Das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz
– KHSG) ist nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VSG) das zweite umfassendere
gesundheitspolitische Gesetzesvorhaben der Großen Koalition, das große Teile des Gesundheitswesens
umfassend novellieren soll. Vorliegend stellt sich jedoch die Frage, inwieweit dies
gelungen ist und welche Auswirkungen das Gesetz auf Krankenhäuser und Ärzte haben
wird. Daher sollen durch diesen Beitrag vorwiegend diejenigen Regelungen vorgestellt
werden, die auf Ärzte und insbesondere Radiologen mittelbare oder unmittelbare Auswirkungen
haben.
Der Entwurf zum KHSG stützt sich maßgeblich auf die Eckpunkte der Bund-Länder-Arbeitsgruppe
zur Krankenhausreform vom 05.12.2015. Die durch den Entwurf geplanten Änderungen umfassen
zahlreiche Gesetze, insbesondere das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), das Krankenhausentgeltgesetz
(KHEntgG) und das Sozialgesetzbuch V (SGB V).
Die politischen Ziele des KSHG
Bundesgesundheitsminister Gröhe hat bei der Einbringung des Gesetzes in den Deutschen
Bundestag am 02.07.2015 die Ziele des KHSG skizziert (http://www.bmg.bund.de/presse/reden/khsg-bundestag.html). Das KHSG habe den Zweck, einen entscheidenden Beitrag dazu zu leisten, die Gesundheitsversorgung
vor dem Hintergrund des medizinischen sowie medizinisch technischen Fortschritts und
der demografischen Entwicklung sicher zu stellen.
Gröhe nennt als Anliegen des KHSG die Verbesserung der finanziellen Ausstattung der
Krankenhäuser, eine gute Erreichbarkeit der Krankenhausmedizin vor allem in der Grund-
und Regelversorgung, die Stärkung der Qualitätsorientierung in der Krankenhausplanung
und Vergütung sowie der Pflege im Krankenhaus. Folgerichtig wird daher in § 1 Abs.
1 der Entwurfsfassung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG-E) zusätzlich das
Ziel der qualitativ hochwertigen sowie patientengerechten Versorgung als zusätzliche
Grundlage für Entscheidungen der Krankenhausplanung verankert. Die Bunesärztekammer
(BÄK) kritisiert in ihrer Stellungnahme vom 19.06.2015 zum Entwurf des KHSG, dass
der von ihr in Höhe von 3 Milliarden € bezifferte zusätzliche Bedarf in der Krankenhausinvestitionsfinanzierung
auch durch das KHSG nicht bedient werden könne (S. 2 BÄK-Stellungnahme). Die Festschreibung
des Investitionsvolumens auf den Durchschnitt der Jahre 2012 bis 2014 wird durch die
BÄK abgelehnt (S. 6 BÄK-Stellungnahme).
Einer der Schwerpunkte des Gesetzes ist ein Pflegestellen-Förderprogramm zur „Pflege
am Bett“. Dafür werden in den Jahren 2016 bis 2018 Fördermittel von bis zu 660 Millionen
€ aufgebracht. Danach sollen 330 Millionen € im Krankenhausbereich verbleiben.
Die verschiedenen Instrumente zur Qualitätsverbesserung
Ein Leitmotiv des KHSG ist die „Qualität“. Dies wird grundsätzlich auch von der BÄK
begrüßt (S. 5 BÄK-Stellungnahme) Dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) kommt dabei
eine zentrale Funktion zu. Diese wird von der BÄK kritisiert, da der G-BA für seine
Aufgaben nicht über die notwendigen Indikatoren verfüge und sich zudem Überschneidungen
mit der Landeskrankenhausplanung ergäben (S. 3 BÄK-Stellungnahme). Zudem sei die Krankenhausplanungshoheit
der Länder, die Verfassungsrang habe, bedroht, da sie ihnen nur noch nominell zustehe
(S. 4 BÄK-Stellungnahme).
Dem Qualitätsbegriff wohnt die Problematik inne, dass bisher noch nicht festgelegt
ist, in welcher Form man Qualität definieren und messen kann. Daher wird in § 136c
Abs. 1 SGB V-E der G-BA beauftragt, Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität zu entwickeln (sog. planungsrelevante Indikatoren). Diese sollten
als Kriterien und Grundlage der Planungsentscheidungen der Länder geeignet sein und
Bestandteil des Krankenhausplans werden. § 136c Abs. 2 SGB V-E bestimmt zudem die
Pflicht des G-BA, den Planungsbehörden der Länder regelmäßig einrichtungsbezogene
Auswertungsergebnisse der einrichtungsübergreifenden stationären Qualitätssicherung
sowie Maßstäbe und Kriterien zur Bewertung der Qualitätsergebnisse zu übermitteln.
Damit haben nach dem Gesetzentwurf zum KHSG die Länder mit den Qualitätsindikatoren
eine zusätzliche Grundlage für Planungsentscheidungen. Die BÄK mahnt, dass planungsrelevante
Qualitätsindikatoren nur nach sorgfältiger methodischer Prüfung unter Einbeziehung
ärztlicher Fachkompetenz und in enger Abstimmung mit auf diesem Gebiet erfahrenen
Institutionen der Länder eingesetzt werden sollen (S. 15 BÄK-Stellungnahme). Der Einfluss
des G-BA auf die Krankenhausplanung der Länder wird ebenfalls von der Deutschen Krankenhausgesellschaft
(DKG) kritisch gesehen (S. 13 DKG-Stellungnahme).
Auch die Mindestmengenregelungen sollen durch das KHSG modifiziert werden. Ziel war
es vor allem, sie hinsichtlich der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urt. v.
12.09.2012, Az.: B 3 KR 10/12; Urt. v. 18.12.2012, Az.: B 1 KR 34/12) rechtssicher
zu gestalten. Dazu regelt § 136b SGB V-E folgendes Verfahren:
„Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber
den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen jährlich darlegen, dass
die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr aufgrund berechtigter
mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte
mengenmäßige Erwartung liegt in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen
Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses
oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss
regelt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 das Nähere zur Darlegung der Prognose.
Die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen können bei begründeten erheblichen
Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen.
Gegen die Entscheidung nach Satz 6 ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit
gegeben.“
§ 8 Abs. 4 KHEntG-E ergänzt die Regelung, dass im Falle einer Unterschreitung der
Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V-E, durch das Krankenhaus
für die jeweiligen Leistungen keine Entgelte berechnet werden dürfen, soweit keine
Ausnahmetatbestände nach § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 oder Abs. 5 SGB V-E geltend gemacht
werden können oder nach § 136b Abs 4 des SGB V-E keine berechtigte mengenmäßige Erwartung
nachgewiesen wurde, dass die Mindestmenge erreicht wird.
Die BÄK kritisiert dies als eine Erweiterung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach §
12 SGB V. Es dürften damit nicht nur nicht notwendige oder nicht wirtschaftliche Leistungen,
sondern auch im Rahmen der Prognose unzulässige Leistungen nicht erbracht werden (S.
11-12 BÄK-Stellungnahme). Dies könne die Indikationsstellung des Arzts erschweren
(S. 12 BÄK-Stellungnahme). Die BÄK kritisiert im Allgemeinen, dass über das Prognosemodell
das Problem des Fehlanreizes von Indikationsausweitungen nicht behoben werden könne
(S. 12 BÄK-Stellungnahme).Überregionale und lokale Faktoren könnten kurzfristig eintreten
und seien nur eingeschränkt vorhersehbar (S.12 BÄK-Stellungnahme).
Gemäß § 136b Abs. 3 S. 1 SGB V-E obliegt es dem G-BA, Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen
vorzusehen, um unbillige Härten insbesondere bei nachgewiesener, hoher Qualität unterhalb
der festgelegten Mindestmenge zu vermeiden.
Weiterhin spielt die Qualität nun auch in der Krankenhausvergütung eine wichtige Rolle.
Durch das KHSG sollen Qualitätszu- und -abschläge eingeführt werden. Voraussetzung
für die Anwendung dieser Instrumente ist nach dem Gesetzentwurf, dass die Leistungen
in außerordentlich guter oder unzureichender Qualität erbracht wurden. Die BÄK verlangt,
dass eine unabhängige wissenschaftlich begleitete Evaluation vor der bundesweiten
Einführung von Qualitätszuschlägen auf der Basis der vom G-BA in den nächsten Jahren
noch zu entwickelnden spezifischen Qualitätsindikatoren veranlasst wird (S. 14 BÄK-Stellungnahme).
Die DKG hält die Qualitätszu- und -abschläge für systemfremd. In keinem Bereich der
Gebührenordnungen im Gesundheitswesen seien vom Erfolg der Behandlungen abhängige
Vergütungsdispositionen vorgesehen, sodass die rechtssichere Ausgestaltung zu bezweifeln
sei (S. 20 DKG-Stellungnahme).
Ein weiteres Instrument des Gesetzes sind Qualitätsverträge zur hochwertigen Krankenhausversorgung.
Durch die Einführung dieser in § 110a SGB V-E soll erprobt werden, inwieweit sich
eine weitere Verbesserung der Versorgung mit stationären Behandlungsleistungen, insbesondere
durch die Vereinbarung von Anreizen sowie höherwertigen Qualitätsanforderungen erreichen
lässt. Diese Verträge sind zu befristen. § 110a Abs. 2 SGB V-E regelt, dass der GKV-Spitzenverband
und die DKG für die Qualitätsverträge nach Absatz 1 bis spätestens zum 31. Juli 2018
die verbindlichen Rahmenvorgaben für den Inhalt der Verträge vereinbaren.
Nach § 136b Abs. 6 SGB V-E sollen die Qualitätsberichte der Krankenhäuser zudem patientenfreundlicher
aufbereitet werden. Gemäß dieser Norm sind in einem speziellen Berichtsteil die besonders
patientenrelevanten Informationen in übersichtlicher Form und in allgemein verständlicher
Sprache zusammenzufassen. Besonders patientenrelevant sind insbesondere Informationen
zur Patientensicherheit und insbesondere zur Umsetzung des Risiko- und Fehlermanagements,
zu Maßnahmen der Arzneimitteltherapiesicherheit, zur Einhaltung von Hygienestandards
sowie zu Maßzahlen der Personalausstattung in den Fachabteilungen des jeweiligen Krankenhauses.
Für leitende Krankenhausärzte ist die Regelung in § 135c SGB V-E wichtig. Danach fördert
die DKG im Rahmen ihrer Aufgaben die Qualität der Versorgung im Krankenhaus. Sie hat
in ihren Beratungs- und Formulierungshilfen für Verträge der Krankenhäuser mit leitenden
Ärzten im Einvernehmen mit der BÄK Empfehlungen abzugeben, die sicherstellen, dass
Zielvereinbarungen ausgeschlossen sind, die auf finanzielle Anreize insbesondere für
einzelne Leistungen, Leistungsmengen, Leistungskomplexe oder Messgrößen hierfür abstellen.
Die Empfehlungen sollen insbesondere die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen
sichern.
Die Nichteinhaltung der Qualität bleibt nicht folgenlos. Der G-BA verfügt dabei über
ein Sanktionsinstrumentarium. Nach § 137 SGB V-E ist er ermächtigt, neben Maßnahmen
zur Beratung und Unterstützung bei der Qualitätsverbesserung je nach Art und Schwere
von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen
vorzusehen. Solche Maßnahmen können insbesondere sein
-
Vergütungsabschläge,
-
der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen
nach § 136 Abs. 1 Nr. 2 nicht erfüllt sind,
-
die Information Dritter über die Verstöße,
-
die einrichtungsbezogene Veröffentlichung.
Die BÄK sieht in diesen Formulierungen eine Kriminalisierung der Krankenhäuser und
einen Rückschritt der Qualitätssicherung zu einem „mechanistischen Verständnis der
Erzeug- und Messbarkeit von Qualität, welcher der Komplexität der medizinischen Versorgung
und den Prinzipien moderner Organisationsentwicklung nicht gerecht wird.“ (S. 16 BÄK-Stellungnahme).
Dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) obliegt es gemäß § 275a Abs. 1 SGB
V-E unangemeldete Qualitätskontrollen durchzuführen. Nach § 275a Abs. 2 S. 3 SGB V-E
können Gegenstand dieser Kontrollen sein:
-
die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach den §§ 135b und 136 bis 136c SGB V,
-
die Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen
stationären Qualitätssicherung und
-
die Einhaltung der Qualitätsanforderungen der Länder, soweit dies landesrechtlich
vorgesehen ist.
Der MDK hat in diesem Zusammenhang umfangreiche Zutritts- und Einsichtnahmerechte,
sowie das Recht zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten.
Neue Vorgaben zur Mengensteuerung
In starkem Zusammenhang mit den Vorschriften zur Qualitätssicherung stehen die neuen
Vorgaben zur Mengensteuerung. Hier wurde ein 2-Stufen-Konzept ins Gesetz gegossen.
Auf einer 1. Stufe werden flankierende Maßnahmen eingesetzt. Insbesondere obliegt
es dem G-BA, Regelungen zur Einholung von Zweitmeinungen bei mengenanfälligen planbaren
Eingriffen zu entwerfen. Die Vertragsparteien müssen im Jahr 2016 für das Jahr 2017
die Bewertung von voll- und teilstationären Krankenhausleistungen mit wirtschaftlich
begründeten Fallzahlen absenken oder abstufen. Im Jahr 2017 soll die Mengensteuerung
nicht mehr die Landes- sondern die Krankenhausebene betreffen (§ 10 Abs. 3 S. 1 Nr.
4 Abs. 13 und § 4 Abs. 2b KHEntgG-E). Daher entfällt die absenkende Berücksichtigung
der Leistungsentwicklung beim Landesbasisfallwert. Mengenbezogene Kostenvorteile von
Mehrleistungen werden bei der Budgetverhandlung des einzelnen Krankenhauses berücksichtigt.
Nach dem Gesetzentwurf wird mit Wirksamwerden der Verlagerung der Mengenberücksichtigung
von der Landes- auf die Krankenhausebene im Jahr 2017 die Kombination aus Versorgungszuschlag
und dem bisherigen Mehrleistungsabschlag abgeschafft. Mehrleistungen der Jahre 2015
und 2016 unterliegen jeweils dem bisherigen 3-jährigen Mehrleistungsabschlag. Für
das Jahr 2017 und die Folgejahre neu vereinbarte zusätzliche Leistungen unterfallen
dem neuen Fixkostendegressionsabschlag (S. 63 f. des Entwurfs).
Reform der Krankenhausfinanzierung
Auch im Rahmen der Krankenhausfinanzierung sind verschiedene Aspekte für den Radiologen
interessant, bzw. können sich auswirken. Krankenhäuser, die an der stationären Notfallversorgung
teilnehmen erhalten gemäß § 17 b Abs. 1a Nr. 1 KHG-E Zuschläge. Diese sind abhängig
von der vorgehaltenen Notfallstruktur. Demgegenüber müssen Krankenhäuser, die nicht
an der Notfallversorgung teilnehmen, Abschläge hinnehmen. Die Zu- und Abschläge sind
bis zum 30.06.2017 von den Vertragsparteien auf Bundesebene zu beschließen. Der Gemeinsame
Bundesausschuss beschließt gemäß § 136c Abs. 4 S. 1 SGB V-E ein gestuftes System zur
Notdienststruktur im Krankenhaus. Danach sind für jede Stufe der Notfallversorgung
insbesondere Mindestvorgaben zur Art und Anzahl von Fachabteilungen, zur Anzahl und
Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals sowie zum zeitlichen Umfang der Bereitstellung
von Notfallleistungen differenziert festzulegen. Dadurch sollen Krankenhäuser mit
einer hohen Notfallbelastung in Zukunft besser gestellt werden. Die höchste Stufe
soll dabei nach der Entwurfsbegründung Maximalversorgern vorbehalten bleiben (S. 99
des Entwurfs). Die BÄK hält eine solche tiefe Differenzierung für unrealistisch und
empfiehlt die Streichung der Vorschrift (S. 15 BÄK-Stellungnahme).
Zudem wird die Finanzierung von Mehrkosten, die durch Beschlüsse oder Richtlinien
des G-BA ausgelöst werden und noch nicht in die DRG oder den Landesbasisfallwert eingeflossen
sind, novelliert. Durch das KHSG wird hier die Möglichkeit zu krankenhausindividuellen
Zuschlägen geschaffen.
Auch bei den Sicherstellungszuschlägen werden die Rahmenbedingungen modifiziert. Dabei
handelt es sich um bedarfsnotwendige Kapazitäten, die mit den DRG-Fallpauschalen nicht
kostendeckend finanziert werden. Hierbei sind nach § 5 KHEntgG-E auch regionale Besonderheiten
zu berücksichtigen.
Das System der Landesbasisfallwerte soll durch das KHSG neu justiert werden. Es wird
ein einheitlicher Basisfallwertkorridor geregelt. Die Grenzen des Korridors nach §
10 Abs. 8 S. 1 KHEntgG-E betragen - 1,02 bzw. + 2,5% ober bzw. unterhalb des bundeseinheitlichen
Basisfallwerts. 2016 soll die Anhebung der Landesbasisfallwerte mindestens auf die
untere Korridorgrenze erfolgen. Ähnliches soll auch bei den Landesbasisfallwerten
geschehen, die die obere Korridorgrenze überschreiten. Allerdings sollen diese während
einer 5-jährigen Konvergenzphase die obere Korridorgrenze erreichen. Die Große Koalition
prognostiziert dahingehend Mehrausgaben für die GKV in Höhe von rund 70 Millionen
€ im Jahr 2016, rund 60 Millionen € im Jahr 2017, rund 50 Millionen € im Jahr 2018,
rund 45 Millionen € im Jahr 2019 und rund 40 Millionen € im Jahr 2020 (S. 45 des Entwurfs).
Der Strukturfonds – mögliche Zusatzmittel für Krankenhäuser
Durch das KHSG soll durch Änderung des § 12 Abs. 1 KHG-E ein Strukturfonds geschaffen
werden. Dieser soll Umstrukturierungen in der Krankenhausversorgung ermöglichen. Seitens
des Bundes werden 500 Millionen € aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds
der Gesetzlichen Krankenversicherung in den Strukturfonds übertragen. Diese Maßnahme
ist jedoch einmalig. Projekte aus dem Strukturfonds werden jedoch dual finanziert.
Sie müssen gemäß § 12 Abs. 2 Nr. 2 KHG-E in gleicher Höhe durch die Länder finanziert
werden. Dabei werden Fördermaßnahmen aus dem Strukturfonds nicht auf die sonstige
Investitionsförderung angerechnet, dürfen aber auch noch nicht vor dem 01.01.2016
begonnen haben (§ 12 Abs. 1 Nr. 1 KHG-E) Im Rahmen der Eckpunkte zu einer Krankenhausreform
vom 05.12.2014 haben sich die Länder dazu bekannt. Sollten sich auch die privaten
Krankenversicherungen beteiligen, erhöht sich das Volumen.
Die Maßnahmen, die durch den Strukturfonds gefördert werden können, sind gemäß § 12
Abs. 1 KHG-E zahlreich. Damit können Maßnahmen zum Abbau von Überkapazitäten, die
Konzentration von stationären Versorgungsangeboten, die Umwandlung von Krankenhäusern
in sogenannte nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen gefördert werden.
Die Mittelverwaltung des Strukturfonds wird gemäß § 12 Abs. 2 KHG-E durch das Bundesversicherungsamt
(BVA) übernommen. Beim BVA sind auch die entsprechenden Anträge zu stellen.
Die Einführung des Strukturfonds wird auch von der BÄK begrüßt, jedoch der angestrebte
Abbau der stationären Versorgung abgelehnt. Vielmehr käme es auf regional bedarfsgerechte
Strukturänderungen an (S. 5 BÄK-Stellungnahme). Die DKG billigt ihm nur ergänzenden
Charakter zu (S. 17 DKG-Stellungnahme).
Fazit
Der Entwurf der KHSG enthält auf der Finanzierungsebene viele für Krankenhäuser wichtige
Punkte. Sowohl das Pflegestellen-Förderprogramm als auch der Strukturfonds bedeuten
zusätzliche Mittel für die Kliniken. Ob diese für eine auskömmliche Finanzierung ausreichen,
darf mit Recht bezweifelt werden. Der grundsätzliche Ansatz, Qualität (und Wettbewerb)
zu erhöhen ist nicht falsch. Die Frage ist allerdings, inwieweit mögliche Qualitätsindikatoren
wirklich objektiv einzelne Krankenhäuser bewerten können. Die Verschränkung krankenhausplanerischer
Kompetenzen zwischen den eigentlich zuständigen Ländern und dem G-BA ist – mit Blick
auf verfassungsrechtliche Vorgaben – zumindest als kritisch zu bewerten. Das Gesetzgebungsverfahren
und insbesondere das Verhalten des Bundesrats werden hier zu beobachten sein. Gerade
der Bundesrat hat in seiner Stellungnahme deutlich gemacht, dass er die Eingriffe
in die Krankenhausplanung der Länder im Wege des Sozialrechts nicht für hinnehmbar
hält [BR-Drs. 217/15(B)]. Insgesamt hätten viele Regelungen noch bedeutend klarer
sein können. Dafür stehen beispielhaft die neuen Vorschriften zu den Kontrollbefugnissen
des MDK.
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