Hintergründe
Über 90 % aller Frauen mit einem niedrigen Risiko für Komplikationen während Schwangerschaft
und
Geburt erleben derzeit während der Geburt medizinische Eingriffe [[1]]. Diese ziehen häufig weitere medizinische Maßnahmen nach sich, wodurch eine so
genannte „Interventionskaskade“ in Gang gesetzt werden kann. Am Ende stehen oftmals
Sectiones oder andere operative Methoden mit dem Ziel, die Geburt zu einem raschen
Abschluss zu
bringen.
Mütter, die derartige Geburten erlebt haben, leiden häufig unter psychischen Folgen und das
Geschehen kann sich ungünstig auf die aktuelle Mutter-Kind-Bindung auswirken. Darüber
hinaus haben operative Eingriffe während der Geburt Konsequenzen für nachfolgende
Schwangerschaften und Geburten. So kann z. B. der Kaiserschnitt, der zur Reduzierung
eines
Risikos während einer Schwangerschaft und Geburt durchgeführt wurde, u. U. die Risiken
während
nachfolgender Schwangerschaften und Geburten erhöhen.
Wir treffen in der aktuellen Geburtshilfe nicht nur auf Frauen mit einem oder mehreren
Kaiserschnitten in der Vorgeschichte, sondern auch auf jene Frauen, die ihre zurückliegenden
Geburtserfahrungen so erinnern, dass sie sich eine weitere „natürliche“ Geburt nicht
mehr
vorstellen können.
Deshalb sollten geburtshilfliche Eingriffe jeder Art genau hinterfragt werden. Der
Nutzen des
jeweiligen Eingriffs muss gegen die Risiken abgewogen werden – sowohl für den aktuellen
Geburtsverlauf als auch für zukünftige Schwangerschaften und Geburten.
Das Diakoniekrankenhaus Freiburg ist eine C3 Klinik der Regelversorgung, in die gesunde
Schwangere
ab der 35 + 0 SSW aufgenommen werden. Seit dem Jahr 2003 ist die geburtshilfliche
Abteilung als
„Babyfreundlich“ zertifiziert. Die stetig steigenden Geburtenzahlen zeigen eine hohe
Akzeptanz
des geburtshilflichen Konzeptes. Im Jahr 2013 wurden 1.422 Geburten begleitet.
Die Analyse der Daten der Abteilung für Geburtshilfe am Evangelischen Diakoniekrankenhaus
Freiburg
zeigt im Vergleich zur bundesweiten Entwicklung einen gegenläufigen Trend: einen Rückgang der
Interventionsraten und eine Zunahme an Spontangeburten. Wir haben uns die Frage
gestellt, wie sich unser Bemühen um möglichst wenige medizinische Eingriffe auf die
Komplikations- und Verlegungsraten bei Mutter und Kind auswirkt. Dazu haben wir das
Outcome im Diakoniekrankenhaus mit dem Outcome vergleichbarer C3 Kliniken (Chefarztkliniken
mit
1000 – < 1500 Geburten pro Jahr) bzw. allen Kliniken in Baden-Württemberg verglichen.
Die
ausgewerteten Daten stammen von der Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus
(GeQiK®) Stuttgart oder wurden klinikintern erfasst [[2]].
Interventionen
Sectiorate
Innerhalb der letzten Jahre sank die Sectiorate im Diakoniekrankenhaus entgegen dem
allgemeinen Trend kontinuierlich von 30,3 % im Jahr 2009, auf 22,5 % im Jahr 2013
(Abb.
[
1
]).
Abb. 1 Sectiones: Vergleich Diakonie und alle Kliniken BW 2008–2013.
Abb.
[
2
] zeigt, dass vor allem der Anteil primärer
Sectiones in den letzten Jahren stark zurückging und zuletzt nur noch bei 22,8 % aller
durchgeführten Sectiones lag. Knapp 80 % sind geplante und ungeplante Kaiserschnitte
nach
Wehenbeginn (Abb.
[
2
]).
Abb. 2 Primäre und sekundäre Sectiones: Vergleich Diakonie 2009–2013 und alle Kliniken
BW 2012.
Obwohl die Rate sekundärer Sectiones inzwischen auf knapp 80 % aller Kaiserschnitte
stieg, war nur
in 2,2 % der Fälle eine Notsectio erforderlich. Die durchschnittliche Rate an
Notsectiones liegt in Baden-Württemberg und in vergleichbaren C3 Kliniken bei 3,4
% (Abb.
[
3
]).
Abb. 3 Notsectiones: Vergleich Diakonie, alle C3 Kliniken BW, BW gesamt 2012–2013.
Den deutlichen Rückgang der Kaiserschnitte führen wir vor allem auf eine einfühlsame und
ergebnisoffene Beratung der Frauen mit relativen Sectio-Indikationen zurück sowie auf
eine individuelle, die Bedürfnisse der einzelnen Frau respektierende Begleitung. Auch
nach einem
oder mehreren Kaiserschnitten, bei Zwillingsschwangerschaften oder Kindern in Beckenendlage
(BEL) können Frauen, wenn es medizinisch vertretbar ist, ihre Kinder auf natürlichem
Weg zur
Welt bringen.
Beckenendlage
Im Jahr 2013 stellten sich in der geburtshilflichen Abteilung des Diakoniekrankenhauses
87
Frauen mit Kindern in BEL vor. 39 Kinder kamen spontan zur Welt und 16 Kinder wurden
durch
einen zuvor geplanten Kaiserschnitt geboren. 32 Mütter begannen die Geburt auf natürlichem
Weg und es kam später zur Sectio oder die geplante Sectio erfolgte beabsichtigt nach
Wehenbeginn.
Die Voraussetzung für eine vaginale Geburt aus BEL ist bei Frauen, die noch nie vaginal
geboren haben, ein unauffälliges MRT des Beckens und ein proportioniert gewachsenes
Kind mit einem geschätzten Geburtsgewicht, das nicht über 4000 g liegen sollte.
Haben Frauen bereits auf natürlichem Weg geboren, ist kein MRT des Beckens erforderlich.
Einige Frauen stellten sich mit dem Wunsch nach einem Kaiserschnitt bei uns vor, obwohl
eine
Spontangeburt möglich gewesen wäre. Diese Entscheidung war zum Teil durch den
niedergelassenen Gynäkologen angebahnt worden. Auch das persönliche Umfeld der Frau
und
Internetrecherchen spielten eine Rolle.
Zustand nach Sectio
208 Frauen, die sich im Jahr 2013 zur Geburt im Diakoniekrankenhaus vorstellten, hatten
bereits einen oder mehrere Kaiserschnitte erlebt. Bei 18 % dieser Frauen wurde ein
geplanter, erneuter Kaiserschnitt ausgeführt. 43 % erlebten eine natürliche Geburt
und bei
knapp 39 % dieser Frauen erfolgte der wiederholte Kaiserschnitt geplant oder ungeplant
nach Wehenbeginn (Abb.
[
4
]).
Abb. 4 Geburtsmodus nach Z. n. Sectio im Diakoniekrankenhaus 2009–2013.
Damit liegt die Rate wiederholter Kaiserschnitte am Diakoniekrankenhaus mit 57 % deutlich
niedriger, als im deutschlandweiten Vergleich von 74 % [[3]].
Geplante Sectio nach Wehenbeginn
Wann immer möglich, werden im Diakoniekrankenhaus Frauen vor geplanter Sectio dazu
ermutigt,
den Wehenbeginn abzuwarten. Alternativ wird der Kaiserschnitt möglichst nahe am ET
eingeplant. Bonding im OP–Saal und eine angemessene Stillbegleitung sind ein
verbindliches Vorgehen, von dem nur abgewichen wird, wenn der Gesundheitszustand
von Mutter oder Kind dies nicht zulässt oder die Mutter dies ausdrücklich nicht
wünscht.
Der Vorteil dieses Vorgehens ist, dass Neugeborene nach Geburt sehr viel seltener
auf die
Neonatologie verlegt werden müssen. So gab es im Jahr 2013 bei geplanten Kaiserschnitten
keine einzige Verlegung eines Kindes wegen Anpassungsstörungen. Zudem verlieren
gestillte Neugeborene, die durch eine Sectio nach Wehenbeginn geboren werden, in den
ersten Tagen weniger Gewicht als Neugeborene nach primärer Sectio, denn bei einem
geplanten Kaiserschnitt vor Wehenbeginn ist der mütterliche Milcheinschuss verzögert
und
der Stillbeginn insgesamt erschwert [[4]].
Spontangeburten
Aufnahme zur Geburt
Je früher Frauen nach dem Geburtsbeginn eine Geburtsklinik aufsuchen, umso größer
ist die
Wahrscheinlichkeit, dass sie medizinische Interventionen und Kaiserschnitte erfahren
[[1]]. Deshalb werden Frauen, die sich zu einem sehr frühen
Zeitpunkt mit Geburtsbeginn bei uns vorstellen, ermutigt, noch einige Zeit außerhalb
der Klinik zu verbringen, es sei denn, die Frau fühlt sich sehr unsicher oder wünscht
ausdrücklich die Aufnahme in die Klinik. So wurden weniger Frauen (48 %) bereits in
einem
frühen Stadium der Geburt (MM zwischen 0–3 cm) in die Klinik aufgenommen im Vergleich
zu
65,2 % aller Frauen im Vergleichskollektiv in Baden-Württemberg.
CTG Kontrollen
Bei risikoarmen Spontangeburten wird das CTG normalerweise in zweistündigen
Intervallen aufgezeichnet. Die kontinuierliche Ableitung erfolgte lediglich bei 20 %
aller Geburten und nur, wenn dafür ein Grund vorlag, während dies in den
Vergleichskliniken (C3) bei knapp 37 % der gebärenden Frauen geschah.
Gebärpositionen
In unserer Klinik werden Frauen aktiv angeleitet, die Gebärposition frei zu wählen. So
fanden nur 28 % der Geburten in liegender oder halbliegender Position statt, 34 %
der
Frauen entschieden sich für eine Geburt aus einer vertikalen Gebärposition (Vierfüßler,
Hocke, Gebärhocker, Seil) und 6 % wählten eine Geburt im Wasser.
Operative vaginale Entbindungen
In der Gruppe der Frauen, die eine vaginale Geburt erlebten, wurde bei 16 % der Geburten
eine
Vakuumextraktion (VE) durchgeführt. Sicherlich lässt sich dieser hohe Wert zum Teil
durch
die niedrige Sectiorate der Abteilung erklären. Dennoch ist die Rate sehr hoch und
das
geburtshilfliche Team arbeitet daran, das Vorkommen zu reduzieren.
Episiotomien
Im Jahr 2013 erfolgte bei 4,4 % der Spontangeburten eine Episiotomie, wobei keine einzige
medio-laterale Episiotomie durchgeführt wurde. Auch bei Vakuumextraktionen wird nach
Möglichkeit auf eine Episiotomie verzichtet. Im Vergleich dazu lag die durchschnittliche
Episiotomierate in Baden-Württemberg bei 15 %. Dabei entfiel der größere Anteil, nämlich
11,5 %, auf medio-laterale Episiotomien.
Geburtseinleitungen
Insgesamt liegt die Rate an Geburtseinleitungen im Diakoniekrankenhaus deutlich unter
dem
Durchschnitt von Baden-Württemberg. Seit dem Jahr 2011 ist allerdings ein deutlicher
Anstieg zu verzeichnen. So wurden im Jahr 2009 7,1 % aller Geburten eingeleitet
(Baden-Württemberg: 18,5 %), im Jahr 2013 lag die Rate bereits bei 13,1 %
(Baden-Württemberg: 25 %) (Abb.
[
5
]).
Abb. 5 Geburtseinleitungen: Diakonie und alle C3 Kliniken in BW.
Klinisches Outcome
Darüber hinaus haben wir die Frage gestellt, wie sich unser Bemühen um möglichst wenige
medizinische Eingriffe auf Komplikations- und Verlegungsraten bei Mutter und Kind
auswirken. Dazu haben wir das Outcome der Frauen und Kinder im Diakoniekrankenhaus
mit dem
Outcome vergleichbarer C3 Kliniken (Chefarztkliniken mit 1000 – <1500 Geburten pro
Jahr) in
Baden-Württemberg verglichen [[2]].
Weichteilverletzungen bei der Mutter
Bei 12 % der Mütter kam es während der Geburt zu einer leichtgradigen Verletzung des
Dammes
im Vergleich zu 15,9 % in Baden-Württemberg.
Die Rate an Dammrissen II. Grades liegt im Diakoniekrankenhaus Freiburg mit 31,7 %
aller
Geburten höher, verglichen mit dem BW-Durchschnitt von 21,9 %. Im Diakoniekrankenhaus
erfolgt nur selten eine Episiotomie (4 %). Deshalb kommt es entsprechend häufiger
zu
Dammrissen II. Grades. 3,2 % der Frauen, die im Diakoniekrankenhaus Freiburg geboren
hatten, erlitten einen Dammriss III. Grades und bei 0,4 % musste ein Dammriss IV.
Grades
versorgt werden. Die durchschnittliche Rate für Baden-Württemberg liegt etwas niedriger
bei 1,9 % DR III und 0,2 % DR IV.
Durch die vergleichsweise geringe Rate von Kaiserschnitten und den Verzicht auf
medio-laterale Episiotomien konnte die Anzahl von Frauen mit Geburtsverletzungen in
den
letzten Jahren deutlich gesenkt werden. Dafür waren etwas mehr Frauen als im landesweiten
Durchschnitt von höhergradigen Dammverletzungen (DR III und DR IV) betroffen.
Darüber hinaus lag der Anteil schwerer Kinder (4000 g bis über 4500 g) im Diakoniekrankenhaus
bei 11,2 % im Vergleich zum BW-Durchschnitt mit nur 8,8 % der Kinder. Dennoch kam
es nur
in 4 Fällen (0,3 %) im Jahr 2013 zu einer erschwerten Schulterentwicklung, während
der BW-Durchschnitt bei 0,4 % lag.
Weitere mütterliche Komplikationen
Das Vorkommen von mütterlichen Komplikationen im Diakoniekrankenhaus, die unter „Komplikation
im Wochenbett“ oder „allgemeine behandlungsbedürftige Komplikationen“ erfasst werden,
stimmt mit dem Gesamtvorkommen in Baden Württemberg und in den vergleichbaren C3 Kliniken
überein.
Etwas häufiger als im Durchschnitt (4,0 % vs. 1,9 %) treten im Diakoniekrankenhaus
Blutungen mit einem Blutverlust von über 1000 ml auf. Dazu muss man anmerken, dass
Blutverluste sehr häufig unterschätzt werden und deren Messung oftmals ungenau ist.
Deshalb wird die Menge des Blutverlustes im Diakoniekrankenhaus durch Wiegen der
verwendeten Tücher und Vorlagen annähernd exakt ermittelt.
Der mütterliche Hämoglobinwert (Hb) wird am 1. oder 2. Tag nach der Geburt bestimmt.
Bei 24 %
der untersuchten Mütter war der Hb-Wert niedriger als 10g/dl. In vergleichbaren C3
Kliniken hatten nur 22,9 % der Mütter einen Hb-Wert unter 10g/dl. Ob es in der
Vergleichsklinik tatsächlich häufiger zu höheren Blutverlusten kommt und weshalb,
wird
aktuell durch das geburtshilfliche Team untersucht.
Totgeburten
Im Jahr 2013 wurden 5 Kinder tot geboren. Alle Kinder waren bereits ante partum, also
vor
Aufnahme der Mutter in die Geburtsklinik, verstorben. Die perinatale Mortalität lag
bei
0,4 % und entspricht damit dem durchschnittlichen Wert vergleichbarer C3 Kliniken
und
Kliniken Baden-Württembergs.
Kindliche Verlegungsraten
Im Diakoniekrankenhaus Freiburg mussten im Jahr 2009 4,9 % der Neugeborenen in die
Kinderklinik verlegt werden. Die Verlegungsrate nahm bis zum Jahr 2012 leicht ab auf
3,0 %
und stieg im Jahr 2013 auf 3,8 % an. Die durchschnittliche Verlegungsrate aus
vergleichbaren C3 Kliniken liegt bei 11,8 % (Abb.
[
6
]).
Abb. 6 Verlegung in die Kinderklinik: Vergleich Diakonie, C3 Kliniken in BW,
alle Kliniken BW 2012.
Fazit
Es geht in der Geburtshilfe nicht darum, Interventionen um jeden Preis zu vermeiden
oder sich
bestimmte Vorgaben zu setzen. Vielmehr geht es darum, die Geburt als einen gesunden,
physiologischen Prozess zu betrachten. Unser Ziel ist es, eine Überversorgung gesunder
Frauen mit unauffälligen Schwangerschaften zu vermeiden. Dabei ist es uns wichtig,
individuelle Risiken zu erkennen und diese Frauen dann adäquat zu begleiten. Grundlage
unseres Handelns sollte deshalb stets die Maxime „primum non nocere“ sein – zuerst
einmal nicht
schaden.
Auch an unserer Klinik werden viele Kaiserschnitte und andere geburtshilfliche Interventionen
aus
relativer medizinischer Indikation durchgeführt. Diese Geburten werden jedoch gemeinsam
in
regelmäßigen Teambesprechungen kritisch analysiert, denn die Qualitätsentwicklung in
einer geburtshilflichen Abteilung ist ein fortlaufender Prozess.
Die persönliche Haltung der Geburtshelfer zählt
Die persönliche Haltung der Geburtshelfer zählt
Es stellt sich die Frage, welche Haltung der Geburtshelfer notwendig ist, um die Eingriffe
in den
physiologischen Ablauf der Geburt zu reduzieren, ohne dabei die Individualität der
einzelnen
Geburt und die Sicherheitsaspekte außer Acht zu lassen.
Die großen regionalen Unterschiede der Sectioraten in Deutschland zeigen deutlich,
dass die
persönliche Haltung des Geburtshelfers zum Gebären einen mindestens ebenso großen
Einfluss im
Alltag zu haben scheint, wie Leitlinien oder Studienergebnisse [[3]].
Manche Geburtshelfer sind davon überzeugt, dass die Geburt ein fehlerbehaftetes System ist,
deren Gelingen unbedingt abhängig ist von der Befähigung der Geburtshelfer und der
technischen
Ausstattung einer Klinik.
Andere sind davon überzeugt, dass Frauen gebären können, Kinder geboren werden wollen
und die Natur das Leben schützen will.
Unsere Haltung ist geprägt durch persönliche Erfahrungen, zum Teil durch eigenes Geburtserleben,
unbedingt aber durch die aufmerksame Begleitung vieler Geburten von Anfang bis Ende
und durch
die (selbst-) kritische Betrachtung der Faktoren, die das Gebären beeinflussen.
Unsere Haltung wird spürbar, wenn es uns gelingt, in unserem geburtshilflichen Alltag
geschützte
Räume zu schaffen, in denen individuelles Gebären möglich ist.
Wir bemühen uns, jede Geburt individuell, vorurteilsfrei und respektvoll zu begleiten.
Die Kunst besteht darin, viel gesehen zu haben, viel zu wissen und zu können um wenig
zu tun,
aber schnell und richtig zu handeln, wenn es nötig ist.
In einer geburtshilflichen Einrichtung, in der dieser Geist lebt, wird folgerichtig
eine
Entwicklung hin zu weniger Intervention erfahrbar. Und dann wird unsere Haltung auch
messbar,
nämlich in Dammschnittraten, Kaiserschnittraten und im mütterlichen und kindlichen
Outcome.
