Introducción
Las lesiones meniscales se pueden encontrar aisladas, y en contexto de otras lesiones
en la rodilla. La asociación más frecuente es encontrarlas con lesiones de Ligamento
Cruzado Anterior (LCA), en un 47%–61% de los casos.[1]
[2] De ellas, un 40% corresponde a lesiones del cuerno posterior del menisco medial
(CPMM). A su vez, las lesiones del CPMM, están altamente asociadas a la rotura de
LCA, encontrándose una relación directa en cuanto al tiempo, en la cual a mayor tiempo
entre la lesión y la reconstrucción de LCA, mayor incidencia de lesiones del CPMM.
La incidencia para las lesiones del CPMM o de lesiones meniscocapsulares posteromediales
(MCPM), se ha calculado en 9,3%–16,9%.[1]
[2]
Strobel en 1988[3] describe por primera vez una lesión meniscal longitudinal que involucra la unión
periférica del cuerno posterior del menisco medial, que típicamente está asociada
a lesiones del LCA, y la llamó “Ramp lesion” para distinguirla de otras lesiones posteriores. Eso porque identifica la zona posteromedial
con aspecto de rampa, a la que llamó “ramp zone,” cuando se mira desde el surco intercondileo hacia el compartimento posteromedial
([Fig. 1]). Describe que la mejor manera de diagnosticarla es con una visión del compartimento
posteromedial pasando el artroscopio por el surco intercondíleo, y girando la óptica
a las 1:00 o a las 11:00, según lateralidad. Recomienda además como tratamiento la
reparación mediante suturas, antes que meniscectomía.
Fig. 1 Clasificación de lesiones Ramp según Thaunat y cols (imagen modificada de Thaunat
M y col., 2016[9]).
Biomecánica
La importancia de esa lesión, radica en el rol de estabilizador secundario que tiene
el menisco medial con respecto al Ligamento Cruzado anterior, principalmente la porción
del CPMM. Papageorgiou y col.[6] demuestran que una Rotura del LCA aumenta la traslación anterior de la tibia, mientras
que su reconstrucción, la restaura a nivel casi normal. Las fuerzas resultantes en
el LCA reconstruido en una rodilla con menisco deficiente, son mayores a cualquier
grado de flexión. Si se tiene una rodilla reconstruida, con una meniscectomía medial,
la traslación anterior es similar a la normal. Sin embargo, las fuerzas resultantes
en MM en rodilla deficiente de LCA es significativamente (p < 0,05) mayor, hasta un 200%, y sólo una Reconstrucción del LCA las lleva a nivel
normal.[6] Por otro lado, si se estudia específicamente el efecto de lesiones del CPMM, o MCPM
se encuentra que aumenta la traslación anterior de la tibia para LCA intacto, lesionado
o reparado, y que la R-LCA la disminuye parcialmente, y sólo se restaura con la combinación
de reparación de la lesión meniscal posteromedial.[7]
[8] Por lo tanto, al igual que cualquier lesión inestable meniscal, la presencia de
lesión Ramp significa mayor stress al LCA reconstruido, y su reparación o estabilización
lo restaura.
Clasificación
Conociendo la definición de una lesión RAMP, como aquella lesión longitudinal que
compromete la periferia del cuerno posterior del menisco medial, esa puede dividirse
en 5 tipos, según Thaunat y cols.[9] Las tipo 1, “lesiones capsuloligamentosas,” a nivel del tejido sinovial, con poca
movilidad; Tipo 2, “Lesiones parciales superiores,” a nivel meniscal, es estable y
sólo puede diagnosticarse por visión trans-intercondílea o portal posteromedial; Tipo
3, “Lesiones parciales inferiores,” o lesiones ocultas, no son visibles por visión
trans-intercondílea, pero pueden sospecharse por hipermovilidad por lesión del ligamento
meniscotibial; Tipo 4, “Lesión completa” en zona roja-roja, con alta movilidad; y
Tipo 5, “Lesión doble.” ([Tabla 1] y [Fig. 1]).
Tabla 1
Clasificación lesiones RAMP
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Clasificación de Thaunat para lesiones ramp[9]
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1
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Lesión capsulo ligamentosa
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2
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Lesión parcial superior
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3
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Lesión parcial inferior
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4
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Lesión completa
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5
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Lesión doble
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Prevalencia y Factores de Riesgo
Lui y cols.[2] has sido los primeros en estudiar los factores de riesgo para presentar una lesión
RAMP. Encontraron una mayor prevalencia en hombres sobre las mujeres (18,56% vs 11,97%,
respectivamente, p = 0,017). Además, pacientes menores de 30 años tienen una incidencia mayor significativa
comparando con los mayores de 30 años (p < 0,01). En cuanto al tiempo de evolución desde la lesión, se diferenció las lesiones
agudas de las crónicas, con punto de corte en 6 semanas, con una mayor prevalencia
en lesiones crónicas (18,8% vs 12,7%; x2
= 5.322, p < 0.05). La prevalencia aumenta significativamente en el tiempo hasta los 24 meses,
estabilizándose, no existiendo diferencias entre los 24 y los 60 meses de evolución.
Un factor de riesgo anatómico evaluado recientemente es el Slope del Menisco Medial
(SMM). Esa es una medición análoga al Slope tibial y se mide en una Resonancia Nuclear
Magnética. Se mide en un corte sagital, el ángulo entre la línea tangente a los bordes
superiores meniscosinoviales anterior y posterior, y la línea perpendicular al eje
tibial longitudinal. Un SMM aumentado (mayor a 3,2°) es un factor de riesgo independiente
de la edad, género y tiempo desde lesión, para lesiones ramp, en rodillas con lesión
de LCA.[10]
Diagnóstico
El diagnóstico preoperatorio siempre es difícil, ya que no siempre se logra diagnosticar
por imágenes de resonancia magnética (RM). Liu[2] y Bollen[1] concuerdan que el diagnóstico de una lesión MCPM no tiene correlación con las imágenes
preoperatorias. Usualmente la forma de diagnosticar en RM es la interposición de lámina
delgada de líquido entre el cuerno posterior del menisco y la cápsula posterior,[11] sin embargo, la lesión meniscal más subdiagnosticada en contexto de lesión de LCA,
se encuentra en el CPMM.
Cabe destacar que al buscar bajo lupa la lesión Ramp, en pacientes con lesión aguda
de LCA, se logra una sensibilidad de un 53,9%–84,6% con muy buena especificidad (92,3%–98,7%),
y valores predictivos negativos de 91,1%–97,4% y positivos de 50%–90%, lo que hace
que la RM no sea un buen examen para encontrar todas las lesiones Ramp, pero sí para
descartarlas.[12] Por otro lado, DePhillipo y cols sólo encontraron un 48% de sensibilidad cuando
se basa en el informe preoperatorio, previo al diagnóstico artroscópico[13]
Dado el subdiagnóstico imagenológico, algunos autores[14]
[15] han sugerido la búsqueda dirigida en la artroscopia, al momento de realizar la reconstrucción
del LCA, con ayuda de una visión del compartimento posteromedial a través del surco
intercondíleo, pasando óptica del artroscopio bajo el ligamento cruzado posterior
(LCP) y dirigiendo visión a las 4hrs en rodilla derecha y a las 8hrs en rodilla izquierda
([Fig. 2]) y la adición de un portal accesorio posteromedial ([Fig. 3]). Sonnery-Cottet y cols.[14] encontraron que el 23,2% de las lesiones ramp se diagnosticaron a través de visión
del surco y 16,8% por portal posteromedial, que previamente no se habrían diagnosticado
por visión anterior. Por su parte Peltier y cols[15] diagnosticaron 17 (43%) lesiones del CPMM por visión anterior, 4 (10,3%) lesiones
nuevas por visión del surco, y 6 (15,4%) por portal posteromedial, de las cuales 2
no habían sido diagnosticadas por visión del surco. Además, 5 (12,8%) lesiones que
habían sido subestimadas en visión anterior y del surco, se encontró que eran más
extensas que lo evaluado inicialmente.
Fig. 2 Visión del compartimento posteromedial, a través del surco intercondíleo, con óptica
de 30°, girado a las 4:00. Se observa imagen de “rampa” del ligamento meniscotibial
posteromedial, unido al cuerno posterior del menisco medial.
Fig. 3 Visión a través de portal accesorio posteromedial. Ligamento meniscotibial posteromedial
unido a cuerno posterior del menisco medial.
Asimismo, al evaluar niños y adolescentes entre 12 y 17 años, sometidos a Reconstrucción
de LCA, Malatray y cols[16] encontraron un 23,2% de prevalencia de lesión Ramp, sólo 1 (1,8%) diagnosticada
por portal anterolateral y 13 (23,2%) lesiones por visión intercondílea. Por visión
posteromedial se confirmaron las previamente diagnosticadas, no agregando nuevas lesiones.
Técnica Diagnóstica
La imagen artroscópica de una lesión ramp, comienza por la visión a través de los
portales anteriores. Muchas veces se observa un menisco medial normal, y al examinar
estabilidad con palpador, él presenta movilidad normal o hipermovilidad del cuerno
posterior. El segundo paso es lograr una visión del compartimento posteromedial a
través del surco intercondíleo ([Fig. 4]), donde se podrá observar la zona de rampa con disrupción a nivel de las fibras
del ligamento meniscotibial posteromedial, de la cápsula articular, o través del cuerno
posterior del menisco ([Fig. 5]). Eso puede realizarse con óptica de 30°, sin embargo, la visión es más completa
con óptica de 70°. En ocasiones, es necesario realizar una plastía reversa del surco,
en pared lateral del cóndilo medial, para lograr paso del artroscopio. El tercer paso
consiste en realizar un portal accesorio posteromedial, levemente más proximal y posterior
de lo habitual. Al girar óptica hacia el cóndilo, se podrá observar una disrupción
entre el menisco y la cápsula ([Fig. 6]), que puede ser a través del mismo menisco o del ligamento meniscotibial posteromedial.
Fig. 4 Visión a través del surco intercondíleo con artroscopio.
Fig. 5 Visión a través del surco intercondíleo con óptica de 30° de lesión aguda tipo RAMP
en paciente con lesión de LCA. Se observa desinserción completa de menisco y ligamento
meniscotibial posteromedial, quedando platillo medial descubierto.
Fig. 6 Visión compartimento posteromedial por portal accesorio. Disrrupción completa meniscotibial
posteromedial.
Tratamiento
El diagnóstico de una lesión RAMP se realiza en la mayoría de los casos durante la
artroscopia de cirugía de Reconstrucción de LCA, por lo que se debe estar preparado
para su reparación . El manejo conservador se realiza cuando las lesiones son parciales
(tipo 2 y 3 de Thaunat),[9] o completas pequeñas y estables (desplazamiento del CPMM menor a 5mm, al deslizar
con palpador). Eso está comprobado al comparar el tratamiento con abrasión y trefinado
más sutura versus sólo abrasión y trefinado de lesiones Ramp en contexto de reconstrucción
de LCA, que se consideraron estables al medir menos de 1.5cm y no tener desplazamiento
excesivo al palpar por portal anteromedial. Los resultados son similares en estabilidad
clínica, estado de cicatrización meniscal y puntajes funcionales subjetivos con Lysholm
e IKDC.[17]
Si la lesión posteromedial compromete la estabilidad del cuerno posterior del menisco,
ya sea meniscal o meniscotibial, es completa y reparable, el tratamiento es la sutura
meniscal.
Existen diversas técnicas descritas para el manejo de esa zona del menisco.
Técnicas todo dentro. Las primeras técnicas, descritas por Ahn y cols.[18] incluye el uso de uno o dos portales accesorios posteromediales, por los cuales
se introduce un pasador curvo de sutura con PDS 0 (Ethicon, Somerville, NJ), pasando
primero por tejido meniscocapsular y luego por el borde periférico del menisco, fijando
con nudos deslizantes, con buenos resultados en Resonancia Magnética y con excelentes
tasas de cicatrización en second look artroscópicos, logrando el 100% de cicatrización cuando se realiza la técnica aislada,
y menor cuando se asocia a la técnica dentro-fuera.
Uso de técnica Fast-Fix (Smith & Nephew Endoscopy, Andover, MA, USA), con apoyo de
óptica de 70° y visión anterior y a través del surco. Se pasa primer implante bajo
el menisco con aguja curva en dirección hacia abajo, fijando primero tejido meniscocapsular,
luego segundo implante, bajo el menisco, en dirección superior, fijando periferia
del menisco, quedando nudo bajo este.[19]
Técnicas dentro-fuera se realizan de la manera habitual, con visión anterior, dirigiendo
la aguja con una cánula de reparación meniscal, y un mini abordaje posteromedial para
paso de nudo, que se realiza de manera vertical mattress.[20]
Otros autores recomiendan el uso principalmente de la técnica todo dentro por portal
posteromedial, o Fast-fix, asociando la técnica fuera dentro, sólo para casos de lesión
RAMP extendida al cuerpo meniscal.[9]
[21]
Las distintas opciones no están exentas de dificultad técnica o limitación visual
por la variabilidad anatómica del espacio posteromedial. Keyhani y cols[22] describen la adición del portal transeptal para la visualización más directa de
la lesión ramp, mientras se sutura a través del portal posteromedial con pasador curvo
de 90°. No presentan lesiones del Nervio peroneo común ni estructuras neurovasculares
poplíteas, y sólo 3 de 128 fallas.
Resultados
Ahn y cols., encontraron excelentes resultados de cicatrización cuando se realiza
una técnica todo dentro con laso, sin embargo, si ella requiere la asociación de una
sutura dentro-fuera por extensión hacia el cuerpo meniscal, la tasa de cicatrización
disminuye al 56,25%, con un 6,25% de falla. Si se comparan ambas técnicas como métodos
aislados de manejo, no existen diferencias significativas en resultados de cicatrización
ni resultados funcionales.[20]
Más recientemente, Thaunat y cols., en pacientes sometidos a sutura meniscal en contexto
de una reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior, encontraron una tasa de falla
del 4,9% para lesiones ramp, que aumenta a un 15,7% cuando esa lesión se extiende
al cuerpo meniscal,[9] con una sobrevida de un 96,3% y un 87,8% respectivamente a 13,6 meses, sin embargo,
las lesiones extendidas no están asociadas a un riesgo significativo de revisión.
Tampoco se encontró diferencia en resultados clínicos en cuanto a edad, sexo, localización
de la lesión meniscal, estabilidad de la lesión, número de suturas ni laxitud de la
rodilla al final del seguimiento.[9]
Discusión
Las lesiones RAMP son subdiagnostigadas en contexto de una lesión de LCA, a pesar
de ser comunes. La Resonancia Magnética es un buen examen para descartar la lesión,
no así para diagnosticar todos los casos, por lo que el diagnóstico debe reafirmarse
en la artroscopia a pesar de una resonancia negativa. En la Artroscopia, cerca del
16% de esas lesiones no se diagnostican sin una visión a través de un portal posteromedial.
Cada paso debe realizarse, palpando la lesión desde el compartimento anteromedial,
luego evaluando el compartimento posteromedial a través del surco intercondíleo, y
en ese momento realizar el portal posteromedial para una visualización directa del
segmento MCPM comprobando o descartando la presencia y tamaño de la lesión ramp. La
no reparación de lesiones inestables genera una sobrecarga del injerto de LCA, poniendo
en riesgo la reconstrucción. Las técnicas de sutura todo dentro y dentro-fuera presentan
resultados clínicos, biológicos y funcionales comparables, teniendo una tendencia
a mejores resultados cuando se realiza sólo todo dentro, sin embargo, los peores resultados
en la cicatrización con la técnica mixta, pueden estar asociados a la extensión de
la lesión y no a la técnica de sutura. La literatura es escasa en cuanto a los resultados
de la reparación y sólo un trabajo evalúa la diferencia de suturar o no lesiones estables.
