Thoraxchirurgisches Staging des Lungenkarzinoms

Zusammenfassung

Die korrekte Definition des Erkrankungsstadiums (Staging) ist die Voraussetzung für eine stadiengerechte und damit optimale Behandlung des Lungenkarzinoms. Dies wird heute an spezialisierten Zentren mittels moderner bildgebender oder minimal-invasiver Verfahren realisiert. Trotzdem spielt die Thoraxchirurgie nicht nur in der Behandlung, sondern auch im Staging des Lungenkarzinoms eine wesentliche Rolle. Die Indikation zum thoraxchirurgischen Staging des Lungenkarzinoms besteht in der Regel immer dann, wenn es auf radiologisch und endoskopisch-interventionellem Wege nicht möglich ist, suffizientes Gewebematerial für eine konklusive Diagnostik der Lymphknotenstationen und/oder suszipierter metastatischer Herde zu bekommen. Die dazu verwendeten Methoden sind die zervikale und erweiterte Mediastinoskopie, die Video-assistierte mediastinale Lymphadenektomie (VAMLA), die anteriore Mediastinotomie nach Chamberlain und die Video-assistierte Thorakoskopie (VATS). Bei der Indikationsstellung zu invasiven Verfahren muss darauf geachtet werden, dass der erzielbare diagnostische Mehrwert jeweils mit einem therapeutischen Mehrwert für den Patienten einhergeht.

Abstract

Proper staging of lung cancer represents the basis for any stage-adapted and optimized treatment. This is today implemented in specialized centers mainly through the use of modern imaging methods and minimally-invasive measures. However, general thoracic surgery has a role not only in the therapeutic management of lung cancer, but offers additional staging information whenever endoscopic or interventional methods fail to achieve representative tissue biopsies of mediastinal lymph nodes or suspect lesions for conclusive diagnosis. The thoracic surgical armentarium comprises of cervical or extended mediastinoscopy, video-assisted mediastinal lymphadenectomy (VAMLA), anterior mediastinotomy (Chamberlain procedure) and video-thoracoscopy (VATS). Indications for any invasive diagnostic methods always have to respect a therapeutic benefit for the patient.

Lernziele

In diesem Beitrag gewinnt der Leser einen Überblick über die aktuellen thoraxchirurgischen Stagingverfahren des Lungenkarzinoms und soll dadurch in die Lage versetzt werden, nicht nur die passende Indikation für das jeweilige Stagingverfahren zu stellen, sondern auch seine Patienten korrekt über Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren aufklären zu können.

Einleitung

Das korrekte und ausgiebige Staging des Lungenkarzinoms ist die Voraussetzung dafür, den Patienten die stadienadaptierte und damit bestmögliche Therapie zukommen zu lassen. Während mittlerweile die klassischen Eckpfeiler des Stagings radiologische (CT, PET-Scan, MRT, Sonografie, gegebenenfalls in Kombination mit bildgesteuerten Punktionsverfahren) sowie endoskopisch-interventionelle Verfahren (Bronchoskopie, EBUS/EUS) sind, gibt es auch heute noch gültige Indikationen für invasivere Stagingverfahren, die im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs durchgeführt werden. Es soll an dieser Stelle nicht unerwähnt bleiben, dass auch das bronchoskopische Staging mit EBUS an entsprechend ausgerüsteten thoraxchirurgischen Abteilungen durchgeführt wird. Entscheidend für einen hohen negativen prädiktiven Wert ist nicht die fachliche Spezialisierung, sondern allein die Expertise mit endoskopisch-interventionellen Verfahren.

Dass die Indikation für invasivere Stagingverfahren auch heute noch gültig sein kann, belegt eine rezente Arbeit von Gómez-Caro A et al. [1]. Darin werden der negative prädiktive Wert (NPV) und die Genauigkeit des PET-CT im Staging des NSCLC relativiert. Diese Studie untersuchte die wahre Inzidenz von pN2 bei Patienten mit cN0 NSCLC mit negativem FDG-PET uptake im Mediastinum. 125 Patienten mit unauffälligen mediastinalen Befunden im FDG-PET und Thorax-CT wurden prospektiv eingeschlossen. Der negative prädiktive Wert (NPV) war 85,6 %, der Prozentsatz falsch negativer Befunde (FN) 14,4. Die am häufigsten falsch klassifizierten N2-Stationen waren 4 R, 7 und 5. Ein okkulter N2-Befall wurde signifikant häufiger bei Frauen und bei Adenokarzinomen gefunden. Nach dieser Studie ist ein alleiniges mediastinales Staging mittels PET-CT unzureichend, um einen mediastinalen Lymphknotenbefall mit ausreichender Sicherheit auszuschließen.

Für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom ist daher das invasive Staging des Mediastinums mit Gewinnung von Gewebeproben aus den relevanten Lymphknotenstationen von großer Bedeutung. Es liefert verlässliche Informationen über das Stadium der Erkrankung und leitet die Entscheidung, die passende Behandlung betreffend. Ein zweiter Schritt zur korrekten Stadienbestimmung einer Lungenkrebs-Erkrankung ist die histologische Abklärung etwaiger kontralateraler pulmonaler Rundherde, um eine Stadium-IV-Erkrankung auszuschließen. Eine rezente zusätzliche Indikation zur thoraxchirurgischen Biopsie besteht in der wiederholten Gewinnung von ausreichend Primärtumor- und Metastasengewebe zum prä- und post-chemotherapeutischen molekularbiologischen Profiling bei bekanntem Stadium-IV-Lungenkarzinom [2].

Für Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom ist das invasive Staging des Mediastinums mit Gewinnung von Gewebeproben aus den relevanten Lymphknotenstationen von großer Bedeutung.

Im Folgenden werden die thoraxchirurgischen Stagingverfahren im Detail geschildert, einschließlich ihrer Indikationen und möglichen Komplikationen.

Indikation

Die Indikation zum thoraxchirurgischen Staging des Lungenkarzinoms besteht in der Regel immer dann, wenn es auf radiologisch und endoskopisch-interventionellem Wege nicht möglich ist, suffizientes Gewebematerial für eine konklusive Diagnostik der Lymphknotenstationen und/oder suszipierter metastatischer Herde zu bekommen. Das bedeutet, dass das thoraxchirurgische Staging nachrangig zum radiologischen oder endoskopisch-interventionellen Staging ist.

Bei der chirurgischen Indikationsstellung ist dabei auch immer zu beachten, dass eine Abstimmung zwischen dem therapeutisch relevanten Wunsch nach Gewebematerial und der Größe und dem Komplikationspotenzial des durchzuführenden diagnostischen Eingriffs erfolgen muss. Es wird in diesem Rahmen außerdem darauf hingewiesen, dass die durch den diagnostischen Eingriff erzielte Informationserweiterung tatsächlich therapeutisch relevant sein muss und nicht nur dem reinen Erkenntnisgewinn dienen soll.

Staging mediastinaler Lymphknoten

Die Rationale für ein präoperatives mediastinales Staging ist der Ausschluss eines mediastinalen Lymphknotenbefalls mit der höchstmöglichen Sicherheit und mit der geringsten Belastung für den Patienten. Aus einer Arbeit der Gruppe um Valerie Rusch vom MSKCC in New York aus dem Jahr 2007 geht hervor, dass sowohl die Anzahl als auch die Lokalisation eines Lymphknotenbefalls relevant für die Prognose des betroffenen Patienten ist. Der Befall einer einzigen N1-Zone hat eine bessere Prognose als multiple N1-Metastasen, und multiple N1-Metastasen bestimmen die gleiche Prognose wie eine singuläre N2-Metastase [3].

Die Rationale für ein präoperatives mediastinales Staging ist der Ausschluss eines mediastinalen Lymphknotenbefalls mit der höchstmöglichen Sicherheit und mit der geringsten Belastung für den Patienten.

Der Befall einer einzigen N1-Zone hat eine bessere Prognose als multiple N1-Metastasen, und multiple N1-Metastasen bestimmen die gleiche Prognose wie eine singuläre N2-Metastase.

In einer Arbeit in Lancet Oncology empfehlen die Autoren nach Prüfung der vorhandenen Evidenz für die verschiedenen Methoden, dass das histologische Staging des Mediastinums vorzugsweise unter Ausnützung sämtlicher endoskopischer Techniken begonnen werden sollte. Die chirurgische Mediastinoskopie sollte für jene Fälle reserviert bleiben, in denen die Ergebnisse von EBUS/EUS negativ sind. Eine Bestätigung dieser Empfehlungen ist in naher Zukunft zu erwarten, da die Kontroll-Mediastinoskopie nach negativem EBUS/EUS besonders bei Patienten mit radiologisch vergrößerten oder PET-positiven Lymphknoten eine wesentliche Rolle spielen könnte [4].

Die chirurgische Mediastinoskopie sollte für jene Fälle reserviert bleiben, in denen die Ergebnisse von EBUS/EUS negativ sind.

In ähnlicher Weise empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Thoraxchirurgie (ESTS) in ihren 2014 publizierten Guidelines [5] für das präoperative mediastinale Lymphknoten-Staging des nicht-kleinzelligen Lungenkrebs folgendes Vorgehen:

ESTS Guidelines 2014
1. Bei radiomorphologisch unauffälligen Lymphknoten (cN0) in CT oder PET-CT kann bei Tumoren mit weniger als 3 cm Durchmesser (T1a und T1b) im äußeren Drittel der Lunge auf ein weiteres mediastinales Staging verzichtet werden.
2. Bei cN1, zentralen Tumoren oder Tumoren von > 3 cm (hauptsächlich Adenokarzinome mit hohem PDG uptake) muss das Mediastinum mittels EBUS/EUS, alternativ mittels Video-assistierter Mediastinoskopie (VAM) abgeklärt werden. Bei negativem Ergebnis kann primär operiert werden.
3. Bei klinischem Verdacht auf mediastinalen Lymphknotenbefall (cN2) in CT oder PET-CT ist die invasive Abklärung mit EBUS/EUS gefordert. Bei Nachweis eines N2-Befalls wird eine multimodale Behandlung empfohlen.
4. Bei negativem EBUS/EUS bei cN2 wird eine weitere chirurgische Abklärung mittels VAM empfohlen. Wenn auch diese Untersuchung keinen Hinweis auf N2-Befall erbringt, kann ebenfalls primär operiert werden, anderenfalls erfolgt die Einleitung eines multimodalen Behandlungskonzepts.

In der Folge werden die einzelnen chirurgischen Methoden zum Staging der mediastinalen Lymphknoten beim Lungenkarzinom im Detail besprochen.

Mediastinoskopie

Zervikale Mediastinoskopie (MSK)
Erweiterte zervikale Mediastinoskopie (ECM)
Video-assistierte Mediastinoskopie (VAM)

Die konventionelle zervikale Mediastinoskopie ist eine invasive Staging-Methode zur histologischen Beurteilung des vorderen und mittleren Mediastinums. Die Technik wurde 1954 in Zeiten ohne Verfügbarkeit einer Computertomografie vom Bostoner Chirurgen Harken zum Ausschluss mediastinaler Lymphknotenmetastasen entwickelt und wurde später in der Diagnostik des Lymphoms, der Sarkoidose und mediastinaler Tumoren verwendet. Die Mediastinoskopie galt für lange Zeit als Goldstandard des invasiven mediastinalen Stagings.

Heute wird sie erneut in erster Linie zur invasiven chirurgischen Abklärung mediastinaler Lymphknotenstationen bei bekanntem Lungenkarzinom angewandt [6]. Fast 50 Jahre danach, in den späten 90er-Jahren des 20. Jahrhunderts, waren das Prinzip und die chirurgische Technik weitgehend unverändert aktuell. Die Technik über eine suprasternale prätracheale Inzision wurde 1959 von Carlens in Schweden weiterentwickelt und von Pearson in den USA populär gemacht [7].

Die konventionelle MSK erlaubt die bilaterale Biopsie aller oberen mediastinalen Lymphknotenstationen mit Ausnahme der Gruppen 5 und 6, wird in Allgemeinnarkose durchgeführt und kann grundsätzlich als ambulanter Eingriff organisiert werden. Der Eingriff erfolgt über eine etwa 2 cm lange quere Hautinzision in der Fossa jugularis und wird weitgehend stumpf innerhalb der Fascia praetrachealis entlang der Trachea geführt. Daraus ergibt sich, dass nur Lymphknotengruppen in unmittelbarer Nachbarschaft zum zentralen Tracheobronchialsystem erreicht werden können ([Abb. 1 a, b]).

Die konventionelle MSK erlaubt die bilaterale Biopsie aller oberen mediastinalen Lymphknotenstationen mit Ausnahme der Gruppen 5 und 6.

Abb. 1 a Chirurgische Anatomie des oberen Mediastinums. b Mit zervikaler MSK erreichbare Regionen.

Es empfiehlt sich aus verschiedenen Überlegungen, auch bei einer diagnostischen MSK jeweils einen gesamten Lymphknoten zu entfernen. Die Beurteilung des Gewebes durch den Pathologen ist ohne Quetsch-Artefakte einfacher, und Sickerblutungen aus fraktionierten Lymphknoten sowie Implantationsmetastasen bei der Bergung aufgebrochener Lymphknoten sind in dieser Weise vermeidbare Komplikationen ([Abb. 2 a, b]).

Abb. 2 a Chirurgischer Zugang für zervikale MSK. b Entnahme von Lymphknoten bei der MSK.

Es bestehen nur wenige und meist relative Kontraindikationen gegen eine MSK (Vena cava superior Syndrom, versteifte HWS, vorangegangene Strumektomie, Tracheostomie oder Sternotomie). Besonders nach ausgedehnten mediastinalen Interventionen oder Bestrahlungen im mittleren Mediastinum ist mit problematischen Vernarbungen zu rechnen.

Tumoren des linken Oberlappens neigen zur Metastasierung in die subaortalen und paraaortalen Lymphknotenstationen 5 und 6. Diese können über eine konventionelle Mediastinoskopie nicht erreicht werden.

Ginsberg und Mitarbeiter [8] haben 1996 die Methode der erweiterten zervikalen Mediastinoskopie (ECM) beschrieben, um diese Lymphknotenstationen biopsieren zu können. Das Mediastinoskop wird dabei zwischen Truncus brachiocephalicus und linker Arteria carotis über den Aortenbogen geführt ([Abb. 3]).

Abb. 3 Schema der erweiterten zervikalen Mediastinoskopie (ECM).

Rezente Arbeiten bescheinigen der ECM eine Sensitivität, einen negativen prädiktiven Wert (NPV) und eine Spezifität von jeweils 0,94, 0,96 und 1 für die ECM in der Entdeckung nodaler Metastasen in der aortopulmonalen (AP) Zone. Die Kombination von ECM und VAMLA (Details siehe unten) erhöhten Sensitivität, NPV und Spezifität auf 0,94, 0,96 und 1 beim Nachweis jeglichen mediastinalen Befalls [9]. Als gebräuchlichere Alternative bietet sich die anteriore Mediastinotomie nach Chamberlain an (siehe weiter unten). Eine linksseitige Video-Thorakoskopie (VATS) bietet eine weitere Alternative, um die Gruppen 5 und 6 zu erreichen.

Die zervikale Mediastinoskopie weist eine sehr hohe Genauigkeit auf, die Spezifität ist 100 %, die Sensitivität in Abhängigkeit von der Erfahrung des Chirurgen 90 % und darüber. Aus diesem Grund kann die MSK weiterhin als der Goldstandard des invasiven mediastinalen Stagings beim Lungenkarzinom bezeichnet werden, mit dem alle neuen Techniken verglichen werden müssen. Die MSK ist ein Niedrig-Risiko-Eingriff, allerdings mit dem Potenzial für katastrophale Komplikationen. In erfahrenen Händen hat die MSK keine Mortalität und nur minimale Morbidität. In einer retrospektiven Analyse von über 20 000 Fällen war die Komplikationsrate 2,5 %, die Mortalität unter 0,5 % [10]. Diese Ergebnisse werden auch von anderen Arbeitsgruppen bestätigt [11].

Die MSK kann weiterhin als der Goldstandard des invasiven mediastinalen Stagings beim Lungenkarzinom bezeichnet werden, mit dem alle neuen Techniken verglichen werden müssen.

1995 wurde die Methode durch die Einführung der Videotechnologie zur Video-assistierten Mediastinoskopie (VAM) weiterentwickelt. Mit dieser Neuerung verbesserte sich einerseits die Visualisierung der mediastinalen Strukturen, andererseits die Ausbildung des chirurgischen Nachwuchses, da Operateur, Assistenz und OP-Pflege die gleiche visuelle Information haben. Entsprechend der aktuellen einschlägigen Literatur sind sowohl die Sicherheit des Eingriffs als auch die Ausbeute an mediastinalen Lymphknoten und der damit verbundene negative prädiktive Wert (NPV) der MSK und der VAM identisch.

Generell besteht relativ wenig objektive Evidenz, eine klare Überlegenheit der VAM gegenüber der MSK betreffend. Alle derzeit verfügbaren Studien vergleichen heterogene Gruppen von Patienten, und umfangreiche randomisierte Studien zum Vergleich beider Methoden fehlen, um eine Präferenz für die MSK oder VAM zu unterstützen [12]. Seit 2012 mehren sich jedoch die Hinweise auf eine höhere Anzahl von biopsierten Lymphknotenstationen mit der VAM und zeigen sich Trends zu einem höheren negativen prädiktiven Wert mit dieser Technik [13]. In einer Arbeit von Citak et al. war die Anzahl entfernter Lymphknoten und Stationen unter Verwendung der VAM signifikant höher als mit der konventionellen MSK [14]. Auch die Anzahl der Patienten mit Biopsien aus der Gruppe 7 war mit der VAM (98,8 %) signifikant höher als mit MSK (93,8 %; p = 0,002). Die Rate an falsch negativen Befunden, nachgewiesen im Zuge der nachfolgenden Resektion, war 5,9 % nach MSK und 4,4 % nach VAM. Aufgrund der besseren Visualisierung der mediastinalen Strukturen und der Möglichkeit zur bimanuellen Präparation empfiehlt die Arbeitsgruppe der ESTS 2014 die Verwendung der VAM [5] [15].

Repeat-Medianoscopy

Ein akkurates Re-Staging des Mediastinums nach Induktions-/Chemotherapie für Patienten mit Befall der mediastinalen Lymphknotenstationen N2 oder N3 ist von außerordentlicher Bedeutung zur Beurteilung der Wirksamkeit der Chemotherapie und zur Planung weiterer therapeutischer Schritte. Bei Nachweis eines persistierenden mediastinalen Lymphknotenbefalls nach Induktions-/Chemotherapie ist die Sinnhaftigkeit chirurgischer Maßnahmen hinsichtlich des Langzeitüberlebens dieser Patienten gering. Die Re-Mediastinoskopie wird von mehreren Autoren als technisch durchführbar beschrieben und weist aber im Vergleich zur primären MSK eine etwas geringere Verlässlichkeit von 85 % und eine Sensitivität von 73 % auf [16]. Generell kommt zum Re-Staging nach Induktionschemotherapie in erster Linie die Bronchoskopie mit EBUS/EUS zum Einsatz. Alternativ kann die Bronchoskopie mit EBUS/EUS als initiales mediastinales Staging eingesetzt und das chirurgische Staging nach der Induktionschemotherapie eingesetzt werden. Auf die Rolle der VATS als invasives Verfahren zum Re-Staging wird später eingegangen.

Video-assistierte mediastinale Lymphadenektomie (VAMLA)
Total endoskopische mediastinale Lymphadenektomie (TEMLA)

Eine neue Rolle der Mediastinoskopie könnte sich in Form einer kompletten mediastinalen Lymphadenektomie über zervikalen Zugang und unter Verwendung Video-assistierter Techniken ergeben. Die zervikale Mediastinoskopie kann mit relativ geringer Abänderung der Technik zu einem diagnostisch/therapeutischen Verfahren erweitert werden.

Die von der Gruppe um Marcin Zieliński in Zakopane/Polen entwickelte Methode der totalen endoskopischen mediastinalen Lymphadenektomie (TEMLA) [17] und der von Martin Hürtgen et al. 2002 erstbeschriebenen Video-assistierten mediastinalen Lymphadenektomie (VAMLA) [18] erlebt gegenwärtig neues Interesse [19] [20] [21] [22]. Während die VAMLA über einen konventionellen MSK-Zugang und ein Video-Mediastinoskop geführt wird, erfolgt die TEMLA über eine längere zervikale Inzision ohne Endoskop. Die VAMLA wird heute einerseits als invasive präoperative Stagingmethode eingesetzt, kann aber auch im Zusammenhang mit einer anatomischen Resektion bei Lungenkarzinom im Sinne einer radikalen bilateralen mediastinalen Lymphadenektomie eingesetzt werden.

Turna et al. untersuchten den Einfluss der VAMLA als präoperatives Staging-Tool auf das Überleben von 433 Patienten nach Resektion wegen NSCLC. 21 % der Patienten erhielten ein mediastinales Staging mittels VAMLA, 79 % mittels konventioneller MSK (ohne Videovorrichtung). Im Mittel wurden 5 Lymphknotenstationen per VAMLA und 4 per MSK biopsiert, wobei aber die Anzahl der Lymphknoten mit VAMLA dreimal so hoch war (P < 0,001). Mit VAMLA wurde ein N2- oder N3-Befall in 33,7 % entdeckt, mittels MSK in 6 ,7 %. NPV, Sensitivität, FNV und Genauigkeit waren in der VAMLA-Gruppe signifikant besser. Das 5-Jahres-Überleben war 90 % in der VAMLA-Gruppe und 66 % in der MSK-Gruppe [23].

Die VAMLA erlaubt die bimanuelle bilaterale komplette Dissektion des oberen Mediastinums bis zu den N1-Stationen 11 und 12. Besonders die per VATS schwieriger zugängliche infrakarinale Region kann mit dieser Technik ohne großen Aufwand disseziert werden. Der Eingriff dauert nicht länger als der rein unilaterale Eingriff per VATS im Zuge einer Lobektomie. Die Kombination einer VATS-Lobektomie mit VAMLA bietet damit durch die bilaterale mediastinale Lymphadenektomie diagnostische Vorteile und bessere lokale Kontrolle bei gleicher Operationszeit [24].

Die VAMLA erlaubt die bimanuelle bilaterale komplette Dissektion des oberen Mediastinums bis zu den N1-Stationen 11 und 12.

Anteriore Mediastinotomie (Chamberlain Procedure)

Diese Methode geht auf die diesbezüglich meist zitierte Beschreibung von T. M. McNeill und J. M. Chamberlain aus dem Jahr 1966 [25] zurück, obwohl der Ausdruck anteriore Mediastinotomie bereits in einer argentinischen Arbeit von Voss 1960 [26] verwendet wird. Der anteriore parasternale Zugang wurde zur Biopsie mediastinaler Tumore, benigner und maligner lymphatischer Erkrankungen und zur Beurteilung der Operabilität mediastinaler und pulmonaler Prozesse entwickelt. Evans et al. beschreiben die Verwendung der Methode an 116 Patienten zwischen 1966 und 1971 mit einer Komplikationsrate von 11 % [27].

In Allgemeinnarkose über Endotrachealtubus wird eine vertikale Inzision 1 cm lateral des Sternalansatzes der zweiten und dritten Rippe angelegt. Die Fasern des Musculus pectoralis werden in ihrer Verlaufsrichtung stumpf gespalten und ein Segment von 3 – 4 cm des Rippenknorpels der zweiten oder dritten Rippe wird unter Erhalt des Perichondriums entfernt. Die Mammaria-Gefäße werden am Oberrand der Rippe ligiert und durchtrennt und die Pleura mit dem Finger von der Sternumhinterwand gelöst. Die mediastinalen Strukturen werden je nach Erfordernis freigelegt ([Abb. 4]). Die Pleurahöhle kann eröffnet und auch Proben der Pleura und Lunge genommen werden. Weiter können der Thymus, die aszendierende Aorta, die Vena cava superior, der Nervus phrenicus, die obere Lungenvene, die Pulmonalarterie und der Hauptbronchus eingestellt bzw. ertastet werden. Vor einer Biopsie von pathologischem Gewebe ist wegen der Nahebeziehung zu den großen Gefäßen eine Nadelaspiration empfehlenswert.

Abb. 4 Operativer Situs bei anteriorer Mediastinotomie (Chamberlain Procedure).

Auch eine intraperikardiale Exploration zentraler Tumoren der linken Lunge ist über diesen Zugang möglich. Paul van Schil beschreibt die Verwendung der anterioren Mediastinotomie zu diesem Zweck bei 11 Patienten, von denen ein Drittel als nicht resektabel erkannt werden konnten und den Patienten eine explorative Thorakotomie erspart wurde [28].

Manche Autoren erachten die Durchtrennung der Mammaria-Gefäße als technisch nicht erforderlich und nachteilig im Hinblick auf eine allenfalls später erforderliche koronare Revaskularisierung [29]. Andererseits scheint eine vorangegangene Sternotomie die Sicherheit und Ausbeute einer MSK oder anterioren Mediastinotomie nicht negativ zu beeinflussen [30].

Der Eingriff kann potenziell auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden und hat sich besonders in der Diagnose von Lymphomen und Keimzelltumoren als der CT-gezielten transthorakalen Nadelbiopsie überlegen erwiesen. Betreffend das Staging des Mediastinums beim Lungenkarzinom, finden sich diesbezüglich keine Empfehlungen in der aktuellen Literatur [31].

Staging pulmonaler Rundherde

Nicht selten finden sich bei einem Lungenkarzinom auch kontralateral potenziell suspekte pulmonale Rundherde, die aufgrund ihrer Lage weder bronchoskopisch noch CT-gezielt punktiert werden können. Da eine Abklärung dieser Rundherde zum Zwecke des Ausschlusses einer systemischen Metastasierung von höchster therapeutischer Relevanz ist, werden hier in vielen Fällen thoraxchirurgische Verfahren eingesetzt. Die Videothorakoskopie (VATS = Video assisted Thoracic Surgery) ist das chirurgische Standardverfahren, um periphere pulmonale Rundherde zu resezieren. In seltenen Fällen kommen jedoch auch offene Operationsverfahren zum Einsatz.

Im Folgenden werden im Detail die endoskopischen und offenen chirurgischen Verfahren erläutert, die dem Staging pulmonaler Rundherde dienen.

Videothorakoskopie (VATS)

Die diagnostische Videothorakoskopie (VATS) – die mittlerweile nicht nur über die klassischen drei Ports, sondern zunehmend auch über einen einzigen Port [32] durchgeführt wird – erlaubt nicht nur die visuelle Beurteilung der Pleura und der Lunge, sondern ermöglicht durch ihre gute räumliche Manövrierbarkeit auch Gewebebiopsien aus vielen auch schwer zugänglichen thorakalen Kompartiments ([Abb. 5]). Selbst bei der Abklärung multipler bilateraler pulmonaler Rundherde erweist sich die VATS als geeignetes Verfahren.

Abb. 5 Durchtrennung von Lungenparenchym mittels Eno-Stapler.

Manchmal liegen die zu resezierenden pulmonalen Rundherde jedoch in einer pulmonalen Grenzregion zwischen der Lungenperipherie und dem Lungenzentrum: zu weit entfernt von der Oberfläche, um per VATS visualisiert werden zu können, und zu weit entfernt vom Bronchialsystem, um bronchoskopisch erreicht werden zu können. Da eine endoskopische Palpation der Lunge nur sehr eingeschränkt möglich ist, empfiehlt sich in diesen Fällen die Durchführung einer diagnostischen VATS nach vorheriger CT-gezielter Drahtmarkierung des zu entfernenden Rundherdes ([Abb. 6 a, b]).

Da eine endoskopische Palpation der Lunge nur sehr eingeschränkt möglich ist, empfiehlt sich vor Entfernung eines intermediär im Parenchym gelegenen Rundherdes eine CT-gezielte Drahtmarkierung.

Abb. 6 a Intermediär gelegener 2 cm Rundherd im linken OL. b CT-gezielte Drahtmarkierung vor geplanter VATS.

In einer rezenten retrospektiven Studie untersuchten Chen et al. die Effektivität der VATS nach vorheriger Drahtmarkierung: Von 43 drahtmarkierten Rundherden, die bis zu 40 mm von der viszeralen Pleura entfernt waren, konnten 41 Rundherde sicher lokalisiert und reseziert werden, und dies ohne intra- oder postoperative Morbidität und/oder Mortalität [33]. Andere, zurzeit noch im experimentellen Stadium befindliche Verfahren sind die thorakoskopisch-sonografische Lokalisierung [34] und die farbliche Markierung [35] tief gelegener pulmonaler Rundherde.

Generell hat die diagnostische VATS aufgrund ihrer niedrigen Komplikationsrate ein sehr günstiges Nutzen-Risiko-Profil und kann bei Bedarf sogar in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Nach Anlegen eines künstlichen Pneumothorax sind kleinere Eingriffe am spontan atmenden Patienten möglich [36].

Offene Lungenbiopsie

In seltenen Fällen kann eine thorakoskopische Lungen-/Pleurabiopsie unmöglich sein:

• ungünstige anatomische Lage eines pulmonalen Rundherdes (Hilusnähe, Nachbarschaft zu großem Gefäß, tiefe Lage im Parenchym etc.)

• anästhesiologische Kontraindikation gegen OP mit Einlungenventilation

• hochgradig eingeschränkte Lungenfunktion und Kontraindikation gegen VATS in Lokalanästhesie mit einseitig kollabierter Lunge.

In diesen Fällen kann eine Gewebesicherung per Thorakotomie und offener Lungenbiopsie indiziert sein. Der betreffende pulmonale Herd kann bei beatmeter Lunge und auch bei zentralem Sitz oder in der Nähe vaskulärer Strukturen mittels Ausklemmung oder per Laserresektion [37] ([Abb. 7]) sicher und vollständig entfernt werden.

Abb. 7 Entfernung eines peripheren Lungen-Rundherdes mittels Laser.

Bei offener Resektion suspekter pulmonaler Rundherde kann der Übergang zwischen einem rein diagnostischen und einem teilweise therapeutischen Ansatz fließend sein. Das betrifft auch das Risikoprofil, das fallweise mit dem Risikoprofil einer „großen“ anatomischen Resektion vergleichbar sein kann. Da es sich in solchen Situationen meist um pulmonale Risikopatienten mit höhergradiger COPD und/oder kardiovaskulärer Komorbidität handelt, sind die Risiken eines diagnostisch-chirurgischen Eingriffes besonders genau zu evaluieren und eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zu erstellen.

Seltenere Staging-Indikationen

Die nachfolgend dargestellten thoraxchirurgischen Stagingverfahren sind nur selten indiziert, sollten aber dennoch zum Armentarium eines thoraxchirurgischen Referenzzentrums gehören.

Pleurabiopsie per VATS

Herdförmige oder knotige pleurale Veränderungen oder Plaques in der Staging-CT können auf eine pleurale Dissemination hinweisen und müssen angesichts einer therapeutischen Relevanz abgeklärt werden. Die VATS ist zur Biopsie pleuraler Läsionen im gesamten Pleuraraum, aber insbesondere im Bereich der lateralen und der dorsalen Thoraxwand hervorragend geeignet [38].

Entscheidend für den Erfolg einer thorakoskopischen Pleurabiopsie ([Abb. 8]) ist die Entnahme einer ausreichend großen und repräsentativen Probe. Zum histopathologischen Nachweis der Invasivität eines pleuralen Prozesses muss die Pleurabiopsie ausreichend tiefgreifend genommen werden, um die Fascia endothoracica zu erreichen.

Abb. 8 Videothorakoskopische Pleuroskopie/Pleurabiopsie.

Bei Vorliegen multipler Läsionen sollten mehrere Läsionen in unterschiedlichen Regionen biopsiert werden. Eine Negativkontrolle aus einem makroskopisch normal wirkenden Areal kann sinnvoll sein. Sollte bei der Exploration der Pleurahöhle ein Pleuraerguss auffallen, sollte von diesem ebenfalls Material zur zytologischen bzw. histologischen Untersuchung (aus dem Pellet nach Zentrifugation) entnommen werden.

Zum histopathologischen Nachweis der Invasivität eines pleuralen Prozesses muss die Pleurabiopsie ausreichend tiefgreifend genommen werden.

Die Komplikationsraten nach Pleurabiopsie per VATS sind minimal und betreffen neben seltenen Infektionen der Thorakoskopie-Zugänge in erster Linie Blutungen aus den Biopsiebereichen oder Intercostalgefäßen.

Lymphknotenbiopsie per VATS

Bei Lymphknoten, die weder per Bronchoskopie bzw. EBUS/EUS noch per Mediastinoskopie erreichbar sind (Gruppen 5 und 6), bzw. bei Kontraindikationen gegen eine Mediastinoskopie bietet sich eine diagnostische VATS als komplikationsarme Methode zur Probengewinnung für fast alle Lymphknotenstationen an. Dabei können die Lymphknoten oder Stationen nicht nur biopsiert, sondern im Bedarfsfall auch vollständig ausgeräumt werden. Auch für das Re-Staging nach neoadjuvanter Chemotherapie ist die VATS eine geeignete Methode. Der operative Aufwand und das Risiko des Eingriffs kann durch ausgeprägte Vernarbungen nach Chemotherapie erhöht sein.

Supraklavikuläre Lymphknotenresektion

Vergrößerte supraklavikuläre Lymphknoten sind bei Vorliegen eines Lungenkarzinoms grundsätzlich als suspekt auf N3-Befall zu werten und müssen zumindest mittels geeigneter Sonografie besser bioptisch abgeklärt werden. In den meisten Fällen gelingt es, diese Lymphknoten Ultraschall-gezielt gefahrlos zu punktieren. Ist dies nicht durchführbar, weil entweder der Patient nicht kooperativ ist oder weil der Pathologe zur Erstellung einer Diagnose mehr Gewebe benötigt, kann der betreffende suspekte Lymphknoten chirurgisch entfernt werden. Grundsätzlich sind gut palpable und verschiebliche Lymphknoten in Lokalanästhesie zu entfernen. In allen anders gelagerten Fällen empfiehlt sich speziell im lateralen Halsdreieck wegen der Dichte relativ oberflächlich gelegener sensibler Strukturen eine Vollnarkose. In jedem Fall sollte der Lymphknoten sauber in toto exstirpiert werden, um eine Verschleppung von Tumorzellen bzw. postoperative Lymphfisteln zu vermeiden [2].

Vergrößerte supraklavikuläre Lymphknoten sind bei Vorliegen eines Lungenkarzinoms grundsätzlich als suspekt auf N3-Befall zu werten und müssen zumindest mittels geeigneter Sonografie, besser bioptisch abgeklärt werden.

Thoraxwandbiopsie

Suspekte Veränderungen der Thoraxwand können üblicherweise auf radiologisch-interventionellem Weg abgeklärt werden. In manchen Fällen gelingt dies nicht, wenn der zu punktierenden Veränderung knöcherne Strukturen vorgelagert sind (Rippe, Skapula) oder der Patient nicht entsprechend gelagert werden kann bzw. nicht ausreichend kooperativ ist. In diesen Fällen kann ebenfalls eine chirurgische Biopsie der verdächtigen Areale durchgeführt werden [2]. Eine Thoraxwandbiopsie kann selbst bei Vorliegen einer verifizierten Stadium-IV-Erkrankung zur Gewinnung von ausreichend Tumorgewebe zur Erstellung eines molekularen Profils indiziert sein. Im Idealfall sollte auch in dieser Situation eine Exzision der Läsion in toto angestrebt werden, was in aller Regel komplikationslos umsetzbar ist.

Vor- und Nachteile eines chirurgischen Stagings

Die Vorteile der chirurgischen Stagingverfahren sind einerseits die Gewinnung großzügiger Gewebeproben im Vergleich zu radiologischen oder endoskopisch-interventionellen Verfahren. Zudem können mit einigen der thoraxchirurgischen Stagingverfahren auch teilweise therapeutische Ansätze verfolgt werden. Zuletzt kann die Inspektion des Situs die Planung eines eventuell später geplanten operativen Eingriffes erleichtern.

Die Nachteile der thoraxchirurgischen Stagingverfahren ergeben sich aus dem Risikopotenzial des betreffenden chirurgischen Eingriffes mit Blutungs- und Infektionsrisiko, der manchmal vergleichsweise geringeren Akzeptanz durch den Patienten sowie der potenziellen Auswirkung auf die Hospitalisierungsdauer. Zudem können thoraxchirurgische Stagingverfahren aufgrund der höheren Invasivität nicht beliebig repetitiv durchgeführt werden, was in der Regel auf die interventionellen Stagingverfahren nicht zutrifft. Ob der diagnostische Mehrwert der thoraxchirurgischen Stagingverfahren die Nachteile derselben aufwiegt, muss von Fall zu Fall unter Berücksichtigung der klinischen Gesamtsituation des Patienten entschieden werden.

Die Indikation thoraxchirurgischer Stagingverfahren muss von Fall zu Fall unter Berücksichtigung der klinischen Gesamtsituation des Patienten entschieden werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Gomez-Caro A, Garcia S, Reguart N et al. Incidence of occult mediastinal node involvement in cN0 non-small-cell lung cancer patients after negative uptake of positron emission tomography/computer tomography scan. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 1168-1174
• 2 Cooke DT, Gandara DR, Goodwin NC et al. Outcomes and efficacy of thoracic surgery biopsy for tumor molecular profiling in patients with advanced lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 36-40
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