Manejo de la fractura-luxación Interfalángica proximal mediante fijador externo tipo Suzuki. Protocolo de tratamiento y resultados preliminares

Resumen

Introducción La fractura-luxación de la articulación interfalángica proximal de la mano es frecuente en la práctica clínica, sin embargo, no existe un consenso ni indicaciones definidas para cada tipo de fractura, lo que supone un importante campo de confusión y su tratamiento continúa siendo hoy en día un reto no resuelto. Nos preguntamos si es posible simplificar este algoritmo y utilizar el fijador tipo Suzuki de forma protocolizada para manejar la gran mayoría de lesiones con indicación quirúrgica.

Métodos Se recogieron 15 pacientes con patrones de fractura de tipo 1 (66,6%), tipo 2 (6,6%), tipo 3 (20%) y tipo 5 (6,6%) según la clasificación de Seno entre 2011 y 2019 operados mediante esa técnica y evaluamos sus resultados clínicos y funcionales.

Resultados La media de rango articular metacarpofalángico fue de 97°/-3°, interfalángico proximal de 93°/3° e interfalángico distal de 82°/1°. El EVA medio fue de 2 y el Quick DASH de 13.

Conclusiones Los resultados obtenidos son comparables con el resto de las técnicas quirúrgicas sin aumento de las complicaciones, lo que nos plantea la posibilidad de comenzar un estudio prospectivo con una sola técnica para tratar la mayoría de los patrones de fractura.

Abstract

Introduction Although proximal interphalangeal joint fracture dislocations are common in clinical practice, there is no consensus in their management nor specific indications for each kind of fracture. We wondered if it was possible to simplify this algorithm and treat the great majority of this injuries with surgical indication with the Suzuki external fixator in a protocolized way.

Methods We collected 15 patients with fracture patterns type 1 (66.6%), type 2 (6.6%), type 3 (20%) and type 5 (6.6%) according to Seno classification between 2011 and 2019 who underwent this procedure and they were evaluated about clinical and functional results.

Results The average range of movement in the injured finger was 97°/ -3° at the metacarpophalangeal joint, 93°/3° at the proximal interphalangeal joint and 82°/1° at the distal interphalangeal joint. The mean VAS value was 2 and the mean Quick DASH score was 13.

Conclusion The results obtained are comparable to the results of other surgical techniques without increasing complications. We consider the possibility of starting a prospective study with this single technique to treat most of these fracture patterns.

Palabras clave

articulación interfalángica proximal - fractura – luxación - fijador externo dinámico

Keywords

proximal interphalangeal joint - fracture-dislocation - dynamic external fixator

Introducción

La articulación interfalángica proximal tiene un papel crucial en el rango de movimiento de los dedos de la mano, siendo responsable del 85% del arco de flexión de los mismos.[1] La fractura-luxación de esa articulación, es muy frecuente en la práctica clínica[1] [2] [3] y surgen distintos patrones de fractura, muchos de ellos de alta complejidad, que se pueden clasificar en relación a la estabilidad, el tamaño y los tipos de fragmento producidos.[4] [5] En relación a esos patrones, varias opciones de tratamiento quirúrgico se han descrito, incluyendo fijación con agujas, reducción abierta y fijación interna, artroplastia con ganchoso o con la placa volar[6] [7] [8] [9] [10] [11] así como un sinfín de sistemas de fijación externa fijos o dinámicos.[12] [13] [14] [15] [16] Todas esas opciones tienen el objetivo de restaurar la estabilidad articular y permitir una movilización precoz para evitar las complicaciones más frecuentes en ese tipo de patologías: la rigidez y el dolor.[2] [16] [17] Sin embargo, no existe un consenso ni indicaciones definidas para cada tipo de fractura, lo que supone un importante campo de confusión, sobre todo para el cirujano menos experto que tiene que enfrentarse a lesiones de alta complejidad.[18] [19] Surge la pregunta de si es posible simplificar ese algoritmo y utilizando una sola técnica poder manejar la gran mayoría de las fracturas-luxaciones interfalángicas proximales con indicación quirúrgica. El objetivo de este trabajo es describir los resultados del tratamiento de las fracturas luxaciones de la articulación interfalángica proximal con la utilización del fijador externo dinámico tipo Suzuki.

Material y Métodos

Se realizó un estudio observacional cuya población incluyó a los pacientes que habían presentado una fractura-luxación de la articulación interfalángica proximal del 2° al 5° dedo de la mano y que habían sido intervenidos en Complejo Hospitalario de Toledo, el Hospital Universitario Quirón Madrid y el Hospital Quirón Toledo mediante el fijador externo dinámico tipo Suzuki desde enero de 2011 a enero de 2019. Los criterios de inclusión fueron la presencia de una fractura – luxación de la articulación interfalángica proximal del 2° al 5° dedo de la mano, en la que persistía subluxación o ausencia de reducción articular aceptable. La subluxación la definimos como la desviación dorsal o volar de la línea axial diafisaria de la falange media en relación con el centro de la cabeza de la falange proximal y/o el signo de la V dorsal[2] [3] [5] [20] y la reducción inaceptable la consideramos cuando existen fragmentos separados por más de 1 mm.

Como criterios de exclusión, se consideró la ausencia de inestabilidad post-reducción de la fractura, la fractura abierta, la infección activa, la lesión neurovascular asociada y la presencia de fisis abierta.

Se recogieron 15 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Entre ellos se encontraron pacientes con patrones de fractura: tipo 1 (66,6%), tipo 2 (6,6%), tipo 3 (20%) y tipo 5 (6,6%) según la clasificación de Seno y col.[4] 4 pacientes eran mujeres y 11 varones. La edad media fue de 43 años (17–65). En 10 casos el dedo afectado fue el 4°, en 2 casos el 2° y hubo 2 casos con afectación del 3° y 5° dedo. El tiempo medio de seguimiento fue de 23 meses (8–92). El tiempo medio desde el traumatismo hasta la intervención fue de 4,3 días (0–11) (véase [Tabla 1]).

Tabla 1 Datos demográficos de la población a estudio

	Sexo	Edad	Dedo afecto	Mano afecta	Clasificación Seno y col[4]	% superficie articular	Días hasta cirugía	Tiempo seguimiento
1	Mujer	47	5° dedo	Derecha	Tipo 5	>50%	2	8
2	Mujer	43	3° dedo	Izquierda	Tipo 1	30-50%	3	39
3	Hombre	52	2° dedo	Derecha	Tipo 1	30-50%	1	24
4	Hombre	30	4° dedo	Derecha	Tipo 3	30-50%	4	12
5	Hombre	17	2° dedo	Derecha	Tipo 1	<30%	1	17
6	Hombre	19	4° dedo	Izquierda	Tipo 3	>50%	7	10
7	Hombre	59	4° dedo	Izquierda	Tipo 1	<30%	11	16
8	Hombre	65	4° dedo	Derecha	Tipo 1	>50%	2	13
9	Hombre	46	4° dedo	Izquierda	Tipo 1	<30%	21	17
10	Hombre	62	4° dedo	Izquierda	Tipo 1	>50%	0	92
11	Mujer	28	4° dedo	Derecha	Tipo 1	>50%	9	15
12	Hombre	31	2° dedo	Izquierda	Tipo 3	30-50%	6	18
13	Hombre	51	4° dedo	Derecha	Tipo 1	30-50%	3	20
14	Mujer	39	4° dedo	Derecha	Tipo 2	<30%	7	28
15	Hombre	57	4° dedo	Izquierda	Tipo 1	30-50%	5	20

Se recogió el tiempo que se mantuvo el fijador, rango articular de las articulaciones metacarpofalángica (MTCF), interfalángica proximal (IFP) e interfalángica distal (IFD) tras la retirada del fijador medido mediante un goniómetro, la funcionalidad definitiva mediante el cuestionario Quick DASH[21] y el dolor residual mediante la Escala Visual Analógica (EVA)[22] recogidos al final del seguimiento (véase [Tabla 2]) y las complicaciones asociadas. Se obtuvieron controles radiográficos en el pos-operatorio inmediato y semanalmente en las revisiones hasta la retirada del dispositivo, en los que se evaluó la consolidación y la presencia o ausencia de subluxación de la articulación tras el tratamiento.

Tabla 2 Resultados clínicos y funcionales

	Clasificación Seno y col[4]	Flexión MTCF	Extensión MTCF	Flexión IFP	Extensión IFP	Flexión IFD	Extensión IFD	EVA	Quick DASH
1	Tipo 5	90	0	120	10	90	0	0	2,27
2	Tipo 1	100	10	50	−5	85	0	8	34,09
3	Tipo 1	90	−10	85	0	80	0	0	20,45
4	Tipo 3	90	0	90	0	90	0	0	2,27
5	Tipo 1	90	−20	100	0	90	0	0	0
6	Tipo 3	100	−10	90	10	90	0	0	9,09
7	Tipo 1	90	0	90	0	50	0	0	0
8	Tipo 1	120	−10	100	5	90	0	5	29,54
9	Tipo 1	90	0	120	0	90	0	0	0
10	Tipo 1	90	0	80	10	90	0	4	6,81
11	Tipo 1	100	0	90	0	60	10	5	54,54
12	Tipo 3	100	−10	90	0	85	0	0	2,27
13	Tipo 1	90	0	100	0	80	0	0	9,09
14	Tipo 2	120	−5	90	10	80	0	3	25
15	Tipo 1	90	−5	100	0	85	10	0	4,54
Medias	–	97	−3	93	3	82	1	2	13

Abreviaturas: EVA, Escala Visual Analógica; IFD, Interfalángica distal; IFP, Interfalángica proximal; Quick DASH, Incapacidad del Brazo, Hombro y Mano.

Técnica Quirúrgica

Los pacientes se intervienen mediante una misma técnica, previamente descrita[6]. Antes de comenzar se comprueba bajo escopia la viabilidad de la reducción cerrada de la fractura-luxación mediante tracción y manipulación gentil ([Fig. 1]).

Fig. 1 Comprobación de reducción bajo tracción. a. Fractura luxación de articulación IFP en la que se objetiva subluxación dorsal. b. Reducción de la fractura bajo tracción.

Se utilizan tres agujas de kischner (1,4 mm la proximal y 1 mm el resto) introducidas paralelamente bajo control radiológico en la cabeza de la falange proximal, base y cabeza de la falange media respectivamente. Cabe destacar la importancia de la colocación de las dos primeras agujas. La primera en el centro de rotación de la cabeza para permitir una movilidad concéntrica articular. La segunda nos permite ajustar la reducción articular, de tal forma que se introduce ligeramente dorsal a la línea axial longitudinal diafisaria lateral si la inestabilidad es dorsal y viceversa si es volar. ([Fig. 2]) Posteriormente, se realiza el doblado de las mismas y se consigue la distracción necesaria con bandas elásticas ([Fig. 3]).

Fig. 2 Esquema de reducción de subluxación dorsal articular. (A) Subluxación dorsal. (B) Reducción de la subluxación dorsal gracias a la aguja intermedia y a la posición dorsal de la primera aguja. Si la subluxación fuese volar la disposición de esas dos agujas sería inversa.

Fig. 3 Montaje del fijador externo tipo Suzuki. (A) Control escópico de la implantación de la primera aguja de Kirshner en el centro de rotación de la cabeza de la falange proximal, paralela a la articulación. (B) Sujeción adhesiva del resto de dedos. (C) Control escópico de la implantación de la segunda aguja en la falange media, distal a la fractura. (D) Doblado a 90° de los extremos de la aguja proximal e introducción de la aguja media. (E) Control escópico en tercera aguja en el centro de rotación de la cabeza de falange media. (F) Implantación de la tercera aguja. (G) Boquilla de sonda vesical de la que obtenemos las gomas. (H) Doblado de las agujas restantes, ensamblaje del fijador y colocación de las gomas elásticas. (I) Control escópico lateral de la tracción ejercida por las gomas elásticas y comprobación de la reducción de la fractura. (J) Control escópico anteroposterior.

Para conseguir un mejor resultado se debe tener en cuenta una serie de trucos / consejos que resumimos a continuación ([Fig. 3])

• Individualizar el dedo a tratar controlando el resto con cinta adhesiva

• Realizar la implantación de las agujas de forma ordenada de proximal a distal

• Conseguir proyecciones laterales puras con la escopia.

• Comprobar que todas las agujas se implantan de forma paralela.

• Las gomas elásticas se pueden obtener de la boquilla de cualquier sonda urinaria, utilizando las que necesitemos y comprobando bajo escopia que la tracción ejercida por las mismas es la adecuada.

Se debe comprobar que tras el montaje completo se consigue una reducción completa de la articulación, desapareciendo el signo de la V, y que esa reducción se mantiene en el tiempo una vez retirado el fijador ([Fig. 4])

Fig. 4 (A y B) Fractura luxación dorsal. Véase el signo de la V.[2] [3] [5] [20] (C y D) Reducción de la fractura luxación con el fijador externo. (E) Control radiográfico pos-operatorio tras la retirada del dispositivo.

Resultados

El fijador externo se mantuvo una media de 30 días (20–44). El rango articular de flexo extensión medio obtenido fue: 97°/-3° para la articulación MTCF, 93°/3° para la articulación IFP y 82°/1° para la articulación IFD. El EVA medio fue de 2 y el Quick DASH de 13 ([Tabla 2]).

En el seguimiento se objetivó un mantenimiento de la reducción y una consolidación radiológica completa de la fractura en todos los casos en una media de 37 días.

No observamos ningún caso de infección superficial ni profunda. Observamos un caso de degeneración articular y limitación para la flexión de 50°, pero que no requirió tratamiento posterior.

Discusión

El tratamiento de la fractura – luxación de la articulación IFP continúa siendo hoy en día, un reto no resuelto, debido, sobre todo, al amplio espectro de patrones de lesiones, que puede requerir desde un tratamiento conservador hasta una cirugía reconstructiva para conseguir un resultado óptimo.

Algunos autores han tratado de establecer un algoritmo terapéutico para su manejo[18] [20] pero el resultado es muy difícilmente reproductible, sobre todo por cirujanos no experimentados en cirugía de la mano.

Los principios de tratamiento descritos por Kiefhaber y Stern[5] en 1998: restauración de la congruencia articular, movilización precoz y fijación rígida no limitante continúan vigentes, pero en relación a la última premisa existen actualmente estudios que describen las potenciales complicaciones de las técnicas quirúrgicas abiertas[23] como son el dolor, la rigidez[2] [16] [17] o la incapacidad de fijación en los casos de fracturas muy conminutas.[7] [8] [23]

Por ello se considera la opción del fijador externo dinámico como el tratamiento idóneo para ese tipo de lesiones. Desde que el 1986 se describió el primero de esos dispositivos, han ido surgiendo progresivamente diferentes sistemas[6] [12] [13] [16] [24] [25] [26] cuya base es la movilización precoz y la restauración de la congruencia articular a través de la reducción de la fractura mediante la ligamentotaxis.[2] [20] Esos muestran buenos resultados en el tratamiento de los diferentes patrones de fractura – luxación, pero las series se centran en un tipo concreto de lesión o no analizan por separado los diferentes patrones en los que se clasifican.

En esta serie se obtiene un rango articular satisfactorio (90° de media), que está en consonancia con lo descrito en la literatura tanto por fijadores externos similares como el de Shen y col.,[25] (83,9°), Finsen y col.,[27] (72°) o Ruland y col.,[28] (88°) así como por otros fijadores prefabricados como el de Kodama y col (91,2°), MacFarlane y col (85°) y Pélissier y col., (70°)[16] [24] [29] y es superior a otras publicaciones en las que se llevó a cabo cirugía abierta, como la de Cheah y col.,[9] (75°).

Respecto a los resultados funcionales, se consiguieron escalas muy satisfactorias, con unas cifras en el Quick DASH bajas (13 de media) similares a lo descrito en la literatura sobre otros sistemas de fijación externa dinámica,[17] [24] [27] [29] [30] a pesar de que como describe Finsen y col.,[27] se comprobó que, en ocasiones, el dispositivo causa una pequeña incomodidad a los pacientes. Además, el dolor residual tras el tratamiento ha resultado mínimo (EVA 2) lo cual ya había sido descrito en estudios previos.[12] [16] [17] [27]

Una ventaja añadida de ese tratamiento es, como describe Shen y col.,[25] la eficacia del mismo en el tratamiento tardío de la fractura luxación de la IFP, logrando en su serie en lesiones con 27.5 días de evolución de media un rango articular medio de 83.9°. En esta serie se cuenta con un paciente con una fractura-luxación de 21 días de evolución cuyo resultado de flexo extensión de la IFP fue de 120°/0° y sin dolor.

En cuanto a la duración óptima del mantenimiento del fijador, es un punto todavía no completamente definido, existiendo tan solo la recomendación de su mantenimiento de 2 a 7 semanas.[17] En nuestro caso, se mantuvo una media de 30 días, lo que se sitúa dentro de las recomendaciones y en consonancia con lo realizado en otros estudios[24] [25] [31] y por la técnica original.[26]

Como complicaciones cabe destacar un caso que en el que, pese a haber realizado un tratamiento a priori óptimo, presentó rigidez para la flexión de la articulación IFP (50°). En el estudio radiológico se objetivaron signos indirectos de artrosis de la IFP, complicaciones ya descritas ambas por otros autores.[24] [27] [29] La aparición de rigidez de la articulación IFD, tanto en flexión como extensión, es relativamente frecuente y su etiología no está definida, como ya describe Finsen y col.[27] Es importante asegurarnos del correcto posicionamiento del fijador y que éste no afecte al aparato extensor[27] [32] y también de conseguir una reducción articular correcta, siendo a posteriori el tratamiento rehabilitador el de elección para disminuirla.

Otra de las complicaciones que reporta la literatura es la infección en relación a las agujas, que según las series puede llegar hasta el 28%, pero que generalmente se resuelve con tratamiento de antibiótico y curas locales sin necesidad de retirar el fijador de forma anticipada.[17] En esta serie, no se produjo ninguna complicación de este tipo.

Resulta difícil realizar una comparación directa de esos resultados en función del tipo de lesión con los estudios previos por heterogeneidad en la clasificación empleada en los mismos por un lado y por otro por nuestra pequeña serie de pacientes recogidos de forma observacional, que no nos permiten sacar resultados significativos.

Conflicto de Intereses

Los autores del trabajo declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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