Hepaticogastrostomie comme accès au calibrage des sténose biliaire bénigne en cas de papille non accessible par voie endoscopique rétrograde

Introduction:

Le traitement endoscopique des stenoses bénignes sur anastomoses hépatico-jejunales se fait classiquement par voie percutanée. Récemment l'accès aux voies biliaires par hépaticogastrostmie (EUS-HGS) a été décrit dans la pathologie lithiasique (1) et comme moyen de calibrage dans ces sténoses anstomotiques (2). Cependant peu de données restent disponibles sur la possibilité de traitement de ces sténoses anastomotiques par EUS-HGS.

Patients et Méthodes:

Etude retrospective d'1 registre prospectif de tous les patients ayant eu une EUS-HGS pour sténose bénigne biliaire sans possibilité d'accès rétrograde à la papille de mai 2016 à aout 2018. Le 1er temps endoscopique était la mise en place d'une EUS-HGS avec une prothèse biliaire couverte de 8 cm. Au cours de cette procedure si le fil guide franchissait la sténose biliaire une prothèse plastique double queue de cochon (7 Fr, 15 cm) était mise en place au travers de la sténose biliaire avec issue dans la cavité gastrique. Sinon une prothèse double queue de cochon plastique (7 Fr, 7 cm) était mise en place au sein de la prothèse métallique avec un pole distal dans les voies biliaires intra-hépatiques et un pôle proximal dans la cavité gastrique. Le second temps endoscopique à 1 mois consistait au retrait de la prothèse métallique et mise en place de 2 prothèses double queues de cochon (7 Fr, 10 cm) ou au changement de celle-ci en cas de pose préalable. Un changement systématique était alors prévu à 3 mois.

L'objectif principal était le succès technique de mise en place de la prothèse métallique et la possibilité de mise en place de protheses plastique double queue de cochon de calibrage.

Résultats:

13 patients ont eu une tentative d'EUS-HGS (6 hommes, age moyen = 61 ans) pour sténose biliaire bénigne. 12 patients avaient une anastomose hépatico-jéjunale, 1 patients une sténose de la voie biliaire principale avec sténose duodénale infranchissable sur PCC et contre-indication opératoire en raison d'une HTP sévère. Tous les patients présentaient une angiocholite avant la mise en place de l'EUS-HGS.

L'EUS-HGS a pu être mise en place dans 12 cas (92%). Des prothèses biliaires trans sténotique ont pu être mise en place chez 11/13 patients (85%). Un patient a du être traité par voie per-cutané suite à 2 échecs consécutifs de franchissement de la sténose biliaire.

Dans les suites le patient présentant une sténose sur PCC a présenté une cholécystite avec choc septique amenant un changement de thérapeutique et une reprise per-cutané. Un autre patient a présentait secondairement une sténose ischémique des voies biliaires droite exigeant un drainage des voies droites par voie per-cutanée.

9/13 (70%) patients ont pu poursuivre le traitement par protheses plastiques trans gastriques. Le nombre maximum de prothèse plastiques était de 3. Le temps moyen entre chaque changement était de 3.4 mois. La rémission des angiocholites à répétition hors complication a été visualisée chez tous ces patients.

Un patient a présentait une hémorragie sur le trajet d'hépatico-gastrique à 1 mois de la mise en place de l'EUS-HGS et nécessitant une hémostase endoscopique. 2 patients ont présentaient une angiocholite sur migration de la prothèse métallique traités endoscopique par l'ajout dans un cas d'une seconde prothèse métallique, par le remplacement plus précoce par prothèses plastiques de la prothèse métallique dans l'autre cas.

8 patients sont en cours de traitement avec un traitement moyen de 14 mois (2 – 28). 6 patients sont en traitement depuis plus d'un an et refusent le retrait des prothèses plastiques à ce jour du fait de l'amélioration de leur qualité de vie. Un patient a pu finir son traitement sans récidive à 1 an.

Conclusion:

La prise en charge des stenoses biliaires par EUS-HGS et placement de protheses plastique transgastrique est faisable et permet la regression des angiocholites à répétitions dans notre experience dans 70% des cas. Un suivi à long terme est cependant nécessaire.

Références bibliographiques:

Miranda-Garcia P, Gonzalez JM, Tellechea JI, et al. EUS hepaticogastrosotmy for bilioenteric anstomotic strictures: a permanant access for repeated ambulatory dilation? Results from a pilot study. Endosc int Open. 2016;4(4):E461-E465.

Iwhashita T, Nakai Y, Hara K, et al. Endoscopic ultrasound-guided anterograde treatment of bile duct stone in patients with surgically altered anatomy: a multi center retrospective study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23:227 – 233.