Keywords
congenital heart disease - cardiac - pediatric
Einleitung
Herzchirurgische Eingriffe bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern bedürfen einer
spezialisierten Expertise im Fachgebiet Herzchirurgie. Dies gilt, aufgrund der besonderen
physiologischen Charakteristika von Früh-, Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen,
auch für die herzchirurgische Versorgung dieser Patienten mit erworbenen Herzfehlern.
Der medizinische Fortschritt der letzten Jahrzehnte hat dazu geführt, dass diese Patienten
frühzeitiger operativ oder interventionell behandelt werden können.
Wesentlich dazu beigetragen haben ein besseres Verständnis der (Patho-)Physiologie,
eine genauere und damit aussagekräftigere Bildgebungsdiagnostik, Weiterentwicklungen
und Innovationen der Herzkatheterverfahren, differenziertere intensivmedizinische
Behandlungsoptionen und zahlreiche weiterentwickelte herzchirurgische Methoden. Durch
all diese Faktoren konnten im Hinblick auf das Outcome der Patienten erhebliche Verbesserungen
der Kurz- und insbesondere auch der Langzeitergebnisse erzielt werden.[1] Begleitende Aktivitäten der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften wie
die personenbezogene Zertifizierung (DGTHG), die Einführung der nationalen Qualitätssicherung
zur Behandlung angeborener Herzfehler (DGTHG u. DGPK) und die Zertifizierung von Zentren
zur Behandlung von Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler [EMAH] (DGTHG, DGPK, DGK)
haben zudem ihren Beitrag zur qualitativen Verbesserung der Patientenversorgung geleistet.
Die Chirurgie angeborener Herzfehler war ein Pionierbereich in der frühen Entwicklung
der Herzchirurgie und ist daher seit jeher und bis heute ein wichtiger Teilbereich
des herzchirurgischen Fachgebietes.
Angesichts der dargelegten Errungenschaften und der sich kontinuierlich verändernden
Bedingungen in allen Bereichen des deutschen Gesundheitsheitswesens erscheint eine
Aktualisierung des bisher geltenden Strukturpapiers notwendig bzw. geboten. Hierdurch
soll sichergestellt werden, dass alle bei der Erstveröffentlichung im Jahr 2005 getroffenen
Aussagen einer differenzierten Überprüfung unterzogen werden, um festzustellen ob
sie unverändert gelten, angepasst bzw. ergänzt oder gänzlich revidiert werden müssen.
Dieses Konsensuspapier beruht somit in Grundzügen auf der Veröffentlichung „Optimal
structure of a congenital heart surgery department in Europe“der European Association
for Cardiothoracic Surgery (EACTS) aus dem Jahr 2003[2] und dem im Jahr 2005 erstmals publizierten DGTHG-Strukturpapier „Struktur chirurgischer
Einheiten zur Behandlung angeborener Herzfehler“[3].
Ärztliche Kompetenz
Der Begriff ärztliche Kompetenz subsummiert umfassende personenbezogene Eigenschaften,
die von mentalen und kommunikativen Fähigkeiten über medizinische Kenntnisse bis hin
zu praktischen Fertigkeiten reichten. Diese vielfältige Kompetenz gilt auch für den
Bereich der Chirurgie angeborener Herzfehler, bzw. bei der herzchirurgischen Behandlung
angeborener Fehlbildungen des Herzens, der Lungen und der großen herznahen Gefäße
im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Auch erworbene Herzerkrankungen in den zuvor
genannten Alterskategorien wie z.B. Infektionen, Tumore oder kardiale Traumata gehören
in diesen Bereich. Die notwendige herzchirurgische Expertise setzt weitreichende Kenntnisse
in Diagnostik, differenzierter Indikationsstellung, Physiologie und Pathophysiologie
des Herz-Kreislaufsystems und zu patientenindividuellen Therapieoptionen voraus. Ferner
müssen in diesem Bereich tätige Herzchirurgen Kenntnisse zur Nachsorge bzw. Rehabilitation,
häuslichen Versorgung sowie psychosozialen und ethischen Aspekten haben. Wesentliche
Aspekte dieser umfassenden Kompetenz werden bei der personenbezogenen Zertifizierung
der DGTHG „Chirurgie angeborener Herzfehler“ berücksichtigt.
Im Detail sind folgende Voraussetzungen / Nachweise zur Antragstellung für das Zertifikat
„Chirurgie angeborener Herzfehler“ obligat:
-
Facharztqualifikation, Weiter- und Fortbildungszeiten
-
Facharzt für Herzchirurgie
-
Eine Fortbildungszeit im Bereich der Chirurgie angeborener Herzfehler von mindestens
36 Monaten, wobei 12 Monate aus der herzchirurgischen Facharztweiterbildung oder 12
Monate Fortbildung aus dem Fachgebiet pädiatrische Kardiologie anerkannt werden können.
-
Praktische herzchirurgische Qualifikation inkl. Richtzahlen zu operativen Eingriffen
bei
-
Patienten mit einem Lebensalter ≤ 1 Jahr 20 Herzoperationen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine,
20 Herzoperationen ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine
-
Patienten mit einem Lebensalter > 1 Jahr 40 Herzoperationen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine
-
Adoleszente Patienten (≥ 18 Jahre) 20 Herzoperationen mit oder ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine
-
Eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten (Theorie und Praxis) in
-
der Angio- und Sonographie des Herzens und der thorakalen Organe bei angeborenen Herzfehlern
-
der operativen Behandlung von angeborenen Fehlbildungen und erworbenen Erkrankungen
des Herzens im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter
-
der kinderherzchirurgischen/kinderkardiologischen Intensivmedizin
-
der operativen und interventionellen Behandlung herznaher großer Gefäße mit/ohne extrakorporale
Zirkulation
-
transvenösen und epikardialen Herzschrittmacher-/Defibrillator-Implantationen (AICD)
Die Gültigkeit des Zertifikats ist begrenzt auf fünf Jahre ab dem Zeitpunkt des mündlichen
Prüfungsgesprächs. Nach der Erst-Zertifizierung sind Rezertifizierungen in einem angepassten
Antragsverfahren vorgesehen.
Zur kompetenten Entscheidungsfindung der herzchirurgischen Tätigkeit gehört u.a. auch
eine kontinuierliche, interdisziplinäre Zusammenarbeit im qualifizierten Team für
angeborene Herzfehler (pädiatrischer Kardiologe, zertifizierter Herzchirurg „Chirurgie
angeborener Herzfehler“, zertifizierter Kardiologe „Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern“).
Die patientenindividuelle Behandlungsstrategie (herzchirurgisches oder katheterinterventionelles
Verfahren, Hybridprozedur, konservative Therapie etc.) muss daher für jeden einzelnen
Patienten interdisziplinär diskutiert sowie stets im Einvernehmen festgelegt werden.
Auf dieser Grundlage kann dann mit dem Patienten oder dessen Sorgeberechtigten ein
sog. „informed consent“ erreicht werden. Selbstverständlich muss bei Eingriffen, die
andere Fachgebiete betreffen (z.B Traumata, Tumorleiden) eine Zusammenarbeit mit den
Fachärzten der entsprechenden Fachgebiete erfolgen.
Infrastruktur
Einheiten zur herzchirurgischen Behandlung angeborener Herzfehler sind in Deutschland
heterogen organisiert. Das Spektrum reicht von mehr oder minder in herzchirurgische
Fachabteilungen integrierte Bereiche / Sektionen bis hin zu eigenständigen, spezialisierten
Abteilungen / Departments in einer Einrichtung. In Kooperation mit Fachabteilungen
für pädiatrische Kardiologie sowie weiteren eingebundenen Fachabteilungen existieren
zudem fachdisziplinübergreifende „Kinderherzzentren“.
Für die herzchirurgische Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern muss
mindestens ein dem technischen Fortschritt entsprechender Operationssaal mit für Kinder
und Jugendliche geeigneter Herz-Lungen-Maschine, extrakorporaler Membranoxygenation,
intraoperativer Echokardiographie, Röntgen- und Durchleuchtungsgeräten jederzeit verfügbar
sein. Darüberhinaus sollte ein zusätzlicher Operationssaal für Notfälle verfügbar
sein.
Eine fachgebundene pädiatrisch-kardiologische Intensiveinheit muss am Standort kontinuierlich
verfügbar sein. Operationssaal und Intensiveinheit müssen in räumlicher Nähe liegen.
Befindet sich die pädiatrisch-kardiologische Intensiveinheit integriert in eine interdisziplinäre
Intensiveinheit, muss die Bündelung der Ressourcen in einem separaten fachspezifischen
Bereich erfolgen.
Eine pädiatrisch-kardiologische Pflegestation ist ebenfalls ein unabdingbarer Bestandteil
in der angemessenen Versorgung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern.
Weiterhin ist ein für die Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern ausgerüstetes
pädiatrisch-kardiologisches Herzkatheterlabor notwendig. Dieses muss in räumlicher
Nähe zur Intensiveinheit liegen.
Komplexe bildgebende Diagnostik muss zur Verfügung stehen und es müssen Konsiliardienste
aus folgenden Fachgebieten verfügbar sein: Pädiatrie, Kinderchirurgie, Kinderurologie,
Neurochirurgie, Nephrologie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde.
Personal und Prozesse
Die Personalstruktur in Einrichtungen, die herzchirurgische Eingriffe bei Patienten
mit angeborenen Herzfehlern durchführen, muss eine kontinuierliche, qualitativ angemessene
herzchirurgische Versorgung gemäß der Richtlinie für Kinderherzchirurgie[4] gewährleisten können.
Jede ärztliche Leitung einer Einheit zur herzchirurgischen Behandlung angeborener
Herzfehler muss über ein gültiges Zertifikat „Chirurgie angeborener Herzfehler“ der
DGTHG und über mindestens 5 Jahre ärztliche Kompetenz für den Bereich angeborener
Herzfehler verfügen. Zudem ist die ärztliche Leitung für die herzchirurgische Weiter-
bzw. Fortbildung verantwortlich und hat nachweisbar wissenschaftlich gearbeitet. Ferner
verantwortet die ärztliche Leitung die Prozesse der Operationsorganisation.
Personell muss die Patientenversorgung einer Einheit zur herzchirurgischen Behandlung
angeborener Herzfehler durch mindestens zwei für die Behandlung angeborener Herzfehler
qualifizierte und zertifizierte Fachärzte für Herzchirurgie gewährleistet sein. Diese
beiden Fachärzte für Herzchirurgie tragen die Verantwortung für die Durchführung und
die Organisation der herzchirurgischen Behandlung und sind kontinuierlich in die perioperative
Versorgung der Patienten mit angeborenen Herzfehlern eingebunden.
Das herzchirurgische Operationsteam besteht mindestens aus einem Facharzt für Herzchirurgie
mit Zertifikat „Chirurgie angeborener Herzfehler“ und einem in der Facharztweiterbildung
befindlichen Assistenzarzt, der jedoch bereits über Erfahrungen in der Chirurgie angeborener
Herzfehler verfügen muss. Ferner gehören dem Operationsteam ein Facharzt für Anästhesiologie,
ein zertifizierter Kardiotechniker (European Board for Cardiovascular Perfusion) und
qualifiziertes OP-/Anästhesie-Pflegepersonal an, die allesamt im Kontext der herzchirurgischen
Behandlung angeborener Herzfehler erfahren sind.
Darüber hinausgehende personelle Anforderungen (z.B. Pflegepersonal auf der Intensivstation)
für Einrichtungen zur herzchirurgischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen sind
in der G-BA-Richtlinie „Kinderherzchirurgie“ in der Fassung vom 18. Februar 2010 einschließlich
aktueller Änderungen vom 3. Dezember 2014[4] festgelegt.
Herzchirurgische Expertise
Herzchirurgische Expertise
Eine fundierte und evidenzbasierte Definition einer minimalen oder gar optimalen herzchirurgischen
„operativen Aktivität“ für entsprechende Einrichtungen oder bezogen auf die dort tätigen
Herzchirurgen erscheint mitunter aufgrund der Sub-Spezialisierung des Fachgebietes
Herzchirurgie kaum möglich.[5]
[6]
[7] Daher ist es dringend erforderlich, eine einheitliche, differenzierte und verlässliche
Qualitätssicherung als Beurteilungsgrundlage zu etabieren, um so eine institutionsbezogene
Vergleichbarkeit zu ermöglichen und darauf aufbauend die bundesweiten Versorgungsstrukturen
für Patienten mit angeborenen Herzfehlern weiter zu verbessern. Trotz der bisher eingeschränkten
Zahlen, Daten und Fakten für diesen Versorgungsbereich muss sichergestellt werden,
dass das Erwerben kinderherzchirurgischer Expertise und die Versorgung von Patienten
mit angeborenen Herzfehlern in Deutschland nur mit Erfüllung der Anforderungen dieses
Konsensuspapiers und der entsprechenden G-BA Richtlinie[4] erfolgen dürfen.
Ziel ist es, durch Bündelung der Expertise die Qualität der herzchirurgischen Versorgung
angeborener Herzfehler in Deutschland nachhaltig weiter zu verbessern. Dabei gilt
es festzustellen, daß diverse Publikationen „Mengen-Qualitäts-Relationen“ dargelegt
haben. Für den Bereich herzchirurgischer Eingriffe angeborener Herzfehler ist jedoch
nur eine geringe Evidenz vorhanden, weshalb bisher sog. „Schwellenwerte“ auf wissenschaftlicher
Grundlage nicht definiert werden konnten. Zudem geht eine größere Anzahl bzw. Menge
von Leistungen nicht automatisch mit der Zunahme von Qualität einher. Um eine angemessene
Bewertung diverser Qualitätsaspekte zu ermöglichen, erscheint eine verpflichtende
bundesweite Qualitätssicherung (s. 7. Qualitätssicherung) als ein geeignetes Instrument.
Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH)
Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern (EMAH)
Die Behandlungserfolge bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern im Neugeborenen-
und Kindesalter hat in den vergangenen Jahren zu einer zunehmenden Anzahl von erwachsenen
Patienten geführt, die wegen residualer angeborener und/oder erworbener Herz- und
/oder Gefäßerkrankungen behandelt werden müssen.[8] Diese Patienten erfordern eine spezielle interdisziplinäre Betreuung durch Fachärzte
für pädiatrische Kardiologie, Fachärzte für Kardiologie und Fachärzte für Herzchirurgie
mit dem Zertifikat Chirurgie angeborene Herzfehler. Einige spezielle Anforderungen
zu Infrastrukturen, Prozessen und fachärztlichen Qualifikationen wurden bereits in
Empfehlungen und Positionspapieren publiziert und werden daher in diesem Konsensuspapier
nicht erneut thematisiert.[8]
[9]
Qualitätssicherung
Zur Sicherung der Prozess- und Ergebnisqualität legt die G-BA Richtlinie zur Kinderherzchirurgie
zahlreiche konkrete Anforderungen fest.[4] Diese beinhalten bspw. vierteljährliche Teamsitzungen, einen regelmäßig tagenden
abteilungs übergreifenden, interdisziplinären, multiprofessionell zusammengesetzten
Qualitätszirkel, die Bereitstellung schriftlicher Informationen an Sorgeberechtigte
sowie die Ermöglichung des fachlichen Austausches über die Einrichtung hinaus.
Die Teilnahme an einer externen Qualitätssicherungs-Massnahme muss für jede Einheit
zur Behandlung angeborener Herzfehler verpflichtend sein. Hierbei ist es ebenso obligat,
daß alle in diesem Zusammenhang zu erhebenden Daten vollständig und valide erhoben
sowie zur Verfügung gestellt werden müssen. Die Einführung einer gesetzlich verpflichtenden
Qualitätssicherungs-Massnahme, bspw. nach § 137 SGB V, muss dringend erfolgen. Dazu
ist ein differenziertes QS-Verfahren mit der Entwicklung geeigneter QS-Indikatoren
notwendig. Die Analyse der Resultate muss regelmäßig, am besten durch eine unabhängige
Institution sowie unter Einbeziehung fachlicher Expertise, durchgeführt werden. Hierbei
sollten die Fachgesellschaften (DGTHG, DGPK), die bereits eine erste Initiative für
eine nationale Qualitätssicherung angeborener Herzfehler gestartet haben, einbezogen
werden. Um die Ergebnisse (z. B. im zeitlich longitudinalen Verlauf) einrichtungsbezogen
differenziert bewerten und bundesweit vergleichen zu können, ist eine Risikostratifizierung
zwingend erforderlich.[10]
Im Zusammenhang mit der invasiven Therapie angeborener Herzfehler wurden bereits mehrere
Risiko-Score-Modelle auf internationaler Ebene erarbeitet und publiziert. So stehen
in diesem Zusammenhang der Aristotle-, der RACHS-, der STS-Mobidity-Score (Jacobs-et
al) oder auch das C3PO-Instrument (Bergersen-et al) zur Verfügung.[10]
[11]
[12]
[13]
[14] Ergänzend zu den heutigen Qualitätssicherungsmaßnahmen sollten regelmäßige Analysen
der behandlungsassoziierten Morbidität und eine Evaluation des Langzeit-Outcome im
Sinne eines fachgebietsübergreifenden bzw. interdisziplinären Peer-Reviews erfolgen.
Ziel sollte es zudem sein, durch eine strukturierte Kooperation der Einrichtungen
die Weiterentwicklung von Behandlungsmethoden zu ermöglichen und deren Implementierung
zu beschleunigen.
Weiter- und Fortbildung
Eine Einheit zur herzchirurgischen Behandlung angeborener Herzfehler sollte, abgesehen
von der Infrastruktur für die Patientenversorgung, zusätzlich über adäquate Räumlichkeiten
(z.B. Sitzungsräume), einen angemessenen Zugang zu medizinischen Bibliotheken, Datenbanken
und webbasierten Weiterbildungsmöglichkeiten verfügen. Regelmäßige Weiter- und Fortbildungsveranstaltungen
(Physiologie, Pathophysiologie, Pathologie, Herzchirurgie und Kinderkardiologie) sollten
organisiert werden. Im Sinne der continuous medical education (CME) sind regelmäßige
Postgraduiertenfortbildungen und Teilnahmen an nationalen und internationalen Kongressen
für alle ärztlichen Teammitglieder obligat. Ferner sollte im Kontext der Facharztweiterbildung
ein strukturiertes Weiterbildungsprogramm speziell für den Teilbereich angeborener
Herzfehler vorhanden sein und die Weiterbildung möglichst das gesamte Spektrum der
angeborenen Herzfehler umfassen.[15]
Operative Eingriffe bei angeborenen Herzfehlern müssen bei der Weiterbildung zum „Facharzt
für Herzchirurgie“ anrechenbar sein.
Nach Erreichen der Facharztqualifikation für Herzchirurgie existiert eine zusätzliche
Qualifikationsmöglichkeit, die anhand eines speziellen Curriculums mit eigens festgelegter
Weiter- bzw. Fortbildungszeit und einer mündlichen Prüfung den Erwerb des Zertifikats
„Chirurgie für angeborene Herzfehler“ der DGTHG ermöglicht.
Forschung
Wissenschaftliche Forschung ist in einer herzchirurgischen Einheit zur Behandlung
angeborener Herzfehler unabdingbar. In nicht universitären Einrichtungen sollte die
Bereitschaft zur Teilnahme an klinischen Multizenterstudien selbstverständlich und
eine Kooperation mit externen Forschungseinrichtungen möglich sein. Regelmäßige Veröffentlichungen
in entsprechenden Fachzeitschriften sind wünschenswert. Auch Grundlagenforschung in
Bereichen wie der Physiologie, Immunologie, Zellbiologie, Genetik, usw. kann in enger
Zusammenarbeit mit anderen Forschungslabors erfolgen.
