Palabras clave
artroplastia de reemplazo de rodilla - infección de la herida quirúrgica - staphylococcus
aureus resistente a meticilina - tratamiento conservador - sevoflurano
Keywords
arthroplasty - replacement - knee - surgical wound
Introducción
Las infecciones periprotésicas agudas (IPA) o crónicas (IPC), son una de las complicaciones
más temibles asociadas a una artroplastia, con alta morbimortalidad y coste económico.
El tratamiento de las IPA se basa en desbridamiento quirúrgico, antibioterapia intravenosa
y recambio del polietileno (DAIR).[1] En caso de fracaso (o ante IPC) se realiza un tratamiento más agresivo consistente
en recambio protésico en uno o dos tiempos asociado a la antibioterapia intravenosa
y oral prolongadas.
Las infecciones de la herida quirúrgica, tanto superficiales como profundas, también
pueden aparecer como complicación postoperatoria. En ocasiones, el diagnóstico diferencial
entre ellas y la IPA es difícil, y no existe ninguna prueba clínica no invasiva, de
laboratorio o de imagen que por sí misma permita diferenciarlas con certeza.[2] Ese reto diagnóstico aumenta en pacientes con factores de riesgo que interfieren
con el proceso normal de cicatrización de heridas (diabetes, hipertensión, obesidad,
patología cardiovascular…).
La actitud terapéutica a seguir ante esas infecciones, también puede estar condicionada
por motivos extramédicos. Por ejemplo, cuando la falta de material impide la realización
del tratamiento elegido.
Presentamos el caso de una paciente intervenida de artroplastia de rodilla que sufrió
infección aguda de la herida quirúrgica en la que la actuación planeada se vio interferida
por la falta de material disponible, y cómo dicha infección fue inicialmente controlada
satisfactoriamente con la aplicación novedosa de sevoflurano tópico.
Caso Clínico
La paciente era una mujer de 74 años de edad con antecedentes de diabetes, obesidad
(IMC 33,2), linfedema en miembros inferiores, alergia a penicilinas y estreptomicina,
y portadora de artroplastia de rodilla derecha.
Fue intervenida de artroplastia de rodilla izquierda porque tras tres años de tratamiento
conservador, el dolor iba en aumento y las caídas eran frecuentes. El postoperatorio
inmediato transcurrió sin incidencias, y la paciente fue dada de alta a los 3 días
con curas por enfermería con povidona yodada cada 48–72h hasta la retirada de las
grapas a las dos semanas por cicatrización completa.
Sin embargo, en la revisión al mes, la herida presentaba dos áreas de necrosis cutánea
en las zonas media y distal, eritema y/o celulitis perilesional y un exudado escaso
de aspecto seropurulento, cuya muestra se remitió a microbiología. La paciente se
encontraba afebril, con una movilidad normal y con derrame intraarticular escaso.
En espera de los resultados microbiológicos y analíticos (reactantes de fase aguda),
se planteó como diagnóstico diferencial una IPA frente a una infección superficial/profunda
de la herida quirúrgica en una paciente con factores de riesgo para sufrir retardo
de la cicatrización. Se valoró realizar una artrocentesis pero, dada la celulitis
existente, realizarla conllevaría un riesgo elevado de diseminar una eventual infección
superficial al espacio intraarticular. En espera de los resultados analíticos y del
cultivo, se pautó antibioterapia empírica oral (ciprofloxacino 750mg/12h y rifampicina
600mg/24h), curas locales ambulatorias con terapia hiperosmolar[3] y revisiones diarias.
Al segundo día no se apreciaba mejoría de la herida, y la proteína C reactiva era
de 90mg/L, por lo que se decidió el ingreso hospitalario para realizar DAIR combinado
con antibioterapia intravenosa con levofloxacino (500mg/8h) y rifampicina (600mg/24h).
Por temor a no poder realizar un cierre primario de la herida tras el desbridamiento,
se solicitó un dispositivo de terapia de presión negativa (TPN) para cubrirla en el
postoperatorio inmediato,[4]
[5] pero ese dispositivo debía ser aprobado por el seguro médico de la paciente y su
empresa nos anticipó que su entrega se demoraría una semana, por lo que se decidió
posponer la cirugía hasta entonces. Mientras tanto, la paciente aceptó ser tratada
con irrigaciones de sevoflurano empleado fuera de indicación tras ser convenientemente
informada. El tratamiento consistió en lavar con suero la herida y, tras dejarla secar,
cubrirla con un plástico adhesivo estéril para crear una cámara cerrada (que evitase
la volatilización ambiental del fármaco) donde inyectar 5mL de sevoflurano ([Figura 1]); tras 5–10 minutos, se aspiraba el eventual sevoflurano remanente. Ese procedimiento
se realizó diariamente mientras la herida permaneció abierta.
Fig. 1 Heridas cubiertas con plástico adhesivo estéril en el momento previo a la primera
irrigación con sevoflurano tópico. Se aprecia la dehiscencia de sutura y el eritema
perilesional.
Cuatro días después fue aislado un Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y a la antibioterapia empírica empleada hasta ahora,
que fue sustituida por linezolid (600mg/12h iv). Sin embargo, desde el inicio del
tratamiento con sevoflurano la herida había evolucionado muy favorablemente y, para
cuando se recibieron los resultados microbiológicos, la celulitis perilesional había
desaparecido y el tamaño de la herida se había reducido ([Figura 2 a] y [b]). Además, la paciente era capaz de caminar y hacer su tratamiento rehabilitador
con dolor tolerable. Por ello se pospuso realizar la cirugía unos días en espera de
la evolución de la herida y de la PCR.
Fig. 2 Detalle de las heridas en zona media (A) y distal (B). Se aprecia la desaparición del eritema perilesional, y el fondo de las heridas
aparece limpio, con tejido de granulación y escasa fibrina.
La evolución clínica continuó siendo favorable, y los reactantes de fase aguda fueron
normalizándose gradualmente hasta ser normales a partir de la tercera semana de tratamiento
(PCR 5mg/L). La herida fue gradualmente granulando y epitelizando ([Figura 3a] y [b]), y cicatrizó a las 6 semanas del inicio del tratamiento con sevoflurano ([Figura 4]). El balance articular desde entonces fue completo (0/95°) y se ha mantenido a lo
largo del seguimiento ([Figuras 5] y [6]). La paciente nunca presentó síntomas locales ni sistémicos sugerentes de ser efectos
adversos causados por el sevoflurano. Durante ese tiempo, no se realizaron más cultivos
microbiológicos por falta de exudado para tomar muestras.
Fig. 3 Cicatrización progresiva de la herida quirúrgica a las 4 (A) y 6 semanas (B) de iniciar el tratamiento con sevoflurano.
Fig. 4 Herida completamente cicatrizada.
Fig. 5 Rodilla en flexión completa.
Fig. 6 Rodilla en extensión completa.
Al alta se pautó trimetoprim/sulfametoxazol oral (160/800mg/12h) durante 5 meses.
Desde entonces el seguimiento en consulta fue el habitual para cualquier artroplastia[6] y en la última revisión, realizada tres años después, la paciente continuaba asintomática,
con buena movilidad y estabilidad y sin alteraciones analíticas sugerentes de infección.
Discusión
Las muestras para cultivo tomadas de exudados de heridas quirúrgicas pueden estar
contaminadas por flora comensal cutánea que no se comporta como patógena,[7] especialmente si la muestra se toma con torunda. En nuestro caso consideramos que
el SARM era causante de la infección de la herida porque la muestra se tomó mediante
aspiración con jeringa y porque no se detectaron otros microorganismos contaminantes.
El reto principal en ese caso era establecer el diagnóstico diferencial entre una
IPA y una infección de partes blandas superficial/profunda.[8]
[9]
El diagnóstico de IPA propuesto en el Segundo Consenso de Infecciones Musculoesqueléticas
de 2018 pasa por la obtención de muestras de líquido sinovial.[10] En nuestro caso no se realizó artrocentesis motivado por el riesgo de causar una
IPA iatrogénica debido a la celulitis perilesional, y a la posibilidad de que el cultivo
fuese falsamente negativo debido a la antibioterapia previa. Dado que no se obtuvo
líquido sinovial, no podemos establecer un diagnóstico cierto de IPA; nuestro diagnóstico
de sospecha de IPA se fundamentó en datos clínicos y analíticos (celulitis, dehiscencia
y exudado purulento de la herida quirúrgica, PCR cercana a 100mg/L).
Pero sí que había certeza de infección de la herida quirúrgica por SARM, la cual empeoró
progresivamente a pesar de ser tratada con varios tratamientos tópicos convencionales
asociados a la antibioterapia empírica. Sin embargo, la evolución fue muy favorable
desde el inicio de las irrigaciones de sevoflurano, con desaparición de la celulitis
y mejoría de los valores de PCR a pesar de que la antibioterapia empírica se mostró
ineficaz frente a SARM y de que la herida era profunda. Abundando en la capacidad
antimicrobiana del sevoflurano, hay dos experiencias comunicadas en las que el sevoflurano
fue eficaz en el tratamiento de infecciones estafilocócicas sobre material de osteosíntesis,
y es de destacar que en ambos casos se pudieron mantener los implantes y las fracturas
consolidaron,[11]
[12] incluso cuando el agente infectante era un SARM.[11] Aunque en nuestro caso no podemos afirmar que la herida quirúrgica asociara una
IPA, resulta muy atractiva la idea de que las aplicaciones de sevoflurano tópico pudieran
ser también útiles en el tratamiento de IPAs.
En relación al manejo antibiótico, en nuestro centro las artritis sépticas de rodilla,
con o sin implante, se tratan con vancomicina 1 g/8h y ceftriaxona 2 g/24h, basado
en estudios de la ecología local.[13] Pero esa paciente fue tratada con ciprofloxacino y rifampicina porque era alérgica
a penicilinas y el tratamiento fue inicialmente ambulatorio por vía oral. Esos antibióticos
son una buena combinación en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas,[5]
[7] que son los microorganismos más frecuentemente implicados.[13]
En cuanto al tratamiento quirúrgico de las IPAs, se recomienda que se realice precozmente,
incluso cuando el diagnóstico sólo es de sospecha.[2] Existen buenas tasas de éxito reportadas cuando el DAIR se realiza antes de las
4–6 semanas postoperatorias.[7]
[14] En nuestro caso, aunque finalmente no se intervino por los motivos ya explicados,
sí se estableció la indicación quirúrgica porque estábamos en torno al mes postoperatorio
o dos semanas desde el inicio de los síntomas, según se considere.
En cuanto al sevoflurano, esa opción terapéutica es novedosa y merece ser comentada
con más detalle. El sevoflurano es un líquido volátil que es ampliamente utilizado
como anestésico general inhalatorio. Sin embargo, en los últimos años se están comunicando
casos clínicos y series de casos en los que el sevoflurano líquido se ha aplicado
con éxito sobre heridas complicadas.
El motivo principal para emplear el sevoflurano tópico en esa paciente, fue como tratamiento
antimicrobiano, y ciertamente la evolución clínica fue rápidamente favorable desde
el inicio del tratamiento a pesar de que el microorganismo causante resultó ser resistente
a los antibióticos empíricos pautados con los que estaba siendo tratada. Se ha propuesto
que el eventual mecanismo de acción antimicrobiano del sevoflurano consistiría en
la disolución de las envolturas celulares bacterianas, ya que posee propiedades disolventes.[15] Si eso fuese así, se mostraría eficaz frente a microorganismos resistentes a antibióticos
convencionales, y de hecho existen algunas experiencias preclínicas y clínicas favorables
en ese sentido.[11]
[12]
[15]
[16]
[17] En un estudio in vitro se objetivó un rápido efecto bactericida del sevoflurano
líquido frente a microorganismos tanto sensibles como resistentes a los antibióticos
convencionales, en concreto un SARM, un E.coli BLEA, y una P.aeruginosa multirresistente.[15] Clínicamente se ha mostrado eficaz como monoterapia; un absceso epidural recidivante
y fistulizado a piel, causado por E. coli sensible en esa ocasión, se curó tras 8 semanas de irrigaciones ambulatorias cada
2–3 días de sevoflurano exclusivamente, y se evitó una nueva craneotomía de limpieza[17]; y una herida subcostal infectada por P.aeruginosa multirresistente en un paciente inmunodeprimido post-transplante hepático se curó
tras cuatro irrigaciones semanales de sevoflurano como única alternativa terapéutica.[16] También ha sido eficaz en combinación con otras terapias, como en los dos casos
referidos anteriormente de infecciones estafilocócicas sobre material de osteosíntesis[11]
[12]; no obstante, es de destacar que en ambos casos las heridas mejoraron llamativamente
tras la adición al tratamiento de sevoflurano líquido. Al igual que en nuestro caso,
el tratamiento se realizó inyectando el sevoflurano líquido en la cámara creada tras
cubrir las heridas con un plástico, lo que permite al fármaco discurrir por las anfractuosidades
de las heridas.
Conclusión
El sevoflurano tópico aparece como una novedosa opción terapéutica útil para adicionar
al manejo terapéutico de heridas postquirúrgicas infectadas o con sospecha de infección,
especialmente cuando se pretenda intentar un tratamiento retentivo de un implante
o de material de osteosíntesis y cuando la herida esté sobreinfectada por microorganismos
resistentes a los antibióticos convencionales.
