Palavras-chave
artroplastia do joelho - infecção de sítio cirúrgico - tratamento - revisão cirúrgica
- antibiótico
Introdução
Antes de iniciarmos o tratamento de infecção em artroplastia total do joelho, o ideal
é que tenhamos o agente etiológico identificado corretamente e o paciente clinicamente
equilibrado de modo a tolerar as intervenções cirúrgicas que estão por vir.
É igualmente desejável que tenhamos boas imagens do joelho comprometido de modo que
possamos realizar o planejamento apropriado do tratamento cirúrgico a ser implementado.
Como, devido à formação de biofilme, é necessário desbridamento cirúrgico para sua
remoção, as principais alternativas cirúrgicas são o desbridamento articular com retenção
do implante (DARI), revisão em um estágio e revisão em dois estágios. Nas falhas das
mesmas, procedimentos de salvamento podem ser necessários.
Desbridamento articular e retenção do implante
Desbridamento articular e retenção do implante
O desbridamento articular é o tratamento da infecção sem a retirada da prótese, trocando-se
somente o polietileno. Para otimizar seu resultado, é fundamental que o processo infeccioso
esteja na fase aguda, quando o biofilme bacteriano ainda não está maduro.[1] Além do tempo, outros critérios devem ser levados em conta, como a ausência de fístulas
e que a prótese esteja fixa e funcional.[2] A realização do DARI encontra suporte no II-ICM-2018 (II International Consensus
on Muscleskeletal Infection – 2018), com 80% de concordância.[3]
Devido à heterogeneidade dos estudos, a taxa de sucesso do DARI varia de 16 a 100%,
sendo, na média geral, ∼ 50%.[4] Os casos de maus resultados podem ter relação com a formação de biofilme em um tempo
menor.[5]
Iza et al.[6] encontraram, em uma análise retrospectiva de casos submetidos à DARI, uma diferença
significativa entre a taxa de sucesso nos pacientes com infecção aguda pós-operatória
(93%) e com infecção hematogênica aguda (58%). Também observaram taxa de sucesso muito
menor nos casos infectados por Staphylococcus aureus (33%) em comparação aos outros germes (82%).[6] A baixa taxa de sucesso em infecções causadas por S. Aureus também foi relatada por diversos outros estudos.[7]
[8]
Dois escores foram desenvolvidos para prever o risco de falha do DARI.
O KLIC-Score, descrito para infecção aguda precoce, avalia 5 fatores [da sigla em
inglês: K, de kidney (rim); L, de liver (fígado); I, de index (indicação); C, de cement (cimento);
C, de CRP (proteína C reativa)] atribui pontos a cada um e calcula a chance de falha de acordo com a pontuação obtida
([Tabela 1]).[8]
Tabela 1
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KLIC-SCORE
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Insuficiência renal crônica (K de kidney)
|
2 pontos
|
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Cirrose hepática (L de liver)
|
1,5 ponto
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Indicação da ATJ (I de index)
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Se fratura ou revisão, 1,5 ponto
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Prótese cimentada (C de cement)
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2 pontos
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Valor do PCR (C de CRP)
|
Se > 11, 5 mg/dL, 2,5 pontos
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|
Pontuação x Chance de falha do DARI
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≤ 2 pontos
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4,5%
|
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2,5 a 3,5 pontos
|
19,4%
|
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4 a 5 pontos
|
55%
|
|
5,5 a 6,5 pontos
|
71,4%
|
|
≥ 7 pontos
|
100%
|
O CRIME80 [(da sigla em inglês: C, de CPOD (doença pulmonar obstrutiva crúnica); C, de CRP (proteína C reativa); R,
de rheumatoid (reumatoide); I, de indication (indicação); M, de male (masculino);
E de Exchange (troca dos componentes modulares)] descrito para infecção hematogênica aguda tardia, define 7 fatores preditores de
resultado ([Tabela 2]). Os autores encontraram como principal fator preditor de sucesso a troca dos componentes
modulares (polietileno), por isso a subtração de um ponto quando a mesma é realizada.
De acordo com a pontuação obtida, atribuem a chance de falha da DARI.
Tabela 2
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CRIME80
|
|
Doença pulmonar obstrutiva crônica (C de COPD)
|
2 pontos
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Valor do PCR > 15 mg/dL (C de CPR)
|
1 ponto
|
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Artrite reumatoide (R de Rheumatoid)
|
3 pontos
|
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Indicação de prótese (I de indication)
|
se fratura, 3 pontos
|
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Sexo masculino (M de male)
|
1 ponto
|
|
Troca de componentes modulares (E de exchange)
|
(−;)1 ponto
|
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Idade > 80 anos
|
2 pontos
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Pontuação x Chance de falha do DARI
|
|
(−;) 1 ponto
|
22%
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0 ponto
|
28%
|
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1 a 2 pontos
|
40%
|
|
3 a 4 pontos
|
64%
|
|
≥ 5 pontos
|
79%
|
A literatura também é controversa quanto ao impacto que um DARI fracassado causa em
um posterior tratamento com retirada dos implantes.
Rajgopal et al.[9] analisaram retrospectivamente os resultados de pacientes submetidos à revisão em
dois tempos e encontraram um aumento da taxa de falha, piores escores funcionais e
maior taxa de complicações da ferida nos pacientes com história de DARI prévia.
Da mesma forma, Lizaur-Utrilla et al.[10] também encontraram melhores resultados nos escores funcionais e na amplitude do
arco de movimento (ADM) nos pacientes que não foram submetidos à DARI previamente
à revisão em dois tempos.
Kim et al.,[11] entretanto, em um estudo retrospectivo, não encontraram diferença entre resultados
dos pacientes submetidos à revisão, como primeira opção de tratamento, em comparação
àqueles após falha do DARI.
Revisão em dois estágios
Este método está mais bem indicado nas infecções crônicas, em pacientes com comprometimento
sistêmico,[12]
[13]
[14] quando não se tem a identificação do germe[12]
[13] ou quando este é resistente aos antibióticos disponíveis (fungos, gram negativos
e S. aureus).[3]
[13] A técnica tem poucas contraindicações formais,[3]
[12] podendo ser aplicada em qualquer fase da infecção (aguda ou crônica),[12]
[13] apresentando altas taxas de sucesso, sendo considerada padrão-ouro.[15]
[16]
[17]
[18] Entretanto, o tratamento em dois estágios está associado a um maior tempo de hospitalização,
de recuperação funcional e, consequentemente, a maiores custos,[19]
[20]
[21] assim como maior mortalidade em 1 ano de pós-operatório.[19]
[22]
O primeiro estágio consiste na remoção da prótese. No acesso cirúrgico, deve ser excisado
um fuso de pele incluindo a cicatriz prévia e a(s) fístula(s).[13]
[23] Nesta fase, retira-se os implantes pelo mesmo acesso da artroplastia primária, preservando-se,
na medida do possível, o estoque ósseo, seguido de desbridamento amplo com a exérese
de todos os tecidos inflamatórios, necróticos, e porções comprometidas da cápsula
articular, com a preservação, se possível, dos ligamentos colaterais.[13]
[21]
[23]
[24] Em seguida, procede-se à irrigação da ferida, da cavidade articular e do canal medular,
com o uso de lavagem pulsátil com, pelo menos, de 10 a 12 litros de solução fisiológica,
podendo ser usada alguma solução antisséptica opcionalmente.[21]
[24]
Fragmentos do material desbridado devem ser enviados para cultura e histopatologia.[25] A cultura deve ser feita a partir de três a seis amostras de diferentes áreas do
joelho, com tempo de cultivo de pelo menos 14 dias.[13]
[24]
[26] Os componentes explantados podem ser submetidos à sonicação para quebra do biofilme
e, o lavado destes, podem ser enviados para cultura, o que pode ser útil em casos
de infecções com culturas negativas.[26] Em situações nas quais haja positividade para outras amostras de tecido, a positividade
do fluido sonicado só deve ser levada em consideração se houver neste mais que 5 unidades
formadoras de colônia (CFU, na sigla em inglês).[27]
A análise histopatológica dos tecidos pode ser, também, um fator de confirmação diagnóstica
em casos com culturas do líquido sinovial negativas e em afrouxamentos assépticos
suspeitos, tendo sensibilidade de 75% nos cortes por congelamento, com o limiar de
5 PMN/campo.[28] A histopatologia por congelação no perioperatório, a análise histopatológica por
coloração e/ou imunohistoquímica são muito úteis; entretanto, são examinador-dependente,
como define o CIIM-2018.[28]
Após a cirurgia, o paciente é acompanhado com dosagem seriada dos marcadores inflamatórios
e avaliação de melhora clínica local e sistêmica.[29]
[30] Não havendo a referida melhora, ou havendo queda dos marcadores inflamatórios, deve-se
proceder a um novo desbridamento com troca do espaçador.[31] Havendo melhora clínica e laboratorial, procede-se à reimplantação com prótese cujo
grau de constrição e necessidade de correção das falhas ósseas será individualizada
para cada caso.[3]
[21] Na cirurgia de revisão, é realizado novo desbridamento e coleta de amostras para
cultura e análise histopatológica por congelação, a fim de avaliar a presença de infecção
persistente subclínica.[3]
[24]
Algumas controvérsias na revisão em dois estágios, como o tipo de espaçador, o momento
e os critérios de conversão, assim como o período da antibioticoterapia,[13] ainda necessitam de esclarecimento.
Os espaçadores articulares são classificados em estáticos, móveis, pré-fabricados
ou artesanais.[18]
[24]
[32]
[33] Os estáticos estão mais bem indicados em casos de insuficiência do aparelho extensor,
grandes defeitos ósseos, problemas de cicatrização da ferida e instabilidade ligamentar.[3]
[32] Eles estão associados a complicações como rigidez pós-operatória e perda óssea,
a qual, em especial, se houver luxação do mesmo, é mais frequente com o uso de espaçadores
artesanais e em pacientes obesos.[3]
[13]
[32]
[33]
Os espaçadores dinâmicos são compostos de cimento com antibiótico modelados manualmente,
com molde pré-fabricado,[3]
[32] componente femoral novo,[34]
[35] ou o componente removido do paciente, reprocessado com esterilização rápida.[36] Como vantagens, eles apresentam a manutenção do ADM, melhora da qualidade de vida
e redução da necessidade de acessos estendidos na ocasião do reimplante.[18]
[32]
[37] Curiosamente, alguns trabalhos não encontraram diferenças estatísticas de ADM comparando
espaçadores estáticos e dinâmicos no longo prazo.[18]
[33] Estes estão mais associados à instabilidade e quebra do espaçador, as quais são
mais frequentemente encontradas nos espaçadores pré-fabricados.[3]
[35]
Yu et al.[38] mostraram, em sua revisão sistemática, que os espaçadores dinâmicos com componente
femoral metálico articulados com polietileno tibial têm maiores índices de reinfecção
do que espaçadores feitos inteiramente de cimento. Existe controvérsia a este respeito
na literatura.[32]
[35]
Apesar da maioria dos autores não encontrar superioridade entre os tipos de espaçadores
no que diz respeito à cura da infecção,[3]
[32] Romanò et al.,[39] em uma revisão sistemática, observaram que os dinâmicos apresentam maior taxa de
erradicação.
Os critérios para reimplantação também são motivos de controvérsia,[16]
[29]
[30] pois a capacidade de definir se a infecção está curada ainda requer mais estudos.[40]
Alguns autores preconizam a revisão em um intervalo de entre 6 e 8 semanas.[13] Tal medida diminui os custos de hospitalização em relação aos protocolos que sugerem
intervalos maiores, que podem se estender a até 16 semanas, sem que haja diferença
nas taxas de reinfecção.[40] Intervalos > 16 semanas estão associados ao aumento na incidência de recidivas.[13]
[40]
Vários parâmetros para reimplantação foram propostos, como os critérios de diagnóstico
de infecção periprotética da Sociedade de Infecção Musculoesquelética (MSIS, na sigla
em inglês). Tais critérios incluem marcadores inflamatórios (proteína C-reativa [PCR],
Velocidade de Hemo Sedimentação [VHS] e D-Dímero), citometria, marcadores bioquímicos
e cultura do aspirado.[41] Os critérios de infecção do MSIS têm especificidade alta e baixa sensibilidade para
infecção persistente; com isso, possuem alto valor preditivo positivo (VPP) e baixo
valor preditivo negativo (VPN);[30] assim, várias infecções persistentes são subdiagnosticadas.[26]
[30]
A contagem de leucócitos do aspirado articular tem também um alto VPN em valores < 3,000
células/uL.[16]
[30] A cultura de aspirado articular antes da revisão também tem alta especificidade
e baixa sensibilidade para infecção persistente, além de grande correlação com o germe
de possíveis reinfecções.[24]
[30]
[31] Não deve ser procedimento de rotina para os casos com melhora clínica e laboratorial.[31] O CIIM não conseguiu definir um parâmetro definitivo para reimplantação, devendo-se,
mesmo nos casos de melhora clínica e laboratorial, ainda se suspeitar da persistência
da infecção.[30]
Análise histopatológica perioperatória por congelamento tem alta especificidade e
VPP, mas baixa sensibilidade e VPN.[13]
[16]
[30] Entretanto, Fu et al.[40] encontraram alta sensibilidade e especificidade em sua série de 81 casos.
Durante o procedimento de revisão, deve-se reavaliar as condições locais e coletar,
pelo menos, quatro amostras para cultura.[24] No caso de positividade, deve-se iniciar antibioticoterapia venosa guiada pelos
resultados destas.[3]
O período de antibioticoterapia é motivo de controvérsia. O CIIM-2018 sugere um período
mínimo de 4 a 6 semanas, porém a porcentagem parenteral e oral deve ser individualizada
pelo microrganismo detectado na cultura, assim como à resposta ao tratamento.[42] O CIIM-2018 e outros trabalhos mostram que antibioticoterapia oral estendida por
pelo menos 3 meses após a revisão diminui a taxa de reinfecção.[42] Vale lembrar que tais estratégias devem ser decididas em conjunto com o infectologista
e o clínico geral, enfatizando o caráter multidisciplinar que deve nortear o tratamento
das infecções periprotéticas.
Estudos também tentam demonstrar fatores de risco para falha de tratamento. Fu et
al.[40] encontraram que a biópsia perioperatória por congelação positiva, germes atípicos
e presença de fístula tiveram alta taxa de reinfecção. Surpreendentemente, infecções
com cultura negativa tem índices de reinfecções similares aos de cultura positiva,
não sendo considerado fator de risco para falha.[43]
Revisão em um estágio
A revisão em estágio único está indicada quando o agente etiológico é conhecido, sensível
à antibioticoterapia disponível, não há comprometimento sistêmico do paciente e este
não é imunocomprometido.[19]
[21]
[44]
Tal revisão é contraindicada quando houver lesão de partes moles que não permita fechamento
primário da ferida operatória, na presença de fístula não excisável com a cicatriz
do acesso prévio, na impossibilidade de desbridamento rigoroso, na presença de defeito
ósseo grave, quando o agente etiológico é multirresistente, ou na ausência de antibioticoterapia
efetiva contra o germe isolado.[44]
Visando reduzir morbidade e custo do tratamento, a revisão em estágio único procura
atingir os mesmos resultados em termos de erradicação da infecção e durabilidade da
revisão em dois estágios.[15]
[19]
[20]
[21]
[22]
[24] Alguns trabalhos vêm mostrando que a revisão em um estágio, em pacientes selecionados,
pode ter resultados semelhantes[21]
[45]
[46] ou até melhores do que a revisão em dois estágios.[3]
O sucesso deste tipo de revisão aumenta consideravelmente com a prévia identificação
do agente etiológico.[22] A punção articular prévia com culturas do líquido sinovial por um período estendido
de 14 dias é mandatória.[22]
[24]
[47]
Alguns autores não encontraram diferença de desfecho nas revisões em estágio único
sem a identificação prévia do agente etiológico.[14]
[48]
[49] Há relato de revisões em um estágio realizadas “inadvertidamente”, quando revisões
aparentemente assépticas se mostraram, na verdade, sépticas após culturas intraoperatórias
se tornarem positivas.[19]
Infecções fúngicas, por Staphylococcus epidermidis e S. aureus têm pior evolução e maior incidência de falhas.[3]
[15]
[21] Citak et al.[48] mostram que infecção por Enterococos tem de 14 a 21 vezes mais chances de reinfecção.
Klatte et al.,[47] embora indiquem a revisão em um estágio como uma alternativa para infecção fúngica,
nos seus resultados mostraram duas falhas em quatro casos. Ji et al.[50] mostram que a revisão em um estágio pode ser alternativa em infecções fúngicas.
No entanto, dois dos sete casos apresentaram reinfecção, tendo sido tratados apenas
com desbridamento e antifúngicos.[50]
A presença de fístula é uma contraindicação controversa para a revisão em estágio
único. Enquanto alguns autores descreveram alto índice de reinfecções em pacientes
que tinham fístula,[21]
[24]
[46] outros não encontraram diferença significativa de reinfecção comparados aos da revisão
em dois estágios, desde que a fístula possa ser excisada junto com a cicatriz cirúrgica
até a cápsula articular.[24]
[44]
[46]
A presença de defeitos ósseos também é uma contraindicação discutível à revisão em
um estágio. Zahar et al.[22] definem que defeitos ósseos devem ser preenchidos com cimento com antibiótico. Em
59 pacientes com seguimento médio de 10 anos, o índice de reinfeção foi de 8,47% (5/59),
7 pacientes apresentaram afrouxamento asséptico (11,86%) e havia mais 25 pacientes
(42,37%) com alto risco de soltura.[22]
A revisão em estágio único deve seguir um protocolo estrito para aumentar o seu índice
de sucesso.[21] O procedimento consiste em duas fases:
Na primeira, os implantes e todo o cimento devem ser removidos, juntamente com sinovectomia
ampla e agressiva, com ressecção radical dos tecidos necróticos e desvitalizados.[15]
[20]
[22] Entretanto, o quão agressivo deve ser o desbridamento é motivo de controvérsia.
Alguns autores advogam ressecção dos ligamentos colaterais, o que exige a implantação
de prótese constrita em dobradiça rotatória,[22]
[46] enquanto outros advogam a preservação do ligamento colateral medial (LCM), o que
permite a utilização de prótese com constrição em varo-valgo.[15]
[51]
Nesta primeira fase, pelo menos seis fragmentos de diferentes partes do joelho são
enviados para cultura e exame histopatológico.[15]
[46] A ferida, o canal medular e a articulação são irrigados com de 10 a 15 litros de
solução fisiológica 0,9%, preferencialmente com lavagem pulsátil, podendo ser usada
solução antisséptica, iodada ou à base de clorexidina, associada ou não a solução
de água oxigenada.[15]
[20]
[21]
[22]
[46] Após a irrigação, a ferida é temporariamente suturada e protegida com campo adesivo
iodado estéril. Todos os campos cirúrgicos e instrumentais utilizados na cirurgia
de explantação e desbridamento são trocados e, se possível, deve haver troca ou higienização
do próprio ambiente cirúrgico.[15]
[20]
[21]
[22]
[46]
Em uma segunda fase, o paciente é preparado com novos campos e instrumentais cirúrgicos.
As suturas são removidas e a ferida é novamente irrigada com solução fisiológica 0,9%.
A prótese é implantada utilizando cimento com antibiótico integrado, não ultrapassando
10% do peso-dose, de acordo com o antibiograma do agente infeccioso.[15]
[21]
[22]
[46]
[47] Hastes são usadas para melhorar a estabilidade da prótese ao osso, e esta deve ter
constrição apropriada para o caso.[22]
[46] Os defeitos ósseos devem ser abordados de acordo com o seu tamanho, sendo pequenas
falhas preenchidas com cimento e falhas maiores com cunhas, blocos ou cones metálicos,
evitando o uso de aloenxerto.[15]
[46]
No consenso de 2018, o período recomendado para antibioticoterapia venosa após revisão
em estágio único é de 7 a 14 dias, seguido de antibioticoterapia oral pelo período
total de 6 a 8 semanas, com um nível de evidência limitado e 73% de concordância,[52] o que é corroborado por outros autores.[22]
[46] No entanto, vários trabalhos mostram que protocolos estendidos de antibioticoterapia
parenteral por 6 semanas diminuem os índices de reinfecção.[15]
[21]
[42]
Lembrando, uma vez mais, que a estratégia de antibioticoterapia, assim como as muitas
reações adversas relacionadas com o uso da mesma, deve ser manejada de forma multidisciplinar
com auxílio do infectologista e do clínico geral.
Revisão em um estágio e em dois estágios
Revisão em um estágio e em dois estágios
As revisões em um estágio, nos casos selecionados, têm índice de reinfecção menor
ou similar às revisões em dois estágios. Elas apresentam como vantagens menores custos,
menor taxa de mortalidade, menor tempo de internação e de recuperação funcional. Desta
forma, não havendo contraindicações, esta opção deve ser considerada.[19]
Uma metanálise de 2016 que analisou 10 estudos de revisão em um estágio contra 108
estudos de revisão em dois estágios encontrou índices de reinfecção similares, de
∼ 6,4%.[53]
Thakrar et al.,[14] em revisão sistemática de 2019, mostraram resultados comparáveis nas revisões em
um e em dois estágios em relação ao índice de reinfecção nos pacientes sem comprometimento
sistêmico ou imunocomprometidos. Porém, salientaram que a maioria dos estudos é retrospectivo
ou observacional e que faltam estudos de qualidade, como ensaios clínicos randomizados.
É importante notar que, enquanto no CIIM de 2013 o índice de concordância entre os
membros do painel sobre as indicações e contraindicações da revisão em um estágio
foi de 78%,[54] no CIIM de 2018, com a avaliação de mais estudos, a concordância foi de 93%, com
nível de evidência moderada.[44]
Medidas de salvamento
Nos casos de infecção periprotética do joelho refratária aos tratamentos prévios,
as opções de tratamento consistem em:
As medidas de salvamento devem ser indicadas precocemente para os pacientes que tenham
muitas comorbidades.[3] Nos casos de falha de tratamento em pacientes sem muitas comorbidades, a mesma pode
ser tratada com mais uma tentativa de revisão em dois estágios. Os hospedeiros tipo
C de McPherson têm melhores resultados com artrodese ou amputação.[3]
O resultado funcional da artrodese tem se mostrado superior ao da amputação. Poucos
pacientes amputados conseguem se adaptar à prótese e voltar a deambular.[3]
[55] Em contrapartida, a maioria dos pacientes submetidos à artrodese tem a capacidade
de deambulação preservada.[3] No estudo de Mozella et al.,[56] 44% dos pacientes submetidos à amputação conseguiram ser protetizados, apenas 27,78%
eram deambuladores comunitários e 56% se tornaram cadeirantes.
Pacientes classificados como hospedeiros tipo C e com acometimento de partes moles
que requeira procedimentos de cobertura têm alto índice de recorrência de infecção
necessitando de artrodese, de amputação ou de supressão antibiótica.[57]
[58]
A artroplastia de ressecção tem as vantagens teóricas de preservação do membro, de
não haver necessidade de implantes ou de material de síntese, possibilidade de flexão
do joelho e capacidade teórica de marcha com imobilizador e compensação da dismetria.[59]
A supressão antibiótica está indicada como medida de salvamento em pacientes que não
têm condições de serem submetidos a novos procedimentos cirúrgicos.[55] A toxicidade do antibiótico, sua disponibilidade oral e a capacidade de supressão
da infecção devem ser consideradas para podermos indicar este tipo de tratamento.[55]
