Das 13. interdisziplinäre Expertentreffen „Gerinnungshemmung – up to date 2014“ in
Berlin unter dem Vorsitz von PD Dr. Jürgen Koscielny vom Institut für Transfusionsmedizin
der Berliner Charité behandelte u.a. die wichtige Frage, welchen Stellenwert unfraktioniertes
Heparin (UFH) heute noch bei Hochrisikopatienten auf Intensivstationen hat und ob
es nach jahrelanger Erfahrung mit niedermolekularen Heparinen und der Zulassung von
neuen oralen Antikoagulantien noch zeitgemäß ist. Neben praktischen Empfehlungen wurde
das Blutungsmanagement bei kritisch kranken Patienten ebenso angesprochen, wie kritische
Aspekte neuerer Antikoagulantien.
„Ist UFH in der Intensivmedizin noch zeitgemäß?“
Welche Probleme haben wir auf der Intensivstation, war die einleitende Frage von
Dr. Jascha Wiechelt, Chefarzt des Otto-Fricke-Krankenhauses in Bad Schwalbach. Auf
der Intensivstation ergibt sich vielfach vor allem das Problem der Niereninsuffizienz.
Die Nierenwerte kritisch kranker Patienten sind mitunter stündlichen Schwankungen
unterworfen, dazu kommen Störungen des Elektrolythaushaltes und Gerinnungsprobleme.
Nahezu täglich stellt sich hier die Frage, wie hoch das Blutungs- und Thromboserisiko
der Patienten ist und wie man diesen Risiken therapeutisch begegnen kann. Zur Verfügung
stehen neben unfraktionierten Heparinen vor allem niedermolekulare Heparine. Vorteile
der niedermolekularen Heparine (NMH) seien die bessere Steuerbarkeit, die seltenere
Interaktion mit Thrombozyten, das geringere Osteoporoserisiko, die höhere Bioverfügbarkeit
nach der s.c. Applikation und die Tatsache, dass ein Labormonitoring nicht zwingend
notwendig sei.
(Dr. Jascha Wiechelt, Otto-Fricke-Krankenhaus in Bad Schwalbach auf dem 13. interdisziplinären
Expertentreffen):
„… Ich habe in meiner Klinik unfraktioniertes Heparin verboten…“
Vielfach existiere die Meinung, dass niereninsuffiziente Patienten unfraktioniertes
Heparin erhalten sollen. Schaut man sich allerdings die Fachinformationen an, so sieht
man, dass UFH bei schwerer Einschränkung der Nierenfunktion kontraindiziert ist, während
es für Enoxaparin als einzigem NMH klare Handlungsanweisungen zum Vorgehen in kritischen
Fällen gäbe.
UFH wird heutzutage höchstens noch bei Patienten mit sehr hohem Thromboserisiko und
zeitgleicher diffuser (z. B. gastrointestinaler) Blutung oder mitunter bei Herzklappenpatienten
benötigt, so Wiechelt. Die möglichen Vorteile einer intravenösen Verabreichung sind
letztlich auch mit Enoxaparin umsetzbar. Dr. Wiechelt schloss seinen Vortrag mit dem
Statement, dass niedermolekulare Heparine sicherer als UFH seien und man auch diese
intravenös gut anwenden könne.
Blutungsmanagement und Probleme mit NOAK
PD Dr. Jürgen Koscielny vom Institut für Transfusionsmedizin der Berliner Charité
griff das Thema der Patienten in kritischen klinischen Situationen auf und ging in
seinem Vortrag auf die Frage ein, wie in Akutsituationen unter der Behandlung mit
einem der neueren oralen Antikoagulantien (NOAK), wie Rivaroxaban, Dabigatran oder
Apixaban zu handeln sei. Die in den jeweiligen Fachinformationen angegebenen Halbwertszeiten
der Substanzen gelten meist nur für nierengesunde Patienten und so sei die Einschätzung
z. B. bei kritisch Nierenkranken problematisch. Es existierten zwar einige Daten,
die versuchen, in Abhängigkeit von der Nierenfunktion Empfehlungen zu geben, zu welchem
Zeitpunkt die NOAK-Gabe vor einer elektiven chirurgischen Intervention gestoppt werden
soll [
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], aber vielfach reichen diese nicht aus. Das individuelle Blutungsrisiko des Patienten
unter einem NOAK durch Messung von Laborparametern richtig einzuschätzen scheitere
z.B. daran, dass die Prothrombin-Zeit über einen weiten Bereich kein Prädiktor für
Blutungsereignisse und die Messung des Anti-Faktor-Xa-Spiegels nur nach präparatspezifischen
Kalibrierungen der Testsysteme möglich sei. Im Falle einer Blutung müsse man daher
situationsabhängig handeln. Diese Maßnahmen reichen vom Zuwarten bei leichten Blutungen
über eine Verzögerung der nächsten Einnahme des Medikaments bis zu mechanischen Interventionen
und der Unterstützung der Hämostase durch Gabe von Blutbestandteilen bei mittelschweren
und schweren Blutungen. Ein spezifisches Hämostasemanagement mit dem Ziel der Normalisierung
der Gerinnung könnte bei UFH und partiell bei NMH das Protaminsulfat sein, dies wirke
jedoch nicht bei den NOAKs. Als Ultima Ratio kämen hier nur Blutprodukte wie FFP oder
Prokoagulatoren wie PPSB (20–40 (50) IE/kg KG), FVIIa (90–120 µg/kg KG) oder PPSB
(25–50 IE/kg KG/Tag (max. 200 IE/kg KG/Tag)) infrage. Ein spezifisches Antidot für
die NOAKs gäbe es derzeit noch nicht. Zu bedenken sei hier auch die hohe Plasmaeiweißbindung
der neuen Substanzen, sodass eine gezielte Antagonisierung nicht einfach zu erzielen
sei. Letztlich sollte bedacht werden, wäre dieses für Notfallsituationen flächendeckend
in Kliniken vorhanden, erscheine dies im Hinblick auf die Kosten eines solchen Antidots
schwer vorstellbar.
PD Dr. med. Michael Guschmann, Berlin
Quelle: 13. Expertentreffen „Gerinnungshemmung – up to date“ am 29. November 2014
in Berlin. Veranstalter: Sanofi Deutschland GmbH, Frankfurt am Main.
Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Sanofi Deutschland GmbH,
Frankfurt am Main
