Introducción
Las fracturas de platillos tibiales es una lesión ósea de la epífisis proximal de
la tibia. Se producen por mecanismos de alta energía en pacientes jóvenes, y en general,
se asocia a lesiones intra y extrarticulares. La clasificación que ampliamente se
utiliza para clasificar ese tipo de lesión, es la descrita por Schatzker y col.[1]
La artrosis temprana es una complicación frecuente en esos pacientes. Ella puede estar
dada por el daño articular al momento de la lesión, una alteración en la alineación
de ejes, e incluso por una lesión de las estructuras estabilizadoras de la articulación.[2]
Para el tratamiento de la artrosis postraumática, se describen diferentes técnicas
quirúrgicas que permiten corregir la alteración causante de esa degeneración articular
precoz y de la artrosis en sí misma.
En el caso de artrosis secundaria a una alteración de ejes en la extremidad, una alternativa
de manejo es el uso de osteotomías correctoras de ejes, siendo ampliamente recomendadas
las osteotomías a nivel del fémur distal y con menor frecuencia, las de tibia proximal.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de complicación de fractura de platillos
tibiales Schatzker VI, debido a un mal alineamiento post reducción, manejado mediante
una osteotomía de cierre medial de tibia proximal.
Caso Clínico
Se presenta el caso de un paciente masculino, de 51 años de edad, sin antecedentes
médicos de relevancia, el cual sufre fractura de platillos tibiales Schatzker tipo
VI en rodilla derecha, asociado a fractura de pierna ipsilateral y fractura de platillos
tibiales Schatzker I contralateral. El paciente fue tratado inicialmente en otro centro
hospitalario. En la rodilla derecha se realizó una reducción y osteosíntesis con doble
placa de ambos platillos, las fracturas de fíbula y de tibia diafisiaria fueron resueltas
con placas de osteosíntesis, las cuales fueron retiradas al año de evolución, la extremidad
contralateral fue resuelta mediante tornillos canulados. El paciente evoluciona con
una artrosis del compartimento femorotibial lateral asociado a un mal alineamiento
en valgo de la extremidad inferior derecha.
Evaluado en nuestro centro a los 2 años de evolución. En el examen físico destaca
un genu valgo en pierna derecha, una rodilla con rango de movilidad completo, bostezo
lateral (++/ +++), sin signos de inestabilidad anteroposterior.
En el estudio imagenológico destaca: artrosis del compartimento femorotibial lateral
grado 2 de Kellgren and Lawrence, asociado a una fractura consolidada de platillos
tibiales con material de osteosíntesis in situ ([Fig. 1]), en la telerradiografía, destaca un eje mecánico en valgo de 11° con un ángulo
tibial proximal medial de 95° ([Fig. 2]).
Fig. 1 Radiografía anteroposterior (AP) y lateral (L) de rodilla derecha al ingreso. Se
aprecia osteosíntesis previa con doble placa para fractura de platillos tibiales.
Fig. 2 Telerradiografía AP de extremidades inferiores, eje mecánico con 11° de valgo a derecha
y de 1° a izquierda.
Se realiza una cirugía en dos tiempos quirúrgicos. En el primero, se realiza la retirada
de los materiales de osteosíntesis y una artroscopía diagnóstica, la cual descarta
cambios degenerativos a nivel del compartimiento femorotibial medial. Fue dado de
alta al segundo día postoperatorio, sin complicaciones. El segundo tiempo quirúrgico
fue realizado a los 3 meses postoperatorios. La cirugía definitiva consistió en la
realización de osteotomía en cuña de cierre medial de tibia de 10mm, la cual fue estabilizada
con placa TomoFix (DePuy Synthes) de tibia proximal ([Fig. 3]). El paciente evoluciona favorablemente, dado de alta al segundo día postoperatorio
con carga mínima, aumentando la carga progresivamente hasta lograr carga completa
a las 12 semanas postoperatorias. Al control de imágenes en las 8 semanas post operatorias
mediante telerradiografía, se aprecia ángulo de eje mecánico corregido de 0° y un
ángulo tibial proximal medial de 85° ([Fig. 4]). El paciente evoluciona asintomático con rango de movilidad completo al año de
seguimiento.
Fig. 3 Radiografías de rodilla derecha AP y L postoperatorias, se aprecia osteotomía de
cierre medial tibial y osteosíntesis con placa bloqueada.
Fig. 4 Telerradiografía de extremidades inferiores postoperatoria con eje mecánico derecho
corregido a neutro (0°).
Discusión
Las fracturas de platillos tibiales corresponden al 1% de las fracturas, y al 8% de
las fracturas en adultos mayores. Su distribución etaria es bimodal, en jóvenes son
producto de traumatismos de alta energía como accidentes de tránsito o caídas de altura,
con mecanismo de varo o valgo y caídas a nivel en adultos hombres mayores de 50 años
y en mujeres mayores de 70 años. La ubicación más frecuente es en el platillo lateral,
seguido por fractura de ambos platillos y con menor frecuencia la fractura del platillo
medial.[3] Esas fracturas, se asocian a lesiones meniscales y ligamentarias en un 20–50% de
los casos según el tipo de fractura en distintas series.[1]
[4]
[5] La clasificación más usada es la descrita por Schatzker que las agrupa en 6 tipos
según los hallazgos imagenológicos en relación al rasgo de fractura.[5] Existe hasta un 10% de esas lesiones que no son clasificables según el sistema propuesto
por Schatzker, en las que se puede utilizar la clasificación de Hohl y Moore.[6] Otra clasificación complementaria a las anteriores es la descrita por Luo, la cual
permite mediante el uso de tomografía computarizada, clasificar esas fracturas dividiendo
la superficie articular del corte axial en tres columnas y orientar la reducción de
los fragmentos mediante ese sistema.[7]
Una de las complicaciones agudas más severas es el síndrome compartimental el cual
siempre se debe sospechar y descartar en ese tipo de pacientes,[3] sobre todo en aquellos con fracturas tipo Schatzker VI en que alcanza hasta un 18%.[8] En cuanto a las complicaciones crónicas, la más frecuente es las artrosis, presente
hasta en un 31% seguida del mal alineamiento de ejes en varo o valgo lo que puede
contribuir secundariamente al desarrollo precoz de artrosis.[9] El colapso del platillo lateral luego de una reducción adecuada y posterior desarrollo
de malalineamiento en valgo se debe, en parte, a la presencia de hueso subcondral
de menor densidad que en el del platillo medial. Esa diferencia en la densidad se
explica por la carga proporcional que resiste cada platillo.[10] Así, el hueso dañado tendría una menor resistencia a la carga y asociado al defecto
propio de la fractura se produciría ese colapso.
Cuando una fractura consolida con malalineamiento, ya sea por cambios en la longitud,
alineamiento, rotación o traslación de los segmentos, se altera la distribución de
cargas en la rodilla y se producirá un desgaste acelerado del cartílago del compartimento
afectado, que en el caso del compartimento femorotibial lateral, puede evolucionar
con genu valgo como ocurrió en ese caso.
El valgo postraumático, es poco frecuente y se observa principalmente en fracturas
de platillo tibial lateral y en fracturas de ambos platillos. Clínicamente, se manifiesta
con dolor en el compartimiento lateral de la rodilla, y puede observarse un aumento
en la distancia intermaleolar mayor a 5 cm. Radiológicamente hay un aumento del ángulo
de eje mecánico por sobre los 5 grados.[11]
Dentro de las opciones de manejo, existe el conservador para angulaciones menores,
osteotomías (femoral y tibial) y artroplastia total o parcial de rodilla, reservada
generalmente para pacientes de mayor edad y con asociación a artrosis sintomática.[12]
[13]
En el tratamiento conservador se describe el uso de fármacos como AINEs y acetaminofeno,
ese último validado por la AAOS con recomendación moderada de su uso en artrosis de
rodilla en 2008 y posteriormente con recomendación no conclusiva en 2013.[14] El uso de órtesis también aparece como una alternativa, sin embargo, la evidencia
que apoye esa medida, indica que los beneficios serían limitados en el manejo sintomático
y nulos en el control de la progresión de la enfermedad.[15]
[16]
En el manejo quirúrgico hay cierto consenso para la indicación de una osteotomía correctora
de eje; paciente menor de 50 años, activo, sin artrosis en compartimento patelofemoral,
con índice de masa corporal menor a 30, con extensión completa de rodilla y flexión
sobre 90°, sin contractura en flexión o inferior a 10°.[17]
Para determinar en qué segmento de la extremidad está ubicada la deformidad, deben
medirse los ángulos tibial proximal medial (ATPM) y femoral distal lateral (AFDL),
cuyos valores normales oscilan entre 85° y 90° (media 87.5°). Si el ATPM mide más
de 90°, la deformidad corresponde a un valgo secundario a la tibia, si él mide menos
de 85°, la deformidad será un varo. En deformidades secundarias a alteraciones femorales,
estaremos frente a un valgo si el AFDL mide menos de 85° y se tratará de un varo si
ese ángulo mide más de 90°. Una vez localizada la deformidad, cabe planificar la localización
de la osteotomía a realizar. Ese punto es de suma importancia y el cirujano debe planificar
con esa información, la cirugía que se realizará. La osteotomía tibial está reservada
para deformidades localizadas en la tibia. A su vez, las osteotomías femorales se
proponen para el manejo de deformidades femorales. De no seguir esa regla, es probable
que al corregir el malalineamiento se produzca una oblicuidad de la superficie articular
secundaria.[18]
La osteotomía varizante proximal de tibia está indicada principalmente para casos
de genu valgo leve, que no sobrepasen los 12° de angulación y para aquellos en que
la deformidad en valgo está situada en el extremo proximal de la tibia, con cóndilos
femorales alineados correctamente, como es el caso de la mayoría de las fracturas
de platillos tibiales con componente de hundimiento.[13]
[17]
[18]
Para la planificación quirúrgica se utilizan telerradiografías de extremidades inferiores
donde se debe determinar el ángulo de la deformidad y calcular el ángulo a corregir
con la osteotomía. Ese último se obtiene con el método descrito por Dugdale: se marca
la línea de carga en un punto ubicado al 50–54% de la superficie de los platillos
tibiales, de medial a lateral, si no existe patología degenerativa del compartimento
femorotibial medial, en caso contrario se ubica en el 62% (de esa forma descargando
al compartimento medial). Luego ese punto se une con una línea al centro de la cabeza
femoral y con otra al centro del talo. El ángulo formado entre esas dos líneas corresponde
al ángulo a corregir. Eso último es válido tanto para la osteotomía femoral como para
la osteotomía tibial proximal.[19]
[20]
La técnica de osteotomía de cierre medial tibial, implica realizar la osteotomía en
la cara medial de la tibia, a través de un abordaje anteromedial, 1 cm proximal al
tubérculo de la tibia. Se secciona la porción superficial del ligamento colateral
medial. Posteriormente se prepara y marca la zona de la osteotomía proximal, ubicada
levemente proximal a la tuberosidad de la tibia. Para ello se utilizan dos agujas
de Kirschner como referencia para el corte proximal y dos para el corte distal. Se
inicia la osteotomía proximal con orientación horizontal en el plano coronal por la
cortical medial y luego las corticales anterior y posterior, dejando al menos 5 mm
intactos hasta la cortical lateral para no comprometerla, ya que actúa como fulcro.
Luego se realiza la osteotomía distal de la misma forma, iniciando por la cortical
medial, continuando con las corticales anterior y posterior. Luego se reseca la cuña
obtenida al unir ambas osteotomías y se estabilizan ambos fragmentos con grapas o
placas. El fragmento resecado tiene un poder de corrección angular que es proporcional
al tamaño de la base de la cuña, siendo lo más aceptado una relación lineal de un
grado por cada milímetro de cuña hasta los 6°.[21]
La selección de pacientes es clave para un resultado exitoso: pacientes jóvenes, menores
de 60 años o con esperanza de vida mayor a 20 años, físicamente activos, con estabilidad
ligamentaria y enfermedad unicompartimental, además de rango de flexión previo a la
cirugía de al menos 90°.[22]
Existen diversos resultados en la literatura para el manejo con osteotomía los cuales,
en su mayoría, presentan resultados favorables. Marti y col., obtuvo buenos y excelentes
resultados en 30 de 36 pacientes con angulación promedio 11,6 grados con seguimiento
a 11 años.[23] Una revisión realizada por Leone y col., de 11 estudios con seguimiento a largo
plazo, muestra resultados exitosos entre un 80–95% de los casos a 5 años y 53–85%
a 10 años plazo, haciendo hincapié en la importancia de la selección de pacientes
en que se opta por esa cirugía.[13] En la serie de Chambat y col., que incluyó 47 pacientes manejados con osteotomía
de cierre medial de tibia, un 91% de los casos tuvo mejoría en cuanto al dolor, con
hasta 72% de resultados buenos o muy buenos.[24]
Por último, la artroplastía también aparece como una alternativa de tratamiento. Ella
representa varios desafíos al momento de planificar la cirugía y de realizarla, desde
el abordaje a utilizar, las dimensiones de las osteotomías, tanto femorales como tibial
y el balance de partes blandas. La indicación de reemplazo articular está dada por
el grado de degeneración articular, edad del paciente junto a su nivel de actividad
y la sintomatología del paciente. Tomando eso en consideración, es importante también
saber que los resultados en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla por
artrosis post traumática difieren de aquellos con artrosis primaria. En el estudio
de Scott y col., la tasa de complicaciones reportada fue superior en los primeros
luego de compararla con los reportes previos existentes en la literatura, siendo en
orden de prevalencia, complicaciones de herida operatoria hasta un 13% y rigidez persistente
hasta 10%.[25] Por lo anterior, la indicación de artroplastia total de rodilla debe ser para pacientes
seleccionados.
Presentamos un caso de gonartrosis sintomática de compartimiento femorotibial lateral,
secundaria malalinemiento en valgo de 11° por una fractura de platillos tibiales,
que fue manejada con osteotomía de cierre medial de tibia proximal con la cual se
corrigió la deformidad sin complicaciones a corto ni a mediano plazo. La técnica descrita
corresponde a una alternativa en pacientes jóvenes donde el objetivo es la preservación
articular, con resultados favorables en un gran porcentaje de casos a cinco y diez
años de seguimiento.
Conclusiones
En las fracturas de platillos tibiales, se debe ser enfático en obtener una adecuada
alineación y reducción de la fractura con el objetivo de preservar la superficie articular
en el corto y largo plazo. En los casos con importante compromiso del cartílago articular,
se debe ser minucioso en evitar complicaciones como en el caso recién descrito en
donde el paciente desarrolló una pérdida del eje mecánico, que debe corregirse a tiempo
para evitar una sobrecarga del compartimento lesionado y así evitar el proceso degenerativo
de la articulación, por lo que la indicación en esos pacientes es la corrección del
eje con osteotomía en la tibia, mejorando así la sobrevida de la articulación.
Esa alternativa quirúrgica es una opción válida y con resultados favorables según
la literatura revisada.
