Introducción
Los atrapamientos nerviosos son una causa frecuente de neuropatía periférica, siendo
muchos de ellos causa de cuadros dolorosos sin diagnóstico claro.[1]
[2] Suelen ocurrir con mayor frecuencia en zonas de compromiso formadas, normalmente,
por bandas fibrosas y ligamentos, en canales fibromusculares y óseos por los que discurre
el nervio, algunas de ellas bien descritas como el túnel del carpo para el nervio
mediano, la arcada del supinador (o arcada de Frohse), para el nervio radial o el
cuello del peroné para el nervio peroneo superficial.[3]
[4]
Existe una elevada variedad de herramientas para la valoración del nervio periférico.
Tradicionalmente se ha realizado el diagnóstico de una lesión nerviosa mediante la
historia clínica y el examen físico, junto con los estudios electrofisiológicos (EE)
como las pruebas de conducción nerviosa y la electromiografía.[5]
[6]
[7] Según Kerasnoudis y cols.,[1] esas pruebas objetivas continúan siendo fundamentales para la confirmación diagnóstica
y clasificación de la severidad. Actualmente, los EE, la resonancia magnética y la
ecografía son las principales modalidades para la evaluación del nervio periférico.[8] La ecografía se ha convertido en una herramienta muy relevante debido, entre otras
características, a que es muy útil para definir el punto exacto de compresión del
nervio.[3] No obstante, a pesar de ello, la ecografía y la resonancia magnética son pruebas
de imagen de elección para el estudio de los nervios periféricos y son complementarios
entre sí.[9]
Dentro de las variables ecográficas a estudiar en el nervio periférico, la más relevante
y la más aceptada es el aumento del diámetro del mismo,[10] medición que se conoce como área de sección transversal (AST). Además, el aumento
del AST próximo a la zona de atrapamiento nervioso es el parámetro diagnóstico más
fiable.[11] A pesar de que diferentes estudios han valorado esa variable en las localizaciones
clínicas más frecuentes de atrapamiento de nervio periférico, la sensibilidad y especificidad
de los hallazgos ecográficos presentan una elevada variabilidad, dependiendo de los
parámetros diagnósticos y la técnica utilizada.[11]
Por tanto, en el presente trabajo se realizó una revisión bibliográfica de los estudios
sobre exploración ecográfica del nervio periférico en humanos, con el objetivo de
investigar sobre los valores ecográficos patológicos de referencia del nervio periférico,
comprobando la utilidad de la ecografía en su evaluación.
Material y Métodos
Estrategia de Búsqueda
Las búsquedas para esta revisión bibliográfica fueron realizadas por un único revisor
(JMB), mediante el gestor de bases de datos EBSCOhost, dentro del periodo de enero
2016 hasta septiembre de 2017. Dentro de EBSCOhost se seleccionaron las bases de datos:
“CINAHL Plus,” “Dentistry & Oral Sciences Source,” “PsycINFO,” “Psychology and Behavioral Sciences Collection” y “SPORTDiscus.”
Como términos de búsqueda se definieron dos categorías; una referente a la valoración
ecográfica (“ultrasonography,” “sonography” y “ultrasound”); y otro en relación al atrapamiento del nervio periférico (“peripheral nerve entrapment” y “nerve compression”). La elección de esos términos de búsqueda, se estableció después de una búsqueda
bibliográfica preliminar e identificación de palabras clave.
La estrategia de búsqueda en EBSCOhost fue la siguiente: [(ultrasonography OR sonography OR ultrasound) AND (“peripheral nerve entrapment” OR “nerve compression”)].
Proceso de Selección
Para obtener una selección de artículos sensible y actualizada, como filtros de búsqueda
se indicó que los artículos estuvieran escritos en inglés o español, fueran accesibles
a texto completo y con fecha de publicación de enero de 2007 o posterior. El filtro
de los años de publicación se justifica por el avance tecnológico de los equipos de
ecografía. Por otro lado, no se aplicó como filtro la metodología de estudio, aunque
en el proceso de cribado se tuvo preferencia por las revisiones y los estudios descriptivos.
Como criterios de elegibilidad, se seleccionaron únicamente estudios que analizaban
a humanos, pero no se consideró ninguna limitación respecto a edad, sexo o características
sociodemográficas. Se excluyeron aquellos artículos que analizaban otro tipo de neuropatías
no compresivas, se centraban en el tratamiento de una neuropatía, el objeto de estudio
eran otras patologías (diferentes a neuropatías), o utilizaban otros medios diagnósticos
diferentes a la ecografía. También se excluyeron aquellos artículos en los que los
equipos ecográficos fueran de baja resolución.
Con la finalidad de abarcar el mayor número de nervios periféricos posible, se introdujeron
en el proceso de selección artículos, referenciados en revisiones sistemáticas, cuya
fecha de publicación estuviera fuera del filtro temporal, pero cuyo nervio periférico
de estudio o región de atrapamiento no estuviera contemplado dentro de la preselección
de artículos de los últimos 10 años.
Resultados
Selección de los Estudios
El proceso de búsqueda y selección de los artículos se representa en la [Fig. 1]. La búsqueda inicial sin filtros mostró un total de 56.731 resultados. Tras aplicar
los filtros, el número se redujo a 8.133. Después de la lectura de títulos y de aplicar
los criterios de exclusión expuestos anteriormente, quedaron 934 artículos. A continuación,
se realizó un cribado tras la lectura de los resúmenes, obteniendo una preselección
de 69 artículos. Por último, en la selección final de artículos tras una lectura detallada
del texto completo, se decidió descartar 17 artículos por los siguientes motivos:
i) 5 artículos por tratar otro tipo de neuropatías (no compresivas): leprosis, polineuropatía,
acromegalia, lesión traumática, neuropatía hereditaria y subluxación; ii) 9 artículos
por no tener la temática de la revisión (biopsia, resonancia magnética, valoración
ecográfica de una articulación o un complejo, tratamiento ecoguiado, valoración en
animales); iii) 3 artículos tipo Carta el editor, estudio de un caso o póster; iv)
1 artículo en francés y solo resumen en inglés; v) 1 artículo por la baja resolución
de los equipos de ecografía. Igualmente, se realizó la excepción con dos estudios
de 1998 y 2004, que se aceptaron en la selección final por falta de bibliografía en
su temática sobre el nervio ulnar. Por lo tanto, la selección final estuvo compuesta
por 54 artículos.
Fig. 1 Proceso de búsqueda y selección de artículos.
Características de los Estudios Seleccionados
Las principales características de los estudios y los valores de referencia de AST
para los diferentes nervios revisados se presentan en la [Tabla 1], para la extremidad superior, y en la [Tabla 2], para la extremidad inferior; mientras que la [Tabla 3] presenta datos más específicos y detallados (AST media, AST de corte y sensibilidad-especificidad
de la evaluación ecográfica) para sujetos con síndrome del túnel del carpo (STC).
Tabla 1
|
Nervio
|
Autor y año
|
Zona
|
Valor de corte (mm2)
|
|
Ulnar
|
Hasndolescu C (2016)
|
Canal de Guyon
|
6,06 ± 0,15** ♂
5,02 ± 0,15** ♀
|
|
Kerasnoudis A (2015)
|
Túnel cubital
|
9
|
|
Ellegaard HR (2015)
|
Túnel cubital
|
11
|
|
Ghanei ME (2015)
|
Túnel cubital
|
10,5
|
|
Babusiaux (2015)
|
Túnel cubital
|
11,2
|
|
Kowalska B (2014)
|
Túnel cubital
|
16,2*
|
|
Padua L (2011)
|
Túnel cubital
|
11
|
|
Ginanneschi F (2009)
|
Canal de Guyon
|
9,15*
6,3–7,2**
|
|
Chiou HJ (1998)
|
Túnel cubital
|
13,9 ± 0,6*
|
|
Radial
|
Chen J (2015)
|
4 cm sobre epicóndilo lateral
|
5,14 ± 1,24**
|
|
Mitad húmero
|
5,08 ± 1,23**
|
|
Cartwright MS (2008)
|
Fosa antecubital
|
9,3 ± 2,4**
|
|
Surco radial
|
7,9 ± 2,7**
|
|
Musculocutáneo
|
Cartwright MS (2008)
|
Húmero
|
6,9 ± 2,5**
|
|
Nervio interóseo posterior
|
Kerasnoudis A (2015)
|
Pre-Arcada de Frohse
|
6*
|
|
Raeburn K (2015)
|
Pre-Arcada de Frohse
|
2,2**
|
|
Post-Arcada de Frohse
|
2,3**
|
|
Pre y Post- Arcada de Frohse en cadáver
|
2,3
|
|
Kowalska B (2014)
|
Pre-Arcada de Frohse
|
2*
|
|
Mediano
|
Afsal M (2016)
|
Entrada al TC
|
13,9 ± 1,86*
7,89 ± 0,69**
|
|
Antebrazo
|
6,48 ± 0,89*
5,91 ± 0,64*
|
|
Marschall A (2016)
|
Entrada al TC
|
12 (8–25)*
9 (6–20)**
|
|
TC
|
11 (7–30)*
9 (6–21)**
|
|
Pronador cuadrado
|
7 (5–12)*
7 (5–12)**
|
|
Fu T (2015)
|
Entrada al TC
|
14,6*; 8,7**
|
|
Salida del TC
|
9,2*; 8,8**
|
|
Rivas-Gallardo BP (2015)
|
TC
|
16*
|
|
Kerasnoudis A (2015)
|
Entrada al TC
|
11
|
|
Fujimoto K (2015)
|
Entrada al TC
|
13
|
|
Kowalska B (2014)
|
Entrada al TC
|
13,7*
|
|
Boyaci A (2014)
|
Entrada al TC
|
9,5
|
|
Azami A (2014)
|
Entrada al TC
|
9,15
|
|
13,31*; 8,57**
|
|
Abrishamchi F (2014)
|
Salida del TC
|
15
|
|
McDonagh C (2014)
|
Varios (revisión)
|
8–15
|
|
Tsai NW (2013)
|
Entrada al TC
|
13
|
|
Sarraf P (2013)
|
Entrada al TC
|
10,5
|
|
14,02*; 8,2**
|
|
Kim HS (2013)
|
Entrada al TC
|
13,74*; 10,94**
|
|
Cartwright MS (2012)
|
Varios (revisión)
|
12; ∆4; otros
|
|
Padua L (2011)
|
Entrada al TC
|
11
|
|
Chan KY (2011).
|
Proximal al TC
|
10; 12,2*
|
|
Entrada al TC
|
10; 12,4*
|
|
Salida del TC
|
9; 10,7*
|
|
Ghasemi-Esfe AR (2010)
|
Entrada al TC
|
10,5
|
|
13,44*; 8,3**
|
|
Fowler JR (2010)
|
Varios (revisión)
|
6,5–15
|
|
Tagliafico A (2008)
|
TC
|
12,2–23,4*
|
|
Mediano (Rama cutánea palmar)
|
Tagliafico A (2008)
|
Pre-TC
|
05–07**
|
|
TC
|
4,7–7,0*
|
Tabla 2
|
Nervio
|
Autor y año
|
Zona
|
Valor de corte (mm2)
|
|
Ciático
|
Seok HY (2014)
|
Muslo medio
|
45,8 ± 8,4**
|
|
Fosa poplítea
|
42,0 ± 7,6**
|
|
Cartwright MS (2008)
|
Muslo distal
|
52 ± 14**
|
|
Peroneo Común
|
Kerasnoudis A (2015)
|
Cabeza peroné
|
12
|
|
Seok HY (2014)
|
Cabeza peroné
|
9,2 ± 2,9**
|
|
Pliegue poplíteo
|
10,4 ± 2,7**
|
|
Padua L (2011)
|
Cabeza peroné
|
13
|
|
Cartwright MS (2008)
|
Cabeza peroné
|
11,2 ± 3,3**
|
|
Pliegue poplíteo
|
11,7 ± 4,6**
|
|
Sural
|
Seok HY (2014)
|
Pliegue poplíteo
|
2,6 ± 0,6**
|
|
Cartwright MS (2008)
|
Pantorrilla distal
|
5,3 ± 1,8**
|
|
Tibial
|
Seok HY (2014)
|
Pliegue poplíteo
|
24,4 ± 4,4**
|
|
Pantorrilla distal
|
12,1 ± 3,1**
|
|
Therimadasamy (2011)
|
Túnel del tarso
|
17*, 10**
|
|
Cartwright MS (2008)
|
Fosa poplítea
|
35,3 ± 10,3**
|
|
Pantorrilla proximal
|
25,3 ± 7,3**
|
|
Túnel del tarso
|
13,7 ± 4,3**
|
|
Fémoro cutáneo lateral
|
Zhu J (2012)
|
1–2 cm bajo espina ilíaca anterior superior
|
1,04 ± 0,44**
|
Tabla 3
|
Autor y año
|
Síndrome Túnel del Carpo
|
Sujetos sanos
|
S (%)
|
E (%)
|
|
N
|
AST media
(mm2)
|
AST de corte (mm2)
|
N
|
AST media (mm2)
|
|
Kuo (2016)
|
40
|
−
|
10*
|
32
|
−
|
89
|
90
|
|
Martínez-Payá (2015)
|
44
|
10,6 (f)
11,9 (e)
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
|
McDonagh (2015)
|
2400
|
−
|
6,5–15
|
1400
|
−
|
62–98
|
57–100
|
|
Fu (2015)
|
46
|
14,6
|
−
|
44
|
8,7
|
−
|
−
|
|
Rivas-Gallardo (2015)
|
25
|
16
|
−
|
−
|
−
|
−
|
−
|
|
Fujimoto (2015)
|
81
|
15 ± 1,2
|
13
|
67
|
9,3 ± 1,8
|
86
|
97
|
|
Kerasnoudis (2015)
|
−
|
−
|
11
|
−
|
−
|
78–91
|
87–96
|
|
Boyaci (2014)
|
70***
|
13,3 ± 4,9
|
9,5
|
50
|
8,3 ± 2,6
|
−
|
−
|
|
Azami (2014)
|
120
|
13,3 ± 3,2
|
9,15
|
60
|
8,6 ± 0,8
|
99
|
72
|
|
Abrishamchi (2014)
|
81
|
−
|
15
|
−
|
−
|
68
|
72
|
|
Tsai (2013)
|
59***
|
15,5 ± 4,
|
13
|
21
|
11,8 ± 2
|
78
|
53
|
|
81
|
15,3 ± 3,7
|
|
Sarraf (2013)
|
38
|
14 ± 4,5
|
10,5
|
22
|
8,2 ± 2,1
|
80
|
76
|
|
Kim (2013)
|
78
|
13,7
|
−
|
24
|
10,9
|
−
|
|
|
Cartwright (2012)
|
−
|
−
|
8,5–10
|
−
|
−
|
65–97
|
73–98
|
|
Chan (2011)
|
54
|
12,4
|
10
|
29
|
7,8
|
63
|
82
|
|
Ghasemi (2010)
|
85
|
13,4 ± 0,5
|
10,5
|
49
|
8,3 ± 0,2
|
86
|
84
|
|
Fowler (2010)
|
3131
|
−
|
6,5–15
|
−
|
−
|
78
|
87
|
Los estudios seleccionados en esta revisión corresponden principalmente a la última
década, debido a la incorporación en la investigación de los ecógrafos con sondas
de alta frecuencia. Todos los estudios tienen un carácter descriptivo, principalmente
transversales, aunque hay varios con diseño prospectivo.[12]
[13] La extremidad superior es más estudiada (33 artículos) que la extremidad inferior
(6 artículos) debido principalmente a que el STC es ampliamente investigado. El resto
de estudios incluyen nervios de ambas extremidades o tratan la temática desde una
visión general. La mayoría de los estudios utilizan las pruebas electrodiagnósticas
como gold estándar para la confirmación diagnóstica de una neuropatía periférica (tras
el diagnóstico basado en el examen clínico).[6]
[8]
[9]
[12]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27] Otros estudios utilizan la RMN como prueba diagnóstica principal[28] o complementaria,[5] lo que también ocurre con la comprobación quirúrgica.[4]
Discusión
Ecografía del Nervio Periférico
Existen diferentes variables estudiadas en el campo de la ecografía del nervio periférico.
Se consideran patológicos el incremento del grosor del nervio medido como AST (normalmente
en la zona previa al compromiso), la presencia de vascularización, la pérdida de ecogenicidad
y la reducción en movilidad del nervio.[1] La variable más fácilmente objetivable y más estudiada es el AST del nervio. El
nervio mediano en el STC[1]
[4]
[6]
[9]
[12]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33] y el nervio ulnar en el síndrome del canal cubital (SCC)[1]
[4]
[9]
[13]
[23]
[24]
[34] son los que disponen de más evidencia.
El AST del nervio periférico depende de muchos factores: función del nervio, demográficos,
antropométricos, estado de salud, factores extrínsecos, etc. Algunos autores han intentado
recopilar datos de normalidad de AST en diferentes nervios; como es el caso de Cartwright[35] (radial, musculocutáneo, ciático, peroneos, tibial y sural) y Seok (ciático, peroneo
común, tibial y sural).[10] Existen discrepancias en cuanto a los valores de normalidad y patológicos en cuanto
al AST de un nervio ([Tabla 3]).
La comparación de los estudios se dificulta por la variabilidad que existe en diferentes
aspectos de la ecografía del nervio periférico.[30]
[36] Según Azami y cols.,[18] esas discrepancias son el resultado de: i) Amplitud de la muestra y su heterogeneidad;
ii) Método diagnóstico (clínico, físico, electrodiagnóstico, combinado, etc.); iii)
Criterios clínicos diagnósticos; iv) Método electrodiagnóstico y criterios diagnósticos;
v) Los protocolos de ecografía (dispositivos, parámetros del equipo, niveles o zonas
de valoración del AST, método de trazado, etc.); vi) La condición operador dependiente
inherente a la ecografía[37] y la experiencia del examinador; vii) Ciego del examinador.
Los valores de referencia, a su vez, pueden variar dependiendo de la selección del
grupo control. La mayoría de los estudios utilizan el miembro contralateral (si no
existe afectación) o sujetos que no padecen síntomas de una neuropatía.[38] En el caso del STC, el uso de las muñecas contralaterales sanas planteó la cuestión
de si existía independencia estadística entre las muñecas control y las muñecas con
STC.[30] En caso afirmativo, los resultados obtenidos no mostrarían perturbaciones. En caso
negativo, podrían asemejarse más ambas muñecas y la tendencia de la precisión diagnóstica
sería a la baja, por lo que los resultados tenderían a subestimarse.[30] En ningún estudio utilizan a población general asintomática (sin descartar, por
ejemplo, los que padezcan alteraciones en la velocidad de conducción nerviosa). Eso
hace que las diferencias entre grupos sean más fácilmente significativas estadísticamente.
Por ello, puede dar la sensación de que el valor aumentado de AST del nervio mediano
en el túnel del carpo es suficiente para padecer STC, por lo que se justificaría su
valor diagnóstico de manera aislada. Ese sesgo es conocido como sesgo de espectro,[30] y puede hacer que varíe notablemente la sensibilidad y especificidad de la prueba
diagnóstica.
La historia y el examen clínico son los elementos cruciales en el diagnóstico de STC.[29] Una limitación de los estudios que usan el diagnóstico clínico como referente estándar
es el uso de sujetos asintomáticos como grupo control. Los pacientes sin signos clínicos
ni síntomas de STC pueden presentar engrosamiento del nervio mediano (se estima que
alrededor de un 4%).[30] El uso del EE como criterio de inclusión ha sido criticado en los estudios porque
los EE tienen importantes índices de falsos positivos y falsos negativos.[29] El uso de sujetos sintomáticos con EE normales (datos incongruentes) en el grupo
control es un gran problema a la hora de valorar la eficacia de un test diagnóstico.[30] En cualquier caso, sería importante estudiar individuos con este tipo de información
clínica conflictiva.
La heterogeneidad de los estudios escogiendo el valor de AST de corte, es otro factor
que dificulta la comparativa. Muchos autores seleccionan el área de corte de manera
arbitraria usando curvas ROC, para optimizar la sensibilidad y la especificidad del
test. Este método puede distorsionar la interpretación de los valores. En el caso
del uso de ecografía como medio confirmatorio, se podría optimizar la especificidad,
en detrimento de la sensibilidad. Escogiendo un valor de corte superior, se eliminarían
los falsos positivos y la confirmación quirúrgica se podría llevar a cabo.[30] Wu y cols.,[39] han desarrollado una guía de ecografía del nervio periférico en el miembro superior
en la que se tiene en cuenta la posición del paciente, zona de valoración, colocación
de la sonda y la anatomía con el fin de contribuir a una estandarización del método
para la obtención de un protocolo de ecografía para el nervio periférico.
Extremidad Superior
Nervio Mediano
El STC es el síndrome nervioso compresivo más común.[18]
[39] Afecta a un 9% de las mujeres y la mayoría de casos son de origen idiopático.[29]
El valor más estudiado es el AST del nervio mediano proximal a la entrada del túnel
(a la altura de los huesos escafoides-pisiforme). Esa es la localización anatómica
de elección porque ha mostrado ser más sensible a cambios en su AST. Sin embargo,
en la salida del túnel (a la altura de los huesos trapecio-ganchoso) es más difícil
tomar las medidas técnicamente.[14] Además, la fiabilidad inter-examinador fue más pobre en la salida del túnel, probablemente
debido a que la orientación del nervio a este nivel es dorsal, haciéndolo más visible,
pero dificultando su medición.[36] Se consideran como referencias anatómicas el pisiforme y el tubérculo del escafoides.[18]
La mayoría de investigadores coinciden en que el AST del nervio mediano se encuentra
incrementada en el STC respecto a la población sana.[22]
[36] De hecho, Cartwright y cols.,[30] elaboraron una guía basada en la evidencia, en la cual otorgan el nivel A de evidencia
a la medida del AST del nervio mediano en la muñeca, considerándolo un valor preciso,
y lo propusieron como test diagnóstico del STC. Además, la sugieren como un cribado
de anomalías estructurales en la muñeca relacionadas con el STC. Esta variable se
correlaciona con el sexo (Kim y cols.[22] comprobaron que los AST proximal y distal del nervio mediano y el AST del túnel
del carpo eran mayores en hombres que en mujeres), aparte de mostrar una fuerte correlación
con la altura, el peso y el IMC.[30] Ese hecho, permite predecir que la probabilidad de falsos positivos en el diagnóstico
del STC en hombres sea mayor, mientras que en las mujeres sean más probables los falsos
negativos. Todo ello implica que el uso del valor de AST del nervio mediano obtenido
mediante ecografía no es suficiente para diagnosticar STC.[22]
En el STC, los valores más frecuentes de AST del nervio en la entrada al túnel oscilan
entre 10–11 mm2.[1]
[9]
[21]
[31]
[32] La sensibilidad diagnóstica del AST a la entrada del túnel varía del 65–99% y su
especificidad, del 62–98%, debido principalmente a la elección como referente estándar
en el diagnóstico y al valor de corte del AST. En el caso de 10 mm2 como valor de corte, la sensibilidad fue del 82% y la especificidad fue del 87%.[40] En el mismo estudio, aumentando el valor de corte a 12 mm2, los porcentajes variaron a un 100% y un 44%, respectivamente.[40] Altinok y cols., combinaron ese valor junto al EE y el examen clínico incrementando
la sensibilidad de un 65% a un 100%.[30]
En el estudio de Kim y cols.,[22] midieron el AST del nervio mediano y el AST del túnel del carpo, además de calcular
el índice nervio/túnel en la entrada y en la salida en sujetos sanos y en sujetos
diagnosticados de STC mediante EE. Las tres variables, a nivel proximal, se encontraban
incrementadas en los sujetos con STC, con diferencias estadísticamente significativas.
Kim y cols.[22] consideraron que el nervio mediano es más fácilmente comprimido en la parte distal
del túnel del carpo. Previamente, Klauser y cols., presentaron otra variable constante:
la diferencia de la AST del nervio mediano a la altura del músculo pronador redondo
y el AST a nivel del pisiforme-escafoides, representado como ∆AST. Un valor de corte
de 2 mm2 mostró un 99% de sensibilidad y un 100% de especificidad para el diagnóstico de STC.[4]
Es importante destacar las variantes anatómicas más relevantes y frecuentes en esa
zona, como son un nervio mediano bífido (2–13% en STC)[30] o la presencia de una arteria mediana persistente (9–13% en STC),[30] ambos detectables mediante ecografía.[1]
[11] Esas variantes se han descrito como causantes del STC.[1] Klauser y cols., examinaron los nervios medianos bífidos en el túnel del carpo,
midiendo su AST por separado y sumándolos después. El valor de corte fue de 12 mm2 (sensibilidad 83%; especificidad 50%), además de una ∆AST de 4 mm2 (sensibilidad 92,5%; especificidad 96,4%).[4]
Fujimoto y cols.,[16] obtuvieron una fuerte correlación entre el valor de AST y la severidad del STC.
Ellos propusieron un valor de corte de 18 mm2 para considerar el STC como severo. Abrishamchi y cols.,[19] propusieron el uso de una ratio conocida como wrist-to-forearm ratio, que mostró diferencias significativas entre sujetos con STC severo y no severo.
Dicha ratio se obtiene de la división del AST a la entrada del túnel y el AST 12 cm
proximal.
Nervio Ulnar
El atrapamiento del nervio ulnar en el codo es el segundo síndrome compresivo más
frecuente.[13]
[25]
[39] Los valores de AST más frecuentes oscilan de 9–11 mm2 a la altura del epicóndilo medial.[1]
[9]
[13]
[23]
[24] Esa es la zona de evaluación considerada más útil.[23]
Existen múltiples zonas de atrapamiento potencial en el codo.[8] La arcada de Struthers, el septo intermuscular medial, el túnel cubital y la cabeza
medial del tríceps braquial son potenciales zonas de compromiso.[34] En el mismo estudio, ya comprobaron que el tamaño del nervio ulnar se veía aumentado
en los casos de atrapamiento nervioso, aunque las medidas registradas eran diámetros
y no áreas. Las zonas del brazo propuestas por Chiou y cols.[34] son: 1) 5 cm sobre el epicóndilo medial, 2) a la altura del epicóndilo medial y
3) 5 cm distal al epicóndilo medial.
Park y cols.[41] evaluaron los cambios morfológicos en pacientes con SCC y otros con síndrome de
compresión retrocondilar (SCR). Detectaron un aumento en el tamaño (proximal a la
compresión) comparándolo con el lado no afecto. También midieron el diámetro del nervio
proximalmente al epicóndilo medial (2,5 cm en los pacientes con SCR y 1,64cm en pacientes
con SCC) y a la altura del epicóndilo.[41] En la segunda medida, ambos grupos mostraron unas dimensiones similares, lo que
hizo que la ratio entre ambas variables fuera significativamente mayor en el grupo
con SCR.
Babusiaux y cols.,[24] obtuvieron resultados similares a otros autores. La AST media en el túnel cubital
fue de 11,2 mm2. El valor de corte de AST que propusieron fue 9,2 mm2 sin dar datos de precisión diagnóstica.
Ghanei y cols.,[23] tomaron las 3 medidas como Babusiaux y cols., además del AST máxima entre dichos
puntos. Un AST de corte de 10,5 mm2 ha mostrado una sensibilidad del 92,7% y un 93,2% de especificidad en el diagnóstico
del atrapamiento del nervio ulnar. Calcularon también el índice de aplanamiento con
los diámetros del nervio ulnar máximo y mínimo con un valor de corte de 2,15 (sensibilidad:
100%; especificidad: 100%). Ghanei y cols.[23] sugirieron un valor de corte del AST máximo de 13 mm2 para la elección quirúrgica como opción terapéutica (considerando severos las AST
superiores).
Ellegaard y cols.[13] obtuvieron un valor de corte con mayor valor diagnóstico que fue de 11 mm2 y con
una sensibilidad del 72,4% y una especificidad del 75%. El valor medio de AST en sujetos
sanos fue de 6,7 ± 1.6 mm2, a la altura del epicóndilo.
Handolescu y cols.[42] obtuvieron un AST en el canal de Guyon superior en hombres que en mujeres (6,06
mm2 en hombres y 5,02 mm2 en mujeres).
Nervio Radial
La compresión del nervio radial puede ocurrir en el antebrazo proximal con el músculo
supinador, el cual envuelve su rama interósea posterior.[43] La descripción ecográfica del nervio radial en la fosa antecubital consiste en una
apariencia ovalada con dos fascículos diferenciados, los cuales formarán el nervio
interóseo posterior y la rama superficial.[35]
Chen y cols.[43] estudiaron el nervio en población sana. Se tomaron medidas 4 cm proximal al epicóndilo
lateral y a la mitad del húmero. La AST media en el primer punto fue de 5,14 ± 1,24
mm2, mientras que en el segundo punto fue de 5,08 ± 1,23 mm2. Los hombres mostraron una AST ligeramente superior comparado con las mujeres.
El síndrome del nervio interóseo posterior es poco frecuente y de difícil diagnóstico.
Raeburn y cols.[44] estudiaron el nervio en 50 adultos sanos y 30 cadáveres disecados. La AST media
del nervio radial proximal a la arcada de Frohse fue 2,2 mm2 y 2,3 mm2 distalmente. Sin embargo, el diámetro medio proximal fue de 11,1 mm y distalmente
fue 8,5 mm, justificado por el aplanamiento que adquiere el nervio a su paso por la
arcada de Frohse.
Extremidad Inferior
Nervio Cutáneo Femoral Lateral
El nervio cutáneo femoral lateral entra en el compartimento formado por una doble
capa de la fascia lata, entre los músculos sartorio y tensor de la fascia lata. El
ligamento inguinal hace de techo (82,5%, el resto pasa a través del ligamento).[45] Su neuropatía es conocida como meralgia parestésica. Existe una gran proporción
de variantes anatómicas, como la situación respecto al ligamento inguinal, el número
de fascículos (1–4), o la distancia entre el nervio y la cresta ilíaca anterosuperior
(2,2–38,7 mm).[45] En el mismo estudio, Zhu y cols.[45] midieron su AST a 120 sujetos sanos de manera bilateral cuya media resultó en 1,04 ± 0,44
mm2.
Nervio Ciático
Tiene una imagen ovalada e hiperecoica. Es difícil visualizar sus fascículos, por
lo que no tiene una clara imagen de forma de panel de abeja.[35] El nivel al que se divide en sus ramas peronéa y tibial varía considerablemente
entre individuos.[35] El grosor del nervio ciático varía de 42,0 a 52,6 mm2 con una desviación estándar de hasta 14 mm2 (dependiendo de la zona de evaluación).[35]
Nervio Peroneo Común
Seok y cols.[10] describen dos puntos de referencia: uno a la altura del hueco poplíteo, y otro a
la altura de la cabeza del peroné, previa al túnel peroneo. Las ramas profunda y superficial
del nervio peroneo común son muy difíciles de visualizar en la mayoría de los casos.
En ese caso, no existe controversia en cuanto a su AST. A la altura de la cabeza del
peroné oscila los 9,2–11,2 mm2, en sujetos sanos.[9]
[10]
[35] En el pliegue poplíteo, el AST del nervio peroneo común es ligeramente mayor: 10,4–11,7
mm2.[10]
[35]
Nervio Tibial
Las zonas descritas para la valoración ecográfica del nervio tibial son: a la altura
del pliegue poplíteo (en la división del nervio ciático) y a 7 cm proximal al maléolo
medial.[10]
Cartwright y cols.[35] obtuvieron un AST del nervio tibial de 35,3 mm2 en el pliegue poplíteo, 25,3 mm2 en la pantorrilla y de 13,7 mm2 en el túnel del tarso, para sujetos sanos caucásicos. Seok y cols.[10] obtuvieron resultados considerablemente inferiores (aproximadamente 10 mm2 menor) en el pliegue poplíteo y en la pantorrilla, en sujetos asiáticos.
En el caso presentado por Therimadasamy y cols.[46] sobre el síndrome del túnel del tarso, la comparación bilateral de ambos nervios
dio la diferencia de 17 mm2 en el lado afecto y 10 mm2 en el lado sano.