Reprise endoscopique de cicatrice pour la prise en charge du cancer colorectal localisé: est-ce une alternative acceptable pour éviter une chirurgie après une première résection en marges microscopiques non saines? Série de cas monocentrique française

Introduction:

La résection endoscopique est habituellement le traitement de première ligne des adénomes et adénocarcinomes colorectaux. En cas d'histologie défavorable: invasion sous-muqueuse > pT1sm1 ou pT1sm1 avec des critères anatomopathologiques défavorables (peu différencié, embols vasculaires ou budding grade 2 – 3) une prise en charge chirurgicale est nécessaire en raison du risque d'envahissement ganglionnaire et cela malgré une résection complète (R0). En cas de résection microscopiquement incomplète (R1), une prise en charge chirurgicale demeure le gold-standard actuel car le risque d'envahissement ganglionnaire est inconnu. Dans l'objectif d'éviter des chirurgies non nécessaires nous avons évalué l'efficacité et la sécurité d'une reprise endoscopique pour compléter la résection chez des patients sélectionnés et en accord avec l'équipe chirurgicale de notre centre. En effet, si pour beaucoup de médecins cette approche paraît être une option thérapeutique acceptable, peu d'études ont été réalisées sur le sujet. La reprise endoscopique est une méthode sûre et efficace (mais moins) après une résection macroscopiquement incomplète (R2) et nous voulions démontrer dans notre série de cas l'intérêt d'une reprise endoscopique de la cicatrice pour des résection R1.

Patients et Méthodes:

Entre 2009 et 2018 nous avons inclus rétrospectivement les patients ayant bénéficié d'une seconde résection endoscopique dans notre centre, l'Institut Paoli-Calmettes (Marseille, France), après une résection R1 dans un autre centre. Les patients ayant bénéficié d'une résection macroscopiquement incomplète lors de la première endoscopie ont été exclus. Le critère de jugement principal était le nombre de chirurgies évitées. Les critères de jugement secondaires concernaient les taux de morbidité et de récurrence.

Résultats:

Entre 2009 et 2018 nous avons inclus 14 patients (âge moyen 73 ans (64 – 88), hommes = 8, femmes = 6) qui ont bénéficié d'une reprise endoscopique de leur cicatrice après une première résection R1 pour la prise en charge d'un adénocarcinome colorectal. La reprise endoscopique a consisté en une dissection sous muqueuse chez 6/14 patients (42%), en une mucosectomie chez 7/14 patients (50%) et en une méthode hybride chez 1/14 patient. 7/14 patients avaient une lésion rectale (50%) et 7/14 patients une lésion colique (50%). 10/14 patients (71%) ont eu une résection monobloc (5 dissection sous-muqueuse et 5 mucosectomie) et 4/14 ont eut une résection piece-meal (2 dissection sous-muqueuse, 2 mucosectomie et 1 méthode hybride). Chez 12/14 patients (86%) une chirurgie complémentaire a pu être évitée: chez 8/12 patients (86%) la lésion était <pT1sm1R0 sur l'histologie de la seconde résection, chez 2/12 patients (17%) la lésion était pT1sm0 sans critère péjoratif sur l'histologie et dans 2/12 cas (17%) l'anatomopathologie a confirmé une lésion pT1sm2 comme sur l'histologie initiale mais avec des marges profondes négatives sur la seconde résection (un patient a refusé initialement la chirurgie et le deuxième était inopérable et nous voulions prévenir la survenue d'une lésion > pT1sm2). Chez 2/14 patients (17%) la chirurgie était recommandée: dans un cas pour une résection R1 lors de la reprise et dans l'autre cas pour une lésion classée pT1sm2R0 sur l'histologie de la reprise endoscopique (contre pTis lors de la résection initiale). Concernant les critères de jugement secondaires: 1/14 patient a présenté un effet secondaire de type syndrome post-polypectomie rapidement contrôlé par un traitement antibiotique. D'autre part la médiane de suivi est de 569 jours et aucune récidive locale ou à distance n'a été constatée chez nos patients.

Conclusion:

En cas de résection R1 pour la prise en charge d'adénocarcinomes superficiels colorectaux sans critère histologique péjoratif une seconde résection endoscopique dans un centre expert semble être une méthode efficace et sûre pour évaluer le risque d'extension ganglionnaire et ainsi éviter certaines chirurgies inutiles.