Zufriedenheit der Patienten mit einem
bestimmten Device. Die patientengerechte Auswahl und Einweisung in die Handhabung
des Inhalators ist somit wesentlicher für die Adhärenz als eine bestimmte Technologie
bei der Handhabung. In der Untersuchung wurden die praxisindividuellen Daten an die
teilnehmenden Studienzentren zurückgespielt. Dadurch hat die ärztliche Leitung die
Möglichkeit, aus der Interpretation der praxisbezogenen Daten Konsequenzen zu erarbeiten.
Ob der Praxisvergleich tatsächlich zu einer Steigerung der Versorgungsqualität führt,
ist aber weiteren Untersuchungen vorbehalten.
Stärken und Schwächen der Untersuchung: Zur Ermittlung der Therapieadhärenz wurden
Patientenangaben herangezogen. Man kann wohl davon ausgehen, dass dadurch die Therapieadhärenz
eher zu optimistisch abgebildet wird. Denn auch wenn die anonyme Abgabe des Dokumentationsbogens
gewährleistet war, können Gefälligkeitsangaben nicht völlig ausgeschlossen werden.
Im Alltag der pneumologischen Praxis ist man jedoch genau auf diese Angaben angewiesen,
da pneumologische Patienten häufig von Haus- und Facharzt gemeinsam versorgt werden.
Daher sind die Informationen zum Krankheitsverlauf und zur Arzneimitteltherapie nicht
quantitativ an einer Stelle verfügbar.
Die Fragen, die benutzt wurden, um Patienten hinsichtlich ihrer Therapieadhärenz zu
charakterisieren, sind nicht evaluiert. Sie sind aus dem pneumologischen Arztgespräch
abgeleitet und sind alltagstauglich.
