CC BY-NC-ND 4.0 · Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia: Brazilian Neurosurgery
DOI: 10.1055/s-0038-1623514
Review Article | Artigo de Revisão
Thieme Revinter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Tratamento cirúrgico para espasticidade: rizotomia dorsal seletiva—técnica e revisão da literatura

Surgical Treatment for Spasticity: Selective Dorsal Rhizotomy— Technique and Literature Review
Marcos Paulo dos Santos Teixeira
1  Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Aracaju, SE, Brazil
,
Bernardo Assumpção de Monaco
2  Department of Neurosurgery, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
,
Jessie Medeiros de Navarro
3  Department of Neurophysiology, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
,
Emmanuel Alejandro Vazquez
4  Department of Neurosurgery, Hospital Aleman de Bueno Aires, Argentina; Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
,
Arthur José Maia Lopes
5  Neurosurgery Residency, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
,
Thais Cristina de Souza Melo
6  Medical School Graduation, Universidade Federal de Sergipe Aracaju, SE, Brazil
,
Manoel Jacobsen Teixeira
7  Neurosurgery Discipline, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil
› Author Affiliations
Further Information

Address for correspondence

Marcos Paulo dos Santos Teixeira, MD
Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia
Av. General Djenal Tavares de Queiroz, 310, apto 502, Luzia, Aracaju, Sergipe
Brazil   

Publication History

27 October 2017

04 December 2017

Publication Date:
10 May 2018 (online)

 

Resumo

A espasticidade é uma desordem motora que leva a um quadro de resistência ao movimento articular passivo. A paralisia cerebral é a mais importante causa de espasticidade e pode ser causada por diversos fatores, tais como gestações múltiplas, alcoolismo, infecções, hemorragias, afogamento, lesões cerebrais traumáticas, entre outros. Existem muitas escalas que ajudam a mensurar e acompanhar o grau de acometimento desses pacientes. O tratamento inicial deve focar no fator causal, como tumores, inflamação, doenças degenerativas, hidrocefalia, etc. Posteriormente, o tratamento da musculatura espástica inclui miorrelaxantes orais, intratecais, eletroestimulação medular, neurotomias, lesão do trato de Lissauer, dentatotomia e a rizotomia dorsal seletiva. Esta última é uma técnica segura, possível de ser realizada na maioria dos centros com suporte neurocirúrgico, e eficaz no tratamento da espasticidade grave. Neste artigo os autores descrevem a técnica cirúrgica e fazem uma revisão da literatura.


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Abstract

Spasticity is a motor disorder that leads to a resistance to passive joint movement. Cerebral palsy is the most important cause of spasticity and can be caused by several factors, including multiple gestations, alcoholism, infections, hemorrhages, drowning, and traumatic brain injuries, among others. There are many scales that help to measure and monitor the degree of impairment of these patients. The initial treatment should focus on the causal factor, such as tumors, inflammation, degenerative diseases, hydrocephalus, etc. Subsequently, the treatment of spastic musculature includes oral or intrathecal myorelaxants, spinal cord electrostimulation, neurotomies, Lissauer tract lesion, dentatotomy and selective dorsal rhizotomy. The latter is a safe technique, possible to be performed in most centers with neurosurgical support, and it is effective in the treatment of severe spasticity. In this article, the authors describe the surgical technique and conduct a review the literature.


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Introdução

A espasticidade é uma desordem motora caracterizada pelo aumento do tônus muscular, levando a um quadro de resistência ao movimento articular passivo. Na prática clínica, a espasticidade é um dos sinais positivos da síndrome do neurônio motor superior, que pode vir acompanhado de rigidez, hiperreflexia, reflexos primitivos, clônus, hipertonia dos músculos antigravitários, aumento das áreas reflexógenas, hiperreflexia vesical e sinal do canivete. Os sinais negativos também podem acompanhar a clínica desses pacientes, tais como paresias, incoordenações, fadiga, redução da elasticidade tecidual, entre outros. Esses sinais, em condições extremas, prejudicam a postura, deambulação e o autocuidado. Como consequência direta podemos citar quadros álgicos, fraturas e úlceras de decúbito. O agravamento desses pacientes também piora a qualidade de vida de seus respectivos cuidadores. No entanto, o grau de espasticidade pode ajudar alguns pacientes na manutenção da postura e marcha.

A paralisia cerebral (PC) é considerada uma das mais importantes causas de espasticidade, principalmente em crianças em que, quando associada a outros sintomas como distonia, ataxia ou rigidez, leva a um sério quadro de incapacidade. Mesmo com os avanços dos cuidados no período neonatal, tem-se observado um aumento na incidência dos casos de PC, que pode estar relacionado a um aumento da sobrevida de crianças com muito baixo peso.[1] [2]

Etiologicamente, a PC é associada a eventos pré-natais (gestações múltiplas, alcoolismo materno, infecções), perinatais (hemorragias, infecções, bradicardia, anóxia fetal) e pós-natais (afogamento, lesão cerebral traumática, afogamentos, entre outros).[3]

Para avaliar objetivamente a espasticidade lançamos mãos de indicadores quantitativos e qualitativos que mensuram o grau e a repercussão funcional dos pacientes.

A escala modificada de Ashworth é a mais utilizada para avaliar o tônus muscular. Trata-se de uma escala qualitativa que avalia o grau de espasticidade, medido de acordo com o grau de resistência ao movimento passivo de um segmento movido rapidamente por um examinador[4] ([Tabela 1]). A escala de Penn, também muito utilizada na prática clínica, avalia a ocorrência de espasmos ([Tabela 1]).

Tabela 1

Escala de Ashworth modificada e escala de Penn

Escala de Ashworth modificada

Escala de Penn

Grau

Descriçao

Descrição

0

Tônus muscular normal

Ausência de espasmos

1

Aumento do tônus no início ou no final do arco de movimento

Apenas espasmos precipitados por estímulos

1+

Aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestado por tensão abrupta e seguido por resistência mínima

2

Aumento do tônus em mais da metade do arco de movimento, mas a parte afetada é facilmente mobilizada

Espasmos espontâneos, fortes e irregulares, menos que um por hora

3

Aumento considerável do tônus muscular com movimento passivo difícil

Espasmos espontâneos, um ou mais por hora

4

Partes rígidas em flexão ou extensão

Espasmos espontâneos, mais que dez por hora

A escala de Tardieu mensura a intensidade da reação muscular ao movimento passivo. O arco do movimento deve ser medido por um goniômetro. O ângulo de resistência é a medida relativa à posição de mínimo estiramento para todas as articulações. É uma boa opção para avaliar o ganho após o tratamento ([Tabela 2]).

Tabela 2

Escala de Tardieu

Escala de Tardieu modificada

Grau

Descrição

0

Nenhuma resistência no decorrer do movimento passivo

1

Uma ligeira resistência ao longo do curso do movimento passivo, sem precisão do ângulo específico

2

Clara rigidez em um ângulo específico, interrompendo o estiramento, seguido por relaxamento.

3

Clônus fatigável que dura menos de 10 segundos e que aparece em um ângulo específico, enquanto o avaliador está mantendo a pressão.

4

Clônus não fatigável que dura mais de 10 segundos e que aparece em um ângulo específico enquanto o avaliador está mantendo a pressão.

A marcha pode ser usada para avaliar a melhora da espasticidade, seja na observação clínica, seja em laboratório da marcha utilizando a eletromiografia dinâmica.[5]

Outros testes também são utilizados, como testes de habilidades do membro superior e da dinamometria da preensão,[6] mensuração da independência funcional, índice de Barthel (método quantitativo que avalia a independência nas atividades diárias), testes quantitativos da força muscular e miometria,[7] e a escala da Lyon Université, que avalia automatismos.[8]

Inicialmente, o tratamento da espasticidade deve focar no fator causal, seja ele tumor, inflamação, esclerose múltipla, doença infecciosa, doença vascular, doença degenerativa, hidrocefalia, etc. É mandatório prevenir ou eliminar fatores que pioram a espasticidade, tais como dor, disfunções viscerais, úlceras de decúbito, infecções urinárias, obstipação, ossificação heterotópica, unha encravada, estresse psicológico e distúrbios do sono.

O tratamento neurocirúrgico da espasticidade é diverso. A infusão intratecal de miorrelaxantes, como o baclofeno, tizanidina, midazolam, clonidina ou morfina, é indicada em pacientes com função motora preservada e quando a medicação por via oral é intolerada ou ineficaz. A eletroestimulação medular é uma opção em casos mais brandos. Neurotomias de nervos como o obturador, ciático, tibial posterior, fibular ou o femoral—em membros inferiores—e musculocutâneo, radial ou mediano nos membros superiores, são opções para espasticidade mais localizadas.

A rizotomia percutânea por radiofrequência é utilizada em pacientes debilitados e no tratamento de bexiga espástica. A mielotomia longitudinal (secção longitudinal da substância cinzenta da medula espinal) é reservada para paraplégicos com comprometimento total da função sexual e esfincteriana. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinhal, proposta por Sindou em 1969, é usada no tratamento da espasticidade e dor em membros inferiores.[9] A dentatotomia tem eficácia no tratamento da espasticidade evidenciada por várias casuísticas.[10]

A rizotomia dorsal seletiva (RDS) é uma técnica segura, econômica e possível de ser realizada na maioria dos centros com suporte neurocirúrgico, especialmente pediátrico. É uma excelente opção nos casos de pacientes que deambulam e crianças quadriespásticas.


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Seleção de Pacientes

Até o presente momento, não existem medidas completamente eficazes para reparar os danos em áreas motoras que controlam o movimento. Dispomos de várias medidas terapêuticas para o tratamento da espasticidade, que incluem: terapia medicamentosa, fisioterapia, terapia ocupacional, aplicações de toxina botulínica, cirurgia ortopédica, RDS, além dos procedimentos cirúrgicos citados previamente. A opção pelo uso dessas terapias é extremamente importante para o paciente, já que vítimas de politraumatismos são geralmente jovens com longa sobrevida, e que as crianças com PC têm sobrevida média de 20 anos.[11]

A RDS é uma cirurgia definitiva em que se expõe a cauda equina através de laminotomia osteoplástica seguida da identificação das raízes de L2-S1.

Os resultados da rizotomia dorsal são conhecidos desde os experimentos iniciais de Sherington (1894) em gatos descerebrados. Em 1889, Abbe e Bennett descreveram o resultado de secção de raiz nervosa com controle da dor.[12] [13] Em 1913, Foerster alcançou melhora da espasticidade após execução da rizotomia dorsal.[14] Apesar dos bons resultados, a rizotomia dorsal foi abandonada por cerca de meio século, devido às comorbidades relativas ao procedimento. Somente na década de 1960, Gros et al realizaram rizotomias parciais introduzindo a eletromiografia (EMG) para ajudar na identificação dos nervos disfuncionais.[15] Fasano et al descreveram critérios para avaliar respostas motoras anormais após estimulação elétrica nervosa.[16] A cirurgia tradicional proposta por Peacock consiste numa laminotomia de L1 a L5 com laminectomia de S1-S2.[17] Em muito serviços, o nível da abordagem é variado, incluindo topografias lombares ou no cone medular (CM), visando manter um equilíbrio entre a preservação da força e a eliminação da espasticidade.[3]

O uso da eletromiografia (EMG) para definir quais as raízes dorsais que foram lesadas também tornou-se motivo de discussão devido à variabilidade da resposta motora,[18] da padronização da técnica usada em cada centro,[19] do uso de fármacos usados na indução anestésica que podem interferir nos resultados da estimulação,[20] e da variabilidade da inervação segmentar da musculatura dos membros inferiores.[21] Um estudo fez uma análise histológica das raízes seccionadas de crianças com PC submetidas a RDS, e constatou que as raízes alteradas na EMG apresentavam degenerações axonais ou desmielinização. As raízes que apareceram normais na EMG apresentaram alterações histológicas mínimas limitadas a bainha de mielina ou desmielinização sem degeneração axonal, mostrando que este é um método significativo para encontrar as raízes que devem ser seccionadas.[22]

Pacientes espásticos apresentam contrações sustentadas a uma estimulação de 50Hz, porém não apresentaram o mesmo padrão contralateral.[21] Temos constatado na prática diária que uma estimulação de 5Hz é suficiente para diferenciar as raízes motoras e sensitivas. A EMG intraoperatória é essencial na identificação das raízes hiperativas, contribuindo para um equilíbrio entre a redução da espasticidade, controle vesical e a preservação da sensibilidade.

Estudos têm demonstrado que a RDS é acompanhada de melhora importante em vários parâmetros considerados como, por exemplo, melhora na função motora,[23] [24] [25] redução significativa da espasticidade,[26] ganho de força,[27] aumento na amplitude dos movimentos e[28] [29] melhoras qualitativas[30] e quantitativas[31] [32] na função motora dos membros superiores.

Alguns serviços usam critérios rigorosos para indicar a RDS, entre eles o índice de Reimer, que quando superior a 50%, pode postergar a RDS por um período de 6 a 12 meses.[3] Porém, a rizotomia dorsal precoce impediria uma abordagem posterior em tecidos moles e articulares.[33]

No final da década de 1980, a principal preocupação com complicações no intraoperatório residia no risco de broncoespasmo e pneumonia aspirativa; porém, com o desenvolvimento de novas técnicas anestésicas e novas drogas, os riscos foram reduzidos.[34]

As crianças com PC que evoluem com diplegia espástica ou tetraplegia, associado a um importante componente espástico em membros inferiores e mínimo comprometimento em membros superiores, são as principais beneficiárias desta técnica. A RDS não é indicada em crianças menores de 2 anos de idade porque a PC não pode ser diagnosticada com segurança nesta faixa etária. A distonia não é contraindicação absoluta para a cirurgia, porém se houver lesões em núcleos da base com predomínio distônico, outros procedimentos apresentam melhores resultados, como a palidotomia ou a estimulação cerebral profunda. História de múltiplas cirurgias ortopédicas contraindica o procedimento devido a deformidades fixas e fraqueza muscular.[24]

O principal objetivo da RDS é a redução de dois níveis na escala de Ashworth no alvo muscular preterido dos membros inferiores. Em 50% dos casos há também melhora em membros superiores.[35]

Para um bom resultado pós-cirúrgico, o paciente deverá ser devidamente selecionado. O exame clínico definirá quais segmentos estão mais acometidos pela doença e quais seriam o foco da rizotomia. Uma equipe multidisciplinar que inclui o fisiatra, ortopedista, neuropediatra, psicólogo e fisioterapeuta é essencial. Deve-se avaliar a postura, o controle esfincteriano, a amplitude dos movimentos articulares, se há deformidades ósseas ou musculares, presença de distonia, discinesias, presença de espasmos, observação da marcha, cognição e comorbidades.


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Descrição da Técnica

A técnica criada por Park e Jonhston,[36] em 1991, se diferencia das demais pela remoção da lâmina de uma ou duas vértebras, enquanto as técnicas tradicionais se utilizam de laminectomia de cinco a sete vértebras.

O paciente é sedado e intubado em decúbito dorsal na maca lateral a mesa cirúrgica ([Fig. 1]). Deve-se evitar medicações que não alterem a atividade eletromiográfica, tais como os bloqueadores neuromusculares de longa duração.

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Fig. 1 Paciente entubado em uma maca lateral à mesa cirúrgica. Coxins apropriados estão posicionados para evitar úlceras de decúbito após o paciente ser posicionado em decúbito ventral.

Após a entubação orotraqueal, são introduzidos eletrodos bilateralmente nos músculos adutor longo, vasto lateral, tibial anterior e gastrocnêmio medial ([Fig. 2]).

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Fig. 2 Posicionamento dos eletrodos da EMG na musculatura dos membros inferiores.

Posteriormente, o paciente é transferido para a posição decúbito ventral com cuidado de manter estruturas macias em pontos estratégicos do corpo para evitar úlceras de decúbito. Já nesta posição são introduzidos eletrodos na região perianal e fixados os fios com esparadrapos no próprio membro inferior do paciente ([Fig. 3]).

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Fig. 3 Paciente em decúbito ventral com eletrodos posicionados nos membros inferiores e na região perianal.

Usamos EMG contínua e um trigger com 14 canais para estimular os seguimentos L1-L2, L2-L3, L3-L4, L5-L5, L5-S1, S1-S2 e anal de cada lado. A interpretação do resultado da EMG é feita pelo neurofisiologista. A EMG intraoperatória fornece informações valiosas ao neurocirurgião que o ajudam a diferenciar a raiz sensitiva da motora, além disso, o mapeamento das fibras do esfíncter anal é um fator de segurança para não acrescentar déficits ao paciente.[37] Também se faz necessário ter o máximo de cuidado com as fibras sacrais de S2 a S4 para proteger a função vesical e sexual.[38]

O paciente é mantido em leve posição de Trendelenburg para reduzir as perdas liquóricas. A radioscopia, ou ultrassonografia (em caso de crianças menores de 10 anos), é utilizada para encontrar o nível vertebral a ser abordado (previamente escolhido através da ressonância magnética) para encontrar o final do CM, e a incisão é feita após marcar este nível ([Fig. 4]). Como a laminectomia deve ser limitada a este segmento, é importante que o CM seja encontrado.

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Fig. 4 À esquerda: paciente posicionado em decúbito ventral no momento em que se realiza radioscopia para encontrar o nível da coluna vertebral que será abordado. À direita: marcação na pele do tamanho da incisão.

Feita uma incisão horizontal, com abertura do tecido celular subcutâneo, dissecamos a musculatura dorsal afastando-a do processo espinhoso até expor as lâminas da vértebra L1, neste exemplo ([Fig. 5]). Após a exposição do espaço interlaminar, o ligamento amarelo é removido com a visualização do saco dural. Uma incisão linear é feita para expor a medula e visualizar o CM e a cauda equina.

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Fig. 5 À esquerda: musculatura dorsal afastada com visualização do ligamento supraespinal e processo espinhoso de L1. À direita: Após a laminotomia, exposição do saco dural ao nível do cone medular.

A partir deste momento, soluções salinas devem ser evitadas, pois alteram as respostas na EMG. As bordas da dura-máter são ancoradas com Vicryl ou nylon 4.0 para manter o canal aberto. Procura-se o primeiro forame das raízes anteriores e posteriores, lateral ao CM. Encontrada a raiz, ela é dividida em quatro partes para iniciar a estimulação a pulsos de onda de 0,1 milésimo de segundo a uma frequência de 0,5 Hz e depois 50 Hz, e então identificar se estamos estimulando fibras motoras ou sensitivas.

Na espasticidade, as fibras sensitivas estão hiperativas; nestes casos, escolhe-se a parte mais alterada para a neurólise, preservando as que estão em melhores condições. Ao não optar por cortar toda a raiz sensitiva, evita-se dor de deaferentação.

Na [Fig. 6A], visualizamos a dura-máter medular no nível L1 aberta expondo o CM e a cauda equina. Identificamos a raiz sensitiva de L1 e usamos um reparo de látex para separar a parte motora da sensitiva ([Fig. 6B]). A metade das fibras da raiz dorsal de L1 é cortada sem estimulação ([Fig. 6C]). Na sequência, estimulamos com EMG as raízes de L2, isolando a parte sensitiva e separando-a em 4 partes. Novamente estimulamos cada segmento para avaliar o grau de hiperatividade e gravar os padrões elétricos dos músculos relacionados. Os segmentos mais danificados são seccionados.

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Fig. 6 Imagens do intraoperatório mostrando a dura-máter aberta com visualização do cone medular e raízes sendo estimuladas durante a EMG com configuração bipolar.

A raiz que já foi cortada é separada das demais com uma fita ou cadarço vascular, para não correr o risco de abordá-la novamente ([Fig. 6D]). Após encontrar outra raiz e separar novamente com reparo ([Fig. 6D]), fazemos uma nova estimulação e repetimos todo o processo ([Figs. 6E] e [6F]) até abordar todo o segmento L2 - S2 ou, dependendo do caso, aqueles em que o paciente tem mais prejuízo funcional.

A estimulação de raízes nervosas no intraoperatório avalia a integridade funcional do nervo, visto que visualmente é impossível para o cirurgião fazer essa diferenciação. A medida que cada raiz é estimulada, uma resposta motora na musculatura do segmento correspondente é percebida, e a informação do potencial de ação é recebida no software que analisa e grava os estímulos correspondentes a cada raiz. Na [Fig. 7], observamos um exemplo gráfico da estimulação. A latência motora foi de 7 segundos e a sensitiva de 9 segundos. Verifica-se que a raiz L3 está sendo estimulada e que o potencial de ação tem pico tardio à linha amarela, que marca a divisão entre motor e sensitivo, confirmando ser esta uma raiz sensitiva. Na coluna à esquerda (em azul) estão separadas as estimulações nas quatro partes da raiz. Nota-se que as partes 2 e 3 estão mais hiperativas. Logo, estas partes podem ser seccionadas, preservando as partes 1 e 4.

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Fig. 7 Estimulação do segmento L3. Visualizamos que o pulso de onda está à direita da linha amarela e denota a separação entre um impulso motor ou sensitivo. O lado esquerdo (azul) mostra a divisão das quatro partes, evidenciando que as partes 2 e 3 da raiz de L3 estão hiperativas e devem ser seccionadas.

As vantagens desta técnica consistem na redução da deformidade da coluna vertebral, principalmente em crianças, se comparada com a extensa laminectomia na técnica tradicional, melhora da espasticidade no quadril, devido a secção na primeira raiz dorsal lombar, acesso cirúrgico reduzido com menor manipulação muscular, e, consequentemente, menor dor pós-operatória e reinício precoce das atividades reabilitadoras. No entanto, os riscos são compartilhados aos demais procedimentos como paraplegia, bexiga paralítica, impotência sexual e déficit de sensibilidade.

Um estudo que incluiu 95 pacientes tratados com RDS na infância, e os acompanhou por períodos que variaram de 20 a 28 anos, mostrou que 91% dos pacientes operados referiram que a cirurgia impactou positivamente na qualidade de vida. Em 42% dos pacientes, houve melhora na deambulação, 88% recomendaria o procedimento para outros pacientes e não houve complicações tardias para estes pacientes.[39]

Daunter et al selecionaram pacientes com PC que foram submetidos a RDS na infância (antes dos 10 anos de idade) e os compararam com um grupo-controle não operado. Concluíram que o grupo RDS apresentou menos dor, fadiga e declínio funcional comparado com o grupo não-cirúrgico.[40]

A técnica de RDS por laminoplastia de segmento único fornece uma abordagem menos invasiva e a incidência de escoliose após esta abordagem é comparável com a história natural de crianças acompanhado ambulatoriamente.[41]


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Conclusão

A RDS é eficaz no tratamento da espasticidade grave. É uma cirurgia com baixa morbidade e a estimulação eletrofisiológica mostrou-se eficaz na escolha dos segmentos da raiz que devem ser seccionados com segurança. Porém, para êxito do tratamento, o paciente deve ser rigorosamente selecionado. Além da melhora do funcional dos pacientes espásticos, há uma expressiva melhora na qualidade de vida dos cuidadores.


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Marcos Paulo dos Santos Teixeira, MD
Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia
Av. General Djenal Tavares de Queiroz, 310, apto 502, Luzia, Aracaju, Sergipe
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Fig. 1 Paciente entubado em uma maca lateral à mesa cirúrgica. Coxins apropriados estão posicionados para evitar úlceras de decúbito após o paciente ser posicionado em decúbito ventral.
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Fig. 2 Posicionamento dos eletrodos da EMG na musculatura dos membros inferiores.
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Fig. 3 Paciente em decúbito ventral com eletrodos posicionados nos membros inferiores e na região perianal.
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Fig. 4 À esquerda: paciente posicionado em decúbito ventral no momento em que se realiza radioscopia para encontrar o nível da coluna vertebral que será abordado. À direita: marcação na pele do tamanho da incisão.
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Fig. 5 À esquerda: musculatura dorsal afastada com visualização do ligamento supraespinal e processo espinhoso de L1. À direita: Após a laminotomia, exposição do saco dural ao nível do cone medular.
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Fig. 6 Imagens do intraoperatório mostrando a dura-máter aberta com visualização do cone medular e raízes sendo estimuladas durante a EMG com configuração bipolar.
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Fig. 7 Estimulação do segmento L3. Visualizamos que o pulso de onda está à direita da linha amarela e denota a separação entre um impulso motor ou sensitivo. O lado esquerdo (azul) mostra a divisão das quatro partes, evidenciando que as partes 2 e 3 da raiz de L3 estão hiperativas e devem ser seccionadas.