Der initialen Risikostratifizierung kommt im Rahmen des Managements der ambulant erworbenen
Pneumonie (CAP) eine zentrale Bedeutung zu. Hiervon abhängig werden Entscheidungen
über den Ort der Behandlung, von der ambulanten Therapie über die stationäre Einweisung
bis zur Intensivtherapie, ebenso wie therapeutische Maßnahmen von der Einleitung einer
stadiengerechten antimikrobiellen Therapie, bis zum adäquaten Sepsismanagement getroffen.
Für den ambulant tätigen Arzt steht dabei die sichere Identifikation von Patienten
mit einem minimalen Risiko für einen ungünstigen Verlauf im Vordergrund. Im Zentrum
der Risikostratifizierung steht die klinisch-ärztliche Einschätzung des Patienten.
Zusätzlich wird eine Objektivierung mittels etablierter prognostischer Parameter gefordert,
die aktuellen Leitlinien empfehlen hierzu den CRB-65-Score. Bei einem niedrigen Punktwert
ist das Risiko für einen ungünstigen Verlauf sehr gering. Allerdings wurde anhand
der Daten der externen Qualitätssicherung bei CAP gezeigt, dass auch bei einem niedrigen
Score nicht selten eine ungünstige Prognose insbesondere bei multimorbiden Patienten
nachweisbar ist. Daher wurde eine Erweiterung des CRB-65-Scores um die Parameter Komorbiditäten
(„D“ für Diseases) und Oxygenierung („S“ für Oxygen-Saturation) vorgeschlagen.
Ziel der vorliegenden Studie war die erste multizentrische Evaluation des resultierenden
DS-CRB-65-Scores (‣
Tab. [
1
]). Hierfür wurden 4432 prospektiv im Rahmen der CAPNETZ-Studie untersuchte Patienten
mit CAP eingeschlossen. Vordefinierte Studienendpunkte waren die 28-Tages-Letalität,
die Notwendigkeit einer Beatmungs- oder Vasopressortherapie (MV / VS) und die Kombination
aus MV/VS und ITS-Aufnahme (MV/VS/ICU). Zur Evaluation der diagnostischen Genauigkeit
des CRB-65-Scores mit und ohne Hinzunahme von D und S wurden eine ROC-Kurvenanalyse
sowie eine multivariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt.
Tab. 1 DS-CRB-65-Score
Die 28-Tages-Letalität betrug 4 %, 4,2 % der Patienten benötigten MV/VS und 6,6 %
MV/VS/ICU. Sowohl das D- als auch das S-Kriterium waren statistisch signifikant und
unabhängig mit der 28-Tages-Letalität assoziiert; nur S war zusätzlich unabhängig
mit den Endpunkten MV/VS und MV/VS/ICU assoziiert (alle p < 0,001). Die AUC des kombinierten
DS-CRB-65-Scores war der des CRB-65-Scores für alle evaluierten Endpunkte überlegen
(alle p < 0,02). Der negativ-prädiktive Wert des DS-CRB-65-Scores betrug für alle
Endpunkte > 98 %. Von 1672 Patienten mit einem CRB-65-Score von 0 verstarben 10 (0,6
%) innerhalb von 28 Tagen, und 30 (1,8 %) bzw. 53 (3,2 %) benötigten MV / VS oder
MV / VS / ICU. Von diesen Patienten mit ungünstigem Krankheitsverlauf trotz Präsentation
mit einem CRB-65-Score von 0, wären 64–80 % mit dem erweiterten DS-CRB-65-Score korrekt
als Risikopatienten identifiziert worden.
Fazit
Komorbiditäten (D) und Oxygenierung (S) sind wichtige Prognosemarker bei der CAP.
Zusammen mit den etablierten Parametern des CRB-65-Scores ergibt sich der DS-CRB-65-Score,
welcher einfach auch in der Ambulanz zu berechnen ist und keine Laborwerte benötigt.
Die Bestimmung der Oxygenierung (z. B. mittels Pulsoxymetrie) und eine klinische Evaluation
potenziell instabiler Komorbiditäten zusätzlich zum etablierten CRB-65 Score, ist
daher zur sicheren Niedrigrisikoprädiktion bei Patienten mit einer CAP zu empfehlen,
vor allem bevor eine ambulante Therapie erwogen wird.
PD Dr. Martin Kolditz, Dresden
