Descriptores
disociación escafolunar - tenodesis - ligamentoplastia
Keywords
scapholunate dissociation - tenodesis - ligamentoplasty
Introducción
La Disociación Escafolunar es la inestabilidad más frecuente del carpo. Desde los
esclarecedores artículos de Linscheid[1] y Watson[2] hasta hoy, se han planteado numerosas formas de tratamiento para reparar esa inestabilidad,
teniendo una gran parte de ellas una vida efímera por la elevada tasa de fracasos
y complicaciones.
Las capsulodesis propuestas hasta hoy (Almquist,[3] Lavernia,[4] Blatt,[5] Wintman,[6] Szabo,[7]
[8] Pomerance,[9] Morán,[10] Luchetti,[ 11] and Berschback[12]), no proporcionaron resultados favorables a largo plazo. Lo mismo podría decirse
de las artrodesis parciales (Watson, 1984[13]), de los métodos de unión escafolunar mediante plastias de hueso-ligamento-hueso
(Cuenod 2002[14]) o la fijación escafolunar con tornillo (Cognet 2011[15]), siendo en la actualidad las ligamentoplastias los métodos más empleados para tratar
esa patología, bien como una ligamentoplastia dorsal (Brunelli[16], García-Elías[17]
[18]), o combinada (Henry,[19] Trumble[20]), a la que en los últimos años se le dio una vuelta más de tuerca con la mejora
de las técnicas artroscópicas (Del Piñal,[21] Corella[22]
[23]), si bien algunas de esas últimas, son de muy compleja ejecución por requerir doble
abordaje y un exquisito dominio del manejo artroscópico.
Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones y Contraindicaciones
Esta técnica está indicada en la disociación escafolunar en estados III y IV de la
clasificación de García-Elías;[18] es decir, cuando hay una rotura completa y no reparable de los medios de unión escafolunares,
y la diástasis entre ambos huesos es fácilmente reductible.
Está contraindicada en casos de condrolisis en las superficies articulares del escafoides
o semilunar, ante una artrosis radioescafoidea avanzada y cuando existe una traslación
cubital del semilunar.
Son contraindicaciones relativas la profesión de fuerza del paciente y ligeros signos
artrósicos en la apófisis estiloides del radio. En el primer caso debe explicársele
con detenimiento que probablemente perderá fuerza, movilidad, otras alternativas de
tratamiento y la posibilidad de que al cabo de los años pueda precisar una reintervención
paliativa. En el segundo caso podría asociarse una pequeña osteotomía estiloidea radial.
Técnica Quirúrgica
El modo de anestesia preferible, salvo contraindicación, es el regional axilar con
el paciente en decúbito supino y sedado. Tras la colocación de un manguito braquial
de isquemia se realiza el vaciado sanguíneo con venda de Esmarch y se acomoda el miembro
superior afecto sobre una mesa de mano. El abordaje cutáneo y del tejido celular subcutáneo
se realiza en el mismo plano con una incisión longitudinal de unos 5–6 cm sobre el
4° compartimento extensor, en el lado cubital del tubérculo de Lister, centrada en
la interlínea radiocarpiana; el tamaño de la incisión depende lógicamente de la talla
del paciente. Siendo longitudinal la incisión cutánea en la línea media de la muñeca,
no suelen encontrarse ramas arteriales ni nerviosas sensitivas que dificulten el abordaje
articular, pero sí venas que deben ligarse o cauterizarse para evitar hematomas y
sangrado postoperatorio. El ligamento anular dorsal del carpo se abre oblicuamente
dejando dos colgajos triangulares de fácil sutura posterior ([Fig. 1]). La capsulotomía se realiza mediante tres incisiones en “H” horizontal ([Fig. 2]), una transversal curva siguiendo la interlínea radiocarpiana desde unos 2 cm de
la apófisis estiloides radial hasta el ligamento radiopiramidal dorsal dejando un
remanente de cápsula unida al radio para su ulterior sutura, otra longitudinal sobre
la articulación escafolunar, y una tercera, horizontal, sobre la interlínea carpometacarpiana.
La primera incisión capsular implica la sección sistemática del nervio interóseo posterior,
cuyos extremos se cauterizan con el bisturí eléctrico para evitar la formación de
neuromas. La incisión capsular longitudinal secciona el ligamento transverso dorsal
del carpo, que deberá ser reparado al finalizar la intervención.
Fig. 1 Incisión cutánea y separación del ligamento anular dorsal del carpo en dos colgajos
triangulares.
Fig. 2 Dibujo de las incisiones capsulares.
Una vez rebatidos ambos colgajos hacia cubital y radial respectivamente, queda expuesta
la cara dorsal de los huesos carpianos. Se explora entonces la articulación escafolunar,
comprobando su reductibilidad, y la radioescafoidea para valorar el estado del cartílago
en esa zona, porque una artrosis (SLAC I avanzada), podría aconsejar un cambio intraoperatorio
de indicación y motivar la ejecución de una técnica paliativa (4 esquinas, resección
de la primera fila, etc.).
Si la disociación es reductible y no hay signos de artropatía radioescafoidea de importancia
se procede a reducir la diastasis fijando el escafoides y semilunar en su posición
correcta y a realizar la tenodesis y ligamentoplastia con una bandeleta del extensor carpi radialis brevis (ECRB). Ese proceso consta de 6 pasos:
1/ La deformidad en DISI se corrige llevando la muñeca a flexión máxima y fijando
el semilunar con una aguja radio-semilunar de 1,5 mm, introducida desde el borde de
la metáfisis radial. A veces en esa maniobra nos ayudamos de una aguja de Kirschner
de 1,5 mm colocada en el semilunar a modo de palanca para forzar su flexión.
2/ En el segundo paso se corrige el desplazamiento rotatorio del escafoides realizando
una extensión de la muñeca ayudándonos de otra aguja como palanca, insertada en su
polo distal en dirección dorso-volar.
3/ Una vez reducida la luxación se fijan escafoides y semilunar con una aguja de Kirschner
de 1,5 mm entre ambos huesos, y otra entre escafoides y hueso grande para evitar la
basculación escafoidea.
4/ Comprobada en el intensificador de imágenes la perfecta reducción se retiran las
agujas que hicieron de palancas, si se emplearon, dejando puesta la aguja radio-semilunar
hasta finalizar la plastia.
5/ Seguidamente se labra un surco en la cara dorsal de escafoides y semilunar. Ese
surco debe tener unos 2–3 mm de profundidad y unos 3 mm de ancho para albergar a la
plastia tendinosa.
6/ Se obtiene una bandeleta tendinosa abriendo longitudinalmente por el centro el
ECRB, del que se usará la mitad cubital dejándola insertada en la base del 3° metacarpiano
y cortándola a unos 5–6 cm de su extremo. Se pasa la bandeleta (extraarticular) al
interior de la articulación por la incisión horizontal distal de la cápsula, se coloca
en el surco escafoideo y se fija a tensión en su zona distal con un arpón óseo. Habitualmente
utilizamos el Fastak Small Bone® de 2,4 × 7,5 mm (Arthrex, Naples, FL), porque es
roscado y no hay que introducirlo con martillo. Haciendo tracción de la bandeleta
se fija en el polo proximal del escafoides con otro arpón que actúa de fijador y de
punto de reflexión al mismo tiempo. Finalmente, la bandeleta se sujeta en el surco
del semilunar con un tercer arpón óseo. El remanente de la bandeleta puede cortarse
a partir de ese arpón o, si es algo largo, puede reflejarse en 180° y suturarlo a
la propia bandeleta con un punto de sutura reabsorbible.
Confirmada la buena sujeción de la plastia se suturan los dos colgajos capsulares
en la línea media y en la línea horizontal proximal de la “H,” dejando abierta la
incisión horizontal distal para disminuir la rigidez inherente a ese tipo de intervenciones.
Tras la hemostasia pertinente y la colocación de un drenaje no aspirativo, cuya punta
queda intraarticular, se cierran el tejido celular subcutáneo y la piel con puntos
sueltos. La inmovilización se efectúa con una férula de escayola en la cara volar
dejando la muñeca en una ligera flexión de 10–20° para minimizar la pérdida de flexión
ulterior.
Postoperatorio
Se dan instrucciones al paciente para que en cuanto despierte la mano extienda y separe
completamente los dedos y la cierre con fuerza tres o cuatro veces cada media hora.
Eso favorece que el pequeño sangrado postoperatorio drene y evite hematomas, al tiempo
que previene la rigidez de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
Se le insta a utilizar la mano al día siguiente de la intervención para tareas de
movilidad pero no de fuerza, como comer y vestirse por sí solo, usar teclados, etc.
El drenaje se retira a las 48 horas y en ese momento se decide la colocación de un
yeso cerrado o continuar con la férula hasta la retirada de los puntos.
La escayola y las agujas se retiran a las 6 semanas y se prescribe una férula con
cierres de velcro para usar durante dos semanas más, pero retirándola tres o cuatro
veces al día para realizar su aseo personal y los ejercicios activos que le enseñamos.
Nunca permitimos la movilidad antes de retirar las agujas por la posibilidad de que
rompan y la dificultad que entrañaría su extracción.
La retirada completa de inmovilización y la fisioterapia se realiza a las 8 semanas
de la intervención.
Complicaciones
1/ Rigidez. En todos los pacientes operados con esa técnica se constató cierta pérdida
de movilidad con respecto al estado preoperatorio, lo que motivó el cambio de abordaje
capsular. En los primeros casos se empleó la vía de Berger[24] y nos parece probable que esa capsulotomía pueda haber sido una causa, al menos
coadyuvante, de esa rigidez.
2/ Pérdida parcial de la reducción a medio y largo plazo. Se constató esa complicación
en algunos pacientes, como ocurre, en mayor o menor medida, con las diversas técnicas
de ligamentoplastias que hay descritas hasta el momento actual. Debido al empleo de
un tendón para suplir a un ligamento, esa complicación es inherente a todas las ligamentoplastias.
3/ Cabe la posibilidad de que un excesivo tensado de la tenodesis escafoidea pueda
provocar una artropatía de la articulación escafotrapeciotrapezoidea, detalle que
no hemos constatado en ninguno de nuestros pacientes pero que habrá que vigilar en
el curso evolutivo.
Génesis de Esta Técnica
Como fácilmente se apreciará, la técnica que se presenta no es absolutamente novedosa
sino una modificación de técnicas previas de las que conjuga diversos elementos. El
ECRB fue empleado por Brunelli[25] y Papadogeorgou[26] entre otros, así como la combinación de tenodesis y ligamentoplastia.[26] El surco en el semilunar de la técnica 3LT[18] nos aportó la idea de hacer lo propio en el escafoides; y el uso de arpones óseos
para fijar la bandeleta tendinosa está ampliamente refrendada en diversas técnicas
quirúrgicas en ésta y otras regiones anatómicas.
Ventajas con Respecto a Otras Ligamentoplastias
Ventajas con Respecto a Otras Ligamentoplastias
1/ Esta técnica cumple una doble función: la tenodesis del polo distal del escafoides
para evitar su tendencia a la flexión y la ligamentoplastia entre escafoides y semilunar
para impedir su separación.
2/ Evita dobles abordajes (anterior y posterior), lo que facilita la técnica quirúrgica
y acorta el tiempo de intervención.
3/ Evita los túneles óseos y con ello los problemas de una orientación correcta de
los mismos y posibles lesiones o fracturas, tanto del escafoides como del semilunar.
4/ Respeta al flexor carpi radialis y el extensor carpi radialis longus, motores importantes de la muñeca, al tiempo que conserva buena funcionalidad del
extensor radialis brevis por dejar insertada su mitad cubital.
5/ No ancla el semilunar al labio dorsal de la epífisis radial (Brunelli[16]) ni al ligamento radiopiramidal dorsal (García-Elías[17]
[18]), fijaciones que pueden limitar la flexión de la muñeca.
6/ Es una técnica de ejecución relativamente sencilla, que si bien demanda una realización
meticulosa y, como toda intervención quirúrgica, requiere una curva de aprendizaje,
no exige conocimientos de artroscopia de muñeca y puede ser realizada fácilmente por
cualquier traumatólogo especialista en cirugía de la mano.
Inconvenientes con Respecto a Otras Ligamentoplastias
Inconvenientes con Respecto a Otras Ligamentoplastias
1/ Utiliza tres arpones óseos, lo que encarece un poco la técnica con respecto a otras
que no utilizan material de fijación.
2/ Es una plastia de aproximación dorsal de los huesos que deja sin tratar la apertura
anterior de la articulación.
3/ El hecho de que la bandeleta tendinosa quede situada en la superficie dorsal del
escafoides y semilunar, pese a quedar bien cubierta por la cápsula articular, puede
limitar la extensión de la muñeca.
Caso Clínico
Paciente varón de 43 años de edad, empresario de hostelería y deportista (lucha),
con dolor en la muñeca izquierda de un tiempo incierto de evolución. No recuerda el
momento del traumatismo con precisión pero manifiesta tener molestias desde hace varios
meses, tal vez un año, que le impiden realizar su trabajo de camarero y dificultan
muchas de sus actividades habituales, especialmente la deportiva.
En la exploración clínica se constata una buena movilidad (flexión/extensión: 60°/70°;
desviación cubital/radial: 30°/20°); pronosupinación conservada (90°/90°); fuerza:
46 kg.
El estudio radiológico simple ([Figs. 3A], [3B]) y la RM muestran una clara disociación escafolunar de la muñeca izquierda.
Fig. 3 (A, B) Radiografías preoperatorias. (A) proyección lateral. (B) proyección posteroanterior.
Inicialmente se prescribe tratamiento conservador, pero por persistencia de las molestias,
tras explicarle las diversas posibilidades terapéuticas, se opta por el tratamiento
quirúrgico mediante la técnica descrita ([Fig. 4]).
Fig. 4 Imagen intraoperatoria de la técnica con la plastia ya realizada. Abreviaciones:
ECRB, extensor carpi radialis brevis; EPL, .
Las radiografías al día siguiente de la intervención muestran una correcta reducción
de la subluxación ([Figs. 5A], [5B]) y la ubicación de las agujas. En las [Figs. 6A] y [6B], a los 6 meses de la intervención, se constata una ligera permanencia del semilunar
en DISI, la correcta posición del escafoides y que no existe diastasis escafolunar.
Fig. 5 (A, B) Control radiológico al día siguiente de la intervención. (A) proyección lateral. (B) proyección posteroanterior.
Fig. 6 (A, B) Control radiológico a los 6 meses de la intervención. (A) proyección lateral. (B) proyección posteroanterior.
El postoperatorio cursó con buena evolución (si bien él mismo admite que no fue muy
constante en su asistencia a la fisioterapia), presentando a los 6 meses de la intervención
la siguiente movilidad: flexión/extensión: 50°/60°; desviación cubital/radial: 20°/20°),
pronosupinación igual (90°/90°), fuerza 42 kg. No refiere dificultades para sus actividades
habituales y continúa practicando su deporte favorito, si bien dejó la competición
por consejo nuestro.
La [Fig. 7] es un detalle intraoperatorio de los canales óseos en otro paciente operado con
posterioridad; en los últimos casos realizamos los surcos más profundos que en el
caso que se describe y se coloca el primer arpón escafoideo en una zona más distal.
Fig. 7 Detalle intraoperatorio de los surcos óseos en el escafoides y semilunar.
