Palabras clave
alargamiento óseo - osteogénesis por distracción - clavo intramedular magnético
Keywords
bone lengthening - distraction osteogenesis - magnetic intramedullary nail
Introducción
El alargamiento óseo mediante osteogénesis por distracción (OD) es una técnica ya
establecida dentro del campo de la cirugía ortopédica. Aunque existen reportes de
casos a partir del año 1905,[1] no fue si no hasta fines de la década de los 50s, que alcanzó su apogeo, gracias
a los trabajos de Ilizarov, en Kurgan, ex URSS.[2]
Utilizando componentes simples, Ilizarov creó un aparato que revolucionó la cirugía
ortopédica para siempre: el fijador externo circular. Su versatilidad, ha permitido
desde entonces corregir deformidades que parecían imposibles, curar infecciones inveteradas
y alargar segmentos óseos en las más diversas condiciones: congénitas, post traumática,
e incluso cosméticas. A pesar de sus enormes ventajas, su uso requiere una curva de
aprendizaje importante, y los tratamientos no están exentos de complicaciones, que
dependiendo de las series oscilan entre 25 y 75%[3]
[4]
[5] e incluyen: Infección de pins, dolor, rigidez articular, incomodidad, falla de materiales,
entre otras.
Para evitar los problemas descritos, ya desde principios de los 80s hubo intentos
por desarrollar clavos intramedulares con la capacidad de realizar OD, sin necesidad
de elementos de transifixión ósea.[6]
[7] El primero de esos dispositivos se adjudica a Bliskunov, en Ucrania. Posteriormente
el clavo Albizzia, diseñado por Guichet en Francia y el ISKD (Orthofix) diseñado por
Cole, en USA. Los clavos antes mencionados, corresponden a la primera generación,
con un mecanismo de trinquete, que requería manipulación externa de la extremidad
para lograr distracción ósea. En 1991, nace el primer clavo motorizado, diseñado por
Baumgart y Betz, en Alemania.[8] A diferencia de los anteriores, por primera vez se introdujo un motor al implante,
evitando la necesidad de manipular la extremidad manualmente, para lograr alargamiento.
En 2011 aparece el primer clavo de la tercera generación, Precice® (NuVasive Specialized
Orthopedics, Inc., California, USA) cuyo mecanismo de acción es a través de un campo
magnético. La gran ventaja respecto a sus predecesores, es su capacidad de permitir
tanto distracción como compresión. A partir de entonces, se han hecho mejoras considerables
en el implante, aumentando su resistencia mecánica, y disminuyendo la tasa de complicaciones.
Es importante destacar que todos esos implantes intrtamedulares antes mencionados,
son rectos, y no siguen la curvatura anterior fisiológica del Fémur, como ocurre con
los clavos convencionales de trauma. Es por ello, que como parte de la planificación
preoperatoria, debe decidirse entre un clavo corto (aquel que alcanza el nivel del
apex del antecurvatum fisiológico) y uno largo (que permite abarcar el Fémur hasta
la metáfisis distal). Para poder utilizar ese último, es imperativo que la osteotomía
se realice a nivel del apex de la curvatura del Fémur.
En el presente trabajo, queremos mostrar nuestra experiencia preliminar en una serie
de 9 pacientes sometidos a alargamiento óseo con clavo Precice, comentar las complicaciones
y compartir las lecciones aprendidas.
Pacientes y Métodos
Entre enero 2017 y diciembre 2019, 9 pacientes, entre 15 y 38 años de edad, 6 de sexo
masculino y 3 de sexo femenino, fueron sometidos a una osteotomía para DO con clavo
Precice en 15 segmentos óseos. En 5 pacientes se realizó alargamiento bilateral de
Fémur. Cuatro de ellos eran hombres y 1 mujer. Esa última, además presentaba torsion
femoral interna severa. En 3 pacientes, portadores de discrepancia de longitud de
extremidades, se realizó alargamiento Femoral único: 1 hombre y 2 mujeres. Una de
ellas presentaba una deformidad en valgo, por lo que se utilizó clavo retrógrado.
Finalmente, 1 paciente con acortamiento mesomélico de las Tibias asociado a deformidad
en varo, fue sometido a alargamiento de ambas Piernas.
Para el caso de los alargamientos bilaterales de Fémur, el objetivo planteado fueron
8 cm. Para el caso de Piernas bilateral, solo se recomendó 6,5 cm. El resto, fue alargado
de acuerdo a la discrepancia de longitud ([Tabla 1]).
Tabla 1
Características demográficas y clínicas de los pacientes
|
N° Caso
|
Edad
|
Género
|
Diagnostico
|
Procedimiento
|
Tipo clavo
|
|
1
|
18
|
M
|
Talla Baja (165 cm)
|
Fémur bilateral
|
FAP
|
|
2
|
15
|
F
|
Talla Baja (154 cm) + antetorsión severa
|
Fémur bilateral
|
FAT
|
|
3
|
38
|
M
|
Talla Baja (163 cm)
|
Fémur bilateral
|
FAP
|
|
4
|
20
|
M
|
Talla Baja (162 cm)
|
Fémur bilateral
|
FAP
|
|
5
|
16
|
M
|
Talla Baja (162 cm)
|
Fémur bilateral
|
FAT
|
|
6
|
15
|
F
|
DL por Encondromatosis
|
Fémur unilateral
|
FAT
|
|
7
|
20
|
M
|
DL idiopático
|
Fémur unilateral
|
FAP
|
|
8
|
18
|
M
|
Tibia Vara
Acortamiento Mesomélico
|
Tibia Bilateral
|
T
|
|
9
|
35
|
F
|
DL secuela lesión fisiaria
Valgo Fémur distal
|
Fémur unilateral
|
FR
|
Abreviaturas: DL, discrepancia longitud; F: femenino; FAP, Fémur anterógrado entrada
piriforme; FAT, Fémur anterógrado entrada trocantérica; FR: Fémur retrógrado; M, masculino;
T: clavo de Tibia.
Previo a la operación, a todos los pacientes se les solicitaron exámenes generales
(hemograma, perfil bioquímico, niveles plasmáticos de vitamina D y pruebas de coagulación)
y teleradiografía (TeleRX) de extremidades inferiores (EEII), en proyección AP y LAT.
Para aquellos que fueron sometidos a alargamiento bilateral, además se solicitó una
evaluación por la psicóloga de nuestra unidad, de manera de pesquisar condiciones
en las cuales estaría contraindicada esa operación (Dismorfofobia, Trastorno Bipolar,
Esquizofrenia y algunos trastornos de personalidad). Todas las cirugías fueron realizadas
por el autor. En los casos bilaterales, en mayores de 18 años, se realizó osteotomía
a nivel subtrocantérico y se utilizó clavo corto, para evitar el paso por la curvatura
anterior fisiológica del fémur. En menores de 18 años, debido a su mejor potencial
de regeneración, se realizó la osteotomía en zona de apex de curvatura anterior del
Fémur, lo que permitió utilizar clavos largos. En todos los casos, se utilizó profilaxis
antibiótica con Cefazolina por 24 horas y antitrombótica por 15 días con Rivaroxaban
10 mg, y se instruyó realizar kinesiterapia motora diaria (al menos 5 veces por semana)
durante la fase de distracción. Durante todo el tratamiento, y hasta la consolidación,
los pacientes recibieron suplemento de Vitamina D 800 UI más Calcio 1200 mg al día.
Cuando se planificó el alargamiento femoral mayor a 5 cm, se realizó adicionalmente
sección del tracto iliotibial a nivel del polo distal de Patela. En el alargamiento
bilateral de Tibias, se realizó fasciotomia percutánea del compartimento anterior
profiláctica.
Para las Osteotomías de Fémur, la DO se comenzó a la semana post operatoria en mayores
de 20 años y al día siguiente en menores de 20 años. Para el caso de las Tibias, la
DO se postergó por 14 días desde el post operatorio.
Todos los fémures se alargaron a razón de 0,33 mm 3 veces al día. En el caso de las
Tibias, se utilizó un ritmo de 0.20 mm 3 veces al día.
Durante el primer mes, se controló semanalmente a los pacientes, y luego cada 2 semanas
con radiografías, hasta alcanzar el objetivo planteado. Luego de eso, el control radiográfico
fue mensual hasta la consolidación completa ([Figura 1]).
Fig. 1 Proceso de alargamiento de 80 mm con clavo Precice ® hasta la consolidación completa.
Durante la DO, los pacientes fueron instruidos respecto a la carga de peso: para los
casos bilaterales, se fue mucho más estricto, permitiendo apoyo parcial de acuerdo
al diámetro del clavo utilizado (Para clavo 10,7 mm máximo 20 Kg por pierna, para
el de 12,5 mm máximo 30 Kg por pierna) pero con apoyo ya sea en andador o con bastones.
En el caso de las piernas, la carga autorizada fue incluso menor, permitiendo máximo
15 Kg por extremidad.
La presencia de al menos 3 corticales, en 2 proyecciones radiográficas ortogonales
fue criterio para considerar consolidación y permitir la carga sin bastones.
Resultados
En todos los pacientes se logró completar satisfactoriamente el alargamiento planificado
y no se produjeron fallas del mecanismo distractor durante la evolución.
En promedio, el alargamiento fue de 7,25 cm (Rango 2,5–8cm)
El tiempo quirúrgico promedio fue de 130 minutos por segmento (rango 120–180 minute).
El sangramiento intraoperatorio fue 183,33 cc (rango 100–500 cc). En 2 de los pacientes,
en que se realizó alargamiento unilateral de Fémur, fue necesario realizar osteotomía
a cielo abierto: En un caso porque, simultáneamente, se retiró una placa de osteosíntesis
(sangramiento 500 cc) ([Figura 2]) y en el otro porque se realizó una corrección aguda de deformidad en valgo del
Fémur distal (300 cc). Si excluimos esos casos, el sangramiento promedio fue de 121,45
cc.
Fig. 2 Alargamiento de Fémur en Encondromatosis. (A): Discrepancia de longitud de Fémures.
La placa se colocó después de sufrir una fractura. (B): Durante el alargamiento. Las
puntas de flecha muestran los tornillos de bloqueo. (C): Resultado final.
De manera global, el índice de consolidación (HI, por su sigla Healing Index) fue de 46,5 días/cm (rango 23,1 - 98,7). Un hallazgo interesante es que en 4 de los
5 casos de alargamiento de Fémur, uno de los lados requirió más tiempo para consolidar
que el contralateral. Los índices de consolidación de esos pacientes, para Fémur derecho
versus izquierdo fueron: Paciente 1: 52,5 versus 36,6; Paciente 2: 28,5 versus 52,1
Paciente 3: 89,1 versus 98,7; Paciente 5: 23,1 versus 50,2. El Paciente 4 presentó
un indice de consolidación de 26,2 días /cm en ambos Fémures. ([Tabla 2]). En todos los casos que evolucionaron con una consolidación más lenta, se recomendó
realizar maniobra de acordeón: Retroceder 0,5 mm en la mañana, Distracción 0,25 mm
en la tarde y en la noche.
Tabla 2
Resultados clínicos del alargamiento
|
N° Caso
|
Diagnóstico
|
Objetivo Alargam. (mm)
|
Alargam.logrado (mm)
|
Indice Consolidación (días/cm)
|
Complicaciones
|
Manejo de la complicación
|
|
1
|
Talla Baja (165 cm)
|
80
|
80
|
FD: 52,5
FI: 36,3
|
–
|
|
|
2
|
Talla baja (154 cm) + antetorsión severa
|
80
|
80
|
FD: 28,5
FI: 52,1
|
–
|
|
|
3
|
Talla Baja (163 cm)
|
80
|
80
|
FD: 89,1
FI: 98,7
|
Deformidad en Varo por retardo consolidación.
Fatiga de implante izquierdo
|
Recambio a clavo estándar
|
|
4
|
Talla Baja (162 cm)
|
80
|
80
|
FD: 26,2
FI: 26,2
|
Contractura en flexion de caderas y rodillas
|
Infiltración con Toxina Botulínica
|
|
5
|
Talla Baja (162 cm)
|
80
|
80
|
FD: 23,1
FI: 50,2
|
Deformidad en Varo por retardo de consolidación. Deformación del implante izquierdo
|
Recambio a clavo estándar
|
|
6
|
DL por Encondroma-tosis
|
30
|
30
|
FD: 26,7
|
–
|
|
|
7
|
DL idiopático
|
25
|
25
|
FI: 38,4
|
–
|
|
|
8
|
Tibia Vara
Acortamiento Mesomélico
|
65
|
65
|
TD: 51,2
TI: 51,2
|
Paresia N. Peroneo
|
Descompresión N. Peroneo y uso de OTP hasta recuperación
|
|
9
|
DL + Valgo Fémur distal
|
40
|
40
|
3 meses post op
En proceso consolidación
|
–
|
|
Abreviaturas: FD, Fémur derecho; FI, Fémur izquierdo; TD, Tibia derecha; TI, Tibia
izquierda.
De acuerdo a la clasificación de Paley,[3] 3 pacientes se presentaron obstáculos y sólo hubo 1 complicación.
En 2 pacientes, con alargamiento bilateral de Fémur, fue necesario realizar recambio
de uno de los clavos, por presentar retardo de consolidación asociado a deformación
de varo del implante. En uno de ellos, el clavo presentaba fisuras en su componente
proximal ([Figura 3]).
Fig. 3 Deformidad y rotura del implante en Fémur izquierdo. (A): La flecha demuestra la
zona de la rotura. (B): Aspecto del clavo al momento del retiro. (C): Se observa el
clavo intramedular estándar (R/AFN, DePuy Synthes, Johnson&Johnson, New Jersey, USA).
Un paciente con alargamiento bilateral de Fémur, no siguió las recomendaciones de
kinesiterapia ni asistió a los controles solicitados. A su tercera visita post operatoria,
habiendo alcanzado los 8 cm de alargamiento, presentaba contractura en flexión de
ambas caderas y rodillas. Ante tal escenario, se hospitalizó inmediatamente, se solicitó
evaluación por Fisiatría, y se realizó infiltración con Toxina botulínica en los músculos
involucrados. Se indicó kinesiterapia intensiva intrahospitalaria, y luego en forma
ambulatoria, sin embargo, el paciente no regresó a nuevos controles.
Finalmente, en el paciente sometido a alargamiento de ambas Tibias, durante la colocación
de 1 de los tornillo de bloqueo proximal, se produjo estimulación del nervio Peroneo
común. En el post operatorio inmediato, no hubo signos de lesión nerviosa, sin embargo,
al tercer día post operatorio, comenzó con paresia y luego parálisis de extensores
de tobillo y Peroneos. Se realizaron 2 ecografías, comprobando indemnidad en el trayecto
del Nervio. Dado el carácter evolutivo, se decidió realizar descompresión del Nervio
Peroneo.
El paciente evolucionó con recuperación motora y sensitiva luego de 12 meses, tiempo
en el cual se indicó Ortesis de Tobillo/Pie.
Discusión
El desarrollo de dispositivos de alargamiento intramedular ha significado un cambio
de paradigma en la cirugía de alargamiento óseo. Desde los primeros modelos hasta
la nueva generación de implantes, los avances tecnológicos han permitido fabricar
clavos de mayor resistencia, con mecanismos de distracción más fiables y controlados,
sistemas de monitorización externa precisos, y con una muy baja tasa de fallas.[9] Eso ha llevado a una tendencia cada vez mayor al uso de esos sistemas en desmedro
de los fijadores externos. Aunque esos últimos tendrían la ventaja de permitir la
corrección de deformidades en forma simultánea al alargamiento, existen varios trabajos
que han demostrado la eficacia del uso de esos implantes para fijar correcciones agudas
y luego realizar alargamiento progresivo.[10]
[11]
[12]
[13]
[14] En esta serie, 3 pacientes (5 segmentos) presentaban deformidades concomitantes,
que fueron corregidas durante la cirugía. La clave del éxito en esos casos, es el
uso de tornillos de bloqueo (Poller screws). La planificación pre operatoria es fundamental en esos casos.[15]
Otra ventaja teórica de tutores externos por sobre los IML, es la posibilidad de utilizarlos
en niños, por el riesgo de daño fisiario asociado a implantes intramedulares.
En un estudio realizado por Hammouda[16] con 31 Fémures operados con clavo Precice de entrada trocantérica, en adolescentes
de edad promedio 12,9 años, no se observaron casos de necrosis avascular (AVN) ni
deformidad del fémur luego de 3,5 años de seguimiento. Frommer,[17] en una serie con 60 clavos intramedulares instalados en adolescentes de 13,6 años
promedio, no observó AVN ni deformidad a 10 meses de seguimiento. Gordon,[18] en una serie de 37 procedimientos de alargamiento sobre clavo (LON) en pacientes
de 11,6 años promedio, con seguimiento de 2 años, no observó AVN ni deformidades.
Ese mismo autor,[19] en 2003 concluyó que el enclavijado femoral transtrocantérico es un procedimiento
seguro en niños mayores de 9 años.
Una limitación importante para el uso masivo de los IML es su valor comercial. Actualmente,
su precio oscila entre los USD20.000 - 22.000, lo que hace muy difícil abandonar del
todo los fijadores externos. Sin embargo, un estudio realizado por Richardson y col.,[20] comparando alargamientos realizados con IML versus LON, demostró que, a pesar del
costo más elevado del IML, el valor total del procedimiento, considerando las complicaciones,
la necesidad de reingreso a pabellón y los honorarios del cirujano era similar (USD
53.000 para IMP versus 48.000 para LON).
En nuestra serie, el tiempo operatorio fue de aproximadamente 120 minutos por cada
segmento operado, y el sangramiento fue aproximadamente 121 cc, excluyendo 2 casos
en que fue necesario realizar osteotomía a cielo abierto, En todos los alargamientos
femorales bilaterales, se logró los 8 cm y el alargamiento promedio en esta serie
fue de 7,25 cm. Paley,[21] en una serie inicial de 48 pacientes (65 segmentos) logró alargamiento de 4,41 cm
en promedio (0,5–6,5). En su serie, con 15 casos de Fémur bilateral, el alargamiento
promedio fue de 4,63 cm (2,7–6,5 cm). El mismo autor,[22] publica un estudio con 51 pacientes sometidos a alargamiento bilateral: Se utilizó
el clavo Precice P1 (modelo original) en 7 pacientes de Tibia y 22 de Fémur. El clavo
P2 (modelo mejorado) fue utilizado en 4 pacientes de Tibia y 25 de Fémur. El alargamiento
promedio logrado fue de 5,2 cm para el grupo P y 6,0 cm para el P2.
Los tiempos de consolidación, medidos con el HI fueron de 46,5 días/cm. Aunque esa
cifra es similar a la reportada en diversos estudios[7]
[12]
[23]
[24] la presente serie incluye tanto alargamiento de Fémur como Tibia, en pacientes de
diferentes edades y con diagnósticos de base diferentes, lo que hace poco fiable la
comparación.
En los casos bilaterales, 4 de 5 pacientes presentaron retardo de consolidación en
uno de los Fémures. Una explicación para ese fenómeno es la falta de adherencia a
las indicaciones de limitación de la carga. De acuerdo a las indicaciones del fabricante,
para clavos de diámetro 12,5mm, la carga debiera ser de 34 Kg, mientras que para los
clavos de 10,7, la carga máxima debiera ser de 22 Kg. El uso de IML, permite al paciente
rápidamente recuperar la movilidad de sus articulaciones y disminuye en forma considerable
el dolor, en comparación con los fijadores externos. Eso les da la falsa impresión
de que el hueso está en condiciones de cargar peso, a pesar de las recomendaciones.
Paley,[21] en 15 pacientes con alargamiento bilateral de Fémur reportó 3 fallas del implante
en 2 pacientes, debido a carga no autorizada de peso. En su estudio comparativo,[22] reportó 4 roturas del implante, en 3 pacientes con clavo P1, ocurridos en el día
96, 119 y 175 post operatorio. En el grupo de P2, sólo se reportó una rotura del clavo.
Todos los casos de falla, se debieron a carga antes de consolidación completa.
En la presente serie, 1 paciente con alargamiento bilateral de Fémur, desarrolló contracturas
articulares de cadera y rodilla por no realizar kinesiterapia. Ese paciente, sólo
acudió a 3 controles post operatorios, a pesar de haberse contactado en varias oportunidades.
A diferencia de los otros pacientes sometidos a la misma intervención, la evaluación
psicológica no fue realizada por la psicóloga de nuestro equipo, quien cuenta con
una gran experiencia en el examen de esos pacientes. Eso no hace más que confirmar
la importancia de un equipo multidisciplinario, que incluye al cirujano, kinesiólogo,
fisiatra y psicólogo[24]
[25] que puedan evaluar en conjunto y conversar directamente respecto a cada paciente
en particular.
La lesión del N. Peroneo común registrada en 1 paciente, sometido a osteotomía correctora
y alargamiento de ambas Tibias, ocurrió durante la perforación para el tornillo de
bloqueo más proximal. Si se considera la anatomía del clavo, los bloqueos proximales
están dispuestos de manera oblicua, y dependiendo de la profundidad de inserción del
clavo, pueden quedar dirigidos directamente hacia el cuello de la Fíbula. De hecho,
esa situación es aprovechada por distintos cirujanos, para realizar la Osteodesis
Tibio-Fibular proximal, utilizando el tornillo de bloqueo del clavo.
En una serie de 102 fracturas cerradas de Tibia estabilizadas con clavo intramedular,
Williams[26] reporta 19 de lesiones del Nervio Peroneo, no presentes antes de la cirugía, de
los cuales 15 se recuperaron completamente. No se explica el mecanismo de la lesión.
Por su parte, en trabajos más recientes, Hems[27] y Drosos[28] reportan 1 caso de lesión del Nervio peroneo durante la perforación de uno de los
tornillos de bloqueo proximal de dirección oblicua.
El presente trabajo adolece de significancia estadística por tratarse de una serie
de pocos casos, sin embargo, permite sacar algunas lecciones, que permitirán, en el
futuro, evitar complicaciones.
Aunque la curva de aprendizaje del alargamiento con IML es mucho menor que con los
fijadores externos, aún debe prestarse mucha atención a los detalles.
En la etapa preoperatoria, es fundamental contar con una planificación acuciosa, de
manera de elegir el implante ideal para cada paciente, en términos de diámetro, longitud
y sitio de entrada. Debe considerarse la existencia de alguna deformidad ósea concomitante,
puesto que puede ser corregido de manera aguda y estabilizada con el clavo. Para ello,
es de gran ayuda el uso de tornillos de bloqueo, que deben ser instalados estratégicamente,
antes de insertar el clavo y sin obstaculizar el paso de este.
Además, de igual importancia, es la evaluación psicológica de aquellos pacientes que
quieren someterse a alargamiento de ambas extremidades. Esa evaluación, debiera realizarla
un profesional familiarizado con el procedimiento, y que trabaje en estrecho contacto
con el cirujano y el equipo e rehabilitación. De esa manera, se pueden unificar criterios,
y estandarizar los test a realizar. Durante la cirugía, hay que procurar realizar
una osteotomía de baja energía, evitando que se desplacen los fragmentos, puesto de
el IML no es canulado, y no se puede utilizar la guía de los clavos tradicionales.
La inserción debe realizarse sin fuerza, y para ello, el canal debe fresarse 2 mm
más ancho que el implante seleccionado.
En la Tibia, se debe ser muy cuidadoso al momento de perforar los tornillos de bloqueo
proximal, debido a la disposición oblicua de éstos, con riesgo de lesionar N. Peroneo.
Finalmente, en los casos bilaterales, es de extrema importancia que el paciente comprenda
la restricción de la carga hasta que hayan signos categóricos de consolidación, independientemente
de los síntomas del paciente.
En suma, los IML ofrecen una ventaja tremenda en términos de comodidad, tolerancia,
precisión y control del alargamiento óseo.
Es de esperar que en el futuro cercano, la aparición de nuevos implantes permita una
disminución de su valor comercial y de esa manera se logre utilizar con mayor frecuencia
en aquellos pacientes que requieren alargamiento óseo.
