Schlüsselwörter
Herzinsuffizienz - pulmonale Hypertonie - KHK - COPD
Keywords
heart failure - pulmonary hypertension - coronary artery disease - COPD
Besonders bei älteren Patienten sind kardiopulmonale Komorbiditäten häufig – und die
Prognose ist schlecht. Pulmonale Erkrankungen wie z. B. COPD oder die pulmonale Hypertonie
beeinflussen das Herz auf vielfältige Weise. Doch die physiologische Achse zwischen
linkem Herz, Lunge und rechtem Herz führt auch dazu, dass Herzerkrankungen Lungenprobleme
hervorrufen. Die kardiopulmonale Differenzialdiagnostik hat deshalb einen hohen klinischen
Stellenwert.
Epidemiologie
COPD und Herzinsuffizienz | Aufgrund der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung ist die Prävalenz chronischer
Erkrankungen erhöht. Zu den häufigsten gehören kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs,
Diabetes und chronisch respiratorische Erkrankungen – besonders die chronisch obstruktive
Lungenerkrankung (COPD) [1]. Bei COPD liegt in 20 % der Fälle auch eine chronische Herzinsuffizienz vor [2]. Eine reduzierte Einsekundenkapazität (FEV1) ist hierbei ein wichtiger unabhängiger Prädiktor für kardiovaskuläre Erkrankungen
und Sterblichkeit [3], [4].
Ein Viertel der Patienten mit milder bis moderater COPD sterben an den Folgen kardiovaskulärer
Erkrankungen [5].
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz liegt in 20–32 % der Fälle eine COPD vor [6], die ein unabhängiger Risikofaktor für Tod und Hospitalisierung ist [7]. Ein wesentlicher gemeinsamer Mechanismus, der den Progress sowohl einer COPD als
auch der Atherosklerose fördern kann, ist eine chronische systemische Inflammation.
Von besonderer Bedeutung sind bei dieser die Zytokine
-
Tumornekrosefaktor-α (TNF-α),
-
Interferon-γ (IFN- γ) und
-
Interleukin-6 (IL-6) [5].
Weiterhin kommt es bei kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen auch zu hämodynamischen
und neurohumoralen Veränderungen, die Herzmuskel, Gefäße und Lunge beeinträchtigen.
Bei Patienten mit dem Leitsymptom Luftnot ist somit die Diagnostik erschwert. Der
kardiopulmonalen Differenzialdiagnostik kommt daher ein hoher klinischer Stellenwert
zu.
Physiologie und Pathophysiologie
Physiologie und Pathophysiologie
Hämodynamik | Das linke Herz, die Lunge und das rechte Herz stellen eine physiologische Achse dar,
die über den Blutstrom miteinander verknüpft wird (▸ [
Abb. 1
]). Bei Erkrankungen des linken Ventrikels (LV) erhöht der Rückstau des Blutes in
den linken Vorhof und die Lungenstrombahn den pulmonal-kapillären Wedge-Druck (PCWP).
Geschieht dies akut, so kommt es typischerweise zu einem Lungenödem. Eine chronische
LV-Dysfunktion führt zu einer Erhöhung des pulmonal-arteriellen Drucks (PAP) und somit
zu pulmonaler Hypertonie (PH) mit Umbauprozessen der Pulmonalarterien (sog. Gefäß-Remodelling).
Bei dieser Form der pulmonalen Hypertonie spricht man von einer postkapillären PH,
da ihre Ursache distal des pulmonal-kapillären Gefäßbetts im linken Herzen liegt.
Bei kongenitalen Vitien mit Links-Rechts-Shunt führt ein erhöhter pulmonaler Blutfluss
zu erhöhtem PAP mit ähnlichen Folgen für Gefäße und rechten Ventrikel (RV) (▸ [
Abb. 1
]).
Abb. 1 Hämodynamische und pathophysiologische Zusammenhänge kardiopulmonaler Komorbiditäten.
Präkapilläre PH | Alle anderen Formen einer PH ohne Erhöhung des pulmonal-kapillären Wedge-Drucks werden
als präkapilläre PH bezeichnet. Erkrankungen der Lunge können die luftleitenden Abschnitte
(z. B. bei COPD) und / oder das Parenchym betreffen (z. B. bei Lungenfibrose oder
-Emphysem).
-
Störungen der Atemmuskulatur (z. B. bei Myasthenia gravis),
-
der zentralen Atmungskontrolle (z. B. beim Schlaf-Apnoe-Syndrom),
-
massives Übergewicht [16] oder
-
dauerhafter Aufenthalt in großen Höhen [17]
führen zu einer alveolären Hypoventilation – und dadurch zur hypoxischen pulmonalen
Vasokonstriktion (HPV) mit einem Anstieg des PAP (▸ [
Abb. 1
]). Bei parenchymalen Lungenerkrankungen ist ein PAP-Anstieg zusätzlich bedingt durch
RV-Hypertrophie | Der rechte Ventrikel hypertrophiert, um sich an die vermehrte Nachlast bei PH anzupassen.
Wenn der RV die vermehrte Arbeit trotz Hypertrophie nicht mehr leisten kann, dilatiert
dieser mit kontraktiler Dysfunktion und Stauung des Blutes vor dem RV in
Nur eine RV-Dysfunktion, die durch eine isolierte Lungenerkrankung hervorgerufen wird,
bezeichnet man als Cor pulmonale [8], [9].
Thrombembolien | Bei einer Lungenembolie als Folge venöser Thrombembolien kommt es meist zum schlagartigen
Anstieg des pulmonal-arteriellen Widerstands. Dies kann bei nicht präkonditioniertem
RV zum akuten RV-Versagen führen. Die pulmonale Durchflussfläche vermindern auch
-
ein Pleuraerguss,
-
eine Pneumektomie oder
-
ein Pneumothorax.
Eine chronisch thrombembolische PH (CTEPH) entsteht durch erhöhten Gefäßwiderstand.
Dieser wird durch einen fibrotischen Einbau von Thromben in die proximalen und intermediären
Lungenarterien verursacht. Die idiopathische pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)
entsteht durch einen erhöhten Gefäßwiderstand insbesondere auf mikrovaskulärer Ebene.
Alle Formen der pulmonalen Hypertonie führen zu chronischer RV-Belastung mit Hypertrophie
und ggf. Insuffizienz. Es ist wichtig, die Ursachen für eine PH zu diagnostizieren,
da hiervon die Therapie abhängt.
Inflammation | Ein wichtiger Risikofaktor für COPD und Atherosklerose ist Tabakrauch. Dieser führt
eine pulmonale und systemische Inflammation herbei und inaktiviert über oxidativen
Stress Proteasen. Außerdem schädigt er das respiratorische Epithel und führt zu einer
Mukus-Hypersekretion – einer Einwanderung von Neutrophilen ins Lungengewebe mit Freisetzung
proinflammatorischer Zytokine [10]. Klinisch manifestiert sich dies bei Patienten mit COPD häufig durch
-
erhöhtes C-reaktives Protein (CRP),
-
Fibrinogen und
-
Leukozytose, insbesondere bei Infekt-Exazerbation.
Auch bei der Atherosklerose spielt das Einwandern von T-Lymphozyten mit Sekretion
von Zytokinen (IFN-γ, TNF-α, IL-1 und IL-6) eine wichtige Rolle. Weiterhin fördert
die Inflammation die Produktion prokoagulatorischer Faktoren (z. B. Fibrinogen). Dies
erklärt den engen Zusammenhang zwischen Inflammation und akuten koronaren Syndromen,
kardiovaskulärer Morbidität und Sterblichkeit [5].
Kardiopulmonale Differenzialdiagnostik
Kardiopulmonale Differenzialdiagnostik
Klinische Untersuchung | Für eine rechtskardiale Dysfunktion sprechen
Eine zentrale Zyanose, die nach O2-Gabe bestehen bleibt, kann auf einen Rechts-Links-Shunt hinweisen. Trommelschlägelfinger
weisen auf eine chronische Hypoxie hin. Bei COPD mit Lungenemphysem bestehen
-
Lippenbremse,
-
hypersonorer Klopfschall,
-
ein verlängertes Exspirium und
-
abgeschwächte Atemgeräusche.
Knistergeräusche und gedämpfter Klopfschall sind typisch für Fibrose. Weiterhin ist
bei der Auskultation auf vitientypische Geräusche zu achten. Eine PH kann als betonter
oder fixiert gespaltener 2. Herzton womit betontem späten Anteil über dem Pulmonalklappenareal
hörbar sein.
EKG | Elektrokardiografische Hinweise für eine akute oder chronische rechtskardiale Belastung
sind:
-
Zeichen einer RV-Hypertrophie,
-
Rechtsherzbelastungszeichen wie SI-QIII- Typ,
-
ein kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock,
-
ein Rechtslagetyp,
-
T-Negativierungen in den Brustwand-Ableitungen V2 und V3 oder
-
ein p-Pulmonale (▸ [
Abb. 2
]).
Abb. 2 Akute Rechtsherzbelastung im EKG eines Patienten mit akuter Lungenarterienembolie:
SI-QIII-Typ, kompletter Rechtsschenkelblock.
Röntgen-Thorax | Eine Erweiterung der Pulmonalarterien und eine periphere Diameterreduktion der Lungengefäße
führen häufig zu einem ersten Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie. Eine Rechtsherzdilatation
füllt in lateraler Projektion den retrosternalen Raum aus (▸ [
Abb. 3
]). Weiterhin gibt das Röntgenbild wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung:
z. B. Herzinsuffizienz oder Klappenerkrankungen mit spezifischen Veränderungen des
LV oder des Lungenparenchyms. Das Ausmaß einer pulmonalvenösen Stauung kann ebenfalls
abgeschätzt werden.
Abb. 3 Chronische Rechtsherzbelastung im Röntgen-Thorax eines Patienten mit schwerer IPAH
(Idiopathische Pulmonale Hypertonie) und komorbider Linksherzinsuffizienz: (u. a.)
dilatierte Pulmonalarterien mit Kalibersprung (→), Verengung des Retrosternalraums
(←) und Erweiterung der V. azygos (↘).
Echokardiografie | Sie erlaubt die Evaluation der
Der systolische PAP kann abgeschätzt werden, indem man den systolischen Druckgradienten
über der Trikuspidalklappe bestimmt. Dies wird orientierend zur Differenzialdiagnostik
und zur Verlaufsbeurteilung einer PH herangezogen.
Bei pulmonaler Hypertonie ist typischerweise der RV vergrößert und beim Cor pulmonale
auch spitzenbildend, was insbesondere im apikalen Vierkammerblick sichtbar wird (▸ [
Abb. 4
]).
Abb. 4 Echokardiografisch apikaler Vierkammerblick bei normalem Herzen (A) und mit ausgeprägter
chronischer Rechtsherzbelastung bei einem Patienten mit PH (B).
Lungenfunktionsdiagnostik | Die Spirometrie und die Bodyplethysmografie identifizieren restriktive und obstruktive
Ventilationsstörungen. Die Bestimmung der Diffusionskapazität quantifiziert den pulmonalen
Gasaustausch. Eine verringerte Diffusionskapazität ohne relevante Ventilationsstörungen
kann auf eine PH hinweisen. Bei Herzinsuffizienz besteht häufig eine restriktive Ventilationsstörung,
die bei akuter Dekompensation aufgrund der Lungenstauung um eine obstruktive Komponente
erweitert sein kann.
Rechtsherzkatheter | Die Rechtsherzkatheterisierung ist der Goldstandard zur Quantifizierung einer PH
und zur Differenzierung in präund / oder postkapilläre Formen. Sie ermöglicht die
direkte Bestimmung des pulmonal-arteriellen Drucks und des pulmonal-kapillären Wedge-Drucks.
In ▸ [
Tab. 1
] sind die diagnostischen Kriterien der PH dargestellt [11], [12], [13]. Der mittlere PAP (PAPm) beträgt 14 ± 3 mmHg bei Gesunden und wird bis 20 mmHg als
physiologisch angesehen [13]. Die PH ist definiert als Anstieg des PAPm auf ≥ 25 mmHg in Ruhe. Werte von 21–24
mmHg haben unklare klinische Relevanz und sollten regelmäßig kontrolliert werden.
Ein pulmonal-kapillären Wedge-Druck (PCWP) > 15 mmHg weist auf eine postkapilläre
(linkskardiale) Ätiologie der PH hin. Der diastolische Druckgradient (DPG, Differenz
aus diastolischem PAP und PCWP) erlaubt eine isolierte postkapilläre von einer kombinierten
prä- und postkapillären PH zu unterscheiden.
Tab. 1 Diagnostische Kriterien der pulmonalen Hypertonie. PAPm: mittlerer pulmonalarterieller
Druck; PCWP: pulmonalkapillärer Wedge-Druck; DGP: diastolischer Druckgradient.
|
Diagnose
|
PAPm
|
PCWP
|
DGP
|
|
präkapilläre PH
|
≥ 25 mmHg
|
≤ 15 mmHg
|
NN
|
|
postkapilläre PH
|
≥ 25 mmHg
|
> 15 mmHg
|
< 7 mmHg
|
|
kombinierte PH
|
≥ 25 mmHg
|
> 15 mmHg
|
≥ 7 mmHg
|
Blutgasanalyse | Anhand der arteriellen Blutgasanalyse lassen sich Ausprägung und Charakteristik einer
respiratorischen Insuffizienz bestimmen. Die respiratorische Partialinsuffizienz ist
gekennzeichnet durch eine Hypoxämie und tritt z. B. bei alveolärer Hypoventilation
und Störungen der Diffusion auf (z. B. PH oder interstitielle Lungenerkrankungen).
Eine respiratorische Globalinsuffizienz mit Hyperkapnie weist auf ventilatorisches
Versagen durch Erschöpfung der Atempumpe hin – wie z. B. bei exazerbierter COPD oder
dekompensierter Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem.
Welche pulmonalen Erkrankungen beeinflussen das Herz – und wie?
Welche pulmonalen Erkrankungen beeinflussen das Herz – und wie?
Hypoxie und Hyperkapnie | Die respiratorische Insuffizienz ist eine typische Konsequenz verschiedener pulmonaler
und kardialer Erkrankungen. Sie begünstigt über eine hypoxische pulmonale Vasokonstriktion
die Proliferation glatter Gefäßmuskelzellen in der pulmonalen Strombahn. Über Polyglobulie
führt sie zum Anstieg des pulmonalvaskulären Widerstands und damit zu einer PH mit
Rechtsherzbelastung.
COPD | Bei COPD besteht eine allenfalls teilreversible Atemwegsobstruktion, die im Verlauf
zu einer Degeneration der Lungenstruktur und einem progredienten Verlust der Lungenfunktion
führt.
Die Koinzidenz von COPD und kardialen Erkrankungen ist häufig: Bei ca. 20 % der COPD-Patienten
liegt eine (Links-) Herzinsuffizienz vor und bei 20–31 % der Patienten mit Herzinsuffizienz
eine COPD [5], [14].
Die COPD ist hierbei ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor und wird insbesondere
durch Tabakrauch und andere Umwelt-bedingte inhalative Noxen verursacht. Diese induzieren
neben einer pulmonalen auch eine systemische Inflammation, die wiederum Atherosklerose
und die Synthese prokoagulatorischer Faktoren begünstigt [5], [14]. Entsprechend ist das Risiko für folgende Erkrankungen bei COPD um das 2- bis 5-Fache
erhöht [15]:
Das Vorliegen einer PH im Rahmen einer COPD ist ein negativer prognostischer Prädiktor
[16]. Die COPD verschlechtert die Prognose bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit
(KHK), bleibt jedoch trotz der hohen Prävalenz häufig unerkannt [17].
Rauchverzicht bei COPD | Der Rauchverzicht ist die erste und wichtigste therapeutische Maßnahme bei Patienten
mit COPD (mit und ohne kardiovaskuläre Komorbidität): Dieser verbessert die Prognose
[5]. Allerdings setzt er die Motivation des Patienten voraus und kann neben pharmakologischen
auch allgemeine und psychologische Behandlungen umfassen [18]. Therapien, die den Progress kardiovaskulärer Erkrankungen verringern (z. B. ACE-Hemmer
/ AT1-Antagonisten und Statine), haben auch günstige Effekte auf Morbidität und Prognose
einer COPD (mit und ohne kardiovaskuläre Komorbidität) [5], [19].
Betablocker bei COPD? | Die Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen mit Betablockern und die Therapie von
Patienten mit COPD mit β2-Mimetika ist ein scheinbares therapeutisches Dilemma. Betablocker galten anfangs
aufgrund der möglichen Bronchokonstriktion als relativ kontraindiziert bei COPD.
Neuere Analysen zeigen jedoch eine hohe Sicherheit und sogar günstige funktionelle
und prognostische Effekte von β1-selektiven Betablockern bei COPD mit kardiovaskulären Komorbiditäten.
Zwar kann ein β1-selektiver Betablocker bei akuter Gabe zu einer passageren, wenn auch unbedeutsamen
Verschlechterung der FEV1 um ca. 7 % führen. Die FEV1 ist jedoch bei Langzeittherapie der COPD mit einem β1-Blocker nicht mehr reduziert [20]. β2-Mimetika verursachen langfristig eine Tachyphylaxie, ohne die FEV1 zu verbessern [21]. Die akute, aber auch die chronische Gabe eines β1-Blockers verbessert das Ansprechen der FEV1 auf β2-Mimetika [20] am ehesten, weil β2-Adrenozeptoren resensibilisiert werden [22]. Bei obstruktiven Lungenerkrankungen hält die Aktivierung von β2-Adrenozeptoren eine pulmonale Inflammation mit muköser Metaplasie und hyperreagiblem
Bronchialsystem aufrecht. Deshalb können Betablocker die pulmonale Inflammation und
den Phänotyp langfristig verbessern [23]. Bei Patienten nach Herzinfarkt ist bei einer COPD die absolute Risikoreduktion
durch Betablocker größer als bei Patienten ohne COPD (bei gleicher relativer Risikoreduktion)
[24]. Im Gegensatz dazu erhöhen β2-Mimetika bei COPD-Behandlung Arrhythmien und andere kardiovaskuläre Ereignisse [25].
Daher sollten Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen (insbes. Herzinsuffizienz)
und COPD Betablocker nicht vorenthalten werden. Lediglich β2-Mimetika sollten so weit wie möglich vermieden werden.
Idiopathische Lungenfibrose | Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) ist die häufigste Form der idiopathischen interstitiellen
Pneumonien. Die Prognose ist schlecht und die Therapieoptionen limitiert. Obwohl die
häufigste Todesursache bei Patienten mit IPF das respiratorische Versagen ist, scheinen
auch hier kardiale Komorbiditäten wesentlich zur Prognose beizutragen [26]. IPF-Patienten haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko im Vergleich zur Normalbevölkerung
[27] – etwa ein Viertel der Todesfälle fällt auf kardiale Ursachen zurück. Insbesondere
die Häufigkeit einer KHK ist erhöht [28], [29]. Die histopathologischen Merkmale der IPF sind vergleichbar mit denen der Atherosklerose
[30]. Es wird vermutet, dass durch systemische fibroproliferative Effekte der IPF begünstigt
eine Atherosklerose entsteht und fortschreitet [29]. Ähnlich wie bei der COPD ist auch bei IPF eine gleichzeitige PH mit einer schlechten
Prognose assoziiert [26], [31].
Lungenembolie | Die Lungenembolie ist eine Manifestation der venösen Thrombembolie, bei der Abschnitte
der Lungenstrombahn durch thrombotisches Material verlegt werden. Dadurch nimmt der
Gefäßabschnitt, der distal der Okklusion liegt, nicht mehr am Gasaustausch teil –
die Oxygenierung wird verschlechtert.
Bedeutsamer als die respiratorische Insuffizienz ist jedoch der abrupte Anstieg des
pulmonalvaskulären Widerstands.
Dieser erhöht akut die Nachlast des RV. Bei nicht-präkonditionierten Patienten kommt
es bereits bei einer Verlegung von ca. 50 % der Lungenstrombahn oder einem Anstieg
des PAPm auf ca. 40 mmHg zu
-
einem Abfall der Auswurfleistung,
-
einem weiteren Druckanstieg und
-
letztlich zum akuten Rechtsherzversagen.
Das plötzlich erhöhte RV-Volumen komprimiert zudem den LV und beeinträchtigt somit
dessen diastolische Funktion [32], [33]. Je nach Ausprägung der Embolisation umfasst die Lungenembolie eine Bandbreite von
subklinischen Verläufen bis hin zum plötzlichen Herztod. Die Risikostratifizierung
beinhaltet insbesondere echokardiografische und laborchemische Zeichen der RV-Belastung
(▸ [
Tab. 2
]).
Tab. 2 Risikostratifizierung der Lungenarterienembolie.
|
Diagnose
|
hohes Risiko (Letalität > 15 %)
|
intermediäres Risiko
|
niedriges Risiko (Letalität < 1 %)
|
|
hämodynamische Instabilität
|
+
|
–
|
–
|
|
echokardiografische Zeichen der RV-Dysfunktion
|
+
|
+
|
–
|
|
laborchemische Zeichen der myokardialen Schädigung
|
+
|
+
|
–
|
Pulmonale Hypertonie: Klassifikation | Die pulmonale Hypertonie wird in 5 Gruppen und mehrere Untergruppen unterteilt (▸ [
Tab. 3
]). Die häufigsten Formen sind die
-
PH bei Linksherzerkrankungen (Gruppe 2), bei denen eine postkapilläre PH vorliegt
und
-
PH bei Lungenerkrankungen und / oder Hypoxie (Gruppe 3).
Tab. 3 Vereinfachte Nizza-Klassifikation der Pulmonalen Hypertonie.
|
Nizza-Klassifikation: pulmonale Hypertonie
|
|
Gruppe 1
|
Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)
|
umfasst u. a.:
-
Idiopathische Pulmonale Hypertonie (IPAH)
-
Assoziierte Pulmonale Hypertonie (APAH), z. B. bei Kollagenosen
|
|
Gruppe 2
|
PH bei Linksherzerkrankungen
|
umfasst u. a.:
-
PH bei systolischer LV-Dysfunktion
-
PH bei diastolischer LV-Dysfunktion
-
PH bei Herzklappenfehlern
|
|
Gruppe 3
|
PH bei chronischen Lungenerkrankungen und / oder Hypoxie
|
umfasst u. a.:
|
|
Gruppe 4
|
Chronisch-thromboembolische PH (CTEPH)
|
|
|
Gruppe 5
|
PH mit unklaren multifaktoriellen Mechanismen
|
umfasst u. a.:
-
PH bei Systemerkrankungen, z. B. Sarkoidose, Histiozytose, Lymphangioleiomyomatose
-
PH bei hämatologischen Erkrankungen
|
In Gruppe 1 gehören Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH; Prävalenz:
ca. 15–60 Fälle pro 1 Mio. Einwohner in Europa). In dieser Gruppe ist eine Hypertrophie
und somit Versteifung der Pulmonalarterien die grundlegende Ursache. Die chronisch-thromboembolische
PH (CTEPH) ist mit ca. 3 Fällen pro 1 Mio Einwohner noch seltener. In etwa 75 % der
Fälle ist sie Folge einer oder mehrerer Lungenembolien. Die Gruppe 5 besteht aus Patienten
mit PH mit unklarer und / oder multifaktorieller Genese [13].
Therapie der pulmonal arteriellen Hypertonie| Ziel ist es, den pulmonalvaskulären Widerstand zu senken und damit den RV zu entlasten.
Bei der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PH Klasse 1) kommen spezifische medikamentöse
Therapien zum Einsatz [11], [34]: Hemmstoffe der Phosphodiesterase 5 (PDE5-Hemmer) wie Sildenafil und Tadalafil erhöhen
die Konzentration von cGMP und lockern die glatten Gefäßmuskelzellen – es kommt zu
einer Vasodilatation. Über den gleichen Signalweg wirken auch der lösliche Guanylatzyklase-Aktivator
Riociguat und inhalatives Stickstoffmonoxid. Folgende Endothelin-Rezeptor Antagonisten
hemmen die vasokonstriktorischen und profibrotischen Wirkungen von Endothelin an der
glatten Gefäßmuskulatur:
-
Bosentan
-
Ambrisentan
-
Macitentan
Prostazyklin-Analoga (z. B. Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil und Beraprost) werden
überwiegend intravenös, inhalativ oder subkutan appliziert. Einzig für Treprostinil
steht eine orale Formulierung zur Verfügung. Die meisten Substanzen verbessern die
Symptomatik. Selexipag ist ein oral verfügbarer selektiver Prostazyklin-IP-Rezeptor-Agonist.
Dieser verbesserte als Monotherapie oder in Kombination mit einem Endothelin-Rezeptor-Antagonisten
und / oder einem PDE5-Hemmer die Symptome und reduzierte auch das Auftreten eines
kombinierten Morbiditäts- und Mortalitäts-Endpunkts [13].
Cave Die PAH ist seltener als PH-Formen der Gruppen 2 und 3. Somit besteht nur für einen
geringen Teil der Patienten eine spezifische medikamentöse Therapie.
Therapie der CTEPH | Bei der chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) besteht eine prinzipiell
kurative chirurgische Therapieoption: die pulmonale Thrombendarteriektomie. Patienten
mit CTEPH sollten daher frühzeitig in einem entsprechenden Expertenzentrum vorgestellt
werden. Der Eingriff ist mit einer perioperativen Mortalität von ca. 5 % assoziiert
[35]. Eine medikamentöse Therapie mit Riociguat ist nur bei Patienten mit Kontraindikationen
für eine Operation oder bei persistierender PH nach pulmonaler Thrombendarteriektomie
zugelassen [13]. Zudem ist eine therapeutische Antikoagulation indiziert [36].
Therapie der PH bei chronischen Lungenerkrankungen | Bei den übrigen Formen der präkapillären PH (insbes. der Gruppe 3) steht die Therapie
der Grunderkrankung im Vordergrund. Bei respiratorischer Insuffizienz ist eine Langzeit-Sauerstofftherapie
indiziert, um die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion zu verringern und die Lebensqualität
zu verbessern. Bei PH im Rahmen einer COPD senkt die Langzeit-Sauerstofftherapie auch
die Sterblichkeit [16]. Der Nutzen einer medikamentös-vasodilatatorischen Therapie bei einer PH der Gruppe
3 ist unklar und sollte nur in Expertenzentren erfolgen [13]. Hierbei handelt es sich um einen Off-label-Einsatz.
Therapie der PH bei Linksherzerkrankungen | Behandelt wird die Herzerkrankung. Die bei der Linksherzinsuffizienz etablierten
Therapiekonzepte (z. B. ACE-Hemmer, Betablocker, Aldosteron-Antagonisten) haben in
der Therapie der Rechtsherzinsuffizienz bei PH keinen nachgewiesenen Stellenwert [16], [37]. Die Ultima Ratio bei allen Formen der PH und geeigneten Patienten ist die Lungentransplantation
bzw. bei terminaler RV-Dysfunktion die Herz-Lungentransplantation.
Schlafbezogene Atmungsstörungen | Kardiale Komorbiditäten treten bei diesen Patienten gehäuft auf: Zum einen überschneiden
sich die Risikofaktoren wie z. B. Alter, männliches Geschlecht und Adipositas. Ein
weiterer Grund sind die pathophysiologischen Vorgänge bei schlafbezogenen Atmungsstörungen.
Charakteristisch für diese Erkrankungen ist ein ständiger Wechsel zwischen Hypoxie
und Reoxygenierung. Dieser resultiert über oxidativen Stress in einer sympathikoadrenergen
Aktivierung mit erhöhter endogener Katecholaminfreisetzung und systemischer Inflammation.
Begünstigt werden dadurch:
-
eine arterielle Hypertonie
-
myokardiale Remodelingprozesse
-
eine endotheliale Dysfunktion
-
Atherosklerose
Daher haben Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen ein erhöhtes Risiko für
Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern), KHK und chronische Herzinsuffizienz
[38].
Eine sich im Rahmen der chronischen Hypoxie entwickelnde PH kann zudem im Verlauf
zur RV-Belastung führen. Dieser Verlauf ist jedoch bei einem klassischen Schlafapnoesyndrom
ohne tagsüber bestehende Hypoxie und pulmonale Komorbidität eher untypisch [39].
Obstruktive und zentrale Schlaf-Apnoe | Man unterscheidet das obstruktive (OSA) und das zentrale Schlaf-Apnoe-Syndrom (CSA).
Das OSA tritt typischerweise bei adipösen Patienten auf: Im Schlaf erschlafft die
Muskulatur und der Zungengrund verlegt die oberen Luftwege. Alkohol kann dies noch
verstärken. Bei Obstruktion der oberen Atemwege kommt es zu frustranen Atemmanövern,
die einen negativen intrathorakalen Druck provozieren. Im Gegensatz dazu kommt es
beim CSA zu einer zentral vermittelten Cheyne-Stokes-Atmung mit Phasen von Apnoe oder
Hypopnoe im Wechsel mit Hyperventilation.
Das CSA ist mit einer Prävalenz von 30–50 % eine häufige Komorbidität der chronischen
Herzinsuffizienz und ein negativer prognostischer Prädiktor [40].
Therapie des OSA | Als Therapie von OSA und CSA stehen verschiedene Formen der nichtinvasiven Beatmung
zur Verfügung. Die häufigste ist die CPAP-Beatmung: Bei dieser wird konstanter positiver
end-exspiratorischer Druck (PEEP) über eine Gesichts- oder Nasenmaske appliziert.
Bei OSA-Patienten ist die CPAP-Beatmung effektiv und die primäre Behandlungsoption
[40].
Therapie des CSA |Die CANPAP-Studie (Canadian Positive Airway Pressure Trial for Heart Failure Patients
with Central Sleep Apnea) untersuchte die Effektivität der CPAP-Beatmung bei zentralem
Schlaf-Apnoe-Syndrom und Herzinsuffizienz [41]: Der primäre Endpunkt transplantationsfreies Überleben wurde in der Gesamtanalyse
nicht erreicht. Doch zeigte eine Posthoc-Analyse, dass bei den Patienten der primäre
Endpunkt gesenkt wurde, bei denen CPAP den Apnoe-Hypopnoe-Index auf Werte < 15 reduzierte
(57 % der Patienten) [42]. Die Adaptive Druckunterstützungs-Servo-Ventilation appliziert neben einem positiven
end-exspiratorischen Druck bei Hypopnoe- oder Apnoe-Phasen auch kontrollierte Atemzüge.
Das soll zyklische Anstiege des CO2 und Hypoxien vermeiden. In der aktuellen SERVE-HF-Studie verbesserte dies bei Patienten
mit systolischer Herzinsuffizienz jedoch nicht die Symptomatik oder Lebensqualität
– die kardiovaskuläre und Gesamtsterblichkeit stiegen sogar an [43].
Die Adaptive Druckunterstützungs-Servo-Ventilation kann bei systolischer Herzinsuffizienz
derzeit nicht empfohlen werden.
Welche kardialen Erkrankungen beeinflussen die Lunge – und wie?
Welche kardialen Erkrankungen beeinflussen die Lunge – und wie?
PH bei Linksherzerkrankungen | Linkskardiale Erkrankungen sind die häufigste Ursache einer PH. Bei 65–80 % der Patienten
mit PH sind linkskardiale Erkrankungen die Ursache:
-
die Herzinsuffizienz mit erhaltener (HFpEF) oder mit
-
reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) und
-
Klappenvitien (▸ [
Abb. 1
]) [44]
Die erhöhten LV-Füllungsdrücke führen über eine Druckerhöhung in der Lungenstrombahn
zu einer Intima-Proliferation der pulmonalen Widerstandsgefäße. Dieses Remodeling
kann nach Behandlung der kardialen Grunderkrankung reversibel sein – es kann aber
auch in unterschiedlichem Ausmaß irreversibel bleiben („Fixation“ der PH). Als Parameter
und prognostischer Marker der linkskardialen Erkrankung und der postkapillären PH
dient die RV-Funktion [45], [46], [47], [48], [49], [50]. Somit kann man eine PH und deren Ausmaß auch zur Risikostratifizierung und Therapieentscheidung
bei Patienten mit Vitien berücksichtigen [48], [51], [52], [53].
Systolische und diastolische Herzinsuffizienz | Etwa die Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz weisen eine erhaltene systolische
Funktion auf (LVEF >= 50 %; HFpEF). Bei der anderen Hälfte ist die systolische Funktion
eingeschränkt (EF < 50 %; HFrEF). Sowohl in der Folge der systolischen als auch der
diastolischen Herzinsuffizienz kann sich eine postkapilläre PH entwickeln. Dies ist
generell mit dem Schweregrad der Erkrankung und einer schlechteren Prognose assoziiert.
Die Prognose der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist generell etwas
besser als die mit reduzierter Ejektionsfraktion [54]. Allerdings betrifft die HFpEF eher ältere und weibliche Patienten mit mehr Komorbiditäten
– dadurch sind sowohl Sterblichkeit als auch Morbidität durch nicht-kardiale Ursachen
zusätzlich kompromittiert. Insbesondere bei HFpEF sind die Prävalenz und der Schweregrad
einer PH hoch [55].
Zur Zeit besteht keine Evidenz für den Einsatz von Substanzen, die den pulmonalvaskulären
Widerstand bei Patienten mit Herzinsuffizienz gezielt senken [56].
Es steht vielmehr die Leitlinien-gerechte Therapie der HFrEF im Vordergrund (ACE-Hemmer,
AT1-Antagonisten, Betablocker, Aldosteron-Antagonisten, Ivabradin, Diuretika etc.).
Bei Patienten mit HFpEF ist eine Therapie der Risikofaktoren indiziert (Diabetes,
Hypertonie, Adipositas) [57]. Ausdauersport beeinflusst die Symptomatik sowohl bei Patienten mit HFpEF als auch
HFrEF günstig.
Vitien | Die PH ist eine typische Folge von Vitien der Aorten- oder Mitralklappe: Sie tritt
bei 15–60 % aller Patienten mit symptomatischen Vitien auf und ist mit einem höheren
Risiko für kardiale Ereignisse unter konservativer, operativer oder interventioneller
Therapie assoziiert.
Mitralinsuffizienz (MI) | Liegt eine strukturelle oder degenerative Pathologie der Mitralklappe zugrunde, wird
die Mitralinsuffizienz als primär oder organisch klassifiziert. Von sekundärer oder
funktioneller MI spricht man in Abwesenheit einer organischen Erkrankung der Klappe.
In diesem Fall ist die Klappe aufgrund einer LV-Dilatation und / oder -Dysfunktion
erkrankt. Die sekundäre MI ist häufiger und hat aufgrund der meist vorliegenden Kardiomyopathie
die schlechtere Prognose [58].
Behandlung der MI | Therapeutisch kommt neben operativer Mitralklappen-Rekonstruktion oder -Ersatz das
interventionelle Mitra-Clipping zum Einsatz. Grundpfeiler der Behandlung der LV-Dysfunktion
ist die leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie: Dies-e beinhaltet neben
-
der medikamentösen Therapie bei Vorliegen eines Linksschenkelblocks (QRS > 120 ms)
auch
-
eine kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT) und
-
bei Vorliegen einer ischämischen Genese eine wenn möglich komplette myokardiale Revaskularisation
[57].
Verbessert sich die Hämodynamik einer PH nach Mitra-Clipping, ist dies bei Patienten
mit Herzinsuffizienz mit einer günstigen Prognose assoziiert [59]. Reduziert eine kardiale Resynchronisations-Therapie die MI, kann dies die Hospitalisierung
verringern und das Überleben verlängern [60].
Aortenstenose | Die Komorbidität von PH und Aortenstenose ist assoziiert mit
-
eingeschränkter LV-Funktion,
-
einer Mitralinsuffizienz,
-
einer LV-Dilatation und
-
erhöhten LV-Füllungsdrücken [61].
Der Grad der PH hängt hierbei hauptsächlich von der diastolischen und weniger der
systolischen Dysfunktion oder der Schwere der Aortenstenose ab. Ein erhöhter PAP ist
ein Marker für eine schlechte Prognose bei Patienten mit Aortenstenose. Die Abnahme
des PAP nach operativem oder interventionellem Aortenklappenersatz zeigt dagegen eine
gute Prognose an [62], [63].
Mitralstenose und Aorteninsuffizienz | Patienten mit einer Mitralstenose und einer schweren PH haben eine höhere NYHA-Klasse
vor oder nach Valvuloplastie als Patienten ohne PH [64]. Ihre Lebenserwartung liegt bei weniger als 3 Jahren [65]. Die dominierenden Todesursachen sind
Zur PH in Assoziation mit einer Aorteninsuffizienz ist nur wenig bekannt. Hierbei
werden zur Risikostratifizierung und Therapieentscheidung eher LV-Funktion und -Dimension
sowie die klinische Symptomatik zugrunde gelegt. Das Vorliegen einer PH fließt nicht
zwingend in die Entscheidung mit ein [66].
Konsequenz für Klinik und Praxis
-
Kardiopulmonale Komorbiditäten sind häufig, treten insbesondere in der alternden Bevölkerung
auf und haben eine schlechte Prognose.
-
Insbesondere eine systemische Inflammation – u. a. durch Tabakrauch – bedingt die
Komorbidität von COPD und Atherosklerose.
-
Die Ursachen für eine pulmonale Hypertonie sind vielschichtig und die Therapien gegen
die zugrundeliegenden Ursachen gerichtet. Die häufigste Ursache ist eine Linksherzinsuffizienz.
-
Eine umfassende und zielgerichtete Differenzialdiagnostik in einem Expertenzentrum
ist eine wichtige Voraussetzung für eine adäquate Therapie kardiopulmonaler Komorbiditäten.
-
Patienten mit Herzinsuffizienz und / oder abgelaufenem Myokardinfarkt sollten auch
bei einer COPD Betablocker erhalten.
-
Bei COPD-Patienten sollte die Therapie mit β2-Mimetika bei kardiovaskulären Komorbiditäten soweit wie möglich vermieden werden.
Glossar I-VI
FEV1
:
reduzierte Einsekundenkapazität
PCWP
:
pulmonal-kapillärer Wedge-Druck
PAP
:
pulmonal-arterieller Druck
PH
:
pulmonale Hypertonie
CTEPH
:
chronisch thrombembolische PH
PAH
:
pulmonal-arterielle Hypertonie
PAPm
:
mittlerer pulmonal arterieller Druck
IPF
:
idiopathische Lungenfibrose
OSA
:
obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom
CSA
:
zentrales Schlaf-Apnoe-Syndrom
HFpEF
:
Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion
HFrEF
:
Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion
MI
:
Mitralinsuffizienz
