Palabras clave
fractura de radio distal - clasificación orientada al tratamiento - lesión de ligamento
Introducción
La incidencia de fracturas articulares del radio distal ha aumentado recientemente,
especialmente en la población económicamente activa. También ha aumentado la frecuencia
de cirugía para pacientes con fracturas del radio distal (FRDs). La artroscopia se
considera la herramienta principal disponible para estos pacientes, pues utiliza técnicas
mínimamente invasivas, reduce la superficie articular de la fractura, y permite una
mayor precisión durante el diagnóstico. Las técnicas artroscópicas permiten a los
cirujanos realizar una cirugía en los casos de FRD por medio de una reducción directa
y anatómica de la superficie articular, con suficiente estabilidad para la movilidad
temprana de la articulación, preservando la propiocepción y vascularización de los
tejidos, lo que a menudo resulta en que el paciente reanude sus actividades habituales,
sean personales o profesionales. La artroscopia de la muñeca requiere características
y herramientas específicas, que generalmente utilizan los siguientes principios básicos:
creación de portales de trabajo o visión, identificación de la lesión, y un procedimiento
de tratamiento específico; el estándar de conducta para el cuidado postoperatorio
de estos pacientes es muy similar al de procedimientos en otras articulaciones. Las
imágenes de las fracturas de la articulación de las extremidades superiores se han
utilizado para el diagnóstico inicial durante muchos años. En los últimos años, la
radiografía simple es a menudo la primera prueba que se solicita; sin embargo, la
tomografía computarizada (TC) ha ganado ímpetu, y es particularmente útil para medir
desviaciones y comprobar la consolidación ósea.[1]
[2] Además, la resonancia magnética es útil para diagnosticar fracturas ocultas[3] y lesiones ligamentarias asociadas; sin embargo, no es superior a la artroscopia,
y, por lo tanto, no se utiliza mucho. Las fracturas articulares aparecen de manera
diferente, según el patrón y el mecanismo de traumatismo asociado. Así, los traumatismos
torsionales e indirectos presentan patrones de fractura por avulsión, y los traumatismos
en que se utiliza el miembro superior para protegerse (para soportar la carga corporal,
por ejemplo) se consideran fracturas directas por compresión[4]. Las técnicas asistidas por artroscopia han ampliado el espectro de técnicas, particularmente
en la reducción de fracturas intraarticulares y en el diagnóstico de lesiones ligamentarias.
Por lo tanto, comprender la biomecánica mejorada de los diferentes tipos de fracturas
asociadas con lesiones de ligamentos debería ayudar a facilitar un protocolo de tratamiento
preciso.[5] El tratamiento conservador es una opción aceptable para lesiones de ligamentos,
fracturas sin desviación y estables, pues hay menos riesgos y permite movilización
temprana al mantener congruente la articulación radiocarpiana. Otro factor importante
es el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento. Al igual que
con todas las lesiones, el pronto tratamiento generalmente da como resultado un mejor
pronóstico.[6] Este estudio buscó proporcionar un concepto orientado al manejo para el diagnóstico
y tratamiento de las lesiones de ligamentos asociadas con la estabilización de las
FRDs intraarticulares basado en un procedimiento asistido por artroscopia mediante
la demostración de resultados objetivos y notificados por el paciente (rango de moviemiento
[RDM], la versión abreviada del cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y
Mano [Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, QuickDASH, en inglés], Escala Visual
Analógica [EVA], fuerza de agarre y tiempo de retorno al trabajo) para su uso en la
clasificación.
Principios de biomecánica
La biomecánica de la muñeca implica tanto el movimiento cinético (realizar el movimiento)
como el cinemático (soportar la carga). Los requisitos previos básicos para un movimiento
regular del carpo son ([Fig. 1]):
Fig. 1 Relación perfecta entre los ligamentos y la articulación radiocarpiana.
(1) Masa ósea intacta del radio y cúbito.
(2) Los ligamentos intrínsecos intactos unen la fila carpiana proximal a un cóndilo
geométrico variable.
(3) Los ligamentos extrínsecos intactos coordinan la hilera proximal con el radio
y el cúbito contra la hilera distal del carpo, que actúa como un monolito[7].
(4) El papel de la propiocepción y del control neuromuscular en la estabilidad del
carpo.
Los ligamentos palmares, bastante fuertes, sostienen la fila proximal como un fajín
para el vientre, y actúan contra las fuerzas del lado dorsal como una banda de tensión
([Fig. 2]).[8]
Fig. 2 Los ligamentos V dorsales están en la cara dorsal de la muñeca, y los dos ligamentos V proximales y distales están situados en la cara palmar de la muñeca, y mantienen
el carpo en posición.
Los factores básicos que causan la FRD incluyen las fuerzas actuantes, la posición
de la muñeca, y la resistencia de los ligamentos. Los tipos de fracturas específicos
surgen de la interacción entre estos parámetros. Estos ligamentos parecen reforzar
el hueso en su origen. Los patrones de fractura en las fracturas de dos partes generalmente
ocurren en el área entre las zonas ligamentosas. Las fracturas intraarticulares muestran
seis patrones diferentes, y al menos un eje permanece intacto con la diáfisis. Desde
un punto de vista biomecánico, estos fragmentos de hueso-ligamento forman una unidad,
y tienden a dislocarse en diferentes direcciones dependiendo de sus sitios de unión
ligamentosa[9]
[10]
[11] ([Fig. 3]). Investigaciones de laboratorio recientes han revelado que los ligamentos del carpo
exhibían diferentes comportamientos cinéticos según la dirección y el punto de aplicación
de las fuerzas a la muñeca. Los ligamentos helicoidales antipronación generalmente
estaban activos cuando la muñeca estaba cargada axialmente, mientras que los ligamentos
helicoidales antisupinación restringieron los torques de supinación a la fila distal.
Esta nueva forma de interpretar la función de los ligamentos del carpo podría ayudar
a desarrollar estrategias mejoradas para el tratamiento de las inestabilidades del
carpo ([Fig. 4]).[12]
Fig. 3 En las fracturas intraarticulares parciales, se pueden observar seis patrones diferentes.
Al menos un eje permanece intacto y en continuidad con la diáfisis (A). Se muestran los orígenes de los ligamentos extrínsecos, que parecen reforzar el
hueso (B).[6]
Fig. 4 Tres grupos de ligamentos tienen un papel específico en la estabilización primaria
del carpo cargado axialmente. (A) Los ligamentos helicoidales antipronación se tensan simultáneamente (flechas amarillas)
cuando se gira la fila distal en pronación (flecha blanca curva). (B) Los ligamentos helicoidales antisupinación (LHAS) mediales resisten (flechas amarillas)
la tendencia de los huesos del lado cubital a translocarse palmarmente (flecha blanca
curva). (C) Los LHASs laterales se vuelven particularmente activos (flecha amarilla recta) cuando
la fila distal se fuerza a la supinación (flecha blanca curva).[12]
En la última década, se propuso un cuarto factor en la estabilidad del carpo, que
involucra el control neuromuscular y propioceptivo de las articulaciones ([Fig. 5]). La propiocepción de la muñeca se origina a partir de señales aferentes, y es provocada
por órganos terminales sensoriales (mecanorreceptores) en los ligamentos y cápsulas
articulares. Provoca reflejos espinales para la estabilidad articular inmediata, y
un orden superior de afluencia neuromuscular al cerebelo y las cortezas sensitivomotoras
para planificar y ejecutar el control articular.[11]
[12]
Fig. 5 Diseño esquemático para comprender la propiocepción de la muñeca: control neuromuscular.
APL, abductor pollicis longus; ECRL, extensor carpi radialis longus.
Relevancia clínica
Sin embargo, muchas de estas lesiones tienen un mecanismo de trauma mixto o complejo,
y otras lesiones de ligamentos que no se ven en el examen de rayos X. La relevancia
clínica de este artículo está en la identificación de las lesiones ocultas llamadas
luxaciones perilunares no desplazadas (LPNDs)[13] asociadas a FRDs, en las que la fijación de los fragmentos hueso-ligamento no es
suficiente para mantener la estabilización de la articulación de la muñeca, y en la
sugerencia de una nueva clasificación y tratamiento adecuado y específico para estas
lesiones.
Métodos
En total, 150 pacientes con fracturas articulares del extremo distal del radio fueron
seleccionados como sujetos de este estudio en el Centro Hospitalar Municipal de Santo
André (CHMSA). Los pacientes fueron diagnosticados, tratados y sometidos a seguimiento
clínico ([Figs. 6] y [7]). Los procedimientos quirúrgicos utilizados incluyeron[1] la fijación temporal de los fragmentos articulares con agujas de Kirschner o procedimientos
asociados a una placa volar o dorsal bajo control fluoroscópico;[2] ajuste fino artroscópico de la reducción (utilizamos principalmente los portales
radiocarpianos 3-4 y 6-R) [3]; fijación rígida de los fragmentos articulares con tornillos, bajo guía artroscópica;[4] y exploración del complejo ligamentoso, radiocarpiano, escafolunar, lunotriquetral,
y del complejo del fibrocartílago triangular (portales radiocarpiano 3-4, 6-R, y volar
central).[14] Tras la identificación artroscópica de las lesiones, comenzamos con la estabilización
de la fractura del radio:
Fig. 6 Clasificación completa de artroscopia en fracturas del radio distal (Aita et al.).
Fig. 7 Algoritmo de etapas de tratamiento para fracturas del radio distal (Aita et al.).
1) fijación rígida con las placas de bloqueo volar (fragmentos extraarticulares);[15] 2) control artroscópico de la reducción articular.
En fracturas por avulsión (fragmentos de ligamentos óseos), se utilizaron tornillos
de compresión canulados sin cabeza y agujas de Kirschner, o placas de gancho tipo
fragmento específico ([Fig. 8]). En fracturas por compresión ([Figs. 9],[10],[11]), tornillos de compresión canulados sin cabeza, agujas de Kirschner, clavo intramedular
bloqueado (Micronail, Wright Medical, Memphis, TN, EEUU) o un injerto (autólogo o
sintético) se utilizaron para llenar el espacio óseo que apareció después de la reducción
de las fracturas.
Fig. 8 Aspectos radiográficos pre y postoperatorios: fractura-luxación radiocarpiana-avulsión
de la apófisis del estiloides radial por el ligamento radioescafocapitado (RSC) –
tratamiento quirúrgico con tornillo de compresión sin cabeza (Synthes, Solothurn,
Suiza) y reconstrucción ligamentaria del ligamento RSC | 1A con InternalBrace y ancla mini pushlock (Arthrex, Inc., Naples, FL, EEUU), asistida por artroscopia.
Fig. 9 Aspectos radiográficos pre y postoperatorios: Frfctura de compresión articular del
extremo distal de la radio y avulsión de la apófisis del estiloides del cúbito por
el ligamento fibrocartílago triangular (FCT) – tratamiento quirúrgico con clavo intramedular
Micronail (Wright Medical Technology, Orlando, FL, EEUU) tornillo de compresión Micro
Acutrak (Acumed, Hillsboro, OR, EEUU).
Fig. 10 Aspectos pre e intraoperatorios: lesión de Essex-Lopresti asociada a FRD articular
– tratamiento quirúrgico asistido por artroscopia.
Fig. 11 Aspectos pre e intraoperatorios: (A,B) fractura del complejo articular del radio distal asociada a fractura de escafoides
y lesión del ligamento escafolunar – tratamiento quirúrgico asistido por artroscopia
(C,D); placa volar mínimamente invasiva; fijación con tornillos de compresión sin cabeza
(E,F). Aspectos radiográficos y clínicos pós operatórios (G,H).
El abordaje ideal y el tipo de implante: dada la gran cantidad de implantes disponibles
en el mercado, es importante considerar qué tipo de implante sería el más adecuado
para estabilizar un tipo de fractura específico, con respecto a consideraciones económicas,
pues no todo tipo de fractura necesariamente requiere el tratamiento más caro.[5].
El primer paso consistió en determinar el abordaje correcto y utilizarlo para evaluar
las medidas posteriores necesarias para prevenir la luxación secundaria del carpo
(para verificar las lesiones ligamentarias asociadas a los fragmentos hueso-ligamentos).
Esto parece ser más importante que una reducción perfecta. Los fragmentos específicos
de las placas no comprometieron los tendones flexores; sin embargo, sólo ofrecieron
posibilidades limitadas para agarrar y estabilizar los elementos de fractura muy distales.
Para el tratamiento de fragmentos individuales, los tornillos autorroscantes canulados
son cada vez más populares, y los métodos asistidos por artroscopia mínimamente invasiva,
en nuestra opinión, eran de última generación, con la placa, o el clavo, o el tornillo
como la mejor solución.
3) Abordaje de las lesiones ligamentarias asociadas
a) Reparable:
-
- contracción térmica[16] o acortamiento térmico (por radiofrecuencia) de las fibras del ligamento;
-
- sutura directa[17] (con o sin ancla; InternalBrace, Arthrex, Inc., Naples, FL, EEUU) ([Figs. 12], [13] y [14]);
-
- sutura indirecta[18] (con o sin ancla; InternalBrace) ([Fig. 15] y [Video 1]);
-
- reinserción[19] (con o sin ancla; InternalBrace) ([Fig. 16]); y
-
- capsulodesis dorsal o palmar[20]
[21] (con o sin ancla; InternalBrace) ([Figs. 17],[18] y [Video 1]).
b) Irreparable:
-
- desbridamiento artroscópico de la extensión articular (eliminación de cicatriz o
de fibrosis pulvinar) [22] ([Video 2]);
-
- reconstrucción: injerto, túneles óseos, aumento[23]
[24]
[25]
[26] ([Fig. 10] y [Videos 3] y [4]); y
-
- estabilización transarticular, si es necesario.
Fig. 12 Aspectos intraoperatorios: InternalBrace en injerto de tendón braquiorradial.
Fig. 13 Imágenes intraoperatoria y de segunda mirada – artroscopia de rodilla: ligamentización.[25]
Fig. 14 (A,B) Reparación directa con ancla a través del ligamento escafolunar (LEL), con las suturas
atadas y sin cortar. (C,D) El artroscopio está en el portal 6R. La reparación completa del desgarro del LEL
se muestra en una muñeca izquierda.[18]
Fig. 15 Esquema de procedimiento para reparación indirecta del LEL (InternalBrace): todos los procedimientos de artroscopia y fluoroscopia intraoperatoria mostraron
túneles óseos y FRD tratada con placa de gancho dorsal para fijación del labio dorsal
cubital y dos tornillos de compresíón sin cabeza para fracturas del estiloides radial/cubital.
Fig. 16 Reinserción foveal del FCT con ancla.[20]
Fig. 17 Esquema de reparación indirecta del LEL (InternalBrace) asociado a capsulodesis dorsal de muñeca: método del eje escafolunar[19] y procedimiento de Mathoulin et al.[21]
Fig. 18 Capsulodesis palmar de muñeca: lesión escafolunar (porción volar)[22] L, lunate; LRL, long radiolunate; S, scaphoid.
Período postoperatorio
El protocolo de rehabilitación incluyó el uso de ortesis estática en las dos primeras
semanas, con ejercicios de propiocepción y el “movimiento de lanzamiento de dardos”
para muñeca, flexión de codo y dedos, desde el primer día postoperatorio.[27] Ejercicios de kinesioterapia activa y ortesis dinámica, asistidos por profesionales
de fisioterapia o terapia ocupacional, fueron realizados a partir de la tercera semana.
El retorno al trabajo o a las actividades deportivas fue más rápido que en el abordaje
quirúrgico convencional. Esta valoración debe ser individualizada, asociada al trauma,
aplicada como técnica quirúrgica, y dependiente de la profesión o función deportiva
de cada paciente. Se motivó a los participantes del estudio a realizar actividades
que evitaran sobrecargas o cambios en la función.
Resultados
La idea de mejorar el diagnóstico con la inclusión de la artroscopia en el tratamiento
de estas lesiones también establece una mayor precisión en la elección del método
de tratamiento, y así obtuvimos nuestros resultados aquí descritos.
Los resultados objetivos y notificados por el paciente se muestran en la [Tabla 1]. El promedio del RDM fue de 94,80% del lado no afectado. La puntuación media en
el QuickDASH fue de 3,6 (rango: 1 a 12). La puntuación media en la EVA fue de 1,66
(rango: 1 a 3). Hubo complicaciones en 2 (13,33%) de los pacientes, incluida la sinovitis
del tendón extensor en 1 paciente, y limitación del RDM (rigidez) en el otro paciente;
ambos fueron tratados con liberación artroscópica de muñeca. El promedio de retorno
laboral fue de 6,4 semanas. Este estudio presentó los hallazgos artroscópicos intraoperatorios,
una nueva clasificación ([Fig. 6]), el algoritmo de tratamiento utilizado ([Fig. 7], [Tablas 2] y [3]), y los resultados clínicos y funcionales de estos pacientes ([Tabla 1]).
Tabla 1
|
Edad
|
Género
|
Trauma/lesión
|
EVA
|
QuickDASH
|
Fuerza de agarre
(% lado no afectado)
|
RDM
(% lado no afectado)
|
Regreso al trabajo (semanas)
|
Complicaciones
|
|
17
|
F
|
Deporte (capoeira)
|
1
|
1
|
97
|
100
|
6
|
_____
|
|
56
|
F
|
Accidente automovilistico
|
1
|
5
|
95
|
100
|
4
|
————
|
|
24
|
M
|
Accidente automovilístico
|
1
|
1
|
98
|
100
|
4
|
————
|
|
35
|
F
|
Caída de patinaje
|
1
|
1
|
97
|
100
|
6
|
————
|
|
43
|
M
|
Caída de moto
|
2
|
5
|
89
|
88
|
8
|
————
|
|
51
|
F
|
Caída de escalera
|
2
|
5
|
91
|
93
|
8
|
————
|
|
42
|
M
|
Caída desde 3 metros
|
3
|
5
|
88
|
86
|
8
|
————
|
|
43
|
M
|
Caída en fútbol
|
3
|
12
|
97
|
100
|
2
|
Sinovitis en los tendones extensores (EDC)
|
|
28
|
M
|
Caída de moto
|
2
|
5
|
89
|
86
|
8
|
—————
|
|
25
|
M
|
Caída de moto
|
1
|
1
|
99
|
100
|
6
|
Rigidez (nueva liberación artroscópica)
|
|
31
|
M
|
Caída desde 2,5 metros
|
1
|
1
|
100
|
100
|
6
|
—————
|
|
28
|
M
|
Caída de moto
|
2
|
5
|
97
|
91
|
6
|
—————
|
|
26
|
M
|
Caída desde 4 metros
|
2
|
5
|
93
|
90
|
10
|
—————
|
|
50
|
F
|
Accidente de esquí
|
1
|
1
|
95
|
99
|
6
|
—————
|
|
56
|
F
|
Caída de escalera
|
2
|
1
|
88
|
89
|
8
|
—————
|
Tabla 2
|
Tipo de fractura
|
Fragmento de ligamento óseo
|
Lesión asociada
|
Táctica quirúrgica
|
|
Compresión
|
Fosa del escafoides
|
EL
|
Clavo/TCSC + injerto + MEE + capsulodesis ([video 1])
|
|
Compresión
|
Central
|
EL/LP
|
Clavo/TCSC + injerto + MEE + capsulodesis (EL/LP)
|
|
Compresión
|
Fosa lunar
|
EL/LP
|
Clavo/TCSC + injerto + MEE + capsulodesis (EL/LP)
|
|
Avulsión
|
Estiloides radial
|
RSC/RL
|
TCSC o placa lateral + reparo o reconstrución del RSC
|
|
Avulsión
|
Estiloides cubital
|
CFCT
|
TCSC y/o reparo /reconstrucción del CFCT
|
|
Avulsión
|
Labio dorsal radial
|
RP/cápsula
|
Placas de gancho/anclas + capsulodesis dorsal + InternalBrace
|
|
Avulsión
|
Labio palmar radial
|
RL/cápsula
|
Placas de gancho/anclas + capsulodesis + InternalBrace
|
|
Avulsión
|
Labio dorsal cubital
|
EL/cápsula
|
Placas de gancho /anclas + MEE + capsulodesis
|
|
Avulsión
|
Labio volar cubital
|
UC/cápsula
|
Placas de gancho/anclas + capsulodesis + InternalBrace
|
|
Combinada
|
Estiloides cubital y radial
|
EL/LP/CFCT
|
TCSC + MEE + capsulodesis (EL/LP) + reparo o reconstrucción del CFCT
|
|
Combinada
|
Estiloides radial y labio dorsal cubital
|
EL/CFCT/cápsula
|
TCSC o placa lateral + reparo o reconstrucción CFCT
|
|
Combinada
|
Complejo articular/cabeza radial
|
CFCT/MIOD
|
Placa de cabeza radial /placa volar /reconstrucción de la MIOD ([video 3])
|
Tabla 3
|
Edad
|
Género
|
Trauma/lesión
|
Tipo de fractura
|
Ocupación
|
Fragmento de ligamento óseo
|
Lesión asociada
|
Táctica quirúrgica
|
|
17
|
F
|
Deporte (capoeira)
|
Compresión
|
Estudiante
|
Labio cúbito radial
|
EL/CFCT
|
Placa volar + MEE + Capsulodesis
|
|
56
|
F
|
Accidente automovilístico
|
Avulsión
|
Peluquera
|
Estiloides radial
|
EL/CFCT
|
TCSC + contracción térmica del EL+ reparo del CFCT
|
|
24
|
M
|
Accidente automovilistico
|
Combinada
|
Ingeniero
|
Estiloides cubital/radial + labio radiocubital dorsal
|
EL/CFCT/cápsula dorsal
|
TCSC + placa de gancho cubital dorsal + MEE + capsulodesis + reparo del CFCT
|
|
35
|
F
|
Caída de patinaje
|
Compresión
|
Vendedora
|
Fosa lunar + estiloides cubital
|
LP/CFCT
|
Micronail + TCSC + contracción térmica del EL + reparo del CFCT
|
|
43
|
M
|
Caída de moto
|
Avulsión
|
Ingeniero
|
Estiloides radial + luxación radiocarpiana + translocación cubital
|
RSC/RL/CTS
|
TCSC + reconstrucción del RSC/RL + descompresión CTS
|
|
51
|
F
|
Caída de escalera
|
Compresión
|
Abogada
|
Complejo articular
|
CFCT + cabeza radial + ARCD inestable
|
Agujas de Kirschner + placa volar + prótesis de cabeza radial + reconstrucción de
MIO
|
|
42
|
M
|
Caída desde 3 metros
|
Compresión
|
Albañil
|
Fosa lunar
|
CFCT/cabeza radial /MIO
|
TCSC en FRD + cabeza radial + reconstrucción de MIO
|
|
43
|
M
|
Caída en fútbol
|
Avulsión
|
Vendedor
|
Estiloides radial
|
EL
|
TCSC + MEE +capsulodesis
|
|
28
|
M
|
Caída de moto
|
Avulsión
|
Vendedor
|
Estiloides radial
|
RSC/RL/CFCT/CTS
|
TCSC + reinserción de CFCT
|
|
25
|
M
|
Caída de moto
|
Combinada
|
Diseñador
|
Estiloides cubital y radial + labio cubital
|
EL/cápsula/CFCT
|
Placa volar + casulodesis volar + contracción EL + reparo CFCT + fijación externa
dinámica
|
|
31
|
M
|
Caída desde 2,5 metros
|
Compresión
|
Triatleta
|
Fosa radial
|
EL
|
Micronail + Contracción térmica de EL
|
|
28
|
M
|
Caída de moto
|
Combinada
|
Ingeniero
|
Estiloides cubital/radial + lábio dorsal cubital
|
RL/CFCT
|
HCS + placa de gancho cubital + placa de cabeza radial/contracción de RL + reparo
de CFCT
|
|
26
|
M
|
Caída desde 4 metros
|
Compresión
|
Albañil
|
Fosa lunar + estiloide cubital
|
UC/cápsula
|
Placa de gancho volar/reinserción de CFCT
|
|
50
|
F
|
Accidente de esquí
|
Avulsión
|
Dentista
|
Labio volar
|
RL/cápsula
|
Placa de gancho volar/capsulodesis
|
|
56
|
F
|
Caída de escalera
|
Compresión
|
Abogada
|
Complejo articular
|
Fractura del escafoides/EL
|
Placa volar + HCS + contracción térmica de EL
|
Discusión
Estudios científicos[10] afirman que la falta de restauración anatómica y la osteoartritis en curso podrían
estar asociadas con el resultado clínico después de las FDRs. Contrariamente a esta
creencia, la reducción asistida por artroscopia en las FDRs podría ser realizada de
forma sencilla y con un consumo mínimo de recursos en el quirófano. La técnica propuesta
combina los beneficios de la fijación rígida con placas de bloqueo volar (para el
componente extraarticular), el control de reducción artroscópico, y las lesiones ligamentarias
asociadas (para el componente articular). Es importante que la operación se realice
mediante la técnica artroscópica seca.[15] Recientemente, se describieron las LPNDs,[13] y propusimos una nueva clasificación artroscópica para las FDRs con LPNDs.
En los últimos tres años, se ha desarrollado un nuevo tratamiento (reparación) para
lesiones de ligamentos, utilizando el InternalBrace como aumento ([Fig. 12]). Este tratamiento permitió un nuevo enfoque en la restauración de la anatomía normal
y la función de la articulación traumatizada. Él apoya la movilización precoz del
ligamento reparado, y permite que los tejidos naturales se fortalezcan y se recuperen
progresivamente con una mínima morbilidad quirúrgica. La reconstrucción debe estar
indicada sólo si los tejidos no cicatrizaron adecuadamente después del aumento y de la reparación del ligamento.[24]
Estas lesiones también fueron tratadas con reconstrucción de ligamentos con injerto
de tendón (tejido no vascularizado) y túneles óseos, y este injerto, que se denominó
ligamentización ([Fig. 13]), permitió la recuperación clínica y funcional de esta articulación.[25]
[26] El protocolo de rehabilitación incluyó el uso de ortesis estática en las dos primeras
semanas, con ejercicios de propiocepción y “movimiento de lanzamiento de dardos” desde
el primer día después de la cirugía.[27] Alrededor de la tercera semana, se iniciaron ejercicios de kinesioterapia activa,
y también se utilizaron ortesis dinámicas.
Las ventajas de utilizar una artroscopia de muñeca son:
-
- Preservación de los mecanismos de propiocepción en la muñeca (cápsula dorsal);[28]
-
- diagnóstico preciso de las lesiones asociadas;
-
- favorece las reparaciones y reconstrucciones de ligamentos más anatómicas;[29] y
-
- permite la visualización directa de la reducción de la superficie articular.
Las desventajas son:
La estabilidad suficiente, la congruencia articular, y la reducción anatómica de las
fracturas siguen siendo los principales objetivos del tratamiento. El mejor resultado
apareció cuando se permitió la movilidad articular precoz y se autorizó a los pacientes
volver a sus actividades personales y profesionales. Las técnicas mínimamente invasivas,
guiadas por artroscopia, fueron la forma más ventajosa de ayudar a estos pacientes.
El tratamiento adecuado de la FRD a menudo implicaba fragmentos de ligamentos óseos
(avulsión), lesiones de ligamentos en otros sitios, e inestabilidad radiocarpiana
o intercarpiana (LPND) en los pacientes. Aquí, el papel de la artroscopia fue fundamental
para el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. Este estudio sugirió técnicas
anatómicas y biológicas de reconstrucción y reparación de ligamentos. Pudimos observar
en estos pacientes una articulación de la muñeca estable y congruente, ausencia de
osteólisis en los túneles óseos, y signos de artrosis postraumática. Los resultados
clínicos y la tasa de complicaciones en el presente estudio mostraron los resultados
más favorables en comparación con las otras técnicas.[10] Las medias de RDM fueron de 94,80% del lado no afectado. La puntuación media en
el QuickDASH fue de 3,6 (rango: 1 a 12). La puntuación en la EVA fue de 1,66 (rango:
1 a 3). Se encontraron complicaciones en 2 (13,33%) de los pacientes: sinovitis del
tendón extensor en 1 paciente, y limitación del RDM (rigidez) en otro; ambos fueron
tratados con liberación artroscópica de muñeca. El promedio de regreso al trabajo
fue de 6,4 semanas.
Recomendaciones de los autores
Recomendaciones de los autores
Muchos autores han utilizado la artroscopia para el tratamiento de fracturas articulares;
por lo tanto, los consejos e ideas han aumentado en la literatura existente.[6]
[14]
[15] Además, han aparecido nuevas clasificaciones, y el procedimiento se vuelve cada
vez más reproducible. Los autores desean resaltar la importancia de los cursos universitarios
con laboratorio de cadáveres, publicaciones en curso, e intercambio de información con colegas de Europa (España,
Francia, Italia), Estados Unidos, y América Latina (Brasil, Argentina, Chile, México
y Colombia). Se carece de información sobre nuevos tratamientos para las fracturas
articulares agudas del miembro superior, y se requieren nuevos estudios en el futuro.
La mayoría de los artículos disponibles fueron heterogéneos, como los informes de
casos.[18]
[19]
[21]
[23]
[24] Todos estos artículos encontraron o enfatizaron el papel de la artroscopia como
el examen/herramienta que conduce al diagnóstico más favorable de fracturas y lesiones
asociadas. En el tratamiento de estas fracturas, la reducción guiada por artroscopia
se asoció con la fijación percutánea, y tuvo suficiente estabilidad para permitir
una movilidad inmediata. Este procedimiento impartió ventajas a los métodos convencionales
de reducción abierta, principalmente por lo que estaba involucrado en el concepto
de biomecánica y propiocepción, así como la precisión de la reducción articular, y
por la mínima agresión a los tejidos adyacentes.
Esta cirugía requirió una educación artroscópica sustancial para los casos más complicados;
sin embargo, se realizó fácilmente en casos sencillos. La paradoja fue que los casos
que más se beneficiaron de la artroscopia fueron los más complejos.[16]
Conclusión
Una comprensión básica de las características biomecánicas esenciales en las FDRs
parecía crucial para mantener la propiocepción de la muñeca y lograr una estabilización
suficiente de los fragmentos del ligamento óseo y de las lesiones ligamentarias asociadas,
evitando así la dislocación secundaria. El presente artículo proporcionó un concepto
orientado al manejo para el diagnóstico, y al tratamiento de las lesiones ligamentarias
asociadas con la estabilización de las FDRs intraarticulares, basado en un procedimiento
asistido por artroscopia por medio de una nueva clasificación que se muestra aquí.
En el tratamiento de pacientes con FDRs intraarticulares e inestables asociadas con
lesiones de ligamentos, se repararon o se reconstruyeron los ligamentos, y se realizó
la fijación de fragmentos óseo-ligamentosos específicos mediante artroscopia de muñeca,
que demostró ser un tratamiento seguro y confiable. En última instancia, los resultados
clínicos y funcionales predijeron si los pacientes podrían volver al trabajo.
