Palabras clave
osteocondroma - tibia distal - manejo expectante - reporte de caso
Keywords
osteochondroma - distal tibia - non-surgical management - case report
Introducción
Los osteocondromas son las lesiones tumorales benignas más frecuentes. Corresponden
a exostosis cartilaginosas preferentemente solitarias,[1] pero que también pueden encontrarse en el contexto de una exostosis múltiple.
Su localización en tibia y peroné distal son poco frecuentes, reportándose entre el
1% y el12% según algunas series. Suele presentarse clínicamente como una deformidad
en el tobillo que aumenta en la etapa de crecimiento, a lo cual se puede asociar dolor,
compresión de nervios periféricos o reducción de la movilidad articular.[2]
[3] Por otro lado, en el seguimiento se describen deformidades que pueden afectar la
estabilidad de la mortaja tibio astragalina, alteraciones de la sindesmosis, acortamientos
y deformidades angulares que condicionan un tobillo en valgo o varo y finalmente pueden
producir cambios degenerativos.[4]
[5] Las fracturas a nivel del tallo del pedículo del tumor son raras,[6] aunque puede presentarse en ese tipo de lesiones. El riesgo de malignización es
bajo, pero debe descartarse ante aumento del dolor, crecimiento o alteración de criterios
imagenológicos.[7]
En los últimos años se ha propuesto el tratamiento quirúrgico como una alternativa
válida en pacientes sintomáticos, especialmente en exostosis hereditarias múltiples
y deformidades en valgo, sin embargo, su resección puede estar asociada a sinostosis
tibiofibular, lesiones neurovasculares o inestabilidad del tobillo según el abordaje
a utilizar.[8]
[9] En este caso, presentamos la evolución natural a 5 años de un paciente con osteocondroma
tibial distal con deformidad peroneal secundaria, sin complicaciones.
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación
de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan.
Caso Clínico
Paciente del sexo masculino de 17 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos
relevantes, consulta por cuadro de un mes de evolución de dolor retromaleolar derecho
sin irradiación ni síntomas neuropáticos que aparece en forma diaria en relación a
la práctica de fútbol. Asociado a dificultad en la marcha y restricción leve a la
eversión del pie. Además, refiere apreciar aumento de volumen a nivel del maléolo
lateral de esa extremidad, sin historia de trauma local.
Al momento de la consulta el paciente presenta un estadio de Tanner 5, con talla 1,69
cm, IMC 24.5 kg/m2 y talla objetivo genética de 1,67 cm. Al examen físico destaca
aumento de volumen de consistencia firme de 4 cm × 3 cm sobre el aspecto lateral del
tobillo ([Fig. 1]), liso, con márgenes definidos y no sensible a la palpación. Impresiona deformación
hacia la porción superior del maléolo lateral derecho. Fuerza y sensibilidad de la
extremidad conservadas, sin déficit neurovascular distal al examen. Su American Orthopaedic Foot & Ankle Society Score (AOFAS) es de 65 puntos (20 puntos en dolor, 35 puntos en función y 10 puntos en
alineamiento). La flexión plantar y dorsal del tobillo es normal y simétrica con el
lado contrario, mientras que el rango de movimiento del retropie (inversión-eversión),
presenta una restricción leve (75-100% comparado con el contralateral).
Fig. 1 Fotografía clínica del paciente que muestra lesión sobre el aspecto lateral del tobillo
derecho.
Las radiografías antero-posterior (AP), lateral y oblicua del tobillo ([Fig. 2]) mostraron una exostosis en la metáfisis lateral distal de la tibia, con continuidad
cortical y trabecular con el hueso, de 25 × 24 mm, compatibles con osteocondroma.
Destaca remodelación del peroné distal, con abombamiento y esclerosis reactiva de
su cortical lateral. Espacio articular tibio-peroneo-astragalino de amplitud conservada.
Fig. 2 Radiografía anteroposterior (A), lateral (B) y oblicua (C) del tobillo derecho al diagnóstico, mostrando exostosis ósea tibio distal lateral.
En la Resonancia Magnética (RM) con contraste ([Fig. 3]) destaca una lesión de 30 × 25 × 22 mm, que desplaza y deforma el peroné distal
a nivel metafisiario, provocando un aumento del diámetro anteroposterior con disminución
del diámetro transverso. El capuchón cartilaginoso mide 7 mm y presenta discreta intensificación
de señal post-gadolineo.
Fig. 3 Resonancia magnética de tobillo derecho. (A) Secuencia T1 coronal evidenciando desplazamiento y deformidad del peroné distal
debido al osteocondroma. (B) Secuencia T1 saturación grasa con gadolinio mostrando capuchón cartilaginoso con
discreta intensificación de señal.
Se discuten con el paciente la historia natural y progresión de la patología, junto
con los riesgos y beneficios de la escisión quirúrgica. Finalmente, se opta por diferir
el manejo quirúrgico; indicándose evitar actividades de alto impacto y seguimiento
clínico-radiológico periódico.
A los 5 años de seguimiento, presenta dolor intermitente controlado, sin inestabilidad
ni limitaciones en las actividades de la vida diaria. Al examen físico no se aprecia
crecimiento evidente y persiste sin compromiso neurovascular. Su puntaje en el AOFAS
score es de 85 puntos (30 puntos en dolor, 45 puntos en función y 10 punto en alineamiento)
(66).
Las radiografías de control ([Fig. 4]) no evidencian cambios significativos respecto al estudio anterior.
Fig. 4 Radiografía anteroposterior (A), lateral (B) y oblicua (C) del tobillo derecho, mostrando exostosis ósea tibio distal lateral al seguimiento
a 5 años.
Discusión
El osteocondroma es el tumor óseo benigno biopsiado más común.[4]
[10] Suele ubicarse en la metáfisis de huesos largos de crecimiento rápido durante la
segunda década de la vida.[4]
[11] Se localiza con frecuencia en las metáfisis alrededor de la rodilla, seguido por
el húmero proximal y escápula. La afectación del extremo distal de la tibia representa
menos del 4% de los casos y su origen desde el borde interóseo de la tibia distal
con compromiso del peroné distal, es aún menos frecuente.[12] Al contrario que en otras localizaciones, el osteocondroma de la tibia distal es
a menudo sintomático, siendo su forma de presentación más frecuente el aumento de
volumen y el dolor en el tobillo.[4]
Una deformación plástica a nivel de la epífisis tibial y del peroné distal, ocurre
en pacientes sin madurez ósea, condicionando una deformación angular progresiva del
tobillo. Si el tumor crece desde su origen en el borde interóseo de la tibia distal,
puede deformar la tibia y el peroné hasta llevar a la fusión de la fisis.[11] Otras complicaciones descritas comprenden cambios sindesmóticos, limitación en la
función por deformidad o dolor y cambios degenerativos del tobillo, lo que muchas
veces hace que el tratamiento quirúrgico sea de elección.
Nuestro paciente presentó un osteocondroma de tibia distal con el aumento de volumen
y dolor como principal síntoma. Al presentarse posterior a su madurez esquelética,
el riesgo de deformidad angular progresiva disminuye por lo que el manejo expectante
sin las potenciales complicaciones de la cirugía debió ser ponderado con el riesgo
de fractura, transformación maligna y persistencia o empeoramiento de las molestias.
Síntomas como dolor, aumento de volumen local, malestar en relación al ejercicio o
limitación funcional, pueden sugerir tanto inflamación de la bursa como fractura,
compresión de nervio periférico, pinzamiento del tibial posterior o incluso una transformación
maligna.[13]
[14]
[15]
[16] Es así como el estudio imagenológico es fundamental para poder descartar esas complicaciones.
La radiografía simple en primera instancia es el estudio de elección para comenzar
la investigación como se realizó en nuestro caso. Ante dudas diagnósticas, la tomografía
computada (mejor visualización ósea) y la RM (mejor visualización de tejidos blandos)
nos permiten además evaluar el riesgo de malignización y el espesor del capuchón cartilaginoso
con sensibilidad y especificidad entre 95%-100%.[7] Con respecto al uso de contraste endovenoso, y su evaluación dinámica, él permite
evaluar mejor la vascularización tumoral y sus márgenes, siendo eso de mayor importancia
en caso de tumores malignos y su planificación quirúrgica.
En nuestro caso, el estudio imagenológico permitió descartar la gran mayoría de esas
complicaciones. Por otra parte, el seguimiento sin cambios por más de 5 años establece
el diagnóstico según la gran mayoría de las recomendaciones sin necesidad de mayor
estudio histológico.
Con respecto al tratamiento quirúrgico, las principales alternativas son el uso de
un abordaje anterior clásico y un abordaje transfibular. En una serie de 8 pacientes
con osteocondroma inter-tibiofibular distal sometidos a abordaje transfibular, a 6
años se objetivó una media de 92,4 puntos en el AOFAS score, resultados similares a los obtenidos en nuestro caso. Dentro de los riesgos de ese
abordaje se encuentran la lesión de las estructuras neurovasculares posterolaterales,
la sinostosis tibiofibular, inestabilidad del tobillo y la necesidad de nuevas intervenciones
para retirar el material de osteosíntesis del peroné[1]
[8]. Por otro lado, el abordaje anterior tiene la desventaja de mayor dificultad técnica
en lesiones posterolaterales y el daño de del paquete neurovascular anterior[8].
Finalmente, se debe considerar el riesgo de transformación maligna. A partir de series
quirúrgicas, el riesgo se ha estimado en 1%-2%,[13] con mayor riesgo en caso de pacientes con exostosis múltiple hereditaria. Respecto
a signos radiológicos de malignidad, un capuchón de cartílago con grosor mayor a 2
cm ha demostrado elevada sensibilidad y especificidad para detectar esta complicacion.[7] En nuestro caso, la RM mostró un capuchón de 7 mm, apoyando características de benignidad.
Como conclusión, el manejo de un osteocondroma de tibia distal de forma expectante
es algo factible y seguro en casos seleccionados. En su evolución natural, una vez
alcanzada la madurez esquelética, el crecimiento del osteocondroma disminuye y finalmente
cesa en casi todos los casos. A pesar de que la resolución espontánea está descrita
en algunas series, eso es extremadamente infrecuente.[17] Una vez descartadas las principales complicaciones de esas lesiones, es necesario
valorar la sintomatología del paciente contra los potenciales riesgos descritos de
la cirugía y en casos de duda, la observación por un periodo acotado puede otorgar
los elementos clínicos necesarios para tomar la decisión. En el caso de presentarse
con riesgo importante de deformidad o fractura, bloqueo mecánico, alteraciones importantes
de la sindesmosis, compresión de estructuras neurovasculares, empeoramiento de los
síntomas o signos sugerentes de malignización, el tratamiento quirúrgico está indicado.
Si se opta por el tratamiento quirúrgico, una excisión completa mediante un abordaje
anterior o transfibular son las alternativas más comúnmente utilizadas.
