Knoten im Bereich der Schilddrüse

Ein 58-jähriger Patient klagt über einen Knoten, den er im Bereich der Schilddrüse bemerkt hat. Bei der Untersuchung finden Sie einen derben, umschriebenen, ca. kastaniengroßen Knoten.
Woran denken Sie?

Antwort An ein Schilddrüsenkarzinom.

Kommentar Befunde bei Schilddrüsenkarzinomen:

• umschriebener derber Knoten,

• diffus vergrößerte, knotige Struma,

• zervikale und supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerungen,

• Schluckbeschwerden,

• obere Einflussstauung.

Wie gehen Sie diagnostisch weiter vor?

Antwort Sonografie und Zytopunktion.

Kommentar Diagnostik bei Malignomverdacht der Schilddrüse:

Sonografie:

• echoarm, unregelmäßig begrenzt,

Szintigrafie:

• kalter Knoten,

Feinnadelbiopsie mit zytologischer Untersuchung:

• 90 % ige Trefferquote,

operative Exploration:

• bei anhaltendem Malignomverdacht trotz negativer zytologischer Untersuchung.

Kennen Sie Tumormarker, die in der Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms eine Rolle spielen?

Antwort Ja, das Thyreoglobulin und das Calcitonin.

Kommentar Tumormarker bei malignen Schilddrüsentumoren:

Thyreoglobulin:

• Verlaufskontrolle des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms nach vollständiger operativer Entfernung,

Calcitonin:

• Verlaufskontrolle bei bekanntem medullärem Schilddrüsenkarzinom,

Differenzialdiagnose:

• erhöhte Calcitoninspiegel finden sich bei: Karzinoid, kleinzelligem Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Magenkarzinom.

Welches sind denn die am häufigsten vorkommenden Schilddrüsenkarzinome?

Antwort Die differenzierten Karzinome – papilläres und follikuläres Karzinom – machen zusammen 70–90 % aus.

Kommentar Differenzierung der Schilddrüsenmalignome:

• differenziertes Karzinom: papilläres Karzinom (50–60 %), follikuläres Karzinom (20–30 %),

• undifferenziertes Karzinom ( < 10 %),

• medulläres Karzinom (5 %),

• selten: andere Malignome (Lymphom),

• Metastasen.

Welche Therapiemöglichkeiten stehen beim Schilddrüsenkarzinom zur Verfügung?

Antwort Chirurgische Therapie, Radiojodtherapie, Bestrahlung, suppressive Schilddrüsenhormontherapie.

Kommentar Therapieoptionen bei Schilddrüsenkarzinom:

Chirurgie:

• je nach Befund Hemithyreoidektomie (malignitätsverdächtiger Knoten)
  oder

• totale Thyreoidektomie mit zentraler Lymphadenektomie (gesichertes Schilddrüsenkarzinom),

Radiojodtherapie:

• Ablation von Restgewebe 3–4 Wochen nach Thyreoidektomie,

Bestrahlung:

• insbesondere bei undifferenzierten Tumoren,

medikamentöse Therapie:

• TSH-suppressive Therapie beim papillären und follikulären Karzinom,

• substitutive Therapie beim medullären und anaplastischen Karzinom.

Worin besteht die Nachbehandlung nach Operation eines Schilddrüsenkarzinoms?

Antwort L-Thyroxin.

Kommentar Nachbehandlung nach Operation eines Schilddrüsenkarzinoms:

• immer: L-Thyroxin,

• bei undifferenziertem Karzinom: Radiatio.

Wie schätzen Sie die Prognose des Schilddrüsenkarzinoms ein?

Antwort Mäßig gut, abhängig vom histologischen Typ. Beim häufig vorkommenden papillären Karzinom relativ hohe 10-Jahres-Überlebensrate von ca. 80 %.

Kommentar 10-Jahres-Überlebensraten:

• papilläres Karzinom 80 %,

• follikuläres Karzinom 60 %,

• medulläres Karzinom 50 %,

• anaplastisches Karzinom: sehr schlecht, mittlere Überlebenszeit wenige Monate.

Und zum Schluss noch einige kurze Fragen zur Diagnostik: Welche Untersuchungen brauchen Sie außer Anamnese und körperlicher Untersuchung, um praktisch jede Schilddrüsenerkrankung sicher zu diagnostizieren?

Antwort TSH basal, fT₄, TPO-Antikörper, TSH-Rezeptor-Antikörper, Sonografie.

Kommentar Mit diesen Untersuchungen können Sie praktisch jede Schilddrüsenerkrankung diagnostizieren. Nur in Ausnahmefällen und für spezielle Fragestellungen sind weitergehende Untersuchungen notwendig, insbesondere Szintigrafie und Zytopunktion.

Was liegt bei folgender Laborkonstellation vor:

• TSH basal 0,1 mU / l (Norm: 0,3–4,0),

• T₃ und T₄ im Normbereich?

Antwort Latente Hyperthyreose.

Kommentar Nach dem TRH-Test ist das basale TSH der empfindlichste Parameter für die Diagnose einer Hyperthyreose.

Was liegt bei folgender Konstellation vor:

• TSH basal < 0,05 mU / l (Norm: 0,3–4,0),

• fT₄ 12,0 ng / dl (Norm: 0,8–2,0)?

Antwort Manifeste Hyperthyreose.

Kommentar Das TSH basal unter der Nachweisgrenze beweist das Vorliegen einer manifesten Hyperthyreose.

Bitte sehen Sie sich folgende Konstellation an:

• TSH basal < 0,05 mU / l (Norm: 0,3–4,0),

• fT₄ 0,2 ng / dl (Norm: 0,8–2,0),

• fT₃ 15 pg / ml (Norm: 2,0–4,0).

Was liegt vor?

Antwort Eine T₃-Hyperthyreose.

Kommentar Bei supprimiertem TSH basal kann das fT₄ u. U. im Frühstadium einer Hyperthyreose noch normal sein, es liegt dann zunächst eine isolierte T₃-Hyperthyreose vor.

Was liegt bei folgender Konstellation vor:

• TSH basal 12 mU / l (Norm: 0,3–4,0),

• fT₄ 0,1 ng / dl (Norm: 0,8–2,0)?

Antwort Eine primäre Hypothyreose.

Kommentar Primäre Hypothyreose:

TSH erhöht, fT₃ und fT₄ erniedrigt.

Was liegt bei folgender Konstellation vor:

• TSH basal 12,0 mU / l (Norm: 0,3–4,0),

• fT₄ 15 ng / dl (Norm: 0,8–2,0 ng / dl)?

Antwort Sekundäre Hyperthyreose.

Kommentar Sekundäre Hyperthyreose:

• sehr selten, z. B. TSH-Mehrproduktion durch Hypophysenadenom,

• sehr selten auch paraneoplastische TSH-Produktion.

Was liegt bei folgender Konstellation vor:

• TSH basal 0,1 mU / l (Norm: 0,3–4,0),

• fT₄ 0,7 ng / dl (Norm: 0,8–2,0)?

Antwort Sekundäre Hypothyreose.

Kommentar Sekundäre Hypothyreose:

• bei Hypophysenvorderlappeninsuffizienz.

Bei einem 62-jährigen Patienten wurde vor einem Jahr eine Strumaoperation durchgeführt. Als Zufallsbefund war ein kleines Schilddrüsenkarzinom gefunden worden. Der Patient nimmt L-Thyroxin 125 μg / d ein. Bei einer Kontrolluntersuchung werden folgende Werte gesehen:

• fT₃: 3,2 pg / ml (Norm: 1,4–5,3),

• fT₄: 1,5 ng / dl (Norm: 0,7–2,2),

• TSH basal: 1,2 mU / l (Norm: 0,3–4,0).

Was empfehlen Sie?

Antwort L-Thyroxin erhöhen.

Kommentar Das TSH sollte in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms supprimiert sein ( < 0,1 mU / l).

Kennen Sie eine Schilddrüsenerkrankung, die mit ausgeprägten Schmerzen im Bereich der Schilddrüse einhergeht?

Antwort Ja, die subakute Thyreoiditis de Quervain.

Kommentar Thyreoiditis de Quervain:

• entzündliche Schilddrüsenerkrankung,

• Auftreten nach viralen Infekten (Mumps, Adenoviren, Coxsackie-Viren, Echo-Viren, Influenzaviren),

• genetische Prädisposition: häufig Frauen,

• starke Schmerzen im Bereich des Halses, Ausstrahlung zum Kiefer und Ohr,

• Fieber, Myalgien, Arthralgien,

• initial u. U. Hyperthyreose, in 10 % der Fälle dauerhafte Hypothyreose,

• Diagnose: klinisches Bild, Sonografie, Szintigramm mit verminderter Tc-Aufnahme.

Welche Differenzialdiagnosen bedenken Sie bei schmerzhafter Schilddrüse?

Antwort Neben der Thyreoiditis de Quervain insbesondere bösartige Schilddrüsenerkrankungen.

Kommentar Differenzialdiagnose der schmerzhaften Schilddrüse:

• subakute Thyreoiditis de Quervain,

• akute eitrige Thyreoiditis (extrem selten),

• invasiv sklerosierende Thyreoditis (Riedel-Struma, sehr selten),

• Schilddrüsenkarzinom,

• Schilddrüsenlymphom,

• Einblutung in Schilddrüsenzyste,

• entzündliche Prozesse in der Nachbarschaft.

Nachdruck aus:

Berthold Block, Facharztprüfung Innere Medizin, 3000 kommentierte Prüfungsfragen

4. Aufl., kompl. überarb. akt. 2011, 576 S., 106 Abb., kart. ISBN: 9783131359544