Traitement par NOTES des Fistules digestives post chirurgie bariatrique par drain de KEHR

Introduction:

L'avènement des drains Double Queue de Cochon a facilité la gestion des complications de la chirurgie bariatrique à type d'abcès/fistules. Ces prothèses font référence en cas de fistule dont l'orifice est de l'ordre du centimètre, au-delà, il existe un risque de migration prothétique.

Le but de cette étude est de présenter les résultats préliminaires de l'utilisation du drain de Kehr pour la prise en charge des fistules gastrocutanées avec orifice gastrique supra centimétrique.

Patients et Méthodes:

Patients:

d'Avril 2016 à Septembre2018, 11 patients ont présenté une fistule gastro ou duodéno cutanée postopératoire dont l'orifice interne était > à 1.5 cm. Il s'agissait de 1 homme et 9 femmesqui avaient un âge moyen 49 (34 – 69) ans, un IMC et un poids moyen préopératoires de 44 kg/m² (35 – 50)kg/m2 et de 125 (84 – 156)kg. Les interventions effectuées étaient 4 Sleeve, 2 Bypass en Y, 3 Bypass en Omega 1 gastrectomie totale post sleeve et 1 SADI. 8 patients ont été repris par coelioscopie à J8 (2 – 23) pour sepsis grave par lavage-drainage sans fistule apparente peropératoire. Un patient a présenté une fistule à J6 par la lame de drainage mise d'emblée lors du Bypass et n'a pas été repris. Une endoscopie a été effectuée à J23 (13 – 56) devant la persistance d'un écoulement digestif ou purulent par la lame de drainage et a objectivée un orifice de fistule large (1.5 – 3 cm) au sommet du tube gastrique ou sur le duodénum. 6 fois un drain nasokystique avec lavage a été mis en place pendant 9 jours (3 – 15). Une nouvelle endoscopie était effectuée à J32 (14 – 57) et un drain de Kehr était mis en place devant l'absence de modification de la taille de la fistule et du débit de l'écoulement par la lame.

Méthode:

la mise en place du drain se faisait patient intubé, insufflation CO2. Le cathétérisme de la fistule se faisait par l'orifice externe ou par l'orifice interne avec contrôle radiologique. Lors d'une procédure NOTES la technique «du rendez vous», permettait de récupérer le drain, la branche T du drain était alors positionnée sur l'orifice interne. Des lavages par le drain étaient réalisés jusqu'à ce que la CRP se normalise (1 à 3 semaines).

Résultats:

1 échec à plus de un an avec persistance de multiples fistules (oeso jéjunales, jéjuno jéjunales et oeso cutanées).

1 patiente à J 333 présentait toujours une fistule gastro bronchique que l'on a encollée avec succès.

Pourles 9 autres cas les suites ont été marquées par une hospitalisation moyenne de 52 (27 – 90) jours pour gestion de la fistule, une ablation du Kehr en consultation au bout de 101 jours (41 – 223) et un tarissement complet de la fistule sans sténose en 134 jours (54 – 230) par rapport au geste bariatrique. Une fuite transitoire autour du Kehr était habituelle, n'empêchant pas la reprise alimentaire.

2 complications ont été observées: migration du Kehr en un cas (expulsé après 2 jours par voie anale et remplacé par voie endoscopique); abcès autour de l'orifice cutané drainé en consultation.

Discussion:

Selon C Deschepper et all sur 82 patients le taux de taux de migration des queues de cochon est de 17,1% (n = 14) et celui des perforations de 3.65% (n = 3). La migration peut se compliquer de perforation splénique, colique. Bien sur cette technique qui exploite la réaction inflammatoire créée par le latex n'est possible que s'il existe un orifice externe.

Conclusion:

Cette expérience préliminaire montre que la mise en place endoscopique d'un drain de Kehr peut représenter une stratégie peu couteuse, peu morbide, efficace pour la prise en charge des fistules gastro ou duodénum cutanées dont la taille ne permet pas l'utilisation des drains en double queue de cochon.

Références bibliographiques:

G Donatelli et all Obes Surg 2017;27(2):530 – 535.

C Deschepper et all, Endoscopy 2017; 49(04): 415 – 423.