Introdução
A neuropatia do ramo infrapatelar do nervo safeno é uma causa frequentemente ignorada
e subdiagnosticada de dor pós-operatória persistente no joelho.[1]
[2]
O ramo infrapatelar origina-se do nervo safeno, emerge distalmente ao canal adutor,
perfura o músculo sartório, percorrendo um trajeto superficial, e geralmente se subdivide
em dois ramos. Ambos os ramos atravessam o ligamento patelar de maneira transversal
para formar o plexo infrapatelar.[3] Esses pequenos ramos superficiais estão em risco de transecção, especialmente quando
são realizadas incisões cirúrgicas longitudinais. A lesão no ramo infrapatelar do
nervo safeno geralmente resulta em dormência no aspecto anterior do joelho, na parte
lateral e proximal da perna.
Após procedimentos cirúrgicos no joelho, é comum pacientes se queixarem de dor e parestesia
na região anterior do joelho, que pode irradiar-se para as regiões anterior, lateral
e proximal da perna ipsilateral. Estudos também relacionam o ramo infrapatelar do
nervo safeno com a inervação direta dos ligamentos mediais anteriores do joelho, sendo
um dos fatores responsáveis pela propriocepção e consequente estabilidade e equilíbrio
do joelho.[3]
[4]
O dano ao ramo infrapatelar do nervo safeno também foi relatado após os principais
procedimentos cirúrgicos no joelho, como artroplastia total,[5] artroscopia para meniscectomias,[6] e pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior.[7]
Assim, entendemos que o conhecimento detalhado do trajeto anatômico e das possíveis
variações anatômicas do ramo infrapatelar do nervo safeno em relação às estruturas
do joelho é de essencial importância para o controle das morbidades pós-operatórias,
que podem variar desde parestesias até o déficit de propriocepção da articulação do
joelho.
Portanto, esta pesquisa tem como objetivo realizar um estudo anatômico da localização
do ramo infrapatelar do nervo safeno em relação às estruturas do joelho, com a finalidade
de identificar seu trajeto, seus ramos diretos e indiretos, e o território de distribuição
deles.
Materiais e Métodos
Estudo anatômico realizado por meio de dissecação de 18 joelhos (9 direitos e 9e esquerdos),
sendo 11 do gênero masculino e 7 do feminino, provenientes do Laboratório de Anatomia
Humana da nossa instituição. Este estudo foi previamente aprovado pelo comitê de ética
(CAAE: 44657115.5.0000.5501; parecer: 1055300).
No total, 2 autores foram responsáveis pela dissecação de 18 joelhos, sendo que 77,8%
(14) pertenciam a 7 cadáveres completos; 16,7% (3) eram de membros inferiores isolados,
e 5,5% (1) provinham de um membro inferior amputado. Para a dissecção, foram utilizados
bisturi de cabos 3 e 4, tesoura tipo Metzembaum, e pinças anatômica e dente de rato.
As medidas foram realizadas com paquímetro digital Digimess (Digimess Instrumentos
de Precisão Ltda. São Paulo, SP, Brasil) ([Figura 1]), e foram expressas em milímetros e confrontadas entre dois autores.
Fig. 1 Material utilizado para dissecação: bisturi de cabos 3 e 4, tesoura tipo Metzembaum,
pinças anatômica e dente de rato, e paquímetro digital Digimess.
Descrição de Dissecação
A dissecação foi realizada posicionando-se o cadáver em decúbito dorsal horizontal
com o joelho em extensão. Foram realizadas três incisões na pele. Duas incisões horizontais:
a primeira, no terço inferior e distal da coxa, e a segunda, entre os terços superior
e médio da perna. Fez-se uma incisão vertical unindo os pontos médios das incisões
horizontais, coincidentes, na posição superoinferior, com o ponto médio da base da
patela, o ápice da patela, e a tuberosidade da tíbia. Em seguida, foi realizado o
rebatimento cutâneo de lateral para medial, expondo a tela subcutânea, na qual foi
dissecado o ramo infrapatelar do nervo safeno e seus ramos diretos e indiretos ([Figura 2]).
Fig. 2 Incisões da pele com rebatimento cutâneo de lateral para medial, nas quais foram
dissecados o ramo infrapatelar do nervo safeno e seus ramos diretos e indiretos.
Após a exposição do ramo infrapatelar e de seus ramos diretos e indiretos, seguiram-se
as medidas deles. Para tal, adotamos um quadrante (área do estudo) na região medial
do joelho delimitado por dois planos transversais: um superior, que passava pela linha
articular (LA) do joelho, e outro inferior, que cruzava o ponto mais alto da tuberosidade
da tíbia, chamado linha do tubérculo tibial (LTT), e uma linha longitudinal (LL),
que cruzava perpendicularmente os planos transversais, desde o ponto médio do platô
tibial até o ponto mais alto da tuberosidade da tíbia ([Figura 3]).
Fig. 3 Linhas de referência: linha articular (LA), linha do tubérculo tibial (LTT), e linha
longitudinal (LL), utilizadas para estabelecer o quadrante (área) do estudo.
Os pontos de referência do platô tibial e da tuberosidade da tíbia, respectivamente,
superior e inferiormente, foram demarcados com alfinetes coloridos. Com um esquadro,
marcou-se o ponto de cruzamento das linhas, definindo o quadrante para o estudo ([Figura 4]).
Fig. 4 Pontos de referência do platô tibial e tuberosidade da tíbia, respectivamente, superior
e inferiormente, demarcados com alfinetes coloridos.
Nomenclatura Utilizada para as Medidas ([Figura 4])
-
Medida 1: distância entre o ponto de emergência do ramo infrapatelar na região medial
do joelho e a LA;
-
Medida 2: distância entre o ponto de ramificação primária do ramo infrapatelar e a
LA e a LL;
-
Medida 3: distância entre as ramificações secundárias, chamadas de “a,” “b” e “c”
de acordo com a sua aparição, e a LA e a LL;
-
Medida 4: distância entre as ramificações terciárias, chamadas de “a,” “b” e “c” de
acordo com a sua aparição, e a LA e a LL.
Os dados obtidos de cada joelho foram organizados em tabelas, com as suas devidas
identificações (gênero, lado e se do mesmo indivíduo, membro isolado ou amputado)
e medidas de acordo com os critérios adotados e descritos ([Figura 5]).
Fig. 5 Distribuição da distância entre o ponto de emergência em relação à LA e à LL, demonstrando
grande variação.
Resultados
Em 17 dos 18 joelhos (94,4%) estudados, observou-se um único ramo infrapatelar. Uma
subdivisão proximal do ramo infrapatelar foi observada em um único joelho.
O ramo infrapatelar emergia por entre as fibras proximais do ventre do músculo sartório
em 17 dos 18 joelhos (94,4%), sendo que, em 1 joelho, não foi possível a sua identificação
completa no local de origem descrito.
A [Tabela 1] mostra a distribuição da distância entre o ponto de emergência em relação à LA;
estas medidas demonstraram grande variação. Em 9 joelhos, num total de 10 ramos infrapatelares,
a medida 1 ocorreu fora do quadrante proposto no estudo, sendo a maior distância de
200,14 mm, e a menor, de 2,81 mm, com uma média de 83,14 mm. Em 8 joelhos, o ramo
infrapatelar tinha origem dentro do quadrante proposto, sendo que a distância distal
em relação à LA foi de 44,85 mm, e a proximal, de 5,64 mm, com média de 37,80 mm.
Entre os sete indivíduos nos quais observamos ambos os joelhos, quatro apresentavam
o ponto de emergência do ramo infrapatelar fora e dentro do quadrante proposto; em
dois indivíduos, a emergência era fora do quadrante em ambos os joelhos; e, em apenas
um indivíduo, a emergência do ramo infrapatelar, em ambos os joelhos, era dentro do
quadrante.
Tabela 1
Indivíduos
|
Distância (mm) - ponto de emergência em relação à linha articular
|
|
Fora do quadrante
|
Dentro do quadrante
|
Indivíduo 1 - Joelho D Masc
|
61,86
|
_
|
Indivíduo 1 - Joelho E Masc
|
112,15
|
_
|
Indivíduo 2 - Joelho D Masc
|
182,03
|
_
|
Indivíduo 2 - Joelho E Masc
|
_
|
11,42
|
Indivíduo 3 - Joelho D Masc
|
_
|
5,84
|
Indivíduo 3 - Joelho E Masc
|
_
|
44,85
|
Indivíduo 4 - Joelho D Masc
|
_
|
26,78
|
Indivíduo 4 - Joelho E Masc
|
30,5
|
_
|
Indivíduo 5 - Joelho D Masc
|
_
|
5,64
|
Indivíduo 6 - Joelho E Masc
|
_
|
29,2
|
Indivíduo 7 - Joelho E Masc N
|
20,50N/15,90N*
|
_
|
Indivíduo 8 - Joelho D Fem
|
134,88
|
_
|
Indivíduo 8 - Joelho E Fem
|
200,14
|
_
|
Indivíduo 9 - Joelho D Fem
|
_
|
13,74
|
Indivíduo 9 - Joelho E Fem
|
70,66
|
_
|
Indivíduo 10 - Joelho D Fem
|
_
|
13,74
|
Indivíduo 10 - Joelho E Fem
|
2,81
|
_
|
Indivíduo 11 - Joelho D Fem
|
_
|
_
|
A [Tabela 2] mostra as medidas das distâncias entre os pontos de ramificação primária, secundária
e terciária do interior do quadrante estabelecido segundo a LA e a LL.
Tabela 2
Indivíduos
|
Distância (mm) ramificação primária - LA/LL
|
Distância (mm) ramificação secundária - LA/LL
|
Distância (mm) ramificação terciária - LA/LL
|
|
LA
|
LL
|
LA
|
LL
|
LA
|
LL
|
Indivíduo 1 - Joelho D Masc
|
A: 15,90
|
A: 71,50
|
A: 11,94
|
A: 35,36
|
|
|
|
|
|
B: 31,58
|
B: 38,65
|
|
|
Indivíduo 1 - Joelho E Masc
|
A: 2,90
|
A: 60,50
|
A: 27,85
|
A: 58,87
|
|
|
|
|
|
B:28,12
|
B:42,88
|
|
|
Indivíduo 2 - Joelho D Masc
|
|
|
A: 2,34
|
A: 60,55
|
A: 24,54
|
A: 39,57
|
|
|
|
|
|
B: 49,90
|
B: 38,97
|
|
|
|
|
|
C: 53,08
|
C: 37,07
|
Indivíduo 2 - Joelho E Masc
|
A: 17,24
|
A: 85,49
|
A: 45,81
|
A: 58,89
|
A: 68,98
|
A: 33,60
|
|
|
|
B: 45,61
|
B: 54,46
|
|
|
|
|
|
C: 50,95
|
C: 49,31
|
|
|
Indivíduo 3 - Joelho D Masc
|
A: 24,17
|
A: 81,15
|
A: 42,24
|
A: 74,94
|
|
|
Indivíduo 3 - Joelho E Masc
|
|
|
|
|
|
|
Indivíduo 4 - Joelho D Masc
|
|
|
|
|
|
|
Indivíduo 4 - Joelho E Masc
|
|
|
|
|
A: 23,81
|
A: 45,05
|
|
|
|
|
|
B: 30,28
|
B: 45,21
|
Indivíduo 5 - Joelho D Masc
|
A: 20,9
|
A: 86,1
|
A: 22,89
|
A: 38,80
|
|
|
|
|
|
B: 22,60
|
B: 27,91
|
|
|
Indivíduo 6 - Joelho E Masc
|
A: 64,23
|
A: 76,06
|
|
|
|
|
Indivíduo 7 - Joelho E Masc N
|
A: 23,92 N/A: 26,46N*
|
A: 63,84N/A: 76,06N*
|
A: 43,18
|
A: 28,91
|
A: 47,21
|
A: 13,00
|
|
|
|
|
|
B: 52,01
|
B: 12,30
|
Indivíduo 8 - Joelho D Fem
|
A: 28,82
|
A: 59,61
|
A: 31,52
|
A: 58,57
|
A: 54,93
|
A: 39,65
|
|
|
|
B: 39,03
|
B: 63,14
|
B: 54,97
|
B: 36,65
|
|
|
|
|
|
C: 60,23
|
C: 31,49
|
Indivíduo 8 - Joelho E Fem
|
|
|
A: 8,88
|
A: 86,54
|
A: 57,75
|
A: 51,57
|
|
|
|
B: 41,12
|
B: 63,69
|
B: 73,62
|
B: 37,39
|
|
|
|
|
|
C: 68,08
|
C: 22,24
|
Indivíduo 9 - Joelho D Fem
|
|
|
|
|
|
|
Indivíduo 9 - Joelho E Fem
|
|
|
A: 16,20
|
A: 57,68
|
|
|
|
|
|
B: 21,94
|
B:38,17
|
|
|
|
|
|
C: 23,08
|
C: 19,69
|
|
|
Indivíduo 10 - Joelho D Fem
|
|
|
|
|
|
|
Indivíduo 10 - Joelho E Fem
|
A: 40,64
|
A: 75,06
|
A: 49,56
|
A: 75,23
|
|
|
|
|
|
B: 65,65
|
B: 42,51
|
|
|
Indivíduo 11 - Joelho D Fem
|
|
|
|
|
A: 0,92
|
A: 22,22
|
|
|
|
|
|
B: 12,82
|
B: 25,71
|
Em relação à ramificação, observamos que em 100% dos joelhos o ramo infrapatelar apresentava
pelo menos uma ramificação primária, resultando num ramo superior e em outro inferior.
Em 9 membros (50% dos casos), esta ramificação ocorria fora do quadrante proposto,
e, no restante, dentro do quadrante, sendo que, no joelho com dois ramos infrapatelares,
as ramificações primárias de ambos os ramos ocorriam no interior do quadrante.
A maior distância entre a ramificação primária dos 10 ramos infrapatelares que se
dividem no interior do quadrante à LA foi de 64,23 mm, e a menor, de 2,9 mm, com uma
média de 26,51 mm. Já em relação à LL, a maior distância foi de 86,07 mm, e a menor,
de 59,61 mm, com uma média de 73,53 mm ([Tabela 2]).
Observamos na [Tabela 2] que, em 11 joelhos (61,1%), as ramificações secundárias ocorriam dentro do quadrante,
sendo que, em 8 casos (72,7%) esta ramificação era proveniente de uma ramificação
primária no interior do quadrante, e, em 3 casos (27,3%), ela ocorria fora do quadrante
estudado. Observou-se também que, dos 11 joelhos, 6 (54,5%) apresentavam duas ramificações
secundárias, que foram denominadas “a” e “b”, resultando em 4 ramos; 3 (27,3%) apresentavam
1 única ramificação, originando 2 ramos; em 1 joelho (9,1%), notaram-se 3 ramificações
secundárias, denominadas “a”, “b” e “c”, que resultaram em 6 ramos secundários; e
em outro joelho (9,1%), observaram-se 5 ramificações, denominadas “a”, “b”, “c”, “d”
e “e”, que resultaram 10 ramos secundários.
Em relação à LA, a ramificação secundária mais distal estava a 65,65 mm, e a mais
proximal, a 2,34 mm, com um valor médio de 31,87 mm. Em relação à LL, a distância
mais medial estava a 86,54 mm, e a mais lateral, a 17,57 mm, com uma média de 48,40 mm.
Na [Tabela 2], nota-se também que, em 7 (38,9%) dos 18 joelhos estudados, foram observadas ramificações
terciárias do ramo infrapatelar, sendo que, em 5 membros inferiores (71,4%), estes
ramos erram procedentes de ramificações secundárias presentes no quadrante, e, em
2 casos (28,6%), de ramos secundários situados fora do quadrante. Em relação ao número
de ramificações terciárias, observou-se que, em 3 (42,8%) dos 7 joelhos, havia 2 ramificações;
em 2 (28,6%), 3 ramificações; em 1, (14,3%), 4 ramificações; e, em 1 (14,3%) outro,
apenas uma ramificação.
O ponto de origem dos ramos terciários, mais distante da LA, encontrava-se a 73,62 mm,
e o mais próximo, a 0,92 mm, com um valor médio de 46,33 mm. Em relação à LL, o ponto
mais medial estava a 51,57 mm, e o mais lateral, a 12,30 mm, com uma média de 32,98 mm.
Pudemos observar que 3 (16,7%) dos 18 joelhos estudados tinham as ramificações primárias,
secundárias e terciárias no interior do quadrante proposto.
Observamos ainda que, dos 9 casos em que a ramificação primária ocorria fora do quadrante,
em 7 (77,8%) ela ocorria acima da LA, e, em 2 (22,2%) casos, ela ocorria abaixo da
LTT.
Em relação aos 18 joelhos, observou-se que, em 5 (27,8%) casos, as ramificações secundárias
cruzavam a LL, e, em 2 (11,1%) casos, eram as ramificações terciárias que a ultrapassavam,
inervando a região lateral do joelho; as ramificações terciárias, em 2 (11,1%) casos,
cruzavam a LTT para se distribuir abaixo da tuberosidade da tíbia, e, em 9 (50,0%)
dos casos estudados, observou-se que as ramificações secundárias e terciárias cruzavam
tanto a LL quanto a LTT.
Em relação ao quadrante proposto, o ramo infrapatelar não se restringia aos limites
propostos em nenhum joelho avaliado. Porém, além dos seus limites, o ramo infrapatelar
alcançava a região abaixo da LTT em 11 (61,1%) joelhos, chegava acima da LA em 9 (50%)
casos, e se estendia desde a parte de cima da LA até abaixo da LTT em 6 (33,3%) joelhos.
Discussão
A importância do estudo do ramo infrapatelar do nervo safeno está bem estabelecida
na literatura, e sua lesão pode levar desde a parestesias leves, anestesia, formação
de neuroma até distrofia simpática reflexa.[8]
[9]
Em nosso estudo, o ramo infrapatelar foi observado em todos os joelhos dissecados,
sendo que, em um único joelho, foi constatada a presença de dois ramos infrapatelares,
o que está de acordo com a literatura, que também é clara quanto à presença do ramo
infrapatelar do nervo safeno.[10]
[11]
[12] Para alguns autores,[3]
[11] o ramo infrapatelar originou 2 troncos, um superior e outro inferior, assim como
em nosso estudo, no qual constatamos a presença de 2 ramos oriundos do ramo infrapatelar
em 100% dos casos.
Os resultados desta pesquisa também mostram que, de acordo com a literatura, a variação
anatômica do ramo infrapatelar do nervo safeno é alta.[3]
[13]
[14] Pesquisas[15]
[16] identificam, em média, de três a quatro tipos diferentes de ramo infrapatelar em
relação ao músculo sartório: anterior, posterior, penetrante e pes anserinus. Em nossos achados, observamos que, em 17 (94,4%) casos, o ramo infrapatelar era
do tipo penetrante, ou seja, emergia por entre as fibras musculares do ventre do músculo
sartório.
Kalthur et al.,[16] em seu estudo de 32 joelhos, mostraram que a distribuição dos ramos foi observada:
entre o ápice da patela e a tuberosidade da tíbia em 17 casos; no nível da tuberosidade
da tíbia em 5 casos; e no nível da patela em 1 caso; os casos remanescentes tinham
uma distribuição variável. Em nosso estudo, encontramos um total de 114 ramos, diretos
e/ou indiretos, presentes dentro do quadrante proposto. Dos 18 joelhos estudados,
não foi observado nenhum ramo no nível da patela, nem ramificação estritamente acima
da LA. Em dois casos, a distribuição dos ramos ocorria abaixo da LT. Nos demais casos,
apresentava-se abaixo da LA, com distribuição variável, mas com um trajeto distal-lateral.
Nesta pesquisa, a maior distância entre a ramificação primária dos 10 ramos infrapatelares
que se dividem no interior do quadrante proposto à LA foi de 64,23 mm, e a menor,
de 2,9 mm, com um média de 26,51 mm. Já em relação à LL, a maior distância foi de
86,07 mm, e a menor, de 59,61 mm, com uma média de 73,53 mm. Não foi observado um
padrão de inervação restrito ao sexo ou aos membros do mesmo indivíduo, o que reforça
a dificuldade de encontrar uma incisão ideal em procedimentos cirúrgicos na região
do joelho. Apesar da grande variação, os troncos principais foram todos localizados
na região medial do joelho no nível do platô tibial, próximo à LA medial, com ramificação
em sentido horizontal em direção ao tendão patelar, próximo à LL. Portanto, podemos
estabelecer uma zona anteromedial de maior risco para incisões cirúrgicas no joelho.
A literatura ressalta que incisões da pele na região anteromedial fornecem uma excelente
exposição cirúrgica, e minimizam o comprimento da incisão. No entanto, também estão
associadas, em 55% a 100% dos casos, com persistência de uma área de hipoestesia na
face anterior do joelho.[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
Outros estudos[3]
[6]
[10]
[11] também delimitaram zonas de maior e/ou menor risco para incisões cirúrgicas em relação
ao ramo infrapatelar do nervo safeno em volta do joelho. Kerver et al.[3] estabeleceram três zonas distintas, consideradas de baixa morbidade, com menor densidade
de ramos infrapatelares do nervo safeno, teoricamente seguras e com menor morbidade
para incisões cirúrgicas. A primeira zona estaria localizada no lado medial do joelho,
no nível da tuberosidade anterior da tíbia, onde uma incisão oblíqua é menos propensa
a danificar o ramo infrapatelar, e as outras duas zonas estão localizadas medialmente
ao ápice da patela, e, em ambas as incisões mais horizontais, são menos propensas
a danificar o ramo infrapatelar.