Palavras-Chave
ultrassonografia - folículo ovariano - ovário - infertilidade
Keywords
ultrasonography - ovarian follicle - ovary - infertility
Introdução
Folículos antrais são unidades histológicas do ovário que se formam após uma cavitação
que ocorre na camada granulosa dos folículos pré-antrais. O número de folículos ovarianos
que chegam ao estádio ovulatório é muito pequeno. Mais de 99% de todos os folículos
sofrem um processo degenerativo apoptótico conhecido por atresia. Este processo pode
ocorrer em qualquer estágio do desenvolvimento dos folículos e em qualquer fase do
ciclo menstrual. Pela ultrassonografia é possível visualizar os folículos que têm
antro e são maiores que 2 mm mas não é possível identificar quais estão em processo
de atresia. Padronizou-se que a contagem ultrassonográfica dos folículos ovarianos
deve incluir todas as imagens anecóicas, que medem 2 a 10 mm, e estão distribuídas
no parênquima ovariano.[1]
Foram publicados recentemente alguns trabalhos com a contagem ultrassonográfica dos
folículos de 2 a 6 mm. Os autores justificaram que a somatória dos folículos ovarianos
menores poderia melhorar o valor preditivo deste teste.[2]
[3] Por outro lado, uma padronização de 2010 já considerava que se devia contar os folículos
de 2 a 10 mm de diâmetro para o laudo deste exame[1]; mas mensuração manual do diâmetro de cada um dos folículos menores no modo 2D é
muito trabalhosa. Além disso, já se conhecia uma variação da contagem dos folículos
tanto quando realizada por um mesmo examinador em momentos distintos (intraobservador)
como quando realizada por examinadores diferentes em uma mesma paciente (interobservador).
Esta variação era maior ainda quando os examinadores tinham que avaliar o tamanho
de cada folículo no momento em que estavam realizando a contagem.[1]
Somente com o aperfeiçoamento recente das imagens ultrassonográficas e o desenvolvimento
de um software dedicado foi possível fazer a contagem automática tridimensional dos
folículos. A medida do tamanho e do volume dos folículos é mais precisa quando avaliada
pela ultrassonografia tridimensional. Estudos recentes mostram que o duplo processamento
das imagens proporciona alto grau de reprodutibilidade para a contagem ultrassonográfica
dos folículos ovarianos, sendo superior às técnicas bidimensionais.[4]
A maioria dos estudos sobre a confiabilidade e a validade dos vários testes da reserva
ovariana é baseada em exames realizados durante a fase folicular precoce do ciclo
menstrual. Esta janela de oportunidade relativamente pequena é restritiva tanto para
os pacientes quanto para as clínicas que executam os testes.[5]
Vários grupos têm sugerido uma boa estabilidade dos níveis do hormônio anti-Mülleriano
ao longo do ciclo menstrual,[6]
[7] enquanto outros têm mostrado a presença de uma variação significativa deste hormônio
no ciclo.[8]
[9] Ainda não há consenso sobre a variabilidade da contagem ultrassonográfica dos folículos
ovarianos ao longo do ciclo.[10] Dessa forma, mais estudos são necessários para esclarecer se a contagem deve ser
feita apenas na fase folicular precoce ou em qualquer fase do ciclo menstrual.
Os objetivos deste estudo foram avaliar a variabilidade da contagem automática tridimensional
dos folículos ovarianos que mediram 2 a 6 mm e 2 a 10 mm durante o ciclo menstrual.
Também teve o objetivo de verificar se este teste pode ser aplicado fora da fase folicular
precoce do ciclo ovariano.
Métodos
Foi feito um estudo prospectivo observacional no período de 20 de abril de 2013 a
30 de outubro de 2014, em uma clínica de Reprodução Assistida, a Humana Medicina Reprodutiva.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás.
Foram incluídas neste estudo, todas as pacientes que foram submetidas a monitorização
da ovulação para avaliação do casal infértil, que estavam na faixa etária de 18 a
35 anos, tinham índice de massa corporal (IMC) entre 18 e 25 kg/m2, ciclos menstruais regulares com um intervalo de 26 a 32 dias, sem história de cirurgia
ovariana e sem alterações hormonais sugestivas de doença endócrina como alteração
da dosagem do TSH, prolactina, insulina de jejum e glicemia de jejum.
Foram excluídas deste estudo, as pacientes que apresentaram cistos ovarianos e as
que não compareceram em um ou mais dias da monitorização da ovulação.
O primeiro dia do ciclo das pacientes foi contado a partir do primeiro dia de sangramento
vivo da menstruação. A contagem ultrassonográfica dos folículos ovarianos foi realizada
no início do ciclo menstrual (2° ao 5° dia), na fase folicular media (6° ao 10° dia),
no período periovulatório (12° ao 16° dia) e na fase lútea (20° ao 26° dia). A avaliação
da fase periovulatória teve início no 12° dia do ciclo ovariano. A partir do 12° dia
foi feita monitorização diária até o instante que foi percebido um folículo dominante
maior que 16 mm. Este dia foi considerado como momento periovulatório. A avaliação
da fase lútea foi feita sete dias após este momento.
As ultrassonografias foram realizadas somente pelo pesquisador. Foi utilizado um equipamento
Voluson® E6 (GE Healthcare) no modo tridimensional, sistema de alta resolução e ferramenta
de automação (SonoAVC, GE Healthcare). As imagens foram captadas com transdutor transvaginal
de 5 a 9 MHz.
A técnica ultrassonográfica empregada para a contagem e medição dos folículos ovarianos
foi iniciada com o delineamento do ovário ainda no modo bidimensional. Esta imagem
inicial foi selecionada com a digitação da tecla [3D] para gerar um volume tridimensional
que englobou todo o ovário e excluiu as imagens extraovarianas. Uma vez que este conjunto
de dados foi corretamente posicionado, o modo de varredura lenta do equipamento foi
predefinido para percorrer um feixe com ângulo de 95°. Foi então digitado a tecla
[Freeze] do ultrassom para a captação do volume ovariano. Neste momento, o sistema
apresentou na tela do aparelho uma imagem que permitiu nova adequação da região tridimensional
para inclusão de todo o ovário. Para a análise do volume selecionado, o botão [SonoAVC
Follicles] foi digitado. Na nova tela de comandos, foi digitado [Right Ovary Start]
para o ovário direito. Com isso foi exibida automaticamente, no canto superior esquerdo
da tela do ultrassom, uma lista com a descrição dos volumes e dimensões correspondentes
às imagens hipoecogênicas que pertenciam ao ovário e às regiões adjacentes. O contorno
de cada folículo aparecia desenhado por cores diferentes. Todos os folículos detectados
foram descritos e listados de acordo com o tamanho e a cor de cada um deles.
Após o processamento inicial das imagens, explicitado acima, fez-se um segundo processamento
manual que consistiu na identificação e delimitação dos folículos que não foram contados
e medidos automaticamente. Com o segundo processamento, também foi possível a exclusão
de áreas hipoecogênicas adjacentes ao ovário que a imagem ultrassonográfica indicava
que não eram pertencentes a este órgão. Essa verificação posterior foi feita para
assegurar que todos os folículos haviam sido contados e medidos corretamente.
Para o ovário esquerdo foi realizada a mesma sequência. Porém, após a segunda seleção
da região tridimensional de interesse, realizava-se a digitação de [Left Ovary Start]
e em seguida iniciava-se o segundo processamento. O diâmetro médio de cada folículo
dos dois ovários foi gravado e utilizado para análise posterior dos dados.
O Statistical Package for Social Sciences (versão 17.0; SPSS, EUA) foi utilizado para
a análise estatística. O teste de Friedman foi aplicado para avaliar se havia uma
variação significativa da contagem automática dos folículos ovarianos nas quatro fases
do ciclo menstrual analisadas. O teste t-Student pareado foi utilizado para fazer
a comparação entre duas fases do ciclo.
Resultados
Foram submetidas a monitorização da ovulação no período do estudo 45 mulheres; o SonoAVC
foi empregado em trezentos e sessenta ocasiões uma vez que dois ovários foram examinados
em quatro fases do ciclo menstrual.
A média da idade das pacientes foi de 30,1 anos com desvio padrão de 3,9 e a média
do IMC foi 22,6 com desvio padrão de 3,0 kg/m2.
A média, o desvio padrão e o intervalo de confiança das contagens dos folículos ovarianos,
que mediram de 2 a 6 mm, nas quatro fases do ciclo menstrual, são mostrados na [Tabela 1]. Houve diferença significante entre as médias das contagens após a aplicação do
teste de Friedman (p = 0,001) que avaliou conjuntamente a contagem dos folículos das quatro fases do ciclo
ovariano ([Tabela 1]).
Tabela 1
Contagem automática tridimensional dos folículos ovarianos de quarenta e cinco mulheres
nas quatro fases do ciclo menstrual. Média, desvio padrão e intervalo de confiança
do número de folículos que mediram de 2 a 6 mm
|
Fase do ciclo menstrual
|
Média
|
Desvio padrão
|
IC (95%)
|
|
Inferior
|
Superior
|
|
Folicular Precoce (2° ao 5° dia)A
|
16,4
|
10,7
|
13,1
|
19,6
|
|
Folicular Média (6° ao 10° dia)B
|
16,5
|
10,3
|
13,4
|
19,6
|
|
Periovulatória (12° - 16° dia)C
|
16,3
|
10,1
|
13,3
|
19,4
|
|
Lútea (20° ao 26° dia)D; B; C
|
18,6
|
11,5
|
15,1
|
22,0
|
Abreviações: IC, intervalo de confiança.
Teste: Friedman; p = 0,001. As letras iguais indicam que há diferença significativa entre as médias
das duas fases do ciclo menstrual pelo teste t-Student pareado.
Uma segunda análise fez o pareamento das médias das contagens dos folículos ovarianos
de 2 a 6 mm nas quatro fases do ciclo. Constatou-se que a média das contagens da fase
lútea foi diferente da média das contagens do período periovulatório. Diferença semelhante
foi verificada quando a média das contagens da fase lútea foi comparada com a da fase
folicular média. O teste t-Student pareado mostrou que estas diferenças foram significantes.
Por outro lado, quando foi feito o pareamento entre as outras demais fases do ciclo
menstrual, não houve diferença estatística, ou seja, este teste não mostrou diferença
entre as fases folicular precoce, média e periovulatória ([Tabela 1]).
A média, o desvio padrão e o intervalo de confiança das contagens automáticas dos
folículos, que mediram 2 a 10 mm, nas quatro fases do ciclo ovariano, podem ser visualizados
na [Tabela 2]. Nesta terceira análise dos dados foi possível perceber que houve diferença significante
entre as médias das contagens dos folículos quando foram avaliadas conjuntamente as
quatro fases do ciclo pelo teste de Friedman (p = 0,003) ([Tabela 2]).
Tabela 2
Contagem automática tridimensional dos folículos ovarianos de quarenta e cinco mulheres
nas quatro fases do ciclo menstrual. Média, desvio padrão e intervalo de confiança
do número de folículos que mediram de 2 a 10 mm
|
Fase do Ciclo Menstrual
|
Média
|
Desvio Padrão
|
IC (95%)
|
|
Inferior
|
Superior
|
|
Folicular Precoce (2° ao 5° dia)A
|
20,2
|
11,5
|
16,7
|
23,6
|
|
Folicular Média (6° ao 10° dia)B;A
|
22,0
|
11,9
|
18,4
|
25,6
|
|
Periovulatória (12° - 16° dia)C
|
21,7
|
12,2
|
18,0
|
25,4
|
|
Lútea (20° ao 26° dia)D
|
22,2
|
12,8
|
18,3
|
26,0
|
Abreviações: IC, intervalo de confiança.
Teste: Friedman; p = 0,003. As letras iguais indicam que há diferença significativa entre as médias
das duas fases do ciclo menstrual pelo teste t-Student pareado.
Por último, foi realizado o pareamento das médias da contagem dos folículos de 2 a
10 mm nas quatro fases do ciclo ovulatório. Nesta análise foi possível perceber, pelo
teste t-Student pareado, que a média das contagens da fase folicular precoce apresentou
diferença estatisticamente significante com este mesmo dado calculado na fase folicular
média ([Tabela 2]).
Discussão
No presente estudo, todas as contagens foliculares foram feitas por um examinador
único e experiente para descartar a possibilidade da variação que pode acontecer nos
laudos emitidos por observadores diferentes. Esta pesquisa não encontrou diferença
na contagem automática tridimensional, dos folículos de 2 a 6 mm, realizada na fase
folicular precoce, folicular média e periovulatória. Entretanto, houve aumento no
número destes folículos quando os mesmos foram contados na fase lútea do ciclo. Houve
variabilidade significativa da contagem dos folículos de 2 a 10 mm nas diferentes
fases do ciclo.
Foram encontrados, até o momento, poucos estudos em que se analisou a variabilidade
da contagem ultrassonográfica dos folículos ovarianos no ciclo menstrual. Desde o
final da década passada, os autores já acreditavam que a maior variabilidade da contagem
bidimensional dos folículos era decorrente de uma menor reprodutibilidade deste método.[1] Achava-se que a diferença intraobservador e interobservador da contagem ultrassonográfica
dos folículos ovarianos poderia aumentar a diferença que havia nas medições realizadas
nas diferentes fases do ciclo, comprometendo a versatilidade deste exame.[7]
No final de 2007, especialistas em medicina reprodutiva se reuniram para sistematização
dos conhecimentos sobre a contagem ultrassonográfica dos folículos ovarianos.[2] O objetivo da reunião foi padronizar a medição e a contagem dos folículos na prática
clínica. Os autores desta padronização acreditavam que, durante a fase folicular precoce,
os folículos ovarianos saudáveis mediam aproximadamente 4 a 6 mm de diâmetro. Acreditava-se
que a contagem exclusiva desses folículos menores evitasse a inclusão de folículos
atrésicos e a contagem superestimada de folículos ovarianos. Naquele momento, um estudo
mostrava que a contagem de folículos pequenos (2 a 6 mm) tinha forte correlação com
a contagem de folículos maiores (2 a 10 mm).[2] Ainda em 2009, propunha-se melhorar a reprodutibilidade da contagem ultrassonográfica
dos folículos ovarianos deixando este exame menos dependente do examinador.[3]
Em 2010, um trabalho pioneiro no qual se analisou a variação da contagem dos folículos
ovarianos no ciclo menstrual, usando a ultrassonografia no modo 2D. Foi publicado
um estudo prospectivo com quarenta e quatro mulheres. Estes autores foram os primeiros
a estratificar a contagem dos folículos em tamanhos diferentes. O grupo concluiu que
a diferença das contagens nas diversas fases do ciclo não eram grandes mesmo usando
o modo manual 2D da ultrassonografia. Verificou-se que as flutuações das contagens,
que ocorriam no ciclo, tinham pouca importância e que poderiam ser consideradas como
achados fortuitos ou causadas por viés de mensuração. A contagem dos folículos de
2 a 5 mm mostrou maior variabilidade ao longo do ciclo ovulatório do que a contagem
dos folículos de 2 a 10 mm e recomendaram a contagem destes folículos maiores para
a avaliação da reserva ovariana.[7]
Os resultados do presente estudo estão discordantes dos achados de van Disseldorp
et al[7] já que mostraram menor variabilidade dos folículos ovarianos pequenos em comparação
com os folículos totais (2 a 10 mm). Quanto à contagem dos folículos pequenos, somente
a média da fase lútea foi diferente das outras três fases do ciclo menstrual. A diferença
fundamental entre os dois trabalhos é que no presente estudo foi utilizado uma técnica
ultrassonográfica tridimensional automática para a contagem dos folículos. Já foi
demonstrado que este novo método melhora a reprodutibilidade da contagem dos folículos
ovarianos.[11] Outros estudos já haviam mostrado que o modo 2D e outros métodos manuais podem superestimar
o tamanho dos folículos.[3]
[11]
Em uma padronização da contagem dos folículos ovarianos com ultrassonografia 2D foi
recomendada a contagem dos folículos de 2 a 10 mm de diâmetro para evitar o processo
moroso de medição de cada folículo por se acreditar que este seria um método mais
prático para contagem dos folículos ovarianos na clínica. Preconizava também que a
contagem dos folículos deveria ser feita na fase folicular precoce para minimizar
a flutuação das medidas que poderiam ocorrer durante o ciclo menstrual.[1]
Uma questão, ainda não respondida, é se a nova ultrassonografia tridimensional com
software de automação melhorou a versatilidade da contagem dos folículos ovarianos
após o conhecido aumento da reprodutibilidade que este exame proporcionou. Outro ponto
importante é que a necessidade da contagem de folículos ovarianos menores aumenta
muito a dificuldade do exame no modo 2D, principalmente nas mulheres que apresentam
grande quantidade de folículos.
O único estudo, que avaliou os folículos ovarianos pela ultrassonografia, utilizando
o SonoAVC, foi o de Deb et al.[5] Foram incluídas trinta e quatro mulheres na pesquisa. Os resultados sugeriram uma
variação não significativa no número de folículos pequenos (2 a 6 mm) e uma excelente
correlação entre as diferentes fases do ciclo menstrual. Os autores observaram ainda
que a contagem dos folículos de 2 a 10 mm variou significativamente ao longo do ciclo.
Os resultados mostraram que essa variação havia ocorrido predominantemente devido
a uma alteração no número folículos com diâmetro maior que 6 mm e concluíram que a
reserva ovariana avaliada pela contagem dos folículos pequenos mostrava menor variação
no ciclo menstrual do que o volume ovariano, o FSH, o LH e o estradiol.[5]
Os resultados do presente estudo, que também utilizou o SonoAVC, estão parcialmente
de acordo com os resultados de Deb et al[5] já que não verificamos variação significativa no número de folículos ovarianos de
2 a 6 mm nas fases folicular precoce, folicular média e periovulatória. Entretanto
houve um aumento no número destes folículos quando os mesmos foram contados na fase
lútea do ciclo.
As diferenças dos resultados entre os trabalhos que utilizaram a ultrassonografia
2D e os estudos que estão utilizando a ultrassonografia 3D com automação está na melhor
reprodutibilidade desta nova metodologia e a confiabilidade do novo método foi bem
documentada1.[11] Assim observa-se que o aumento da reprodutibilidade da contagem dos folículos ovarianos,
que ocorreu com esta técnica aumentou a versatilidade deste exame, ou seja, a contagem
dos folículos de 2 a 6 mm que só podia ser avaliada na fase folicular precoce agora
pode ser realizada também na fase folicular média e periovulatória. Por outro lado,
como não há padronização para a contagem dos folículos de 2 a 6 mm, esse método ainda
não deve ser usado para a classificação do perfil de resposta das pacientes nos ciclos
de reprodução assistida.
Para se estabelecer as doses de gonadotrofinas exógenas usa-se contagem dos folículos
de 2 a 10 mm que devem ser aplicadas nos ciclos de fertilização in vitro.[12] Sugere-se então que a individualização das doses seja feita na fase folicular precoce
com base na contagem automática dos folículos de 2 a 10 mm.
